中國(guó)血管性帕金森綜合征診斷與治療專家共識(shí)

中國(guó)血管性帕金森綜合征診斷與治療專家共識(shí)血管性帕金森綜合征（vascularparkinsonism，V）是繼發(fā)性帕金森綜合征的一種1929年Critchley首先描述并將其命名為動(dòng)脈硬化性帕金森綜合征（arterioscleroticparkinsonism），但隨后的數(shù)十年中血管性因素在帕金森綜合征中的作用備受爭(zhēng)議。伴隨著臨床病理學(xué)研究進(jìn)展，CT和MRI等影像技術(shù)亦可清晰顯示腦白質(zhì)損（wers、腦梗死和腦出血等病變，血管性因素在帕金森綜合征中的作用逐漸得到認(rèn)可近年VP日益受到關(guān)注但目前國(guó)際上缺乏規(guī)范化的VP診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案，臨床研究的證據(jù)較少，也缺少國(guó)內(nèi)研究的證據(jù)。隨著我國(guó)老齡人口的增加，腦卒中和高血壓等疾病患者也不斷增多，VP患病率將進(jìn)一步增高。為了更好地規(guī)范我國(guó)VP的診斷和治療，我們依據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)和臨床研究結(jié)果，制定了我國(guó)VP診斷和治療的專家共識(shí)，對(duì)VP的流行病學(xué)、病理、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征等予以介紹，以期更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，規(guī)范VP的診斷和治療。一VP的流行病學(xué)VP確切的發(fā)病率和患病率并不清楚。依據(jù)不同的帕金森綜合征研究人群VP占％－12％。帕金森?。≒arkinson′sdiseas）也可合并WML等腦血管損害。但經(jīng)病理學(xué)確診的帕金森病只有1.4％－3.0％合并腦血管損害而且腦血管損害與帕金森病的步態(tài)障礙并無(wú)關(guān)聯(lián)。VP常合并腦血管病危險(xiǎn)因素，如高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高脂血癥、糖尿病、吸煙、高同型半胱氨酸血癥、睡眠呼吸暫停綜合征和腦血管疾病史等。二、VP的病VP病理學(xué)特征是存在血管因素所致的腦損害表現(xiàn)，主要為缺血，出血較為罕見(jiàn)；主要病變部位累及皮質(zhì)下腦白質(zhì)、基底節(jié)區(qū)、丘腦和中腦。血管病理改變主要為脂質(zhì)玻璃樣變性等小動(dòng)脈硬化；腦組織病理改變（lacune他起P的少見(jiàn)病因，如伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈?。–erebralautosomaldominantarteriopathywithsubcorticalinfarctsandleukoencephalopathy，CADASIL）、皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦?。˙inswanger病）、炎性血管病和Fabry病等特殊類型腦小血管病則各有不同的病理特征。目前VP病理學(xué)診斷尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，與帕金森病的區(qū)別是，VP既沒(méi)有嚴(yán)重的中腦黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元脫失，也沒(méi)有路易小體（Lewybody）形成。三、VP的臨床表現(xiàn)VP發(fā)病年齡與帕金森病相近或稍高于帕金森病；Kalra等分析了25篇截至2009年月發(fā)表的VP文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)VP發(fā)病年齡比帕金森病大－0歲，男性多于女性。.運(yùn)動(dòng)癥狀VP顯著的臨床特征是雙下肢帕金森綜合征即雙側(cè)對(duì)稱性的步態(tài)障礙，表現(xiàn)為步伐變小、緩慢、不穩(wěn)，“凍結(jié)（freezing）”現(xiàn)象和起步困難較常見(jiàn)。肌強(qiáng)直、姿勢(shì)不穩(wěn)、跌倒、假性延髓麻痹、膝腱反射活躍、錐體束征等也較為常見(jiàn)。雙上肢一般正常，行走時(shí)雙上肢擺動(dòng)無(wú)異常；少數(shù)患者雙上肢也可受累，表現(xiàn)為腱反射活躍和姿勢(shì)性震顫，但靜止性震顫罕見(jiàn)。也有患者表現(xiàn)為雙側(cè)掌頜反射陽(yáng)性。.非運(yùn)動(dòng)癥狀：認(rèn)知障礙尤其是癡呆和小便失禁是最常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀，少數(shù)患者甚至需要留置尿管。此外，體位性低血壓、便秘、疲勞、睡眠障礙及情感障礙也有報(bào)道。.其他少見(jiàn)的癥狀和體征可見(jiàn)Myerson征即眉間叩擊（glabellartapsign）陽(yáng)性，罕見(jiàn)嗅覺(jué)障礙及視幻覺(jué)。.起病形式和病情進(jìn)展差異較大：部分VP患者由于中腦黑質(zhì)或基底節(jié)區(qū)的腦梗死或腦出血，急性起病，表現(xiàn)為偏側(cè)帕金森綜合征，有些可以自行好轉(zhuǎn)，有些對(duì)左旋多巴治療反應(yīng)良好。部分VP由于皮質(zhì)下腦白質(zhì)病變，隱匿性起病，表現(xiàn)為雙下肢步態(tài)障礙，病情逐漸進(jìn)展，伴隨小便失禁和認(rèn)知障礙逐漸加重，多巴胺能藥物療效欠佳。推薦意見(jiàn)：應(yīng)詳細(xì)了解帕金森綜合征的起病形式、發(fā)展過(guò)程、臨床表現(xiàn)、診療情況及其與腦血管病損害之間的關(guān)系，了解是否有血管危險(xiǎn)因素及其干預(yù)情況，了解是否有腦血管病及其防治情況。應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行一般體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，尤其是運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能、神經(jīng)心理和自主神經(jīng)功能評(píng)估及檢查；同時(shí)，應(yīng)尋找腦血管病的證據(jù)，并排除其他可導(dǎo)致帕金森綜合征的疾病。四、VP的影像學(xué)1.CT與MRI：CT與MRI主要顯示廣泛的腦室周圍白質(zhì)損害。CT為低密度影，MRI為T1等或偏低信號(hào)、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）和T2高信號(hào)的病灶，伴有基底節(jié)區(qū)和丘腦為主的腔隙（呈腦脊液樣信號(hào)特征，全部序列均為水信號(hào)）以及第三腦室、側(cè)腦室擴(kuò)大。新型MRI技（MRpectrcopy（diffusiontensorimaging）、靜息態(tài)功能MRI（resting－statefunctionalMRI）（dlsg對(duì)究VP病理生理機(jī)制及影像學(xué)具有應(yīng)用前景。2.SPECT以123I標(biāo)記的－3－4－碘苯酚－托（123I－T和99mTc標(biāo)記的托品衍生物NN′－雙（2－巰乙基）乙撐二胺基]甲基，34－氯苯基）托烷（99mTc－TRODAT－1）為示蹤劑行紋狀體突觸前多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體（DAT）顯像，帕攝取顯著降低；而VP一般顯示正常。但是，如果腦血管病變損害了紋狀體突觸前末梢VP也可顯示示蹤劑攝取下降。因此，對(duì)于臨床診斷困難的病例，SPECT結(jié)合MRI可以有效鑒別帕金森病和V。（123I－metaiodobenzylguanidineMIBG蹤劑可顯示心臟交感神經(jīng)的功能。帕金森病患者總MIBG攝取量減少，而VP顯示正?；蜉p度減少。以123I標(biāo)記的碘苯甲酰胺（123I－iodobenzamide，123I－IBZM）為示蹤劑行多巴胺D2受體顯像可用于帕金森病與多系統(tǒng)萎縮等帕金森疊加綜合征的鑒別，在VP中的表現(xiàn)還缺乏相關(guān)研究。推薦意見(jiàn)：對(duì)所有疑診VP的患者應(yīng)進(jìn)行腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查，如頭顱MRI檢查，序列包括T1W、T2WI、FLAIR；對(duì)沒(méi)有條件進(jìn)行MRI檢查的單位，亦可行檢查；對(duì)于和帕金森病臨床鑒別診斷困難的病例，結(jié)合SPECTDAT顯像有助于VP和帕金森病的鑒別。五VP的診斷與鑒別診斷1.VP的診斷：目前VP還沒(méi)有公認(rèn)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，Zijlmans等于2004（1表現(xiàn)，即必須具有運(yùn)動(dòng)遲緩，并具有下列癥狀之一：靜止性震顫、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)不穩(wěn)姿勢(shì)不穩(wěn)排除由原發(fā)性視覺(jué)前庭小腦及本體感覺(jué)異常引起。（）具有腦血管病的表現(xiàn)，可以為腦影像學(xué)的表現(xiàn)，也可以是由卒中引起的局灶性癥狀和體征。（）上述（1）和（2）之間必須有關(guān)聯(lián)：卒中后急性發(fā)病或在年內(nèi)逐漸出現(xiàn)帕金森綜合征的表現(xiàn)卒中受累部位主要引起基底節(jié)區(qū)運(yùn)動(dòng)輸出功能增強(qiáng)（蒼白球外側(cè)部或黑質(zhì)致密部）或丘腦皮質(zhì)通路功能減低（丘腦的腹后外側(cè)核，額葉大面積梗死），導(dǎo)致對(duì)側(cè)肢體以少動(dòng)－強(qiáng)直為主要表現(xiàn)的帕金森綜合征；隱匿性起病、由皮質(zhì)下腦白質(zhì)損害引起的早期雙下肢步態(tài)障礙或認(rèn)知功能障礙。（）排除標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)顱腦外傷；確診腦炎；起病時(shí)有抗精神病藥物治療史；MRI或證實(shí)腦腫瘤或交通性腦積水；其他原因引起的帕金森綜合征等。簡(jiǎn)言之VP（1急性發(fā)病或在1年內(nèi)逐漸出現(xiàn)卒中部位對(duì)側(cè)肢體以少動(dòng)－強(qiáng)直為主要表現(xiàn)的偏側(cè)帕金森綜合征；（2）隱匿性起病，早期出現(xiàn)雙下肢步態(tài)障礙、姿勢(shì)不穩(wěn)或癡呆上肢癥狀較輕無(wú)典型的4－6Hz搓丸樣靜止性震顫腦CT或MRI可見(jiàn)廣泛皮質(zhì)下腦白質(zhì)損害，多巴胺能藥物療效欠佳，又稱“下半身帕金森綜合征”（lowerbodyparkinsonism）。2.VP的鑒別診斷：VP需與其他可表現(xiàn)為帕金森綜合征、步態(tài)異常及認(rèn)知障礙的疾病相鑒別：（）帕金森病：帕金森病患者多為單側(cè)起病，癥狀呈非對(duì)稱性，可有典型的－6Hz靜止性震顫；病程早期少見(jiàn)癡呆、尿失禁、假性延髓麻痹。多數(shù)患者多巴胺能藥物治療有效。頭顱MRI或CT檢查多無(wú)異?；蚱べ|(zhì)下腦白質(zhì)損害較VP輕微。（2）進(jìn)行性核上性麻（seryPSPPP與患者類似，早期即可出現(xiàn)姿勢(shì)步態(tài)異常錐體束征及認(rèn)知障礙但PSP患者可出現(xiàn)特征性眼球垂直運(yùn)動(dòng)障礙頭顱MRI突出表現(xiàn)為中腦萎縮典型者呈“蜂鳥(niǎo)”（正中矢狀位T1WIMRI）或“米老鼠”（大腦腳水平軸位T1WIMRI）樣改變。（3）額葉腫瘤：額葉腫瘤患者有時(shí)可出現(xiàn)與VP類似的步態(tài)異常，但患者往往可合并其他額葉受損的癥狀及體征，肌張力增高不明顯，頭顱影像學(xué)檢查可資鑒別。（4）正常壓力腦積水（normalpressurehydrocephalus患者可出現(xiàn)典型的步態(tài)異常認(rèn)知障礙尿失禁的“三聯(lián)征”表現(xiàn)，頭顱MRI表現(xiàn)為腦室擴(kuò)張與彌漫白質(zhì)病變，有時(shí)與VP鑒別十分困難；但正常壓力腦積水患者帕金森癥候群表現(xiàn)相對(duì)不突出，而認(rèn)知障礙、尿失禁較VP更嚴(yán)重，行腦脊液引流術(shù)效果較VP可能更為理想。推薦意見(jiàn)：VP診斷需具備下列3個(gè)核心要素：（1）帕金森綜合征：表態(tài)體（2腦的：可以是影像學(xué)表現(xiàn)或由卒中引起的局灶性癥狀和體征；（）帕金森綜合征與腦血管病損害有因果關(guān)系：通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和頭顱影像學(xué)檢查確定帕金森綜合征與腦血管病損害有因果關(guān)系，并能除外其他導(dǎo)致帕金森綜合征的原因。六、的療（一）帕金森綜合征的治療1.多巴胺能藥物部分患者腦血管病變損害了黑質(zhì)紋狀體通路多巴胺能藥物可以改善帕金森綜合征。由腦白質(zhì)病變引起的帕金森綜合征，多巴胺能藥物以及其他的治療帕金森病藥物療效欠佳。2.其他方法：有一項(xiàng)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitivetranscranialmsmlionrTM治療VP的報(bào)道顯示rTMS可以改善步態(tài)障礙。丘腦底核腦深部電刺激和康復(fù)治療是否有效還缺乏系統(tǒng)的研究。推薦意見(jiàn)：多巴胺能藥物治療VP可能有效。其他治療方法有待進(jìn)一步研究。（二）腦血管病的治療及血管性危險(xiǎn)因素的控制由腦梗死或腦出血引起的急性VP應(yīng)按照我國(guó)急性缺血性腦卒中或腦出血診治指南進(jìn)行卒中的急性期處理，并進(jìn)行相應(yīng)的二級(jí)預(yù)防。對(duì)于由腦白質(zhì)損害引起的慢性V，抗血小板治療還缺乏系統(tǒng)研究。他汀類藥物對(duì)腦白質(zhì)損害的作用尚有爭(zhēng)議：他汀類藥物對(duì)無(wú)癥狀腦動(dòng)脈狹窄進(jìn)展的研（ROCAS亞組分析顯示辛伐他汀可以延緩嚴(yán)重腦白質(zhì)損害的進(jìn)展；而他汀類藥物對(duì)高危老年人預(yù)防心腦血管事件的研究（PROSPER）結(jié)果顯示，普伐他汀不能減輕腦白質(zhì)損害的進(jìn)展。其他的他汀類藥物尚未見(jiàn)類似研究。降壓對(duì)腦白質(zhì)損害的作用也有爭(zhēng)議：替米沙坦預(yù)防卒中復(fù)發(fā)性研究（preventionregimenforeffectivelyavoidingsecondstrokes，PRoFESS）的亞組分析表明，替米沙坦不能延緩腦白質(zhì)損害的進(jìn)展。而對(duì)1319例高血壓合并腦白質(zhì)損害患者隨訪年，發(fā)現(xiàn)接受降壓治療者較未治療者的腦白質(zhì)損害進(jìn)展延緩。培哚普利預(yù)防復(fù)發(fā)性卒中研究（PerindoprilProtectionAgainstRecurrentStrokeSudy，PROGRESS）對(duì)亞組192例患者進(jìn)行3年隨訪，結(jié)果顯示血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑培哚普利可以減慢腦白質(zhì)損害的進(jìn)展，但需大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)?？刂聘鞣N血管性危險(xiǎn)因素，是否可以有效地延緩VP的進(jìn)展，尚有待研究。但是，嚴(yán)格控制各種血管性危險(xiǎn)因素對(duì)防治卒中及認(rèn)知障礙是有益的。推薦意見(jiàn)：急性VP應(yīng)按照我國(guó)相應(yīng)指南進(jìn)行卒中的急性期處理，并進(jìn)行相應(yīng)的二級(jí)預(yù)防。積極干預(yù)各種血管性危險(xiǎn)因素，是否可以有效地延緩VP的進(jìn)展，尚有待研究。（三）認(rèn)知功能障礙的治療VP患者常合并認(rèn)知障礙尤其是癡呆目前尚缺少治療VP伴認(rèn)知障礙的臨床研究，VP認(rèn)知障礙的治療主要依據(jù)血管性認(rèn)知障礙（vascularcognitiveimpairment）的治療。多奈哌齊、加蘭他敏、卡巴拉汀等膽堿酯酶抑制劑和興奮性氨基酸受體拮抗劑美金剛對(duì)于輕中度血管性癡呆（vasculardementia，VaD）患者的認(rèn)知功能有輕度改善作用，可用于VaD的治療。亦有尼莫地平治療VaD的臨床研究，目前還缺少充分的證據(jù)證明其有效性。有臨床薈萃分析結(jié)果顯示植物提取物銀杏制劑對(duì)改善VaD患者認(rèn)知功能可能有效，但仍需要進(jìn)一步研究。推薦意見(jiàn)：膽堿酯酶抑制劑和美金剛對(duì)于VaD患者的認(rèn)知功能可能有改善作用，植物提取物銀杏制劑對(duì)改善患者認(rèn)知功能可能有效，但對(duì)于VP治療仍需要進(jìn)一步研究。七、問(wèn)題與展望VP是臨床上常見(jiàn)的帕金森綜合征，患者不僅存在腦血管病，同時(shí)影響運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知甚至情感及日常生活能力，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，給家庭、社為VP有兩種類型（1路的腦梗死或腦出血導(dǎo)致的偏側(cè)帕金森綜合征；（2）廣泛