家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的流程

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)/鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的流程發(fā)布人：民康家庭醫(yī)生軟件團(tuán)隊(duì)

發(fā)布時(shí)間：2014-04-04家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)/鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的流程：

一、宣傳

通過政府層面的各項(xiàng)宣傳以及各單位張貼海報(bào)、發(fā)放宣傳單、居民診療時(shí)推薦等方式宣傳家庭醫(yī)生式服務(wù)/鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)。整個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員/鄉(xiāng)村醫(yī)生通過各種手段努力宣傳，讓更多的居民了解家庭醫(yī)生/鄉(xiāng)村醫(yī)生、了解家庭醫(yī)生式服務(wù)/鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)涵，讓更多的居民接受家庭醫(yī)生/鄉(xiāng)村醫(yī)生、理解家庭醫(yī)生/鄉(xiāng)村醫(yī)生、跟家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)/鄉(xiāng)村醫(yī)生簽定協(xié)議。二、簽約

居民在本街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心范圍內(nèi)，根據(jù)自身意愿自由選擇團(tuán)隊(duì)并簽約，每位家庭同期只能選擇一個(gè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)。居民與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中的任意成員在中心、站、村衛(wèi)生所或者居民家里簽訂家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議/鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)/鄉(xiāng)村醫(yī)生給此前未建立居民健康檔案的家庭建立居民健康檔案，對(duì)此前已經(jīng)建過居民健康檔案的，進(jìn)行檔案更新。三、服務(wù)

家庭醫(yī)生/鄉(xiāng)村醫(yī)生為簽約居民提供按需的基本醫(yī)療服務(wù)和按分類的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。服務(wù)步驟如下：

第一步：簽約居民的基本信息進(jìn)行錄入、分類和匯總。分類時(shí)可以根據(jù)每個(gè)地方特點(diǎn)進(jìn)行分類，分類時(shí)重點(diǎn)關(guān)注特殊人群：0-6歲兒童、65歲以上老人、孕產(chǎn)婦、高血壓病人、糖尿病病人、重型精神病病人。

第二步：由家庭醫(yī)生/鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)簽約家庭進(jìn)行健康評(píng)估，通過分類對(duì)各類人群通制定健康干預(yù)計(jì)劃。

第三步：由家庭醫(yī)生/鄉(xiāng)村醫(yī)生以家庭為單位，對(duì)簽約家庭成員執(zhí)行健康干預(yù)計(jì)劃，根據(jù)執(zhí)行結(jié)果再進(jìn)行健康隨訪、追蹤、干預(yù)等一系列閉環(huán)的健康管理服務(wù)。在隨訪和追蹤過程中，若有基本醫(yī)療服務(wù)需要?jiǎng)t提供必要門診服務(wù)包括預(yù)約門診、家庭病床、上門出診，轉(zhuǎn)診等。

歸納起來，家庭醫(yī)生/鄉(xiāng)村醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作流程上可以進(jìn)行以下總結(jié)：家庭醫(yī)生/鄉(xiāng)村醫(yī)生團(tuán)隊(duì)里有兩種角色：決策者和執(zhí)行者；家庭醫(yī)生/鄉(xiāng)村醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作狀態(tài)有兩種：有坐診和非坐診；家庭醫(yī)生/鄉(xiāng)村醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在服務(wù)過程中有3條線索：以家庭為線索、以服務(wù)類別為線索、以患者為線索的。

家庭醫(yī)生/鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)模式下的日常工作流程（闡述各個(gè)角色日常工作內(nèi)容）一、全科醫(yī)生/鄉(xiāng)村醫(yī)生

全科醫(yī)生坐診時(shí)的工作內(nèi)容：全科門診；健康咨詢；制定健康0～36個(gè)月兒童中醫(yī)調(diào)養(yǎng)指導(dǎo)、對(duì)65歲老年人進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)后的調(diào)養(yǎng)指導(dǎo)）

4、就診過程中產(chǎn)生的檔案更新

中醫(yī)醫(yī)生非坐診時(shí)的工作內(nèi)容：

A、下社區(qū)開展中醫(yī)藥方面的健康教育、健康宣傳

B、有需要病人的上門診療服務(wù)

三、全科護(hù)士：

全科護(hù)士坐診時(shí)的工作內(nèi)容：護(hù)士自主安排的工作、執(zhí)行其他醫(yī)生交給的工作、3、參與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)團(tuán)隊(duì)活動(dòng)工作、

1、護(hù)士自主安排的工作

錄入、更新和整理工作

對(duì)簽約戶和居民健康檔案信息的錄入以及產(chǎn)生更新信息的及時(shí)更新

對(duì)簽約戶以家庭為單位，進(jìn)行人群分類，整理

2、執(zhí)行其他醫(yī)生交給的工作

A、執(zhí)行全科醫(yī)師、中醫(yī)生診療工作中的護(hù)理工作。

B、以家庭為單位，根據(jù)全科醫(yī)生、中醫(yī)生制定的健康干預(yù)計(jì)劃執(zhí)行計(jì)劃（主要是短信、電話或者郵件）

3、參與家庭醫(yī)生/鄉(xiāng)村醫(yī)生團(tuán)隊(duì)活動(dòng)工作

A、根據(jù)全科醫(yī)生制定的開展高血壓、糖尿病的慢病篩查活動(dòng)方案開展工作

B、根據(jù)全科醫(yī)生制定的開展特殊人群體檢工作方案（開展65歲以上老人每年的免費(fèi)體檢工作、高血壓、糖尿病、精神病的每年健康體檢工作）開展工作

全科護(hù)士非坐診時(shí)的工作內(nèi)容：

1、執(zhí)行的工作

A、執(zhí)行家庭病床上門服務(wù)及其他需要上門服務(wù)工作中護(hù)理工作

B、執(zhí)行家庭醫(yī)生做的有關(guān)慢病干預(yù)計(jì)劃中的上門隨訪工作

C、根據(jù)全科醫(yī)生制定的開展健康教育活動(dòng)方案開展工作

2、自主的工作

五、公衛(wèi)醫(yī)生：

公衛(wèi)醫(yī)生坐診時(shí)的工作內(nèi)容：

1、簽約及錄入工作：

引導(dǎo)居民進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約，建立或更新健康檔案

2、給屬于公衛(wèi)醫(yī)生范疇的健康管理對(duì)象制定健康干預(yù)計(jì)劃

A、制定轄區(qū)內(nèi)的預(yù)防接種人群的接種制定計(jì)劃

B、制定0-6歲兒童健康管理干預(yù)計(jì)劃

C、制定孕產(chǎn)婦的健康管理干預(yù)計(jì)劃

D、制定老年人健康管理干預(yù)計(jì)劃

E、制定精神病患病的健康管理干預(yù)計(jì)劃

F、制定傳染病患者的健康管理干預(yù)計(jì)劃

3、門診工作：

預(yù)防接種（登記、執(zhí)行、記錄、提醒）及疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)處理。

4、傳染病管理工作

A、承擔(dān)社區(qū)居民和集體單位的傳染病預(yù)防、控制及傳染病人的管理工作

B、負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)有傳染病，上報(bào)上級(jí)疾控中心，進(jìn)行傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)現(xiàn)和登記，以及相關(guān)事件的信息報(bào)告。

公衛(wèi)