胰島素微調(diào)課件

胰島素劑量設(shè)置

的基本方法胰島素劑量設(shè)置

的基本方法1首先確定血糖控制目標(biāo)

美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)于1996年制定了修正的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)ADA糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)，凡符合下列任何一條即可診斷為糖尿病。1.空腹血糖≧7.0mmol/L(≧126mg/dl)，并有糖尿病癥狀(多飲、多尿、多食、體重減輕等)。2.隨機(jī)血糖≧11.1mmol/L(≧200mg/dl)。3.糖耐量試驗(yàn)(OGTT)中2h血糖≧11.1mmol/L(≧200mg/dl)。首先確定血糖控制目標(biāo)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)于1992首先確定血糖控制目標(biāo)為每個(gè)病人確定個(gè)人的血糖控制目標(biāo)。成年病人的一般控制目標(biāo)：餐前：80-140mg/dl(4.4-7.8mmol/l)餐后2小時(shí)：<180mg/dl(<10mmol/l)入睡前：100-140mg/dl(5.6-7.8mmol/l)夜間3點(diǎn)：>90mg/dl(>5mmol/l)若反復(fù)出現(xiàn)低血糖，適當(dāng)提高控制目標(biāo)：餐前：100-160mg/dl(5.6-8.9mmol/l)若懷孕，適當(dāng)減低目標(biāo)血糖值：餐后：<120mg/dl(6.7mmol/l)首先確定血糖控制目標(biāo)為每個(gè)病人確定個(gè)人的血糖控制目標(biāo)。3準(zhǔn)備工作（一）醫(yī)生或醫(yī)療小組提供咨詢服務(wù)家庭成員或其他親屬接受有關(guān)糖尿病知識(shí)的教育多次的血糖自我監(jiān)測(cè)（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖癥狀時(shí)）固定的飲食計(jì)劃（在基礎(chǔ)率調(diào)整結(jié)束前，不要食用含脂肪過多的食物，不要在睡前吃零食）毛細(xì)血管血糖與靜脈血糖的對(duì)比準(zhǔn)備工作（一）醫(yī)生或醫(yī)療小組提供咨詢服務(wù)4準(zhǔn)備工作（二）中、長(zhǎng)效胰島素的洗脫期：中效：18—20小時(shí)長(zhǎng)效：至少24小時(shí)選擇注射部位：腹部：胰島素吸收最快，更具有可預(yù)測(cè)性，受活動(dòng)的影響較少部位的更換：其它可選擇的部位包括臀部、大腿外側(cè)上部、上臂，距離前一個(gè)部位3—5cm

準(zhǔn)備工作（二）中、長(zhǎng)效胰島素的洗脫期：5初始每日劑量計(jì)算每日胰島素總量根據(jù)體重計(jì)算（尚未使用胰島素）

一日總量＝體重×0.44根據(jù)用泵前的用量計(jì)算（血糖控制尚可）一日總量＝用泵前胰島素用量×(75%-80%)

初始每日劑量計(jì)算每日胰島素總量6起始基礎(chǔ)量根據(jù)胰島素總量計(jì)算

起始基礎(chǔ)量＝一日總量×50％根據(jù)體重計(jì)算

起始基礎(chǔ)量＝體重X0.22注意：1）一般個(gè)人用戶從單一基礎(chǔ)率開始，將基礎(chǔ)率總量平均分配到24小時(shí)內(nèi)，根據(jù)次日一天的血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果判斷是否要增加第二個(gè)基礎(chǔ)率。2）臨床一般分三至五段：0：00-4：00am；4：00am-8：00am；8：00am-12pm。起始基礎(chǔ)量根據(jù)胰島素總量計(jì)算7餐前大劑量總餐前大劑量＝一日總量×50％分配：方法A：再根據(jù)每餐的進(jìn)餐量進(jìn)行分配，早餐前大劑量＝一日總量×20％中餐前大劑量＝一日總量×15％晚餐前大劑量＝一日總量×15％方法B：根據(jù)碳水化合物計(jì)算 由于個(gè)體的胰島素敏感性不同，大約每12-15克碳水化合物需要1單位胰島素，體重大的人需要量大。餐前大劑量總餐前大劑量＝一日總量×50％8胰島素泵用量計(jì)算方法用泵前總量用泵總量基礎(chǔ)量餐前量每小時(shí)基礎(chǔ)量早中晚×75%－80％×50%×50%1/2420%15%15%注：青春期的兒童，因?yàn)樯L(zhǎng)發(fā)育，需要攝入更多熱量，60%用于餐前量，40%用于基礎(chǔ)率。胰島素泵用量計(jì)算方法用泵前總量用泵總量基礎(chǔ)量餐前量每小時(shí)基礎(chǔ)9

敏感系數(shù)（x)=

定義：注射1單位胰島素2－5小時(shí)

BG降低的數(shù)值為x（mmol/L)胰島素敏感系數(shù)

1500

每日總量×18注：影響因素：DKA、腎功能衰竭、使用糖皮質(zhì)激素、體重的顯著變化、體力活動(dòng)SkylerJSet，DiabetesCare1982敏感系數(shù)胰島素敏感系數(shù)1500每日總量×18注：影響10胰島素補(bǔ)充劑量計(jì)算補(bǔ)充量=BG=實(shí)際血糖Y=理想血糖胰島素敏感系數(shù)X=1500/每日胰島素用量BG—YX胰島素補(bǔ)充劑量計(jì)算補(bǔ)充量=BG—Y11補(bǔ)充劑量的使用餐前測(cè)得高血糖，可將該補(bǔ)充劑量100%加入加餐前量餐后測(cè)得高血糖，可80%給予（防止低血糖）睡前測(cè)得高血糖，可50%~80%給予（防止低血糖）補(bǔ)充劑量的使用餐前測(cè)得高血糖，可將該補(bǔ)充劑量100%加入加餐12調(diào)整基礎(chǔ)量的原則基礎(chǔ)率的調(diào)整應(yīng)在血糖波動(dòng)之前2—3小時(shí)（短效胰島素）或1小時(shí)（超短效胰島素）每次調(diào)整基礎(chǔ)率應(yīng)增加或減少0.1u/小時(shí)（尤其對(duì)1型病人）比如：患者（使用短效胰島素）血糖在臨晨1點(diǎn)開始下降，這時(shí)應(yīng)該在10點(diǎn)和11點(diǎn)開始設(shè)置一個(gè)較低的基礎(chǔ)率，這個(gè)基礎(chǔ)率按照每小時(shí)降低0.1U逐步達(dá)到目標(biāo)。60％患者會(huì)出現(xiàn)黎明現(xiàn)象，若有該現(xiàn)象時(shí)，可將基礎(chǔ)量加倍，特別是5am—7am臨床上基礎(chǔ)率常從3－5段開始調(diào)整基礎(chǔ)量的原則基礎(chǔ)率的調(diào)整應(yīng)在血糖波動(dòng)之前2—3小時(shí)（短效13胰島素泵治療血糖粗調(diào)（一）要求測(cè)八次血糖：早餐前BG早餐后2小時(shí)BG中餐前BG中餐后2小時(shí)BG晚餐前BG晚餐后2小時(shí)BG睡前BG凌晨3點(diǎn)BG胰島素泵治療血糖粗調(diào)（一）要求測(cè)八次血糖：14胰島素泵治療血糖粗調(diào)（二）調(diào)整餐前大劑量：根據(jù)每餐后2小時(shí)BG與同一餐前BG相比，調(diào)整餐前量

增高：加餐前量平衡：不調(diào)整

減低：減餐前量胰島素泵治療血糖粗調(diào)（二）調(diào)整餐前大劑量：15舉例根據(jù)1500法則，胰島素敏感系數(shù)X=1500/胰島素總量（mg/dl)假設(shè)某患者胰島素總量為30個(gè)單位，X=1500÷30=50mg/dl,指一個(gè)單位胰島素在2~5小時(shí)可降低50㎎/dl血糖如餐前血糖為10mmol/L加5個(gè)單位餐前大劑量，餐后血糖為15mol/L少加胰島素=[（15mmol/L-10mmol/L）×18]÷50㎎/dl=1.8即表示該餐前大劑量可調(diào)整為（5＋1.8）＝6.8個(gè)單位舉例根據(jù)1500法則，胰島素敏感系數(shù)X=1500/胰島素總量16胰島素泵治療血糖粗調(diào)（三）調(diào)整基礎(chǔ)率：每餐前BG與前一餐餐后2小時(shí)BG相比（睡前vs晚餐后2小時(shí)、3amvs睡前、早餐前vs3am），改變超過2mmol/L以上，提前2到3小時(shí)開始增加或減少基礎(chǔ)率，以0.1單位/小時(shí)增減。胰島素泵治療血糖粗調(diào)（三）調(diào)整基礎(chǔ)率：17舉例某患者晚餐后2小時(shí)BG為8mmol/L[8pm]，睡前為10.5mmol/L[10pm]，凌晨為8.0mmol/L[3am]第二天空腹為5.8mol/L[6Am]則8pm-10pm：增加0.1單位/小時(shí)；10pm-0am：不變；0am-3am：減低0.1單位/小時(shí)；3am-6am：減低0.1單位/小時(shí)。舉例某患者晚餐后2小時(shí)BG為8mmol/L[8pm]，睡前為18在檢測(cè)過程中，血糖要控制在目標(biāo)血糖值的30mg/dl(1.7mmol/L)的波動(dòng)范圍內(nèi)。在檢測(cè)基礎(chǔ)率的幾天中，穩(wěn)定其他的參數(shù)非常重要。進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)餐，防止脂肪食物對(duì)您的血糖有延遲影響，很難計(jì)算餐前大劑量。檢測(cè)基礎(chǔ)率的時(shí)候，不要做激烈的運(yùn)動(dòng)，除非是每天都做的運(yùn)動(dòng)。在生病或者感染期間，不要做基礎(chǔ)率檢測(cè)?；A(chǔ)率的精細(xì)調(diào)節(jié)在檢測(cè)過程中，血糖要控制在目標(biāo)血糖值的30mg/dl(119以下情況需要調(diào)整基礎(chǔ)量體重的顯著變化:增加或下降5-10%以上活動(dòng)量的顯著變化低熱量飲食(減肥):基礎(chǔ)率減少10%-30%妊娠:3am基礎(chǔ)率減少；黎明時(shí)增加2—3倍（與3am基礎(chǔ)率比較）生病或感染期間：通常需要增加基礎(chǔ)率月經(jīng)：月經(jīng)前增加基礎(chǔ)率，月經(jīng)后可能減少基礎(chǔ)率合并其他用藥：如強(qiáng)的松，需增加基礎(chǔ)率以下情況需要調(diào)整基礎(chǔ)量體重的顯著變化:增加或下降5-10%以20餐前量的應(yīng)用時(shí)間餐前30分鐘測(cè)血糖血糖達(dá)標(biāo)給予bolus后30分鐘進(jìn)餐血糖過低給予bolus后立即進(jìn)餐，并首先吃食物中碳水化合物的部分血糖過高＞150mg/dl，給予bolus后45分鐘進(jìn)餐＞200mg/dl，給予bolus后60分鐘進(jìn)餐，并后吃食物中碳水化合物部分餐前量的應(yīng)用時(shí)間餐前30分鐘測(cè)血糖血糖達(dá)標(biāo)給予bolus后321檢測(cè)餐前量用餐，注射大劑量餐后2小時(shí)測(cè)血糖,升高應(yīng)<50mg/dl(2.8mmol/L)。

餐后3小時(shí)再次檢測(cè),血糖應(yīng)下降。如果血糖<70mg/dl(4mmol/L)，停止測(cè)試并治療低血糖。餐后4小時(shí),血糖與餐前比應(yīng)在30mg/dl(1.7mmol/L)的波動(dòng)范圍內(nèi)。重復(fù)檢測(cè)直到您認(rèn)為得到了正確的相關(guān)系數(shù)，然后再檢測(cè)一次確認(rèn)結(jié)果。

檢測(cè)餐前量用餐，注射大劑量22合理使用雙波大劑量當(dāng)我們食用多種成分不同的食物時(shí)（碳水化合物＋蛋白質(zhì)＋脂肪），餐后血糖控制不佳時(shí)，我們應(yīng)想到使用雙波給藥方式：1）bolus的2/3量通過Normal波給予2）bolus的1/3量通過Square波給予高蛋白質(zhì)食物：分2小時(shí)給

高脂肪食物：分3－4小時(shí)給高蛋白質(zhì)食物：分1小時(shí)給

高脂肪食物：分2小時(shí)給超短效胰島素短效胰島素合理使用雙波大劑量當(dāng)我們食用多種成分不同的食物時(shí)（碳水化合物23檢測(cè)追加大劑量（一）目的：1個(gè)單位胰島素能降低多少mg/dl(mmol/L)的血糖，即胰島素敏感系數(shù)若在4小時(shí)內(nèi)未給大劑量或進(jìn)食的時(shí)候，開始測(cè)試：計(jì)算和注射補(bǔ)充大劑量第2小時(shí)和第3小時(shí)檢測(cè)血糖,血糖會(huì)下降。任何時(shí)候下降低于70mg/dl(4mmol/L)，停止測(cè)試并治療低血糖。檢測(cè)追加大劑量（一）目的：1個(gè)單位胰島素能降低多少mg/dl24檢測(cè)追加大劑量（二）4.第4小時(shí)測(cè)血糖：血糖值在目標(biāo)血糖的30mg/dl(1.7mmol/L)內(nèi)，胰島素敏感系數(shù)可能是正確的。血糖值比目標(biāo)血糖高30mg/dl(1.7mmol/L)以上，減小胰島素敏感系數(shù)。血糖值比您目標(biāo)血糖低30mg/dl(1.7mmol/L)以上，加大胰島素敏感系數(shù)。檢測(cè)追加大劑量（二）4.第4小時(shí)測(cè)血糖：25術(shù)前快速粗調(diào)（參考胰島素泵治療粗調(diào)章節(jié)）由于手術(shù)前一日晚開始禁食，故停止早餐前大劑量術(shù)中上麻醉前測(cè)血糖，一般全麻時(shí)需停泵（低代謝）結(jié)束時(shí)即恢復(fù)基礎(chǔ)率局麻或硬膜外麻使用基礎(chǔ)率維持術(shù)后如禁食則基礎(chǔ)率維持（不加餐前量），一般基礎(chǔ)率↑10-30％（應(yīng)激反應(yīng)）如進(jìn)流質(zhì)則10pm-6am基礎(chǔ)量不變，把原來餐前量的50－80％平均分布到原來6am-10pm的基礎(chǔ)率上（一）圍手術(shù)期胰島素泵得應(yīng)用術(shù)前（一）圍手術(shù)期胰島素泵得應(yīng)用26（三）生病期間的注意事項(xiàng)繼續(xù)使用胰島素：特別是基礎(chǔ)率；除非接受靜脈用胰島素，否則不能停止胰島素泵的使用。從生病開始監(jiān)測(cè)血糖，2-4小時(shí)一次，測(cè)尿酮體每天一次，并作好記錄血糖＞200mg/dl，并且不能進(jìn)食：如果尿Ket（-），每4小時(shí)給一次胰島素追加量直至血糖正常；如果尿Ket（+），每2小時(shí)給一次胰島素追加量直至血糖正常。血糖接近正常時(shí)，進(jìn)食或者喝一些含糖的飲料以消除酮體（三）生病期間的注意事項(xiàng)繼續(xù)使用胰島素：特別是基礎(chǔ)率；除非接27食物消化和吸收的速度不同→對(duì)血糖↑的影響也不相同正常人進(jìn)餐后Ins的分泌量主要由食物中碳水化合物的量決定高血糖指數(shù)的食物對(duì)血糖的影響：餐后1-2小時(shí)血糖↑，下次餐前或睡前血糖恢復(fù)正常（四）計(jì)算碳水化合物食物消化和吸收的速度不同→對(duì)血糖↑的影響也不相同（四）計(jì)28為了減少高血糖指數(shù)的食物對(duì)血糖的影響選擇低的血糖指數(shù)的食物高血糖指數(shù)的食物與脂肪同服生吃蔬菜，增加植物纖維，延緩消化和吸收用Bolus后延長(zhǎng)進(jìn)餐時(shí)間為了減少高血糖指數(shù)的食物對(duì)血糖的影響選擇低的血糖指數(shù)的食物29早餐后血糖升高原因解決方法黎明現(xiàn)象：升糖激素↑→Ins抵抗↑basalrates↑Ins/C比值，↑bolus早餐含碳水化合物的食物過多適當(dāng)↑bolus，并且給予bolus后至少30分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間以后進(jìn)餐（五）特殊問題早餐后血糖升高原因解決方法黎明現(xiàn)象：升糖激素↑→Ins抵抗30零食后的bolus過量零食的組成以脂肪、蛋白質(zhì)為主其中的碳水化合物沒有想象的那么多一般只需要2.5—3.5u的額外bolus零食后的bolus過量零食的組成以脂肪、蛋白質(zhì)為主31飲酒純酒精不引起血糖的升高-----飲酒不需要額外的bolus飲酒會(huì)增加低血糖的機(jī)會(huì)，因?yàn)楦闻K處理酒精時(shí)肝糖的輸出受影響。不要空腹飲酒。飲酒時(shí)小心計(jì)算bolus用量飲酒純酒精不引起血糖的升高-----飲酒不需要額外的bolu32運(yùn)動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)估計(jì)臨床情況：代謝狀態(tài)、心血管系統(tǒng)的功能、并發(fā)癥的情況合理的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃：強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、頻率血糖自我監(jiān)測(cè)的重要性認(rèn)識(shí)立即出現(xiàn)和延遲出現(xiàn)的低血糖運(yùn)動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)估計(jì)臨床情況：代謝狀態(tài)、心血管系統(tǒng)的功能、并33胰島素劑量調(diào)整情況對(duì)策如果在早餐前或者正餐前4-6小時(shí)運(yùn)動(dòng)↓50%基礎(chǔ)率（有