基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目(慢性病部分)培訓(xùn)課件

基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目

（慢病部分）扶溝縣疾病預(yù)防控制中心一、高血壓的管理二、糖尿病的管理三、重性精神疾病的管理四、65歲及以上老年人的健康管理提供免費(fèi)血壓測量服務(wù)，并登記存檔對(duì)35歲以上居民門診測血壓，對(duì)血壓異常者應(yīng)登記造冊并實(shí)施干預(yù)。對(duì)高血壓患者實(shí)施規(guī)范化管理：每年至少面對(duì)面隨訪6次，進(jìn)行分類干預(yù)。有轉(zhuǎn)診指征及時(shí)轉(zhuǎn)診。告知患者每年至少進(jìn)行1次全面健康檢查。及時(shí)更新患者健康檔案。規(guī)范管理率不低于80%。一、高血壓患者管理高血壓患者管理根據(jù)《高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理1、高血壓患者發(fā)現(xiàn)。2、管理：至少6次面對(duì)面隨訪（詢問病情、進(jìn)行血壓測量等檢查和評(píng)估、對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)）。3、健康檢查：包括血壓、體重、隨機(jī)血糖（指血），一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。

（有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、

B超、眼底檢查、肝腎功能、心電圖檢查以及認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。）4、信息記錄：填寫體檢表和隨訪表，一旦確診就要建立高血壓檔案并填寫隨訪表。（一）高血壓篩查

1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，在其每次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測量血壓。每年的首次就診時(shí)應(yīng)測量雙臂血壓，若兩臂血壓相差20mmHg以上，懷疑有周圍血管疾病，若不超過20mmHg，囑咐居民今后測量以測定較高一側(cè)上臂血壓為準(zhǔn)。

2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。

3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。高危人群的識(shí)別

具有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，視為高危人群：（1）血壓高值（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）；（2）超重（BMI24～27.9kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）,和（或）腹型肥胖：腰圍男性≥90cm（2.7尺），女性≥85cm（2.6尺）；（3）高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；（4）長期過量飲酒[每日飲白酒≥100m1（2兩）且每周飲酒≥4次]；（5）男性≥55歲，更年期后的女性；（6）長期膳食高鹽（食鹽量≥10克/日）。（二）高血壓患者隨訪適用對(duì)象：已接受健康管理的原發(fā)性高血壓患者。目的：對(duì)患者進(jìn)行隨訪，提高患者對(duì)治療的依從性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的異常，實(shí)現(xiàn)對(duì)高血壓患者的管理與控制的過程。高血壓患者隨訪流程圖隨訪內(nèi)容（一）對(duì)原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。

1.測量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。血壓水平分組注：若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)。隨訪內(nèi)容2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.測量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。4.詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。5.了解患者服藥情況。隨訪分類控制滿意：收縮壓<140mmHg且舒張壓<90mmHg，無其他異常?；颊卟∏榉€(wěn)定，血壓控制滿意，無藥物不良反應(yīng)，原有并發(fā)癥控制平穩(wěn)，沒有新的并發(fā)癥出現(xiàn)?？刂撇粷M意：180mmHg≥收縮壓≥140mmHg和/或110mmHg≥舒張壓90mmHg，無其他異常。血壓控制不滿意，但患者沒有出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，原有并發(fā)癥控制平穩(wěn)，沒有新的并發(fā)癥出現(xiàn)。出現(xiàn)難以耐受的藥物不良反應(yīng)或出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常。這類應(yīng)歸屬于控制不滿意。隨訪內(nèi)容6.對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。行為和心理干預(yù)幫助病人建立合理膳食模式,限制鈉鹽的攝入,采用低脂低熱量飲食注意限制煙酒,經(jīng)常參加體力勞動(dòng)和體育鍛煉,控制體重,增強(qiáng)體力針對(duì)高血壓患者不同的心理癥狀,采用關(guān)懷、啟發(fā)、鼓勵(lì)、說服等方式,或請心理醫(yī)師給病人專業(yè)心理指導(dǎo)等。（三）高血壓的防治高血壓的非藥物治療：對(duì)所有的高血壓患者，首先要提供非藥物治療建議和指導(dǎo)，包括強(qiáng)調(diào)合理搭配膳食、限制鈉鹽、減輕體重、戒煙、加強(qiáng)體育鍛煉、控制飲酒和保持良好的心理狀態(tài)。高血壓的藥物治療：國家基本藥物制度規(guī)定，基層降壓藥的選擇應(yīng)考慮安全有效、使用方便、價(jià)格合理和可持續(xù)利用的原則。目前常用的降壓藥物主要有5類：鈣拮抗劑、血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、利尿藥、β受體阻滯劑。特殊人群高血壓的處理老年高血壓

65歲以上的老年高血壓患者，降壓治療的目標(biāo)是150/90mmHg以下即可，如果耐受良好，可以將血壓降至140/90以下。利尿劑和鈣拮抗劑。糖尿病高血壓血壓控制在130/80mmHg以下。血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）高血壓合并冠心病首選β受體阻滯劑或長效鈣拮抗劑。高血壓合并心力衰竭腦血管病腎臟損害妊娠高血壓考核指標(biāo)（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100％。（35%以上）注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省（區(qū)、市）或全國近期高血壓患病率指標(biāo)）。（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。（80%以上）（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％。（50%以上）

二、2型糖尿病患者管理1、2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)及建檔管理。2、隨訪：詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測量等檢查和評(píng)估、對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。3、健康檢查：包括血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、腹部Ｂ超和認(rèn)知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。4、信息記錄。根據(jù)《2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理《2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。

服務(wù)對(duì)象服務(wù)內(nèi)容一、２型糖尿病篩查

對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。糖尿病患者服務(wù)流程圖服務(wù)內(nèi)容二、對(duì)確診的2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要提供每年至少6次的面對(duì)面隨訪。1.測量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識(shí)改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。服務(wù)內(nèi)容2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.測量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。4.詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。5.了解患者服藥情況。糖尿病防治技術(shù)糖尿病的非藥物治療膳食控制體重進(jìn)行有規(guī)律的體育鍛煉戒煙保持良好的心理狀態(tài)糖尿病患者食物選擇參考運(yùn)動(dòng)類型糖尿病防治技術(shù)糖尿病的藥物治療目前，糖尿病還是一種不可根治的慢性疾病，需要持續(xù)的醫(yī)療照顧。糖尿病的治療應(yīng)是綜合性的治療，包括：糖尿病的自我管理教育、飲食控制、運(yùn)動(dòng)、藥物治療和血糖監(jiān)測。必須強(qiáng)調(diào)糖尿病治療要全面達(dá)標(biāo)，即除了血糖控制滿意外，還要求血脂、血壓正?；蚪咏?，體重保持在正常范圍，并有良好的精神狀態(tài)。生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)該貫穿于糖尿病治療的始終。如果單純生活方式干預(yù)不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開始藥物治療。2型糖尿病藥物治療的首選藥物是二甲雙胍，如果沒有禁忌癥，二四雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中。不適合二四雙胍治療者可選擇胰島素促分泌劑（磺脲類和格列奈類藥物）或α-糖苷酶抑制劑?？己酥笜?biāo)（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100％。（35%以上）注：轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率。（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。（80%以上）（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100％。（60%以上）有專業(yè)或接受過重性精神病管理相關(guān)培訓(xùn)的專（兼）職人員，負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)精神病患者進(jìn)行分類登記并實(shí)行連續(xù)管理；有方便開展心理健康指導(dǎo)的場所。錄入率達(dá)到95%以上。對(duì)已確診的在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者:納入管理時(shí)—1次全面評(píng)估、建立健康檔案。納入管理后—在?？茩C(jī)構(gòu)指導(dǎo)下每年至少隨訪6~8次，至少進(jìn)行1次綜合評(píng)價(jià)。發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或加重征兆時(shí)，給予相應(yīng)處理或指導(dǎo)轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。規(guī)范管理率不低于90%。為病情穩(wěn)定的患者開展社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。三、重性精神疾病患者管理一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾?。褐敢跃穹至寻Y為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。重性精神疾病分類

精神分裂癥分裂情感性精神障礙偏執(zhí)性精神病雙相障礙癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙

精神分裂癥常見癥狀

1）反復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽

2）明顯的思維內(nèi)容障礙如妄想；

3）思維邏輯障礙如病理性象征性思維，語詞新作；

4）情感不協(xié)調(diào)如倒錯(cuò)，或明顯的情感淡漠；

5）緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；

6）明顯的意志減退或缺乏。雙相障礙也稱雙相情感障礙以持續(xù)而顯著的情緒低落或高漲為主要表現(xiàn)，伴有相應(yīng)的思維和行為改變。有躁狂和抑郁兩種表現(xiàn)形式，可以單獨(dú)發(fā)生，也可以交替或混合（雙相）。一般為發(fā)作性病程，間歇期完全正常雖有反復(fù)發(fā)作的傾向，但一般不出現(xiàn)精神衰退躁狂狀態(tài)心境高漲是核心癥狀，思維、言語和行為的量和速度都增加，具體表現(xiàn)為：顯著的自我感覺良好，豁達(dá)樂觀，精力旺盛思維奔逸、奇思妙想，創(chuàng)造力突發(fā)意志增強(qiáng)，社交活動(dòng)多，說話滔滔不絕睡眠需要減少……

夸大妄想瘋狂購物，揮金如土管閑事食欲增加，性欲亢進(jìn)易激惹，說翻臉就翻臉注意力不能持久（隨境轉(zhuǎn)移），做事虎頭蛇尾，行為不當(dāng)抑郁狀態(tài)3個(gè)典型癥狀：心境低落，興趣和愉快感喪失，易疲勞其他癥狀：集中注意困難自我評(píng)價(jià)降低無用感和自罪觀念認(rèn)為前途悲觀自傷或自殺睡眠障礙食欲下降偏執(zhí)性精神障礙

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