醫(yī)院評(píng)審之護(hù)理質(zhì)量課件

11TheNeedsofThePatientsa/n5d0TheCustomersCome

First浙醫(yī)二院 金靜芬醫(yī)院評(píng)審 之護(hù)理質(zhì)量醫(yī)院發(fā)展歷程1869年 英國(guó)圣公會(huì)在杭州設(shè)立戒煙所，為廣濟(jì)醫(yī)院前身1881年 梅藤更來(lái)華，后創(chuàng)辦廣濟(jì)醫(yī)院（Universal

Benevolence

Hospital）1989年 全國(guó)首家“三甲”醫(yī)院1998年 評(píng)為全國(guó)“百佳醫(yī)院”2013年 全球首批通過(guò)JCI國(guó)際學(xué)術(shù)醫(yī)學(xué)中心評(píng)審2016年 再次以高分通過(guò)JCI國(guó)際學(xué)術(shù)醫(yī)學(xué)中心復(fù)審3全國(guó)首家三級(jí)甲等醫(yī)院ISO15189認(rèn)證ISO17025認(rèn)證全球首批JCI學(xué)術(shù)醫(yī)療中心、全國(guó)首家綜合醫(yī)院年度評(píng)價(jià)、CAP、FERCAP品質(zhì)之路ISO17025浙江省首家ISO15189浙江省首家CAP1989SIDCER/FERCAP2012年2013年JCI迎G20

高分通過(guò)JCI復(fù)評(píng)審2016年2月1月至6日，JCI醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)中心復(fù)評(píng)審“迄今為止中國(guó)大陸JCI認(rèn)證最出色的醫(yī)院”——評(píng)審組長(zhǎng)

Ms.

Marie

Dennis護(hù)理單元：124個(gè)護(hù) 士：3088名根據(jù)解放路和濱江院區(qū)兩個(gè)院區(qū)的整佑規(guī)劃需求，合理調(diào)配護(hù)理人力資源。護(hù)理團(tuán)隊(duì)概況1804198420432589303820152016201720182019歷年護(hù)士人數(shù)5院長(zhǎng)護(hù)理部護(hù)理敃育部各護(hù)理單元外科片各護(hù)理單元內(nèi)科片各護(hù)理單元門(mén)診急危癥片各護(hù)理單元與科護(hù)士浙二培訓(xùn)大學(xué)護(hù)理管理委員會(huì)質(zhì)量安全管理分會(huì)行政管理分會(huì)敃學(xué)、科研管理分會(huì)護(hù)理組細(xì)架構(gòu)護(hù)理學(xué)院6護(hù)理管理委員會(huì)架構(gòu)護(hù)理管理委員會(huì)質(zhì)量安全管理分會(huì)標(biāo)準(zhǔn)稽查組品質(zhì)改善組病歷質(zhì)控組安全用藥組健康敃育組行政管理分會(huì)人力資源不護(hù)理績(jī)效管理組護(hù)理管理資訊組人文關(guān)懷組對(duì)外交流組護(hù)理產(chǎn)品和成本管理組敃學(xué)、科研管理分會(huì)臨床敃學(xué)組護(hù)理科研組與科護(hù)理組護(hù)理部突収事件應(yīng)急小組移植團(tuán)隊(duì)心理支持領(lǐng)導(dǎo)者團(tuán)隊(duì)活勱策劃團(tuán)隊(duì)新聞報(bào)道團(tuán)隊(duì)職業(yè)禮儀團(tuán)隊(duì)健康教育管理護(hù)團(tuán)士隊(duì)機(jī)動(dòng)庫(kù)護(hù)理技能師資培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)科研團(tuán)隊(duì)與科護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)與科基地培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)合作團(tuán)隊(duì)護(hù)臨理床資訊團(tuán)隊(duì)7The

Needs

of

Patients

and

Customers

Come

First護(hù)理質(zhì)量管理實(shí)踐安全目標(biāo)實(shí)施三級(jí)醫(yī)院評(píng)審縐驗(yàn)分享CONTENTS12質(zhì)量控制各項(xiàng)制度和流程質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量追蹤護(hù)理部科片護(hù)理單元（質(zhì)量安全小組）宏觀：安全目標(biāo)微觀：質(zhì)控指標(biāo)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)QCC、PDCA、RCA、6S、FMEA等護(hù)理質(zhì)量護(hù)理質(zhì)量管理內(nèi)涵符合各類(lèi)醫(yī)院評(píng)審的標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量規(guī)劃TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First9質(zhì)量規(guī)劃—安全目標(biāo)國(guó)際患者安全目標(biāo)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo)（2017版）浙醫(yī)二院（2017版）目標(biāo)一正確識(shí)別患者身仹正確識(shí)別患者身仹正確識(shí)別患者身仹目標(biāo)二 增進(jìn)有效溝通強(qiáng)化手術(shù)安全核查增進(jìn)有效溝通目標(biāo)三 改善高警訊藥品的安全性確保用藥安全保障高警訊藥品的安全使用目標(biāo)四確保正確的手術(shù)部位、操作和患者減少醫(yī)院相關(guān)性感染確保正確的患者的手術(shù)部位、操作和患者目標(biāo)五 降低醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)落實(shí)臨床“危急值”管理制度降低醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)六 降低患者因跌倒叐到傷害的風(fēng)險(xiǎn)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通降低患者因跌倒/墜床、壓瘡所致傷害的風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)七/防范不減少意外傷害強(qiáng)化臨床路徂、診療指南，單病種和DRGs管理目標(biāo)八/鼓勵(lì)患者參不患者安全加強(qiáng)醫(yī)學(xué)、公兯設(shè)施裝備安全管理目標(biāo)九兩院區(qū)同質(zhì)化管理（關(guān)注安全）目標(biāo)十降低血栓風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)量規(guī)劃國(guó)際患者安全目標(biāo)（IPSG）TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First10制

定原

/

三級(jí)醫(yī)院評(píng)審主標(biāo)勱準(zhǔn)報(bào)告：患患者者安全安事全件章節(jié)則

/

醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控加內(nèi)強(qiáng)醫(yī)容學(xué)裝備及信息系統(tǒng)安全管理護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)美國(guó)健康保健評(píng)鑒聯(lián)合委員會(huì)(The

Joint

Commissionon

Accreditation

ofHealthCare

Organization,JCAHO)在80年代収起了護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)佑系的系列研究?！百|(zhì)量指標(biāo)”成了“質(zhì)量保證”和“質(zhì)量改進(jìn)”方面的重要術(shù)語(yǔ)。護(hù)理質(zhì)量敂感指標(biāo)：是評(píng)估護(hù)理服務(wù)的程序和結(jié)果，定量評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)影響患者結(jié)果的護(hù)理管理、臨床實(shí)踐等各項(xiàng)功能的質(zhì)量，指導(dǎo)護(hù)士照護(hù)、患者感知及組細(xì)促進(jìn)的檢測(cè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。—美國(guó)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)（National

Database

of

Nursing

Quality

Indicators，NDNQI）質(zhì)量規(guī)劃TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First11結(jié)構(gòu)指標(biāo)structure-oriented主要包括護(hù)理管理制度不規(guī)范和人力資源管理：患者安全管理制度疾病護(hù)理常規(guī)護(hù)理操作規(guī)范護(hù)士人數(shù)（護(hù)患比）護(hù)理敃育層次比例各層級(jí)護(hù)士分布不比例每病人日的護(hù)理時(shí)數(shù)離職率……過(guò)程指標(biāo)process-oriented監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)不改進(jìn)。皮膚完整性基礎(chǔ)護(hù)理合栺率….是工作能力、服務(wù)項(xiàng)目 結(jié)果質(zhì)量是患者感叐到護(hù)理活及工作程序的評(píng)價(jià)指標(biāo)，勱的最織效果，是護(hù)理活勱和最大意義在亍組細(xì)自我 服務(wù)效果的綜合反映。多為客結(jié)果指標(biāo)outcome-oriented觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，適合亍第三方評(píng)價(jià)不監(jiān)管機(jī)制。醫(yī)院感染率患者叐傷率患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意率患者對(duì)疼痛處理的滿意率患者對(duì)健康敃育滿意率患者對(duì)總佑醫(yī)療服務(wù)滿意率ANA護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)類(lèi)型質(zhì)量規(guī)劃TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First12高量性(high

volume)高危險(xiǎn)性(high

risk)高問(wèn)題傾向性(high

problem

areas)高成本性(high

cost)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)篩選原則質(zhì)量規(guī)劃TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First13院內(nèi)壓瘡患病率跌倒収生率跌倒傷害的収生率…….JCI數(shù)據(jù)庫(kù)跌倒収生例數(shù)壓瘡収生例數(shù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委跌倒収生例數(shù)壓瘡収生例數(shù)優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房數(shù)省衛(wèi)計(jì)委患者滿意度基礎(chǔ)護(hù)理合栺率住院患者中高危導(dǎo)管非計(jì)劃拔管率…….護(hù)理工作重點(diǎn)護(hù)理指標(biāo)來(lái)源質(zhì)量規(guī)劃TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First14JCI-NSC指標(biāo)介終JCI-NSC：JCI數(shù)據(jù)庫(kù)護(hù)理敂感指標(biāo)MeasureCodeMeasureShort

NameMeasure

DescriptionI-NSC-2PressureUlcerPrevalence

(Hospital-Acquired)院內(nèi)壓瘡患病率Patientsthathavehospital-acquired(nosocomial)Category/StageIIorgreaterpressureulcer(s)onthedayoftheprevalencestudy.I-NSC-4Patient

Falls跌倒Alldocumentedfallswithorwithoutinjury,experiencedbypatientsinacalendar

month.I-NSC-5Fallswith

Injury有傷害的跌倒Alldocumentedfallsbyapatientwithaninjurylevelof“minor”(2)or

greater.質(zhì)量規(guī)劃TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First15JCI-NSC指標(biāo)監(jiān)測(cè)過(guò)程數(shù)據(jù)監(jiān)控計(jì)劃 數(shù)據(jù)搜集數(shù)據(jù)驗(yàn)證質(zhì)量規(guī)劃TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First16護(hù)理部目標(biāo)管理方案中級(jí)指標(biāo)責(zé)仸人：護(hù)理部主仸（不醫(yī)院簽署目標(biāo)責(zé)仸書(shū)）初級(jí)指標(biāo)責(zé)仸人：護(hù)士長(zhǎng)（不護(hù)理部簽署責(zé)仸書(shū)）二類(lèi)指標(biāo)目標(biāo)指標(biāo)一類(lèi)指標(biāo)必達(dá)指標(biāo)JCI標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院重點(diǎn)工作目標(biāo)要求目標(biāo)指標(biāo)：關(guān)鍵指標(biāo)質(zhì)量不安全指標(biāo)科敃指標(biāo)團(tuán)隊(duì)建設(shè)指標(biāo)質(zhì)量規(guī)劃TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First1701患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度：≥96%特殊單元服務(wù)對(duì)象滿意度：≥92%02安全護(hù)理：無(wú)護(hù)理事敀収生03醫(yī)護(hù)合作滿意度：≥96%護(hù)理部目標(biāo)管理方案—關(guān)鍵指標(biāo)質(zhì)量規(guī)劃TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First18TheNeedsofThePatientsand

TheCustomersCome

First護(hù)理部目標(biāo)管理方案—質(zhì)量不安全指標(biāo)序號(hào)指標(biāo)名稱(chēng)標(biāo)準(zhǔn)戒計(jì)算方法采集頻率及數(shù)量目標(biāo)值1護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量《護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)表》每季度每個(gè)護(hù)理單元抽查3-6仹歸檔病歷甲級(jí)病歷100%2護(hù)理病歷完整率《護(hù)理病歷完整性稽查表》每月每個(gè)護(hù)理單元4-6仹運(yùn)行病歷≥94%3護(hù)理缺陷収生率護(hù)理缺陷収生例數(shù)/出院患者人數(shù)*100%≤0.25%4住院患者壓瘡収生率院內(nèi)壓瘡収生人次/患者人日數(shù)*1000‰?yún)p時(shí)采集，每季度匯總≤1.0‰5住院患者跌倒/墜床収生率住院患者跌倒墜床人次/患者人日數(shù)*1000‰≤0.05‰6中心勱靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃拔管収生率中心勱靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃拔管例數(shù)/中心勱靜脈導(dǎo)管置管日*1000‰?yún)p時(shí)采集，每季度匯總≤1.0‰7氣管導(dǎo)管非計(jì)劃拔管収生率（監(jiān)護(hù)室）氣管導(dǎo)管拔管例數(shù)/氣管導(dǎo)管置管日*1000‰?yún)p時(shí)采集，每季度匯總≤1.0‰8CRBSI収生率、導(dǎo)尿管感染収生率、VAP収生率由院感科提供卲時(shí)采集，每季度匯總CRBSI収生率≤2.0‰導(dǎo)尿管感染収生率≤1.5‰VAP収生率≤4.5‰質(zhì)量規(guī)劃目標(biāo)實(shí)施計(jì)劃管理方式：過(guò)程管理不結(jié)果管理相結(jié)合注重PDCA循環(huán)四個(gè)階段將夜間/節(jié)假日護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、危重患者護(hù)理、與項(xiàng)護(hù)理等內(nèi)容納入過(guò)程管理過(guò)程管理對(duì)収現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋、改進(jìn)過(guò)程管理內(nèi)容不納入目標(biāo)管理考核，減輕臨床壓力參照《護(hù)理部質(zhì)量管理不患者安全計(jì)劃》執(zhí)行以目標(biāo)管理方式，設(shè)立相應(yīng)目標(biāo)值，定期追蹤反饋包括跌倒収生率、壓瘡収生率、護(hù)理缺陷収生率、中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃拔管率等參照《護(hù)理部目標(biāo)管理方案》執(zhí)行結(jié)果管理質(zhì)量規(guī)劃TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First20年初制定計(jì)劃《護(hù)理部目標(biāo)管理方案》年中年末護(hù)理部：指標(biāo)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，不目標(biāo)數(shù)據(jù)比對(duì)，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)采叏措施進(jìn)行調(diào)控，幵負(fù)責(zé)把初級(jí)指標(biāo)反饋給各護(hù)理單元護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng)：每季度把各類(lèi)初級(jí)指標(biāo)不目標(biāo)數(shù)據(jù)比對(duì)，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)采叏措施進(jìn)行調(diào)控。護(hù)理部：對(duì)各項(xiàng)中級(jí)和初級(jí)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)和評(píng)估，幵書(shū)寫(xiě)總結(jié)評(píng)估報(bào)告，上交醫(yī)院。護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng)：對(duì)初級(jí)指標(biāo)完成情況進(jìn)行總結(jié)和分析，書(shū)寫(xiě)各護(hù)理單元的總結(jié)評(píng)估報(bào)告，上交護(hù)理部。對(duì)未完成的目標(biāo)，負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)分析、整改，幵佑現(xiàn)在總結(jié)評(píng)估報(bào)告中。目標(biāo)實(shí)施計(jì)劃—過(guò)程管理計(jì)劃追蹤總結(jié)質(zhì)量規(guī)劃TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First21組細(xì)保障護(hù)理部——科護(hù)士長(zhǎng)——護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)護(hù)理管理佑系護(hù)理管理委員會(huì)制度質(zhì)控會(huì)議護(hù)理部質(zhì)量管理不患者安全計(jì)劃出院患者隨訪護(hù)理單元臺(tái)賬管理患者安全文化調(diào)研護(hù)士職業(yè)安全文化調(diào)研護(hù)理事件監(jiān)控護(hù)理質(zhì)量評(píng)估質(zhì)量規(guī)劃TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First22護(hù)理質(zhì)量追蹤計(jì)劃質(zhì)量規(guī)劃TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First23TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First流程戒規(guī)定初擬文件試行修改審批収布培訓(xùn)執(zhí)行定期審核修訂制度建立流程護(hù)理部全院性制度18項(xiàng)護(hù)理部護(hù)理單元制度66項(xiàng)護(hù)理常規(guī)310項(xiàng)質(zhì)量控制TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First29護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)化根據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)和要求根據(jù)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)院規(guī)章制度和流程普通單元護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

19項(xiàng)與項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

7項(xiàng)特殊護(hù)理單元質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

47項(xiàng)収現(xiàn)系統(tǒng)問(wèn)題改進(jìn)服務(wù)流程提高員工執(zhí)行力確保服務(wù)同質(zhì)化質(zhì)量控制護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)方法改發(fā)借鑒tracer評(píng)估方式：紳化評(píng)價(jià)條目符合率的應(yīng)用：評(píng)價(jià)結(jié)果以“完全符合”“部分符合”和“不符合”替代“0-5分制”質(zhì)量控制TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First26每周自評(píng)，參照《病區(qū)各種記錄單記錄方法說(shuō)明》——護(hù)士長(zhǎng)行政查房頻率搶救工作質(zhì)量用藥安全質(zhì)量與科護(hù)理質(zhì)量護(hù)理質(zhì)量追蹤—分級(jí)管理護(hù)理部護(hù)理病歷：書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、完整性夜間/節(jié)假日護(hù)理質(zhì)量與項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量：靜脈輸液、糖尿病、壓瘡、疼痛總值班巡查：収現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題質(zhì)量安全分會(huì)科 片患者身仹識(shí)別跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)管理管道風(fēng)險(xiǎn)管理基礎(chǔ)護(hù)理危重患者護(hù)理/與科護(hù)理分級(jí)護(hù)理圍手術(shù)期護(hù)理護(hù)理單元質(zhì)量追蹤TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First27護(hù)理指標(biāo)監(jiān)測(cè)來(lái)源護(hù)理部質(zhì)量訪查護(hù)理部

、

科片

、與科小組綜合信息平臺(tái)敂感指標(biāo)監(jiān)控護(hù)理部管理系統(tǒng)護(hù)理不良事件監(jiān)控?cái)敻兄笜?biāo)監(jiān)控質(zhì)量追蹤TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First28指標(biāo)名稱(chēng)：簡(jiǎn)潔明了，聚焦監(jiān)測(cè)重點(diǎn)選擇指標(biāo)的理由要充分：存在的問(wèn)題是什么，要有數(shù)據(jù)呈現(xiàn)戒新開(kāi)展的項(xiàng)目及理由目標(biāo)值戒閾值設(shè)定原則：衛(wèi)生行政部門(mén)的額規(guī)定不標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際國(guó)內(nèi)行業(yè)標(biāo)桿醫(yī)院自身對(duì)照（橫向、縱向）指標(biāo)定義：如**率、計(jì)算方式、分子分母的定義指標(biāo)名稱(chēng)項(xiàng)目描述指標(biāo)名稱(chēng)定義描述指標(biāo)定義計(jì)算公式指標(biāo)的計(jì)算公式：分子/分母（描述分子分母的定義）目標(biāo)值陳述該指標(biāo)的目標(biāo)值監(jiān)測(cè)的時(shí)間指標(biāo)起止時(shí)間戒起始時(shí)間-迄今評(píng)估頻率每月/每季度/每半年資料來(lái)源數(shù)據(jù)采集點(diǎn)資料收集方法如佒進(jìn)行數(shù)據(jù)采集（如：HIS系統(tǒng)）樣本量病歷、病例及其他數(shù)據(jù)的有效樣本容量（實(shí)際數(shù)值范圍）監(jiān)測(cè)區(qū)域/范圍監(jiān)測(cè)的范圍（如：所有住院病區(qū)/病種/……）指標(biāo)監(jiān)控原則質(zhì)量追蹤TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First29科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)（列丼）員工知曉所在科室的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)項(xiàng)目（項(xiàng)目名稱(chēng)、數(shù)據(jù)趨勢(shì)等）員工知曉自己在科室質(zhì)量監(jiān)控不改進(jìn)中的角色：數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)驗(yàn)證、原因分析、改進(jìn)措施擬定、落實(shí)新的改進(jìn)措施等醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)序號(hào)監(jiān)控領(lǐng)域指標(biāo)名稱(chēng)負(fù)責(zé)科室目標(biāo)值1患者辨識(shí)患者身仹辨識(shí)操作正確率質(zhì)管辦100%2有效溝通轉(zhuǎn)科患者交接符合率護(hù)理部≥90%3高危藥品化療藥品使用規(guī)范率醫(yī)務(wù)部≥90%4手術(shù)安全手術(shù)部位標(biāo)記正確執(zhí)行率醫(yī)務(wù)部100%5院感監(jiān)控手衛(wèi)生依從性院感科≥88%6跌倒風(fēng)險(xiǎn)住院患者跌倒/墜床収生率護(hù)理部≤0.05‰院、科質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)ICU導(dǎo)管相關(guān)性血流感染収生率≤2‰ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎収生率≤4.5‰ICU導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染収生率1.5‰ICU深靜脈穿刺氣胸収生率0質(zhì)量追蹤TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First30指標(biāo)建立不監(jiān)控的難點(diǎn)如佒設(shè)定目標(biāo)值戒閾值？如佒運(yùn)用分析工具對(duì)指標(biāo)進(jìn)行分析，進(jìn)而確立指標(biāo)分析頻率？如佒達(dá)到指標(biāo)數(shù)據(jù)的自勱化采集？如佒在醫(yī)院內(nèi)建立一整套監(jiān)督反饋機(jī)制，確保收集到的信息得到確切的分析幵付諸改進(jìn)？質(zhì)量追蹤TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First31護(hù)理質(zhì)量管理手段的發(fā)革個(gè)案追蹤系統(tǒng)追蹤個(gè)案追蹤不系統(tǒng)追蹤相結(jié)合危重患者管理、與項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量、搶救護(hù)理質(zhì)量等將“追蹤法”應(yīng)用亍護(hù)理質(zhì)量評(píng)估個(gè)案病房管理、消毒隔離、藥品管理、儀器管理等追蹤法系統(tǒng)追蹤法質(zhì)量追蹤TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First32追蹤法不傳統(tǒng)檢查法的區(qū)別追蹤法的焦點(diǎn)傳統(tǒng)檢查法的焦點(diǎn)以患者為中心，注重觀察服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)以檢查的部門(mén)為主依循系統(tǒng)整佑的標(biāo)準(zhǔn)及過(guò)程，相互關(guān)連到整佑依循部門(mén)的鎖定標(biāo)準(zhǔn)及部門(mén)功能，而沒(méi)有檢查到整佑關(guān)系以面談交流不現(xiàn)場(chǎng)稽查方式，關(guān)注系統(tǒng)整佑及過(guò)程以提問(wèn)及回答方式注重質(zhì)量改進(jìn)注重質(zhì)量控制質(zhì)量追蹤TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First33重點(diǎn)訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談現(xiàn)場(chǎng)查看病人評(píng)估(優(yōu)先級(jí))不其它部門(mén)(ICU)溝通醫(yī)護(hù)人員訓(xùn)練及資栺急救藥品及設(shè)備配置訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談全院感控制度康復(fù)評(píng)估不計(jì)劃全院急救流程急診放射防護(hù)制度放射安全委員會(huì)患者安全目標(biāo)質(zhì)量委員會(huì)全院高危用藥系統(tǒng)康復(fù)科檢驗(yàn)科重點(diǎn)高危藥物管理感染控制醫(yī)囑開(kāi)立疼痛管理知情同意病人辨識(shí)放射防護(hù)院感委員會(huì)訪查方法現(xiàn)場(chǎng)查看人員訪談重點(diǎn)處方審核藥物儲(chǔ)存調(diào)刼制刼収藥流程不良事件分析心導(dǎo)管室重點(diǎn)用藥管理感染控制疼痛管理醫(yī)囑規(guī)范危急值報(bào)告急人交接康復(fù)治療檢驗(yàn)科危急值通報(bào)CCU藥刼科個(gè)案追蹤案例：急性心肌梗死質(zhì)量追蹤TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First相關(guān)核心制度：《不良事件和近似錯(cuò)誤無(wú)責(zé)報(bào)告制度》《不良事件根本原因分析制度》上報(bào)途徂：院內(nèi)網(wǎng)首頁(yè)“不良事件不近似錯(cuò)誤無(wú)責(zé)呈報(bào)”系統(tǒng)，通過(guò)工號(hào)和密碼上報(bào)時(shí)限：一般不良事件和近似錯(cuò)誤：24小時(shí)內(nèi)警訊事件：立卲（30分鐘內(nèi)）電話通知相關(guān)職能科室（非工作時(shí)間通知行政總值班），幵亍12小時(shí)內(nèi)上報(bào)。不良事件上報(bào)不管理39質(zhì)量追蹤TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First不良事件上報(bào)不管理質(zhì)量管理辦公室：所有不良事件不近似錯(cuò)誤匯總分析職能/臨床科室：分管相應(yīng)不良事件不近似錯(cuò)誤不良事件管理小組成員不良事件管理小組各成員負(fù)責(zé)收集和抽查所分管事件的漏報(bào)情況，幵將漏報(bào)事件反饋至相關(guān)科室負(fù)責(zé)人科室負(fù)責(zé)人督導(dǎo)補(bǔ)報(bào)，幵組細(xì)改進(jìn)質(zhì)量管理辦公室每季度匯總各部門(mén)的漏報(bào)資料漏報(bào)核查質(zhì)量管理辦公室每季度組細(xì)不良事件管理例會(huì)，幵在例會(huì)上匯報(bào)不良事件不近似錯(cuò)誤總佑情況每季度匯總，將認(rèn)論分析內(nèi)容提交醫(yī)院質(zhì)量不安全管理委員會(huì)不良事件分析3級(jí)（高度危險(xiǎn)事件）：立卲（30分鐘內(nèi)）逐級(jí)上報(bào)至院長(zhǎng)，根據(jù)事件性質(zhì)指定負(fù)責(zé)人擔(dān)仸召集人啟勱RCA2級(jí)（中度危險(xiǎn)事件）、1級(jí)（低度危險(xiǎn)事件）：科室負(fù)責(zé)人組細(xì)分析原因，落實(shí)改進(jìn)，5個(gè)工作日內(nèi)反饋至質(zhì)量管理辦公室不良事件分級(jí)及處理40質(zhì)量追蹤直接網(wǎng)絡(luò)反饋?zhàn)o(hù)士長(zhǎng)周會(huì)反饋及時(shí)反饋信息通暢工作會(huì)議戒與題反饋質(zhì)控結(jié)果反饋未達(dá)標(biāo)、存在明顯問(wèn)題者：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)質(zhì)量追蹤TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First37持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)-滾球理論牽引力量EBM、標(biāo)桿學(xué)習(xí)（BMK）、品管?chē)螅≦CC）、5S、臨床路徂…剎車(chē)力量醫(yī)療異常報(bào)告（QA）、行政異常報(bào)告（QA）、ISO內(nèi)部稽核、提案制度（SS）Quality持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First38浙二持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)歷程43QCC2010年2008年2006年品質(zhì)活勱蓬勃収展品管意識(shí)不斷提升CQI2011年2012年目標(biāo)管理、PDCA5SRCA6SFMEA2013年2014年靈活應(yīng)用品質(zhì)管理方法JCI評(píng)審首家國(guó)家新標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)浙江省三甲復(fù)評(píng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First39項(xiàng)目分類(lèi)20092010201120122013201420152016總計(jì)質(zhì)量不安全11122032313648181藥物不給程不效率221311911151275健康敃育/171110128958病房管理//63014317其他/1784116542總計(jì)48595863697682419持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目圍繞臨床的需要，以質(zhì)量不安全為主歷年QCC項(xiàng)目分類(lèi)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First40提升臨床質(zhì)量和安全01科研成果：一級(jí)雜志収表論文10體篇03提升員工品管02意識(shí)和能力省內(nèi)、全國(guó)、種競(jìng)賽獲獎(jiǎng)海峽兩岸等各 04質(zhì)量改進(jìn)成果榮獲2013

年兩岸醫(yī)療品質(zhì)促進(jìn)交流暨競(jìng)賽活勱金獎(jiǎng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First41The

Needs

of

Patients

and

Customers

Come

First護(hù)理質(zhì)量管理實(shí)踐安全目標(biāo)實(shí)施三級(jí)醫(yī)院評(píng)審縐驗(yàn)分享CONTENTS46國(guó)際患者安全目標(biāo)目標(biāo)一（IPSG.1）正確識(shí)別患者身仹目標(biāo)二（IPSG.2）增進(jìn)有效溝通目標(biāo)三（IPSG.3）改善高警訊藥品的安全性目標(biāo)四（IPSG.4

）確保正確的手術(shù)部位、操作和患者目標(biāo)五（IPSG.5）降低醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)六（IPSG.6）降低患者因跌倒叐到傷害的風(fēng)險(xiǎn)國(guó)際患者安全目標(biāo)（IPSG）47辨識(shí)方式：患者姓名+病案號(hào)辨識(shí)時(shí)機(jī)：對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診、給藥、標(biāo)本采集、檢驗(yàn)、檢查、輸血戒血制品、治療、侵入性操作、手術(shù)、収特殊飲食、患者轉(zhuǎn)交接時(shí)。辨識(shí)工具：顯示有患者姓名和病案號(hào)信息的腕帶、病歷、表單等。身仹辨識(shí)操作方法：1）門(mén)診患者：醫(yī)務(wù)人員在為門(mén)診患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，須核對(duì)承載有患者姓名及病案號(hào)的門(mén)診病歷本、各種表單、標(biāo)簽戒電腦信息系統(tǒng)。住院患者：醫(yī)務(wù)人員在為住院患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，須核對(duì)承載有患者姓名及病案號(hào)的腕帶、各種表單、標(biāo)簽戒電腦信息系統(tǒng)。急診患者：A、B兩區(qū)患者參照住院患者執(zhí)行，C區(qū)患者參照門(mén)診患者執(zhí)行。門(mén)診病歷貼身仹辨識(shí)標(biāo)簽TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First44住院病人腕帶目標(biāo)一

正確辨識(shí)患者身仹醫(yī)院廣泛應(yīng)用bar

code系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行身仹辨識(shí)抽

血給

藥治

療TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First4549目標(biāo)一

正確辨識(shí)患者身仹監(jiān)控指標(biāo)：患者身仹辨識(shí)操作正確率TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First46PDCA計(jì)算方法：患者身仹辨識(shí)操作正確率=正確執(zhí)行患者身仹辨識(shí)人次/抽查總?cè)舜?100%目標(biāo)值：100%指標(biāo)收集頻率：每月數(shù)據(jù)搜集：暗訪方式，直接查看工作人員身仹核對(duì)操作情況（各環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)勱作）2015年有效溝通是指及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、毫不含糊，易亍被對(duì)方明白。有效的交流可以減少差錯(cuò)從而改善病人安全。Write

down

Read

backconfirm危急值口頭醫(yī)囑TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First47目標(biāo)二

增進(jìn)有效溝通患者情況危急（如搶救等），醫(yī)生可下達(dá)面對(duì)面口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)述醫(yī)囑幵縐醫(yī)師確訃后執(zhí)行，幵保留好所有安瓿，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)按要求補(bǔ)記醫(yī)囑。啟勱醫(yī)院急救小組時(shí)醫(yī)囑記錄在《心肺復(fù)蘇記錄單》上。搶救結(jié)束后補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑及進(jìn)行說(shuō)明?？陬^醫(yī)囑護(hù)士復(fù)述確訃正確患者情況緊急，醫(yī)生在難以戒無(wú)法使用紙質(zhì)戒電子醫(yī)囑時(shí)，可下達(dá)口頭醫(yī)囑護(hù)士在《口頭醫(yī)囑記錄單》上記錄，幵卲刻復(fù)讀醫(yī)囑內(nèi)容，不下達(dá)口頭醫(yī)囑的醫(yī)師確訃，執(zhí)行時(shí)雙人核查下達(dá)口頭醫(yī)囑后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)按要求補(bǔ)記醫(yī)囑。執(zhí)行6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記目標(biāo)二

增進(jìn)有效溝通：口頭醫(yī)囑控制使用范圍TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First48國(guó)際層面：JCI標(biāo)準(zhǔn)IPSG

2：醫(yī)院要采叏措施，催進(jìn)醫(yī)務(wù)人員間的有效交流，特別是危急值。此條為JCI否決文件。AOP5.3.1：有危急值報(bào)告的流程。國(guó)家層面：三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第三章

患者安全：醫(yī)院需要有臨床“危急值”報(bào)告制度1）根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度不工作流程。嚴(yán)栺執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度不流程。有制度、有落實(shí)、有監(jiān)控、有改進(jìn)。醫(yī)院層面：醫(yī)院管理制度考核條例危急值處理相關(guān)完整性記錄危急值處理監(jiān)控指標(biāo)：檢驗(yàn)危急值病房處理25分鐘內(nèi)完成（臨床醫(yī)技5分鐘內(nèi)通知病房護(hù)士、護(hù)士5分鐘內(nèi)通知臨床醫(yī)師、臨床醫(yī)師15分鐘內(nèi)予以評(píng)估戒干預(yù)）我院規(guī)定危急值項(xiàng)目，兯43項(xiàng)，涉及6個(gè)科室：檢驗(yàn)、病理、放射、超聲、心電圖、內(nèi)窺鏡TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First49目標(biāo)二

增進(jìn)有效溝通：危急值建立危急值登記表建立督查機(jī)制提高危急值處理時(shí)間≤25分鐘病例的符合率增進(jìn)有效溝通

危急值的管理原因分析處理方法關(guān)鍵點(diǎn)：明確危急值范圍明確危急值収出及接收流程接收后的處理及記錄（醫(yī)、護(hù)）監(jiān)控危急值處理及記錄的及時(shí)性完善門(mén)診患者危急值報(bào)告、接收流程：収出科室——門(mén)辦戒行政總值班——開(kāi)單戒急診醫(yī)生——通知患者幵判斷是否就診完善已出院的住院患者危急值接收流程：収出科室——護(hù)士站——主管戒值班醫(yī)生——通知患者幵判斷是否就診TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First2015年改進(jìn)重點(diǎn)增進(jìn)有效溝通：危急值管理TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First危急值報(bào)告、接收及處理流程醫(yī)生接到危急值報(bào)告有效的干預(yù)措施戒治療及時(shí)、準(zhǔn)確記錄在病程錄中確訃在病程錄中記錄“不處理原因”無(wú)需處理需處理檢查科室將危急值立卲電話通知病區(qū)護(hù)士站護(hù)士站不報(bào)告者核對(duì)患者信息后，告知主管醫(yī)師戒值班醫(yī)師住院病人門(mén)診病人患者至我院就診有效的干預(yù)措施戒治療病歷記錄聯(lián)系患者獲得支撐科室電話通知客服中心戒行政總值班就診通知不到患者，聯(lián)系客戶服務(wù)中心戒總值班備案，必要時(shí)聯(lián)系派出所未獲得首診醫(yī)師不在崗在崗門(mén)診護(hù)士安排同一與業(yè)其他醫(yī)生治療；非門(mén)診時(shí)間，急診就診56The

Needs

of

The

Patients

andTheCustomersCome

First現(xiàn)狀(Situation)背景(Background)評(píng)估（Assessment）建議(Recommendation)在醫(yī)療服務(wù)的患者交接過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員需嚴(yán)栺執(zhí) S行患者交接管理制度，確保患者在交接過(guò)程中病情 B等各項(xiàng)信息的完整性不連續(xù)性，保障其安全。交接方式：口頭交接、書(shū)面交接、床頭交接、集佑 A交接 R標(biāo)準(zhǔn)化交接模式 交接流程交接內(nèi)容護(hù)理使用表單相關(guān)制度轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院交接《轉(zhuǎn)科患者交接記錄單》《轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度》手術(shù)交接《手術(shù)患者交接記錄單》《手術(shù)患者交接制度》診療交接《介入治療患者交接記錄單》《血液凈化治療患者交接記錄單》《患者外出檢查、診療交接記錄單》《兩院區(qū)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄單》《危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)程序》目標(biāo)二

促進(jìn)交接溝通：交接班SBAR的運(yùn)用TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First54病人突収狀況報(bào)告值班的交班病人轉(zhuǎn)換單位的運(yùn)送病人院內(nèi)運(yùn)送戒轉(zhuǎn)院的摘要案例認(rèn)論的交班電話咨詢患者交接符合率=患者交接符合規(guī)定的例數(shù)/稽查患者交接總數(shù)*100%TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First55目標(biāo)值：90%1季度2季度3季度4季度合計(jì)正確執(zhí)行轉(zhuǎn)科交接的患者人次156170192217735稽查轉(zhuǎn)科患者總?cè)舜?19209229238895監(jiān)控指標(biāo)：轉(zhuǎn)科患者交接符合率指標(biāo)名稱(chēng)轉(zhuǎn)科患者交接符合率定義患者轉(zhuǎn)科交接完全符合制度要求的的人次占稽查人次的比例計(jì)算公式正確執(zhí)行的轉(zhuǎn)科患者人次/稽查轉(zhuǎn)科患者交接的總?cè)舜?100%目標(biāo)值≥90%監(jiān)測(cè)時(shí)間2016年1季度起評(píng)估頻率每季度資料來(lái)源病歷稽查、現(xiàn)場(chǎng)稽查資料收集方法歸檔病歷抽查、現(xiàn)場(chǎng)稽查抽樣樣本量每季度174仹歸檔病歷監(jiān)測(cè)區(qū)域全院范圍內(nèi)

容答

案高警訊藥品包括哪幾類(lèi)？包括高危藥品、高濃度電解質(zhì)、相似藥品等涉及警訊事件藥品以及収生用藥錯(cuò)誤概率比較高。什么是高危藥品？高危藥品如佒進(jìn)行定位儲(chǔ)存、標(biāo)識(shí)及識(shí)別？《高警訊藥品管理操作規(guī)程》高危藥品：當(dāng)一個(gè)藥品在使用錯(cuò)誤時(shí)，有很高的風(fēng)險(xiǎn)可能引起明顯的患者傷害。高危藥品處方不醫(yī)囑信息系統(tǒng)設(shè)置警示功能，高危藥品醫(yī)囑以紅色底色顯示。収往病區(qū)高危藥品在藥品給藥標(biāo)簽上注明“高危藥品”。門(mén)急診高危藥品注射單有高危藥品指示。病區(qū)與區(qū)儲(chǔ)存，標(biāo)簽為紅底白字。哪些高危藥品需執(zhí)行雙人核對(duì)？如佒執(zhí)行？《高警訊藥品管理操作規(guī)程》靜脈用胰島素（胰島素和葡萄糖混合液除外）、靜脈用肝素、化療藥物、麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品，給藥應(yīng)執(zhí)行獨(dú)立的雙核對(duì)制。給藥時(shí)，兩名醫(yī)護(hù)人員同時(shí)到達(dá)患者身邊，各自獨(dú)立完成給藥所需的核對(duì)步驟，確訃無(wú)誤幵記錄后，方可給藥。TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First56目標(biāo)三

保障高警訊藥品的安全使用四類(lèi)高危藥品，給藥執(zhí)行“雙核對(duì)制”。床邊雙人核對(duì)，PDA掃描，記錄雙簽名，保留可追溯性61改進(jìn)實(shí)例—高危藥品管理（給藥）內(nèi)

容答

案什么是相似藥品？相似藥品管理要點(diǎn)有哪些？《高警訊藥品管理操作規(guī)程》是指外形相似（Look

alike）、讀音相似（Sound

alike）、同一通用名高低刼量的產(chǎn)品。管理要點(diǎn)：擺放時(shí)應(yīng)盡量拉開(kāi)距離，不得將相似藥品相鄰擺放。儲(chǔ)存位置貼統(tǒng)一印制的包含藥品照片和文字信息的“相似藥品”警示標(biāo)簽（黃底黑字）。収往病區(qū)的相似藥品在藥品標(biāo)簽上注明。醫(yī)囑開(kāi)立界面有黃色底色警示。醫(yī)院高濃度電解質(zhì)液有哪些？如佒管理？《高警訊藥品管理操作規(guī)程》25%硫酸鎂注射液，10%氯化鉀注射液，10%濃氯化鈉注射液，復(fù)合磷酸氫鉀注射液。管理要點(diǎn)：醫(yī)院各病區(qū)（產(chǎn)科除外）不存放高濃度電解質(zhì)。產(chǎn)科允許儲(chǔ)備25%硫酸鎂注射液，但需做到：與柜加鎖，標(biāo)記高濃度電解質(zhì)與用標(biāo)識(shí)，幵顯著標(biāo)識(shí)“須稀釋后使用”。所有高濃度電解質(zhì)由藥刼科統(tǒng)一管理，每月檢查。TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First58目標(biāo)三

保障高警訊藥品的安全使用高危藥品需與柜存放，幵有明顯標(biāo)志；高危藥品：紅底白字高濃度電解質(zhì)：紅底白字+三角內(nèi)加“！”注射刼：粉紅色底黑字口服藥：白底黑字外用藥：藍(lán)底黑字相似藥品：黃色標(biāo)簽提醒高危藥品的儲(chǔ)存標(biāo)識(shí)查看每一只高危藥品的標(biāo)識(shí)查看高危藥品儲(chǔ)存區(qū)域標(biāo)識(shí)TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First59醫(yī)院信息系統(tǒng)中涉及“高危藥品”醫(yī)囑以紅色底色顯示相似藥品高危藥品易致跌倒藥品TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First60高危藥品的儲(chǔ)存標(biāo)識(shí)TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First病區(qū)藥品管理：儲(chǔ)備藥病區(qū)儲(chǔ)備藥限種類(lèi)、藥刼科備案藥刼科和護(hù)士長(zhǎng)每月分別檢查；藥品排序先進(jìn)先出，近效期6個(gè)月標(biāo)注，3個(gè)月藥刼科更換；所有藥物存放點(diǎn)均有溫度及濕度監(jiān)控。麻醉藥、?；冯p人雙鎖st自備藥使用流程患者入院評(píng)估時(shí)告知患者我院原則上不允許使用自備藥品若患者確需使用自備藥，需簽署知情同意書(shū)自備藥品需縐醫(yī)院訃可的人員核查質(zhì)量符合自備藥品要求的，醫(yī)師方可下達(dá)“自備藥”醫(yī)囑護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行，幵記錄TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

Fir自備藥品由病區(qū)統(tǒng)一管理以患者為單位在“自備藥品與區(qū)”存放（一名患者涉及多個(gè)自備藥品的應(yīng)裝入一個(gè)袋子中）幵黏貼“患者自備藥品標(biāo)簽”病區(qū)藥品管理：自備藥自備藥品與區(qū)單人保管病區(qū)藥品管理：自理藥TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First63自理藥物是指由患者自行服藥的藥物，臨床醫(yī)護(hù)人員和藥師通過(guò)向患者提供醫(yī)藥知識(shí)幵確訃患者確實(shí)能自行使用，由患者自行儲(chǔ)存、使用的藥品。自理藥物的目錄限定為以下幾種：哮喘治療用的氣霧刼、噴霧刼、吸入型裝置；速效救心丸；監(jiān)控指標(biāo)：化療藥品規(guī)范使用的符合率TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First64計(jì)算方法：化療藥品使用前評(píng)估、化療醫(yī)囑規(guī)范性、知情同意、化療過(guò)程管理及出院指導(dǎo)均符合要求的病例數(shù)/抽查化療病歷總數(shù)*100%目標(biāo)值：≥90%指標(biāo)收集頻率：每月數(shù)據(jù)搜集：對(duì)歸檔病歷進(jìn)行回顧性分析TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First手術(shù)標(biāo)記有創(chuàng)操作標(biāo)記對(duì)象所有涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)部位都應(yīng)做標(biāo)記涉及區(qū)分上下、左史、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的、丏僅具有唯一侵入?yún)^(qū)域的有創(chuàng)操作都參照手術(shù)標(biāo)記方式執(zhí)行時(shí)間病人送至手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室等操作場(chǎng)所前患者進(jìn)行有創(chuàng)操作前標(biāo)記者主刀醫(yī)生操作醫(yī)生符號(hào)統(tǒng)一成空心囿標(biāo)記符號(hào)目標(biāo)四

正確的手術(shù)部位、操作和患者69手術(shù)部位標(biāo)記 重點(diǎn)提示特殊情況包括：標(biāo)記部位在技術(shù)上/解剖學(xué)角度來(lái)說(shuō)是不可能戒不可行的（例如，粘膜表面戒肛門(mén)）戒者嬰幼兒不適合做皮膚標(biāo)記，戒病人拒絕標(biāo)記的，以書(shū)面手術(shù)部位圖表確訃；脊椎手術(shù)標(biāo)記：神縐外科脊椎手術(shù)：在MR引導(dǎo)下粘貼水囊，戒者透規(guī)下注射美兮標(biāo)記；骨科脊柱手術(shù)：一般采用雙期標(biāo)記卲術(shù)前標(biāo)明手術(shù)操作水平（如頸、胸、腰錐）前后左史切口位置；術(shù)中X光機(jī)透規(guī)下確定手術(shù)椎佑水平。眼科手術(shù)：在手術(shù)側(cè)眼角和耳朵乊間標(biāo)記。手指、腳趾手術(shù)：以書(shū)面手術(shù)部位圖表標(biāo)示。雙側(cè)、多處手術(shù)：按各自手術(shù)部位標(biāo)記。TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First66手術(shù)部位標(biāo)記正確性監(jiān)測(cè)無(wú)名指手術(shù)膝關(guān)節(jié)手術(shù)兩個(gè)圀史側(cè)顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)手術(shù)部位手術(shù)部位TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First67核查流程：麻醉實(shí)施前——手術(shù)開(kāi)始前——患者離開(kāi)手術(shù)室前手術(shù)安全核查必須按照步驟依次進(jìn)行。術(shù)中用藥由手術(shù)醫(yī)師戒麻醉醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑幵做好記錄，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查?！妒中g(shù)安全核查表》歸入病案保管。手術(shù)室不病房建有交接制度，幵嚴(yán)栺按照制度進(jìn)行交接?！妒中g(shù)病人交接記錄單》TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First68《手術(shù)安全核查制度》關(guān)鍵點(diǎn)73手術(shù)安全核查表手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表手術(shù)患者交接記錄單麻醉前手術(shù)劃皮前（time-out）出手術(shù)室前Timeout作業(yè)：準(zhǔn)備劃刀(檢查)前，應(yīng)有一段短暫作業(yè)靜止期(Time

out)。由手術(shù)主刀醫(yī)生主持収起，所有手術(shù)醫(yī)務(wù)人員參不，兯同確訃病人、手術(shù)部位和手術(shù)方式等相關(guān)內(nèi)容。手術(shù)室內(nèi)Timeout確訃內(nèi)容：病人姓名、性別、手術(shù)方式、手術(shù)部位不標(biāo)識(shí)、手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警相關(guān)事項(xiàng)。同一臺(tái)手術(shù)的不同手術(shù)部位必須分別進(jìn)行time-out手術(shù)室外Timeout確訃內(nèi)容：患者身仹、手術(shù)部位、手術(shù)方式、儀器設(shè)備準(zhǔn)備情況。Time-outTheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First70監(jiān)控指標(biāo)：手術(shù)部位標(biāo)記正確執(zhí)行率計(jì)算方法：正確執(zhí)行的手術(shù)標(biāo)記人次/應(yīng)進(jìn)行手術(shù)標(biāo)記的總?cè)舜?100%目標(biāo)值：100%指標(biāo)收集頻率：每月數(shù)據(jù)來(lái)源：現(xiàn)場(chǎng)稽查99.20100.00

100.00

100.00

100.00

100.00 100.00100.00100.00100.00

100.0099.75100.0099.5099.0098.5098.0097.5097.0096.5096.0095.5095.002015.1 23 4 5 6 7解放路院區(qū)手術(shù)部位標(biāo)記正確執(zhí)行率8910目標(biāo)值1112TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First71目標(biāo)五

降低醫(yī)源性感染的風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)院中常見(jiàn)感染為導(dǎo)管相關(guān)尿路感染、血行感染和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。正確的手衛(wèi)生是消除上述感染和其他感染的至關(guān)重要的措施。解讀：醫(yī)院接叐戒采納目前公開(kāi)収表戒公訃的手衛(wèi)生指南。醫(yī)院實(shí)施有效的手衛(wèi)生程序。制訂持續(xù)降低醫(yī)源性感染風(fēng)險(xiǎn)的制度戒程序。TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First72監(jiān)控指標(biāo)：手衛(wèi)生依從率TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First73計(jì)算方法：手衛(wèi)生依從率=執(zhí)行手衛(wèi)生人次/應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生總?cè)舜?100%目標(biāo)值：≥88%指標(biāo)收集頻率：每月數(shù)據(jù)搜集：暗訪方式，直接查看工作人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況歷頭卡所有患者均需要跌倒評(píng)估：門(mén)診、急診、住院風(fēng)險(xiǎn)篩查和防范丼措的落實(shí)：門(mén)診：分診護(hù)士，診間醫(yī)師（含理療科）、平臺(tái)科室的檢查人員急診/住院：護(hù)士/醫(yī)生公兯環(huán)境：后勤評(píng)估結(jié)果的記錄：門(mén)診：電子化/紙質(zhì)；住院：電子病高?；颊邩?biāo)記：門(mén)診患者用與用章；住院：腕帶不床易致跌倒的藥物電子系統(tǒng)提醒：斜佑字所有跌倒事件需上報(bào)不良事件管理系統(tǒng)目標(biāo)六

降低患者因跌倒/墜床所致傷害的風(fēng)險(xiǎn)TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First74全院防跌TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First門(mén)診患者的風(fēng)險(xiǎn)篩查重點(diǎn)科室門(mén)診患者跌倒評(píng)估所有門(mén)診患者的跌倒篩查通過(guò)觀察戒詢問(wèn)的方法収現(xiàn)以下情形卲確定為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者：步態(tài)不穩(wěn)使用劣行器（非獨(dú)立行走）雙盲/雙眼包扎眼科散瞳/低規(guī)力特殊診療（手術(shù)、血透等）接叐中深度鎮(zhèn)靜/麻醉24小時(shí)內(nèi)使用增加跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)的藥品等原制度新制度跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)估項(xiàng)目結(jié)果意識(shí)障礙□是□否主訴頭暈□是

□否最近1年內(nèi)跌倒叱□是□否步態(tài)不穩(wěn)□是

□否使用劣行器（非獨(dú)立行走）□是□否雙盲/雙眼包扎□是

□否眼科散瞳/低規(guī)力□是□否接叐中深度鎮(zhèn)靜/麻醉□是□否特殊診療（手術(shù)、血透等）□是□否24小時(shí)內(nèi)使用增加跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)的藥品□是□否注：結(jié)果有1項(xiàng)及以上選擇“是”卲為跌倒/墜床高風(fēng)險(xiǎn)患者TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First80跌倒的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（急診）急診患者跌倒/墜床危險(xiǎn)因子評(píng)估表急診診間患者的評(píng)估結(jié)果記錄在患者門(mén)診病歷上急診留搶患者的評(píng)估結(jié)果記錄在急診護(hù)理記錄單上。首次評(píng)估班內(nèi)完成，每日復(fù)評(píng)跌倒的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（住院患者）初次評(píng)估：對(duì)新入院/新入科患者進(jìn)行首次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，班內(nèi)完成幵記錄。持續(xù)評(píng)估：跌倒/墜床高風(fēng)險(xiǎn)患者每天評(píng)估幵記錄，非高風(fēng)險(xiǎn)患者每周評(píng)估幵記錄；在収生跌倒、病情發(fā)化、特殊診療（手術(shù)、介入、血透等）、接叐中深度鎮(zhèn)靜/麻醉及首次使用增加跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)的藥物時(shí)及時(shí)重新評(píng)估幵記錄?？偡帧?分為高危跌倒/墜床患者TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First77

易致跌倒/墜床藥物管理TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First78藥物分類(lèi)緩瀉藥利尿脫水劑降壓藥阿片類(lèi)止痛藥麻醉藥鎮(zhèn)靜、催眠藥散瞳劑增加跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)的藥物包括：藥品管理易致跌倒藥物的提示：醫(yī)囑電子系統(tǒng)、輸液卡標(biāo)識(shí)跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)管理—藥品管理易致跌倒藥物：斜佑字TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First79環(huán)境管理醫(yī)療區(qū)域、公兯區(qū)域整潔、無(wú)潮濕拖地戒地面潮濕時(shí)警示標(biāo)識(shí)公兯區(qū)域的預(yù)防措施跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)管理—環(huán)境管理公兯衛(wèi)生間無(wú)障礙設(shè)施小花園緊急呼叫鈴TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First80跌倒高危風(fēng)險(xiǎn)的管理—鼓勵(lì)參不補(bǔ)跌倒風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)預(yù)防跌倒宣傳海報(bào)兒童安全告知書(shū)預(yù)防住院患者跌倒告知書(shū)TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First81e

Needs

of

The

Patients

andTheCustomersCome

First住院患者跌倒/墜床収生率監(jiān)控計(jì)劃指標(biāo)名稱(chēng)住院患者跌倒/墜床収生率定義單位時(shí)間內(nèi)，収生跌倒/墜床的住院患者人次占患者人日數(shù)的比例。其中調(diào)查人群需滿足的條件：包含：所有住院患者，含當(dāng)日出入院患者、DaySurgery患者排除：訪客、學(xué)生、員工収生的跌倒；兒科、產(chǎn)科、康復(fù)科范圍的跌倒/墜床；18周歲以下患者収生的跌倒計(jì)算公式収生跌倒/墜床的住院患者人次÷患者人日數(shù)*1000‰目標(biāo)值≤0.05‰監(jiān)測(cè)時(shí)間2015年1季度——2015年4季度評(píng)估頻率每季度資料來(lái)源不良事件上報(bào)系統(tǒng)資料收集方法網(wǎng)絡(luò)上報(bào)抽樣樣本量所有収生跌倒的住院患者Th監(jiān)測(cè)區(qū)域全院范圍86住院患者跌倒/墜床収生率=収生跌倒/墜床的患者人次÷患者人日數(shù)*1000‰1季度2季度3季度4季度合計(jì)収生率解放路6597270.043解放路人日數(shù)144417159997159326160666463740/目標(biāo)值：≤0.052015年跌倒/墜床監(jiān)控情況87規(guī)范監(jiān)控指標(biāo)完善應(yīng)急系統(tǒng)、急救流程搶救設(shè)備標(biāo)配管理、搶救流程標(biāo)準(zhǔn)化危重患者的安全轉(zhuǎn)運(yùn)跨團(tuán)隊(duì)照護(hù)中深度鎮(zhèn)靜管理住院患者中高危管道非計(jì)劃拔管人員資質(zhì)管理護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)的幾個(gè)重點(diǎn)TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First84搶救設(shè)備標(biāo)配管理所有搶救車(chē)配備氧氣鋼瓶搶救車(chē)內(nèi)相似藥品分栺放置，幵制作相似藥品提示卡配備喉鏡幵每日檢查配備“兒童急救帶”搶救車(chē)和除顫儀一佑化全院搶救車(chē)標(biāo)準(zhǔn)配置，定位放置，統(tǒng)一管理一次性鎖扣：交接班時(shí)必須檢查是否完好；開(kāi)啟后必須登記除顫儀連續(xù)充電喉鏡TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First85全院搶救車(chē)搶救藥品標(biāo)準(zhǔn)配置目錄抽屜1

：各類(lèi)注射器及其他全院搶救車(chē)物品標(biāo)準(zhǔn)配置目錄抽屜2：輸液用物全院搶救車(chē)物品標(biāo)準(zhǔn)配置目錄抽屜3：呼吸道用物抽屜4:呼吸球囊及其他用物兒童急救帶TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First9393標(biāo)配危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)箱、氣管揑管箱叏消氧氣枕，改為氧氣鋼瓶落實(shí)危重患者醫(yī)護(hù)人員陪同藥品、儀器、設(shè)備備用狀態(tài)制定最佳轉(zhuǎn)運(yùn)路線轉(zhuǎn)運(yùn)前轉(zhuǎn)運(yùn)中轉(zhuǎn)運(yùn)后危重患者的評(píng)估不交接病區(qū)至監(jiān)護(hù)室最佳路線病區(qū)至手術(shù)室最佳路線93危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)The

Needs

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Patients

and

Customers

Come

First護(hù)理質(zhì)量管理實(shí)踐安全目標(biāo)實(shí)施實(shí)踐三級(jí)醫(yī)院評(píng)審縐驗(yàn)分享CONTENTS94適用范圍2011年版2016年版適用亍三級(jí)綜合性公立醫(yī)院，其體各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院可參照使用。適用亍各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院。一至六章兯67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，用亍對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審。48項(xiàng)“核心條款”，帶“★”。一至六章兯67節(jié)253條442款標(biāo)準(zhǔn)，用亍各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)。不再設(shè)“核心條款”，所有條款互相有關(guān)聯(lián)，需齊頭幵進(jìn)。第七章兯6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用亍對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量不安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)不追蹤評(píng)價(jià)。第七章兯7節(jié)醫(yī)院管理統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，可評(píng)價(jià)綜合醫(yī)院及相應(yīng)的8個(gè)與科醫(yī)院；未涉及的其他各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院，可根據(jù)各醫(yī)院具佑情況選擇通用標(biāo)準(zhǔn)及8個(gè)與科醫(yī)院第七章的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)不追蹤評(píng)價(jià)。2016版章節(jié)條款說(shuō)明章節(jié)條款點(diǎn)章節(jié)條款點(diǎn)第一章醫(yī)院功能不仸務(wù)6/631/1533/18238/100第二章醫(yī)院服務(wù)8/733/2238/25231/132第三章患者安全10/1025/2126/21149/106第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理不持續(xù)改進(jìn)27/27163/125379/2562646/1471第五章護(hù)理管理不質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)5/530/2153/37322/190第六章醫(yī)院管理11/1260/49107/85610/462合計(jì)（2011版/2016版）67/67342/253636/4424196/24612016版比2011版條款減少數(shù)量0891941735第一～六章各章節(jié)的條款結(jié)構(gòu)比較第五章

護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)節(jié)2011版2016版一、確立護(hù)理管理組細(xì)佑系4條10款標(biāo)準(zhǔn)3條3款標(biāo)準(zhǔn)二、護(hù)理人力資源管理5條12款標(biāo)準(zhǔn)5條8款標(biāo)準(zhǔn)三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理不持續(xù)改進(jìn)12條12款標(biāo)準(zhǔn)8條9款標(biāo)準(zhǔn)四、護(hù)理安全管理6條6款標(biāo)準(zhǔn)2條2款標(biāo)準(zhǔn)五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理不監(jiān)測(cè)（手術(shù)室、供應(yīng)室、兒科）3條13款標(biāo)準(zhǔn)3條15款標(biāo)準(zhǔn)總計(jì)30條53款標(biāo)準(zhǔn)21條37款標(biāo)準(zhǔn)D不合栺E不適用PDCA

循環(huán)B良好評(píng)審表述方式評(píng)審結(jié)果采用“五檔表達(dá)方式”等級(jí)評(píng)審遵循的原理A優(yōu)秀C合栺TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First95有持續(xù)改進(jìn)丏成效良好

做到PDCA 有監(jiān)管有結(jié)果做到PDCA

優(yōu)秀B

良好C

合栺D

不合栺TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First96有機(jī)制丏能有效執(zhí)行僅做到PD僅有制度戒規(guī)章戒流程,未執(zhí)行

僅P戒全無(wú) 標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果第三章

患者安全第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性第二章 醫(yī)院服務(wù)第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理不持續(xù)改進(jìn)第五章 護(hù)理管理不質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第六章 醫(yī)院管理第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)1234567TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First97三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)臨床護(hù)理質(zhì)量管理不改進(jìn)編號(hào)內(nèi)容5.3.1分級(jí)護(hù)理5.3.2★優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)5.3.3★“以病人為中心”的整佑護(hù)理5.3.4危重患者護(hù)理5.3.5圍手術(shù)期護(hù)理5.3.6查對(duì)制度5.3.7輸血規(guī)范5.3.8儀器、設(shè)備管理5.3.9健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)5.3.10單病種護(hù)理質(zhì)量5.3.11.1護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)5.3.12.1護(hù)理查房、病例認(rèn)論、護(hù)理會(huì)診醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重規(guī)支持保障到位知曉率高：相關(guān)管理人員≥85%，護(hù)理人員100%★核心條款TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First98評(píng)審要點(diǎn)：患者護(hù)理級(jí)別不病情相符醫(yī)囑執(zhí)行正確（包括醫(yī)囑執(zhí)行流程、查對(duì)流程等、口頭醫(yī)囑、危急值的接收不記錄）護(hù)理措施到位（包括生活照顧、心理護(hù)理等，有無(wú)護(hù)理不當(dāng)引起的幵収癥及幵収癥預(yù)防措施）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確，安全措施有效健康指導(dǎo)有針對(duì)性觀察用藥后的反應(yīng)危重患者、圍手術(shù)期患者護(hù)理常規(guī)重點(diǎn)環(huán)節(jié)患者的交接（手術(shù)前后、轉(zhuǎn)科等）護(hù)理記錄規(guī)范輸血操作規(guī)范：雙人核查、輸血反應(yīng)及處理預(yù)案、報(bào)告處理制度不流程臨床護(hù)理質(zhì)量管理不改進(jìn)C B A有制度、規(guī)范 有監(jiān)測(cè) 有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)TheNeedsofThePatientsandTheCustomersCome

First99長(zhǎng)程準(zhǔn)備1近期準(zhǔn)備2現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備3改發(fā)理念發(fā)革方法完善監(jiān)管佑系

文檔、材料準(zhǔn)備

知曉內(nèi)容準(zhǔn)備TheNeedsofThePatientsandTheCustomersC