呼吸科-慢阻肺診療規(guī)范指南

臨床標(biāo)準(zhǔn)診療指南〔2023〕依據(jù)：中華醫(yī)學(xué)會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社等.慢性堵塞性肺疾病基層診療指南20232023,17(11)856-870〔第八版(COPD)特征的可以預(yù)防和治療的常見(jiàn)疾病，氣流受限多呈進(jìn)展|生進(jìn)展，與氣道和肺對(duì)有毒顆粒或氣體的慢性炎癥反響增加有關(guān)。或咳痰；危急因素暴露史；肺功能檢查吸人支氣管擴(kuò)張劑后FEV/FVC<0.7提示氣流受限，且除外其他疾病。三、慢阻肺的分期：可伴有發(fā)熱等。加重前的狀態(tài)。四：慢阻肺急性加重期緊急轉(zhuǎn)診及治療場(chǎng)所的選擇明顯緩解，需要住院或行機(jī)械通氣治療，應(yīng)考慮緊急轉(zhuǎn)診。難；②重度慢阻肺；③消滅的體征或原有體征加重(如發(fā)紺、神志轉(zhuǎn)變、外周水腫)；④有嚴(yán)峻的合并癥(如心力衰竭或消滅的心律失常)；⑤初始藥物治療急性加重失敗；⑥高齡患者；⑦診斷不明確；⑧院外治療無(wú)效或醫(yī)療條件差。(PaO<40mmHg)或進(jìn)展性加重和／或嚴(yán)峻或進(jìn)展性加重的呼吸性酸中毒需要有創(chuàng)機(jī)械通氣治療；⑤血流淌力學(xué)不穩(wěn)定、需要使用升壓藥。一般病房住院后慢阻肺患者病情評(píng)估及治療標(biāo)準(zhǔn)流程一.進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)：重疾病編碼；一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。者依據(jù)不同變癥對(duì)癥治療。三、入院1-3天依據(jù)患者病情合理安排檢查：1、必需的檢查工程：血、尿、大便常規(guī)；二聚體〕、血沉、c反響蛋白〔CRP〕，感染性疾病篩查〔乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等〕；痰病原學(xué)檢查〔痰培育、痰涂片、痰找真菌菌絲、痰找抗酸桿菌〕；〔病情允許時(shí)〕。2CT、下肢血管彩超。依據(jù)患者的臨床病癥、急性加重風(fēng)險(xiǎn)、肺功能氣流受限的嚴(yán)峻程度、患者安康狀況的影響和將來(lái)急性加重的風(fēng)險(xiǎn)程度，最終指導(dǎo)治療。肺功能評(píng)估慢性堵塞性肺疾病氣流受限嚴(yán)峻程度的肺功能分級(jí)FEV1)肺功能分級(jí)氣流受限程度FEV1GOLD1輕度≧80%GOLD1中度50%≈GOLD1重度30%≈GOLD1極重度<30%注：GOLDFEV11mMRC程度進(jìn)展評(píng)估，或承受慢阻肺患者自我評(píng)估測(cè)試(CAT)問(wèn)卷進(jìn)展評(píng)估。mMRC，0-1，2CAT0—40(0～10分：中等影響；2l～30；3l～4010為病癥多。改進(jìn)版英國(guó)醫(yī)學(xué)爭(zhēng)論委員會(huì)呼吸問(wèn)卷(mMRC)對(duì)呼吸困難嚴(yán)峻程度的評(píng)估表評(píng)價(jià)等級(jí) 嚴(yán)峻程度mMRC0級(jí) 只在猛烈活動(dòng)時(shí)感到呼吸困難mMRC1級(jí) mMRC2級(jí) 困難比同齡人走得慢，或者以自己的速度在平地上行走時(shí)需要停下來(lái)呼吸mMRC3級(jí) 在平地上步行100m或數(shù)分鐘需要停下來(lái)呼吸mMRC4級(jí) 由于明顯呼吸困難而不能離開(kāi)房屋或者換衣服時(shí)也感到氣短慢性堵塞性肺疾病患者自我評(píng)估測(cè)試問(wèn)卷(CAT)病癥評(píng)分病癥我從不咳嗽0l2345我總是在咳嗽我一點(diǎn)痰也沒(méi)有0l2345我有很多很多痰我沒(méi)有任何胸悶的感覺(jué)0l2345我有很?chē)?yán)峻的胸悶感覺(jué)當(dāng)我爬坡或上1層樓梯時(shí)沒(méi)有氣喘的感覺(jué)0l2345當(dāng)我爬坡或上1層樓梯時(shí)感覺(jué)嚴(yán)峻喘不過(guò)氣來(lái)我在家里面能夠做任何事情0l2345我在家里面能夠做任何事情都很受影響出很有信念0l2345一點(diǎn)信念都沒(méi)有我的睡眠格外好0l2345相當(dāng)差我精力旺盛0l2345我一點(diǎn)精力都沒(méi)有11急性加重風(fēng)險(xiǎn)。高風(fēng)險(xiǎn)患者具有以下特征：病癥多，mMRC2CAT重住院≧1擇相應(yīng)的檢查進(jìn)展慢阻肺合并癥評(píng)估。慢性堵塞性肺疾病合并癥評(píng)估測(cè)血壓心臟超聲檢查BNP，NT—proBNP心電圖血生化CTPA血?dú)夥治龉敲芏?/p>

高血壓心律失常肺栓塞，靜脈血栓栓塞癥肺栓塞肺栓塞／靜脈血栓栓塞癥呼吸衰竭

定期1必要時(shí)或按需1111注：BNP；NT—proBNPN；CTPACTDOSEDOSEPI〔分〕mMRC〔分〕FEV1值％吸煙狀態(tài)每年病情加重次數(shù)〔次〕00-1>50％不吸煙0-11230％-49％吸煙2-32330<％->334---注：-無(wú)B)O，F(xiàn)EV1示)、呼吸困難(D，mMRCDOSEDOSE4困難(D，以mMRC(O，以FEV1狀態(tài)(smokingstatus，S)、病情加重頻率(thenumberofexacerbation，E)。五、慢阻肺急性加重的治療盡量降低本次急性加重的不良影響，預(yù)所致者，應(yīng)脫離污染環(huán)境。具體流程包括：評(píng)估病癥的嚴(yán)峻程度、X線胸片。、監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)饣蜓躏柡投却蛩闶欠裥枰醑煛Ｖ夤軘U(kuò)張劑治療：增加短效支氣管擴(kuò)張劑的劑量和／或頻率，聯(lián)合2．5mg5mg，3d，SAMA(如異丙托溴胺500pLg，每日3—4次，霧化吸入)，或者兩種速效支氣管擴(kuò)張劑的復(fù)500Pg3-4ICS2mg，3~4d，療程目前推舉抗菌藥物治療的指征：(1)呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰療。臨床上選擇抗生素要考慮有無(wú)銅綠假單胞菌感染的危急因素：(1)近期住院史；(2)常常(>43(3)病情嚴(yán)峻210mg／d)。初始抗菌治療的建議：(1)對(duì)無(wú)銅綠假單胞菌危急因素者，主要依據(jù)急性加12B．內(nèi)酰胺類(lèi)／酶23有銅綠假單胞菌危急因素者如能口服，則可選用環(huán)丙沙星，需要靜脈用藥時(shí)可選擇環(huán)丙沙星、抗銅綠假單胞菌的B．內(nèi)酰胺類(lèi)，不加或加用酶抑制劑，同時(shí)可加用氨基糖苷類(lèi)藥物；(3)應(yīng)依據(jù)患者病情的嚴(yán)峻程度和臨床狀況是否穩(wěn)定選5～10d。其他對(duì)癥支持治療和處理各種并發(fā)癥。急性加重病情緩解后納入慢阻肺穩(wěn)定期治理。六、好轉(zhuǎn)出院標(biāo)準(zhǔn)1、咳嗽、咳痰、呼吸困難等病癥消逝。2FEV13、X七、慢阻肺穩(wěn)定期的治療治療急性加重，削減病死率。改善廚房通風(fēng)，并削減職業(yè)粉塵暴露和化學(xué)物質(zhì)暴露。疫苗：流感疫苗的應(yīng)用可削減慢阻肺患者發(fā)生嚴(yán)峻疾病和死亡，全部年13(PCV13)23(PPSV23)穩(wěn)定期慢阻肺患者的藥物治療：藥物治療應(yīng)遵循以下原則，優(yōu)先選擇吸禁忌證、藥物的可獲得性以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估等選擇適宜的治療藥物。康復(fù)、教育和自我治理：肺康復(fù)是對(duì)患者進(jìn)展全面評(píng)估后為患者量身打6～8每周進(jìn)展兩次指膳食，保持養(yǎng)分均衡攝入，保持心理平衡。mmHg或動(dòng)脈血氧飽和度(SaO，)≤88％，有或無(wú)高碳酸血癥；PaO，55～60mmHg并有肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭或紅細(xì)胞增多癥(血細(xì)胞比容>O．55)。長(zhǎng)期氧療一般1．0～2．0L／rainH>15h。長(zhǎng)期氧療的目標(biāo)是使患者在海平面水安靜息狀態(tài)下到達(dá)PaO，90％，這樣才可維持重要器官的功能，保證四周5下嚴(yán)峻低氧血癥患者的生存率。無(wú)創(chuàng)通氣：已廣泛用于極重度慢阻肺穩(wěn)定期患者。無(wú)創(chuàng)通氣聯(lián)合長(zhǎng)合征的患者，應(yīng)用持續(xù)正壓通氣在改善生存率和降低住院率方面有明確好處。療等。穩(wěn)定期藥物治療方案：藥物治療可以緩解病情病癥，降低急性加重的風(fēng)困難的患者可能是更佳選擇。SABA(SAMA(如異丙托溴銨)。這些LAMA依據(jù)患者病癥、肺功能、急性加重風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)展分層。對(duì)于輕度或中度氣流受限(FEV．占估量值％≥50％)的患者，在吸人技術(shù)和依從性都良好的狀況下，假設(shè)短效支氣管擴(kuò)張藥未掌握病癥，可增加LAMALABA，上述藥物治療患者仍ICS／LABA、雙支氣管擴(kuò)張劑(LAMA／LABA)