第七章?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持患者的相關(guān)護(hù)理

外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持（nutritionalsupport,NS）是指在飲食攝入不足或不能的情況下，通過(guò)腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充或提供維持人體必需的營(yíng)養(yǎng)素。（一）手術(shù)、創(chuàng)傷后營(yíng)養(yǎng)素的代謝特點(diǎn)體內(nèi)能量來(lái)源：糖原、脂肪、蛋白質(zhì)饑餓時(shí)：糖原能提供12h，蛋白質(zhì)消耗會(huì)影響臟器功能，脂肪是主要的能量來(lái)源手術(shù)、創(chuàng)傷應(yīng)激后的神經(jīng)——內(nèi)分泌變化使體內(nèi)三大營(yíng)養(yǎng)素代謝的特點(diǎn)：分解代謝增強(qiáng)，合成代謝減弱。對(duì)較大的手術(shù)、創(chuàng)傷、有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的病人，提供及時(shí)、合理的營(yíng)養(yǎng)支持將有助其康復(fù)。（二）營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)涉及病史、人體測(cè)量和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)等多方面的綜合評(píng)價(jià)。1．病史2．人體測(cè)量指標(biāo)（1）體重：重要指標(biāo)，可受水鈉潴留、脫水等影響。（2）體質(zhì)指數(shù)：體重（㎏）/身高（㎡）（3）三頭肌皮褶厚度：脂肪含量（4）臂肌圍：骨骼?。?）生物電阻抗3．實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)（1）肌酐身高指數(shù)：骨骼肌含量（2）血清蛋白質(zhì)：白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白（3）氮平衡：蛋白質(zhì)合成分解代謝狀況（4）整體蛋白更新率（5）免疫指標(biāo)（三）營(yíng)養(yǎng)不良的類(lèi)型和臨床表現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良分類(lèi)(TypesofMalnutrition)1．能量缺乏型（消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良）體重/身高低脂肪儲(chǔ)存減少肌肉組織萎縮血漿蛋白正常2．蛋白質(zhì)缺乏（低蛋白型營(yíng)養(yǎng)不良）內(nèi)臟蛋白丟失脂肪儲(chǔ)存正常低蛋白血癥水腫3．蛋白質(zhì)能量缺乏(PEM)

（混合型營(yíng)養(yǎng)不良）體重下降虛弱低蛋白血癥水腫微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏(Micronutrientdeficiencies)（四）營(yíng)養(yǎng)支持指征病人出現(xiàn)以下情況之一，應(yīng)提供營(yíng)養(yǎng)支持：1．體重下降>10%2．白蛋白<30g/L3．>7d不能進(jìn)食4．已確診營(yíng)養(yǎng)不良5．可能產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良的高危病人（五）能量和蛋白質(zhì)的需求取決于病情、病人的基礎(chǔ)能量消耗、活動(dòng)程度和治療目標(biāo)?？蛇x擇以下方法估算基本需要量。1．能量2．蛋白質(zhì)：一般為1～1.5kal/kg.d，可根據(jù)病情和治療目標(biāo)增減。（1）基礎(chǔ)能量消耗（basalenergyexpenditureBEE）男性BEE（kal）=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A女性BEE（kal）=665.1+9.56×W+1.85×H-4.68×A（Harris-Benedic公式）W-體重（kg）H-身高（cm）A-年齡（年）（2）實(shí)際能量消耗（actualenergyexpenditureAEE）AEE=BEE×AF×IF×TF(AF活動(dòng)因素：1.1～1.3;IF手術(shù)、創(chuàng)傷因素：1.1～1.4;TF發(fā)熱因素正常：1.0)（3）靜息能量消耗（restingenergyexpenditureREE）利用儀器測(cè)量REE=BEE（1+10%）（4）估計(jì)熱量需要25～40kal/kg.d，可根據(jù)病情和治療目標(biāo)增減。第二節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition，EN）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition，EN）指經(jīng)胃腸道，包括經(jīng)口或喂養(yǎng)管，提供維持人體代謝所需營(yíng)養(yǎng)素的一種方法。首選的原因及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：1．腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑經(jīng)腸道吸收入肝，在肝內(nèi)合成代謝機(jī)體所需的各種成分，整個(gè)過(guò)程符合生理。2．肝可發(fā)揮解毒作用。3．食物的直接刺激有利于預(yù)防腸粘膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能。4．食物中的某些營(yíng)養(yǎng)素（谷氨酰胺）可直接被粘膜細(xì)胞利用，有利于其代謝及增生。5．腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。6．方便，便宜。（優(yōu)點(diǎn)：符合生理過(guò)程；預(yù)防腸黏膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能；方便，便宜；可發(fā)揮肝臟解毒功能；無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。）（一）適應(yīng)證凡有營(yíng)養(yǎng)支持指征、胃腸道有功能并可利用的病人都有指征接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。包括：1．吞咽和咀嚼困難者2．意識(shí)障礙者或昏迷3．消化道疾病穩(wěn)定期4．高分解代謝狀態(tài)5．慢性消耗性疾?。ǘ┙勺C1．腸梗阻2．活動(dòng)性消化道出血3．嚴(yán)重腸道感染4．腹瀉5．休克6．胃腸道術(shù)后早期（三）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分類(lèi)1．腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（1）按營(yíng)養(yǎng)素的預(yù)消化程度分類(lèi)1）大分子聚合物：分為自制勻漿膳和大分子聚合物制劑2）要素膳：特點(diǎn)：化學(xué)成分明確，無(wú)須消化，無(wú)渣，可直接被胃腸道利用。（2）按配方成分分類(lèi)1）平衡型配方制劑：營(yíng)養(yǎng)支持2）不平衡配方制劑（特殊制劑）：2．腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予途徑（1）經(jīng)鼻胃管、胃造瘺管：適用于胃腸功能良好者。（2）經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺：適用于胃功能不良、誤吸危險(xiǎn)大、消化道術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者。腸內(nèi)輸注裝置鼻腸管術(shù)前置空腸造瘺管術(shù)后置管情況3．輸注方式（1）分次給予：適用于胃功能好者；100～300ml/次，2～3h/次；（2）連續(xù)輸注：適用于胃功能欠佳者；緩慢、勻速。開(kāi)始濃度12%，速度50ml/h，每8－12h逐次增加，3－4天后達(dá)到全量（24%，100ml/h2000ml/24h）。

鼻空腸喂養(yǎng)男，10歲急性胰腺炎入院繼發(fā)胰腺假囊腫早期靜脈營(yíng)養(yǎng)以后過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（空腸喂養(yǎng)）百普素應(yīng)用3周后過(guò)渡到牛奶.（四）護(hù)理評(píng)估1．健康史及相關(guān)因素2．身體狀況3．心理和社會(huì)支持狀況（五）常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題1．有誤吸的危險(xiǎn)2．有粘膜、皮膚受損的可能3．腹脹、腹瀉4．潛在并發(fā)癥：感染（六）護(hù)理目標(biāo)1．病人未發(fā)生誤吸或發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)性下降。2．病人未發(fā)生粘膜、皮膚的損傷。3．病人接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間能維持正常的排便形態(tài)，未出現(xiàn)腹脹或腹瀉。4．病人未發(fā)生與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的感染。（七）護(hù)理措施1．預(yù)防誤吸（1）妥善固定喂養(yǎng)管（2）取合適的體位：根據(jù)喂養(yǎng)管位置及病情，置病人于合適的體位。（3）及時(shí)估計(jì)胃內(nèi)殘留量：（4）加強(qiáng)觀察：觀察有無(wú)出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類(lèi)似營(yíng)養(yǎng)液的痰液。2．避免粘膜和皮膚的損傷：長(zhǎng)期留置鼻胃管或鼻腸管者，應(yīng)每天用油膏涂拭鼻腔粘膜；對(duì)胃、空腸造瘺者，應(yīng)保持瘺口周?chē)つw干燥、清潔。3．維持病人正常的排便形態(tài)約5%～30%的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療病人可發(fā)生腹瀉。（1）控制營(yíng)養(yǎng)液的濃度：（2）控制輸注量和速度：（3）保持營(yíng)養(yǎng)液的適宜滴注溫度：以接近正常體溫為宜。（4）用藥護(hù)理：某些藥物需在稀釋后再經(jīng)喂養(yǎng)管注入。（5）避免營(yíng)養(yǎng)液污染、變質(zhì)：（5）避免營(yíng)養(yǎng)液污染、變質(zhì)：1）營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用；2）保持調(diào)配容器的清潔、無(wú)菌；3）懸掛的營(yíng)養(yǎng)液在較涼快的室溫下放置時(shí)間小于6～8小時(shí)，甚至更短；4）每天更換輸液管道、袋或瓶。4．觀察和預(yù)防感染性并發(fā)癥（1）吸入性肺炎：見(jiàn)預(yù)防誤吸。（2）急性腹膜炎1）加強(qiáng)觀察；2）按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素以避免繼發(fā)性感染或腹腔感染。（3）腸道感染：避免營(yíng)養(yǎng)液污染、變質(zhì)。四、護(hù)理（一）護(hù)理評(píng)估：1．健康史及相關(guān)因素2．身體狀況3．心理社會(huì)支持狀況（二）護(hù)理診斷：1．潛在并發(fā)癥：氣胸、空氣栓塞、導(dǎo)管移位等。2．舒適的改變3．有體液失失衡的危險(xiǎn)（三）護(hù)理目的1．病人未發(fā)生與靜脈穿刺置管和腸外營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥。2．病人舒適感改善，無(wú)發(fā)熱，能耐受長(zhǎng)時(shí)間輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液。3．病人的體液得以維持平衡。（四）護(hù)理措施1．觀察和預(yù)防并發(fā)癥（1）靜脈穿刺置管時(shí)的并發(fā)癥：1）氣胸：應(yīng)立即通知醫(yī)師處理2）血管損傷：應(yīng)即退針壓迫止血。3）胸導(dǎo)管損傷：多數(shù)病人可自愈，少數(shù)需作引流或手術(shù)處理。4）空氣栓塞：左側(cè)臥位。（2）靜脈置管后輸液期間的并發(fā)癥：1）導(dǎo)管移位：立即停止輸液、拔管和作局部處理。2）感染：加強(qiáng)觀察和預(yù)防①導(dǎo)管護(hù)理：每天清潔、消毒靜脈穿刺部位、更換敷料，加強(qiáng)局部護(hù)理。②營(yíng)養(yǎng)液的配置和管理：應(yīng)在層流環(huán)境、按無(wú)菌操作技術(shù)配置；保證配置的營(yíng)養(yǎng)液在24小時(shí)內(nèi)輸完；TNA液輸注系統(tǒng)和輸注過(guò)程應(yīng)保持連續(xù)性，期間不宜中斷，以防污染；避免因營(yíng)養(yǎng)液長(zhǎng)時(shí)間暴露于陽(yáng)光和高溫下而導(dǎo)致變質(zhì)。③盡早經(jīng)口飲食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：當(dāng)病人胃腸功能恢復(fù)或允許進(jìn)食的情況下，鼓勵(lì)經(jīng)口進(jìn)食。3）代謝紊亂①糖代謝紊亂：應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察和輸液護(hù)理，葡萄糖的輸入速度應(yīng)小于5mg/(㎏·min)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)糖代謝紊亂征象時(shí)，先抽血送檢血糖值再根據(jù)結(jié)果予以相應(yīng)處理。②脂肪代謝紊亂：對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用脂肪乳劑的病人，應(yīng)定期作脂肪廓清試驗(yàn)以了解病人對(duì)脂肪的代謝、利用能力。通常20%的脂肪乳劑250ml約需輸注4～5小時(shí)。4）血栓性淺靜脈炎：多發(fā)生于經(jīng)外周靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)。發(fā)現(xiàn)后局部濕熱敷、更換輸液部位或外涂可經(jīng)皮吸收的具抗凝、消炎作用的軟膏后可逐步消退。TPN并發(fā)癥TPN并發(fā)癥TPN并發(fā)癥TPN并發(fā)癥TPN并發(fā)癥2．促進(jìn)病人舒適感（1）體位（2）控制輸液速度（3）高熱病人的護(hù)理：在輸液結(jié)束后數(shù)小時(shí)、不經(jīng)特殊處理可自行消退。對(duì)部分高熱病人可根據(jù)醫(yī)囑予以物理降溫或服用退熱藥。（4）注意TNA液的輸注注溫度和保存時(shí)間1）TNA液配制后若暫時(shí)不輸注，應(yīng)存于4℃冰箱中；但為避免輸注液體過(guò)冷而致病人不舒適，須在輸注前0.5～1小時(shí)取出、置室溫下復(fù)溫后再輸。2）由于TNA液中所含成分達(dá)幾十種，在常溫下、長(zhǎng)時(shí)間擱置后可使其內(nèi)某些成分降解、失穩(wěn)定或產(chǎn)生顆粒沉淀，輸入體內(nèi)后可致病人不舒適。因此，TNA液應(yīng)在配置后24小時(shí)內(nèi)輸完。3．合理輸液，維持病人體液平衡（1）合理安排輸液種類(lèi)和順利：（2）加強(qiáng)觀察和記錄：（五）護(hù)理評(píng)價(jià)1．與靜脈穿刺置管及腸外營(yíng)養(yǎng)