醫(yī)療醫(yī)患糾紛的防范及建議課件

醫(yī)患糾紛的防范及建議醫(yī)患糾紛的防范及建議1緒論緒論2瑞典病理學家?？藸?漢申（FolkeHenschen）“人類的歷史即其疾病的歷史”瑞典病理學家福克爾.漢申（FolkeHenschen）3疾病—患者—醫(yī)生、藥品—醫(yī)患關系醫(yī)患關系——生老病死生老病死——歷史歷史——沖突、矛盾醫(yī)患關系——沖突、矛盾疾病—患者—醫(yī)生、藥品—醫(yī)患關系4職業(yè)社會學的創(chuàng)始人弗雷德森揭示了醫(yī)患沖突的根源。他認為所有職業(yè)的從業(yè)者與普通人之間都存在難以避免的潛在沖突。醫(yī)療行業(yè)亦是如此職業(yè)社會學的創(chuàng)始人弗雷德森揭示了醫(yī)患沖突的根源。他認為所有職5耶魯大學法學院教授伯特將政治學上的“壞人推定”適用于醫(yī)生。他認為，就像英語中“照料”這個詞組“takecareof”（也指“打發(fā)處理掉”的意思）有雙重含義一樣，醫(yī)生面對無助的患者時，潛意識中存在兩面，一面是真心關懷，另一面卻想著法子怎樣傷害和蒙蔽病人。耶魯大學法學院教授伯特將政治學上的“壞人推定”適用于醫(yī)生。他6福柯認為，知識也是一種權力。絕對權力導致絕對腐敗。?？抡J為，知識也是一種權力。719世紀流行病學家魯?shù)婪?佛而楚—醫(yī)學就是政治，政治不過就是更大的醫(yī)學。社會歷史形態(tài)的變革與醫(yī)學發(fā)展密切相關，與醫(yī)患關系的發(fā)展緊密相連。？19世紀流行病學家魯?shù)婪?佛而楚—醫(yī)學就是政治，政治不過就是8中國近現(xiàn)代醫(yī)患關系中國近現(xiàn)代醫(yī)患關系9庸醫(yī)殺人從上海著名報刊《申報》來看，晚清醫(yī)道衰落，醫(yī)家品德低下，已成為輿論共識。當時醫(yī)家被視為最低賤的職業(yè)?！八疗浒谅畾猓坩t(yī)如吏，藐醫(yī)如工，家有病人，遂促其調(diào)治，并以生死之權責成之”。庸醫(yī)殺人從上海著名報刊《申報》來看，晚清醫(yī)道衰落，醫(yī)家品德低10更有將醫(yī)家與妓者等而視之。光緒十五年六月初三，《申報》刊登文《談醫(yī)》：“嘗見其小說言地獄中有十萬八千催命鬼，閻魔王欲悉令投生人世以問判官，當令生作何項人？判官曰，男可行醫(yī)，女可為妓。”更有將醫(yī)家與妓者等而視之。111875年，上海開鐵店之朱姓子素患瘋病，請某醫(yī)包治，結果不治而亡。病家次日騙請醫(yī)家上門診治，隨即以鐵鏈將醫(yī)生鎖于死者足上，以此脅迫。該事件經(jīng)當?shù)氐乇Ｕ{(diào)解，醫(yī)家出洋錢二十元。1875年，上海開鐵店之朱姓子素患瘋病，請某醫(yī)包治，結果不治121879年，合江張?zhí)煜铻閯⑿履赆t(yī)腳，結果劉新年不幸身死，其弟劉潤連串同地痞，以看別病為由，騙張?zhí)煜璩龀?，并將其私押，并抱以拳腳。1879年，合江張?zhí)煜铻閯⑿履赆t(yī)腳，結果劉新年不幸身死，其弟13《醫(yī)界鏡》曾記載：一名叫藥師的醫(yī)生，先是醫(yī)死高岸西首張姓家的產(chǎn)婦，賠了自己的大女兒以息醫(yī)訟。不料兩個月后，藥師給高岸西首李大郎媳婦看孕時，又誤用了打藥，落下身孕不說，還致使李家媳婦血崩而亡。李姓雖窮，卻是大族，人丁眾多，于是邀同族數(shù)十人，到藥師家內(nèi)亂嚷，要他償命。藥師磕頭如搗蒜，情愿將二女兒賠償與他做媳婦，才能完結?！夺t(yī)界鏡》曾記載：一名叫藥師的醫(yī)生，先是醫(yī)死高岸西首張姓家的141875年，蘇州某翁因小兒患病延醫(yī)醫(yī)治，結果小孩經(jīng)醫(yī)無效死亡，某翁夫婦認為醫(yī)生醫(yī)治不當，欲發(fā)難于醫(yī)，結果“經(jīng)眾調(diào)處罰醫(yī)洋三十元，彼此各書息約，事遂完結”。本例即是經(jīng)第三方調(diào)解以求安保。1875年，蘇州某翁因小兒患病延醫(yī)醫(yī)治，結果小孩經(jīng)醫(yī)無效死亡151879年，蘇州關外幼科某醫(yī)不慎斃某翁獨子，醫(yī)家自知貽誤，為避免病家上控于官，即自愿以其子過繼某翁。在此糾紛中，醫(yī)家知其存在過錯，與病家直接協(xié)商，以求安保。1879年，蘇州關外幼科某醫(yī)不慎斃某翁獨子，醫(yī)家自知貽誤，為16西醫(yī)的妥協(xié)胡美（EdwardH.Hume，1876—1957）在長沙初設雅禮（湘雅）時，他遇到的第一位住院病人即面臨病危，醫(yī)院華籍司務周師傅下跪請求他將病人送回家。胡美對此感到困惑。作為約翰霍普金斯醫(yī)學院畢業(yè)生，胡美的觀念完全基于“救死扶傷”，病人來到醫(yī)院就意味著醫(yī)生承擔了治病的責任和義務。但周師傅說，“我明白您的意思，但是如果他死在醫(yī)院，那么您過去做的工作和努力都白費了?！蔽麽t(yī)的妥協(xié)胡美（EdwardH.Hume，1876—19517胡美在雅禮醫(yī)院第一次手術亦是病家主動上門求醫(yī)，且簽署了同意書。但病人術后仍死在醫(yī)院，全院上下非常緊張，深恐長沙發(fā)生暴動。胡美一方面請長沙巡撫派兵保護，另一面為死者家屬主動送上棺木以示歉意。死者的父親為胡美的棺木親自登門致謝，“自此醫(yī)院不怕有人死亡了”。胡美在雅禮醫(yī)院第一次手術亦是病家主動上門求醫(yī)，且簽署了同意書18余云岫—醫(yī)事糾紛的事情，月必數(shù)起，有的是病家和醫(yī)家作對，有的是流氓和醫(yī)家作對，有的是官吏和醫(yī)家作對，有的竟是醫(yī)家和醫(yī)家作對，在暗中挑撥主持。統(tǒng)計起來，起碼有一半以上是無理取鬧的。余云岫—醫(yī)事糾紛的事情，月必數(shù)起，有的是病家和醫(yī)家作對，有的19中國近現(xiàn)代的醫(yī)患關系并非很多學者認為的和諧美滿，只是與中國傳統(tǒng)固有的文化有內(nèi)在聯(lián)系，史料對此又記載不多，因而造成不少誤解。但如何破解醫(yī)患矛盾，拋開體制機制，我們首先要從自己做起。中國近現(xiàn)代的醫(yī)患關系并非很多學者認為的和諧美滿，只是與中國傳20醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀21（一）醫(yī)療糾紛發(fā)生率在被調(diào)查的326所醫(yī)院中，2000年度醫(yī)療糾紛的發(fā)生率為98.47%。其醫(yī)療糾紛的發(fā)生率與醫(yī)院的等級、床位數(shù)量、住院患者的人數(shù)及手術人次，呈現(xiàn)出正相關的發(fā)展趨勢。

（一）醫(yī)療糾紛發(fā)生率在被調(diào)查的326所醫(yī)院中，22

在二級醫(yī)院、一級醫(yī)院、專科醫(yī)院中，有79.5%的醫(yī)療機構在一年里發(fā)生了10例以下的醫(yī)療糾紛；而在三級醫(yī)院中，有39%的醫(yī)療機構在一年里發(fā)生了30例以上醫(yī)療糾紛。發(fā)生糾紛較多的科室依次為：外科、產(chǎn)科、骨科、婦科、內(nèi)科、兒科。（一）醫(yī)療糾紛發(fā)生率在二級醫(yī)院、一級醫(yī)院、?？漆t(yī)院中，有79.23（二）醫(yī)療糾紛的賠償金額2000年度發(fā)生醫(yī)療糾紛時患者的索賠金額為1~5萬元者，占29.4%；索賠5~10萬元者，占22.1%；索賠20~50萬元者，占12.9%；索賠50~100萬元者，占6.4%；索賠達100萬元以上者占7.1%。（二）醫(yī)療糾紛的賠償金額2000年度發(fā)生醫(yī)療24（二）醫(yī)療糾紛的賠償金額

在三級醫(yī)院里的醫(yī)療糾紛中，有60%的患者提出了索賠10萬元以上的要求；

12.1%的患者提出的索賠金額在50~100萬元；

11.5%的患者提出的索賠金額在100萬元以上。（二）醫(yī)療糾紛的賠償金額在三級醫(yī)院里的醫(yī)療糾紛25（二）醫(yī)療糾紛的賠償金額按照326所醫(yī)院患者索賠金額累積約6000萬元，平均每所醫(yī)院索賠金額是21萬元。全國縣以上醫(yī)院近2萬所，按照每個醫(yī)院每年為20萬元的索賠金額平均數(shù)目推算，全國一年醫(yī)院醫(yī)療糾紛的索賠金額可高達42億，占全國縣以上醫(yī)院醫(yī)療收入的5.9%。（二）醫(yī)療糾紛的賠償金額按照326所醫(yī)院患者索26（三）患者及其家屬對醫(yī)院的侵權有73.5%的家屬是采取激化矛盾的方式去解決問題。而訴諸法律解決的僅為10.8%，采取協(xié)商方式解決問題的僅占46%。在326所醫(yī)院中，醫(yī)院被打砸的為43.86%，對醫(yī)院設施直接造成破壞的有35.58%，醫(yī)務人員受傷的為34.46%。（三）患者及其家屬對醫(yī)院的侵權有73.5%的家屬是采取激化矛27（三）患者及其家屬對醫(yī)院的侵權打砸醫(yī)院和打傷醫(yī)務人員的情況尤以東北、中南地區(qū)較為嚴重，東北地區(qū)為57%，中南地區(qū)為49%，西北地區(qū)為38%，華東地區(qū)為37.5%，西南地區(qū)為23.3%。（三）患者及其家屬對醫(yī)院的侵權打砸醫(yī)院和打傷醫(yī)務人員的情況尤28（三）患者及其家屬對醫(yī)院的侵權

326所醫(yī)院中，有86%~96%的醫(yī)院出現(xiàn)了患者因醫(yī)療糾紛而滯留醫(yī)院、不出院或不繳納醫(yī)療費用的現(xiàn)象。部分醫(yī)院還曾受到新聞媒體的侵權，受到行政部門的亂罰款、亂收費等諸多方面的侵權行為。（三）患者及其家屬對醫(yī)院的侵權326所醫(yī)院中29（四）醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生原因1、社會因素a.由于全民法律意識的提高，患者自我維權保護意識上升，而形成醫(yī)療糾紛的占63.5%；b.由于新聞媒體不負責的炒作，急于搶新聞，或受到利益驅動制造轟動效應導致負面影響，誤導患者和家屬的占88.6%；由于醫(yī)療保障制度改革，使患者自負藥費部分的比例增加，而引發(fā)糾紛的占34.77%。（四）醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生原因1、社會因素30（四）醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生原因2、醫(yī)院內(nèi)部因素（醫(yī)療過失）a.有49.5%的醫(yī)院是由于醫(yī)務人員服務態(tài)度不好而引發(fā)了糾紛；b.有29.6%的有服務質量和技術水平方面的問題；c.有31.1%的存在著醫(yī)院管理不到位的情況。醫(yī)務人員服務過程中所表現(xiàn)出的態(tài)度生、冷、硬是引發(fā)醫(yī)療糾紛中的一個重要因素。（四）醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生原因2、醫(yī)院內(nèi)部因素（醫(yī)療過失）31（四）醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生原因3、患者方面的原因a.由于患者對醫(yī)學知識的不了解，對醫(yī)療期望值過高而引發(fā)糾紛的占93.8%；b.希望少付醫(yī)療費用的占51.5%；c.無理取鬧的占49.5%；d.對治療不滿意的占37.6%；e.利益趨動（四）醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生原因3、患者方面的原因32江蘇省中醫(yī)院：2000年1至10月醫(yī)療糾紛70起，訴諸法院7起，賠償總額70萬元。這一數(shù)字比該院建院以來45年總和還多。省高級人民法院最近在《人民司法》上著文透露：江蘇省在1998至2000年3年中共發(fā)生醫(yī)療糾紛案件6938起。1997至1999年南京市各法院受理醫(yī)事糾紛案件38起，2002年4月1日以后醫(yī)事訴訟案件猛增，到7月底僅鼓樓區(qū)法院一家法院就受理了40起。江蘇省中醫(yī)院：2000年1至10月醫(yī)療糾紛70起，訴諸法院733患方的勝訴率：蘇州地區(qū)為83%；南京地區(qū)為80%以上?；挤綆缀跻桓嬉粶剩t(yī)方幾乎每訴必敗。這種勝率是很不正常的，正好同過去，也同當今歐美等國形成了一個明顯的反差?；挤降膭僭V率：蘇州地區(qū)為83%；南京地區(qū)為80%以上?；挤?4醫(yī)療糾紛的防范醫(yī)療糾紛的防范35醫(yī)療糾紛的防范關鍵：落實預防措施采取有效處置辦法總結經(jīng)驗教訓醫(yī)療糾紛的防范關鍵：361、違反法律法規(guī)醫(yī)療行為存在過錯侵犯患者知情同意權醫(yī)療行為未盡到應盡的注意義務隱私保護醫(yī)療過度現(xiàn)象推定過錯情形落實預防措施1、違反法律法規(guī)落實預防措施372010年7月1日起實施的《中華人民共和國侵權責任法》主要是為了解決兩個“二元制”。一個“二元制”：醫(yī)療損害技術鑒定（以前稱之為“醫(yī)療事故技術鑒定”）；司法鑒定。另一個“二元制”：賠償標準按《醫(yī)療事故處理條例》還是最高人民法院司法解釋。2010年7月1日起實施的《中華人民共和國侵權責任法》主要是38《侵權責任法》及地方性法規(guī)、規(guī)章基本解決了“二元制”問題?；蛘呖梢哉f對于醫(yī)療機構而言，“二元制”問題本身不是醫(yī)療糾紛處理的難點之一?！肚謾嘭熑畏ā芳暗胤叫苑ㄒ?guī)、規(guī)章基本解決了“二元制”問題。39《侵權責任法》帶來的新問題1、第55條——關于告知沒有說明什么是“特殊檢查”、“特殊治療”。關于“不宜向患者說明”的條款（包括哪些情況？）。2、第56條——不能取得患者或者其近親屬意見的情形

為何無法取得患者意見，無法聯(lián)系其近親屬？（依據(jù)是什么？），“垂危”或“緊急”的標準如何理解。3、第58條——推定醫(yī)療機構有過錯

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沒有明確醫(yī)生違反了哪些法律、哪些診療規(guī)范是有過錯的。目前有各類診療規(guī)范（臨床路徑），應該執(zhí)行哪一個并沒有明確。如何使所有醫(yī)生都知道哪些應該做，哪些不應該做?！肚謾嘭熑畏ā穾淼男聠栴}404、第63條——過渡檢查?！氨匾迸c“不必要”是相對的，“不必要檢查”的標準很難界定5、關于“違反診療規(guī)范”是否屬于過錯：真正的醫(yī)學進步恰恰是打破常規(guī)，而打破常規(guī)有沒有醫(yī)學理由，要由醫(yī)學專家作出判斷。

任何診療規(guī)范都要隨著醫(yī)學的進步不斷完善。6、第57條——應盡診療義務。如何界定醫(yī)生已經(jīng)盡到了相應的義務？7、關于“醫(yī)療事故”和“醫(yī)療損害”。刑事、行政、民事3種訴訟。醫(yī)療事故罪（刑法第335條）4、第63條——過渡檢查?！氨匾迸c“不必要”是相對的，41醫(yī)療損害責任的三大類型：醫(yī)療技術損害責任；醫(yī)療倫理損害責任；醫(yī)療產(chǎn)品損害責任。醫(yī)療損害責任的三大類型：42醫(yī)療技術損害責任；第五十四條患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。第五十七條醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。第六十條患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務；（三）限于當時的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項情形中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任。醫(yī)療技術損害責任；43醫(yī)療倫理損害責任；第五十五條醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險，替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。第六十一條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。患者要求查閱、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供。第六十二條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當對患者的隱私保密。第六十三條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查。醫(yī)療倫理損害責任；44北京市高級人民法院《關于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的指導意見（試行）》2012年38、有下列情形之一，應認定醫(yī)療機構未盡到告知義務：（1）對患者施行手術、特殊檢查、特殊治療，醫(yī)務人員未告知醫(yī)療風險和替代醫(yī)療方案并取得患者或者其近親屬同意；（2）醫(yī)務人員未向患者告知，導致患者在使用醫(yī)療產(chǎn)品方面出現(xiàn)錯誤；（3）醫(yī)務人員未向患者告知，導致患者在進行功能恢復鍛煉等方面出現(xiàn)錯誤；（4）對患者施行其他可能產(chǎn)生嚴重不良后果的診療活動，未告知醫(yī)療風險。前款第一項情形中，因搶救生命垂危的患者等緊急情況的，可以認定醫(yī)療機構未違反告知義務。北京市高級人民法院《關于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的指45醫(yī)療產(chǎn)品損害責任。第五十九條因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫(yī)療機構請求賠償。關于醫(yī)療產(chǎn)品損害責任（3種情形）醫(yī)療過錯責任。醫(yī)療機構在醫(yī)療過程中因提供或使用的醫(yī)療產(chǎn)品致使患者損害。確定是醫(yī)療機構過錯造成的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。醫(yī)療產(chǎn)品缺陷責任。生產(chǎn)者、銷售者和醫(yī)療機構提供有缺陷的醫(yī)療產(chǎn)品致使患者損害。確定損害是產(chǎn)品缺陷造成的，適用產(chǎn)品質量法的規(guī)定。中間環(huán)節(jié)的供應者責任。由醫(yī)療機構承擔連帶責任（因流通環(huán)節(jié)既不是生產(chǎn)者，也不是直接提供醫(yī)療產(chǎn)品的銷售者）。醫(yī)療產(chǎn)品損害責任。46無過錯輸血要賠償(建立用血風險基金）（1）患者不了解血液采集、檢驗過程，無選擇；（2）血液不是無償使用；（3）血液質量應該符合患者安全預期；（4）患者與醫(yī)院有診療關系，應先行賠償，最終賠償主體根據(jù)過錯主體來決定。（也有認為血液不是產(chǎn)品，不應該賠償）無過錯輸血要賠償(建立用血風險基金）47無過錯輸血感染造成不良后果的，人民法院可以適用公平分擔損失的原則，確定由醫(yī)療機構和血液提供機構給予患者一定的補償。無過錯輸血感染造成不良后果的，人民法院可以適用公平分擔損失的48醫(yī)療侵權四個不可或缺的構成要件：（1）醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的診療行為存在違法性；（2）對患者造成了損害后果；（3）醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的診療行為存在過錯；（4）診療行為與患者的損害后果之間存在因果關系。醫(yī)療侵權四個不可或缺的構成要件：49案例2010年3月8日，李某因懷孕41＋1周入院待產(chǎn)，因李某產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸2周，入院后要求剖宮產(chǎn)手術，但醫(yī)院的醫(yī)務人員要求其自然分娩。第二日，醫(yī)務人員在李某沒有任何分娩跡象的情況下，對其使用催產(chǎn)素催產(chǎn)，一直使用到宮口全開后仍然沒有停止使用催產(chǎn)素，此時胎兒已經(jīng)表現(xiàn)出宮內(nèi)窘迫征象，由于醫(yī)院在使用催產(chǎn)素時沒有醫(yī)師現(xiàn)場觀察，直到分娩結束前10分鐘，助產(chǎn)士才停用催產(chǎn)素，通知醫(yī)師到場，第二產(chǎn)程僅25分鐘胎兒娩出，結果導致李某宮頸嚴重撕裂傷，產(chǎn)后大出血，后經(jīng)介入治療挽救了李某生命。但胎兒重度窒息，靠呼吸機維持生命，終因搶救無效于2010年4月24日死亡。案例2010年3月8日，李某因懷孕41＋1周入院待產(chǎn)，因李某50上述醫(yī)療過程進入訴訟程序后，醫(yī)方辯稱：原告稱未進行剖腹產(chǎn)是醫(yī)院的過錯，而國際上未首推剖腹產(chǎn)手術，故醫(yī)院使用引產(chǎn)是正確的。醫(yī)院對催產(chǎn)素的使用量和滴數(shù)均沒有超過使用規(guī)范，沒有過錯。使用催產(chǎn)素時有專業(yè)醫(yī)生觀察，原告稱沒有醫(yī)生觀察是不符合事實的；本案胎兒窒息是產(chǎn)婦和胎兒自身原因導致的，與醫(yī)院無關，胎兒重度窒息亦不是醫(yī)院引產(chǎn)不當引起。對于醫(yī)方上述辯解，原告認為：催產(chǎn)素引產(chǎn)具有一定的適應癥，催產(chǎn)素注射液說明書規(guī)定，催產(chǎn)素引產(chǎn)的使用范圍主要應用于：1），胎膜早破；2），延期妊娠；3），過期妊娠；4），妊娠高血壓綜合征；5），胎兒畸形、死胎等。顯然，本案孕產(chǎn)婦產(chǎn)前并不具有上述五種情形，因此，本案不具有催產(chǎn)素引產(chǎn)的適應癥，醫(yī)方的辯解顯然是沒有依據(jù)的。根據(jù)鑒定結論中醫(yī)院的過錯參與度以及該起事件給原告造成的傷害，法院在一審判決被告醫(yī)院向原告支付死亡賠償金、喪葬費、精神損害賠償?shù)雀黜椯M用共計133790元。上述醫(yī)療過程進入訴訟程序后，醫(yī)方辯稱：原告稱未進行剖腹產(chǎn)是醫(yī)51《侵權責任法》第五十七條規(guī)定：醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。

啟示：臨床醫(yī)療行為應當嚴格遵守相關的診療技術規(guī)范，藥品說明書內(nèi)容也應當成為技術規(guī)范之一。同時醫(yī)務人員對于自已已經(jīng)作出的醫(yī)療行為，負有密切觀察、及時處理義務，未盡該義務的，發(fā)生在《侵權責任法》實施之后的案件，將會被直接判決承擔賠償責任。《侵權責任法》第五十七條規(guī)定：醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當52案例40余歲的劉某因婦科感覺不適，經(jīng)北京市房山區(qū)某醫(yī)院診斷為患有子宮肌瘤，需消炎后手術，并住院治療。術后，劉某病情惡化，造成腹腔、卵巢受到感染，轉院治療，其右側卵巢及子宮全部切除。身體及精神遭受巨大折磨的劉某認為房山某醫(yī)院在手術中存在重大過失，導致自己術后感染、身體附件被切除，將該醫(yī)院訴至北京市房山區(qū)人民法院。劉某訴稱，2010年底，自己因婦科感覺不適到被告房山某醫(yī)院治療，經(jīng)診斷其為急性盆腔炎、子宮肌瘤，需要消炎后手術。在自己炎癥未消除的情況下，該醫(yī)院聘請了其他醫(yī)院的醫(yī)生給自己做了肌瘤“次全切”手術。當時麻醉醫(yī)生給自己做完麻醉后，主刀醫(yī)生還未到被告處，且該醫(yī)生在給自己做手術的同時還給別人做了另一臺類似手術。因術后自己的病情惡化，造成腹腔膿腫、卵巢受到感染，被被告轉院至北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院治療，其右側卵巢及子宮全部被切除。至今，原告身體鈣大量流失、經(jīng)常煩躁不安，身體及精神遭受重大折磨。由于被告房山某醫(yī)院的醫(yī)療過錯，造成原告經(jīng)濟及精神巨大損失，故要求判令被告賠償醫(yī)療費、誤工費、侵權費等各項損失共計59萬余元，并退還紅包1000元。案例40余歲的劉某因婦科感覺不適，經(jīng)北京市房山區(qū)某醫(yī)院診斷為53被告房山某醫(yī)院辯稱，醫(yī)院的診療行為符合診療規(guī)范，劉女士術后出現(xiàn)感染，是由其自身疾病所致，與診療行為沒有關系。醫(yī)院在術前已告知手術存在術后感染等風險。劉女士簽字同意手術，醫(yī)院已履行告知義務沒有過錯。故醫(yī)院的診療行為不構成侵權，不應承擔侵權賠償責任。原告所謂的退紅包等請求，沒有事實及法律依據(jù)，請求法院依法駁回。法院在審理中為確定醫(yī)院醫(yī)療行為與原告損害后果的之間的因果行為，特委托司法鑒定機構進行鑒定，鑒定認為盆腔感染、膿腫屬于“肌瘤剔除術”的術后并發(fā)癥之一，但醫(yī)方對手術難度的估計存在不足，對病情的重視存在不足，加大了患者術后發(fā)生盆腔嚴重感染的機率，與患者后因盆腔感染、膿腫而行盆腔粘連松解、宮頸切除及右側附件膿腫清創(chuàng)術亦存在一定的因果關系。綜合分析患者的病情演變及醫(yī)方的醫(yī)療水平，建議本例醫(yī)療過失參與度為C級。法院據(jù)此酌定被告承擔本次醫(yī)療事故30%的過錯責任。根據(jù)原告劉女士提供的各項證據(jù)，法院判決醫(yī)院賠償原告劉女士醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、營養(yǎng)費九千余元，其退回紅包、侵權等訴訟請求因無證據(jù)被駁回。被告房山某醫(yī)院辯稱，醫(yī)院的診療行為符合診療規(guī)范，劉女士術后出54啟示：構成醫(yī)療事故的鑒定不一定能成為醫(yī)療機構不承擔賠償責任的理由。公民的生命健康權是人的最基本的權利，尊重保護人的權利是我國憲法和法律確定的基本原則。不論什么性質的侵權行為，只要損害了公民的生命、健康，就應當給予經(jīng)濟賠償，這既是我國法律給受害人最基本的救濟方式，也是憲法中關于保護人的基本權利的具體體現(xiàn)。在審判實踐中，《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定：“不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任?！边@一條款已因違反上位法的規(guī)定而作廢不用了，患者不應輕易放棄維權。啟示：構成醫(yī)療事故的鑒定不一定能成為醫(yī)療機構不承擔賠償責任的55案例2011年9月4日,邱某右下肢血管迂曲、左腹股溝腫塊，其子帶邱某到被告醫(yī)院就診，入院后經(jīng)醫(yī)院檢查診斷為“右下肢慢性靜脈功能不全，左腹股溝斜疝，糖尿病(I型)”，建議手術。9月8日上午，其子在手術通知書上簽字，醫(yī)院為邱某進行了“右下肢大隱靜脈高位結扎+剝脫術及左腹股溝斜疝無張力修補術”，術后邱某即感頭部不適，右下肢明顯腫脹、發(fā)涼，術后第三天大便失禁一次，但主治醫(yī)生告訴其子這是手術后的正常反應。9月20日早晨6點鐘，邱某去衛(wèi)生間后突然出現(xiàn)上腹部不適，大汗淋漓，呼吸、心跳加快，血壓下降，8時30分普外科醫(yī)生到達病房進行搶救，9時02分邱某出現(xiàn)昏迷，全身濕冷，無自主呼吸，雙側瞳孔散大固定，轉ICU搶救無效，11時10分，ICU轉告邱某父親死亡。案例2011年9月4日,邱某右下肢血管迂曲、左腹股溝腫塊，56邱某（其子）和死者夫人認為，醫(yī)院在診治其父親過程中存在違反手術適應癥，術后未盡高度注意義務，特別是在其父親突然出現(xiàn)上腹部不適，大汗淋漓，血壓下降等癥狀時，值班醫(yī)生沒有及時報告上級醫(yī)生，沒有及時組織院內(nèi)外專家會診，沒有進行胸腹部CT、彩超、超聲、心電圖等項檢查，以明確病因，造成父親死亡的后果發(fā)生。并且在其死亡后未告知家屬進行尸檢以明確死亡原因，使父親死的不明不白，給家屬造成精神痛苦無法用語言形容。2012年1月8日邱某和母親將醫(yī)院訴至法院，請求判令醫(yī)院賠償死亡賠償金等各項損失合計人民幣39萬余元。邱某（其子）和死者夫人認為，醫(yī)院在診治其父親過程中存在違反手57案件審理過程中，法院委托醫(yī)療鑒定機構對醫(yī)院的醫(yī)療行為進行醫(yī)學鑒定，2012年5月5日，鑒定機構出具鑒定書，結論為“患者死亡系肺栓塞所致，肺栓塞屬于手術后難以完全避免的并發(fā)癥，與醫(yī)方的醫(yī)療行為無因果關系。”但鑒定書同時指出醫(yī)方在醫(yī)療行為中存在不足，即對糖尿病患者術中、術后應監(jiān)測血糖變化和醫(yī)方有義務告知患者家屬進行尸體解剖以明確死因。法官隨后根據(jù)案件的具體情況及醫(yī)療鑒定書的內(nèi)容依法對雙方進行了調(diào)解，最后雙方達成協(xié)議，醫(yī)院對原告一次性補償45000元，并減免邱某賢住院期間所欠的3萬余元醫(yī)療費用。案件審理過程中，法院委托醫(yī)療鑒定機構對醫(yī)院的醫(yī)療行為進行醫(yī)學58啟示：防御醫(yī)療的必要性；死亡患者家屬的溝通。啟示：防御醫(yī)療的必要性；死亡患者家屬的溝通。5923歲女性患者，因車禍致左腎破裂、失血性休克、多發(fā)骨折傷急診入某縣中醫(yī)院，予右腎破裂修補術，術中放置D-J管，術后半個月要求轉回當?shù)乩^續(xù)治療。14個月后，因右腰痛，檢查發(fā)現(xiàn)D-J管留置，右腎結石，膀胱結石，手術后恢復良好。案例案例60在整份病歷中，僅在手術記錄中見到術中放置D-J管，出院小結、病程錄、告知書以及醫(yī)患溝通記錄等未涉及術中放置D-J管的問題，也未在術后進行口頭告知?；颊?4個月后發(fā)生的右腎結石、膀胱結石與D-J管未及時拔除有關；因此醫(yī)院未能盡到相關的告知義務，患者發(fā)生的損害后果（右腎結石、膀胱結石并再次手術，雖然手術效果較好，未造成任何傷殘，但病人增加了精神痛苦和醫(yī)療費用）與醫(yī)院未能盡到相關的告知義務有因果關系，應承擔相應的責任。在整份病歷中，僅在手術記錄中見到術中放置D-J管，出院小結、61啟示：《侵權責任法》第五十五條：“醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險，替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。”啟示：《侵權責任法》第五十五條：“醫(yī)務人員在診療活動中應當向6234歲女性患者，體檢發(fā)現(xiàn)膽石癥，找了熟人到某三級醫(yī)院手術治療。術中損傷膽總管，實施R-Y吻合術。術后半年內(nèi)發(fā)生了3次膽道逆行感染，目前有輕度肝功能損害。由于疏忽，術前知情同意書患方未簽字；術中改變術式未履行告知；出院時患者并不知道實施了R-Y吻合和放有支架；是典型的侵犯了患者知情同意權的案例。案例34歲女性患者，體檢發(fā)現(xiàn)膽石癥，找了熟人到某三級醫(yī)院手術治療63＃＃64啟示：手術同意書簽字的重要性；術中變更手術方式第一時間告知患者或其家屬取得知情同意書。啟示：手術同意書簽字的重要性；術中變更手術方式第一時間告知患6530歲某孕婦，某年3月12日因孕23周至某市婦幼保健院建卡并VIP。4月19日彩超示：羊水偏少，原因待查。4月30日、5月16日兩次彩超示：胎兒顱內(nèi)異?；芈?，胼胝體發(fā)育不全？第四腦室囊腫？5月21日MRI示：胎兒雙側側腦室后角及顳角稍擴大，第四腦室亦稍擴大。5月22日再次門診，開具了臍血染色體檢驗單。6月13日臍血染色體檢查未見異常。6月12日孕婦自產(chǎn)娩出一男嬰，腦癱，小頭畸形。案例案例66根據(jù)B超及MRI多次檢查發(fā)現(xiàn)胎兒顱內(nèi)異常回聲，胼胝體發(fā)育不全？第四腦室囊腫？醫(yī)院未能及時將胎兒腦部的異常情況可能造成的不良后果向患者家屬交待，導致孕婦娩出一畸形兒。雖然胎兒的畸形是其自身形成的結果，但由于醫(yī)院未能根據(jù)檢查的結果，盡到應盡的履行告知的注意義務，提示孕婦采取相應措施，使患者喪失了知情選擇權，給家庭帶來了精神損害和痛苦，醫(yī)方應承擔相應的未能履行告知的注意義務的責任。根據(jù)B超及MRI多次檢查發(fā)現(xiàn)胎兒顱內(nèi)異常回聲，胼胝體發(fā)育不全67啟示：臨床輔助科室（B超室、放射科、心電圖、病理科、檢驗科、體檢中心等等）出具的醫(yī)學報告，如不能明確判斷，則需要加注建議至上級醫(yī)院進一步檢查。啟示：臨床輔助科室（B超室、放射科、心電圖、病理科、檢驗科、68男新生兒，左臂叢神經(jīng)損傷。在產(chǎn)婦分娩中，家屬簽字要求試產(chǎn)，僅有一次談話記錄。醫(yī)院未能根據(jù)胎兒為巨大兒的特點，在產(chǎn)程中選擇經(jīng)陰道分娩還是剖宮產(chǎn)分娩，進行充分的告知，家屬入院要求試產(chǎn)并沒有錯，至于試產(chǎn)到什么程度，能否繼續(xù)經(jīng)陰道試產(chǎn)，應由醫(yī)生根據(jù)產(chǎn)程中的情況來掌握，家屬并沒有拒絕剖宮產(chǎn)。醫(yī)院不能以入院后的一次病情交待就讓患方來承擔責任，實際是醫(yī)方對巨大兒估計不足，對經(jīng)陰道分娩的風險，并發(fā)癥認識不足，故醫(yī)院對此要承擔責任。案例男新生兒，左臂叢神經(jīng)損傷。在產(chǎn)婦分娩中，家屬簽字要求試產(chǎn)，僅69醫(yī)療醫(yī)患糾紛的防范及建議課件70男新生兒，左臂叢神經(jīng)損傷。在產(chǎn)婦分娩中，醫(yī)院根據(jù)產(chǎn)程進展情況，反復三次向產(chǎn)婦交待經(jīng)陰道分娩的風險，但產(chǎn)婦三次簽字拒絕剖宮產(chǎn)，醫(yī)院盡到了相應的告知注意義務，由此發(fā)生的風險和后果應由產(chǎn)婦自身承擔。案例男新生兒，左臂叢神經(jīng)損傷。在產(chǎn)婦分娩中，醫(yī)院根據(jù)產(chǎn)程進展情況71醫(yī)療醫(yī)患糾紛的防范及建議課件72啟示：告知要根據(jù)病情發(fā)展進行，在不同階段都要完善告知，不能入院進行一次醫(yī)患溝通就了事。啟示：告知要根據(jù)病情發(fā)展進行，在不同階段都要完善告知，不能入73小結：需要履行告知的醫(yī)療行為手術同意書簽字及術中變更手術方式要告知孕期檢查的異常情況要告知根據(jù)病情進行充分告知術中對發(fā)現(xiàn)的病變器官實施手術治療要告知病人死亡后醫(yī)院要向家屬履行告知尸體解剖明確死因使用特殊藥物要履行告知知情同意的主體應該是患者本人或是授權的患者近親屬小結：需要履行告知的醫(yī)療行為手術同意書簽字及術中變更手術方式74第62條規(guī)定：“醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任”。（容易產(chǎn)生的新糾紛）疾病屬于個人隱私。各種檢查單信息暴露患者的病情及健康資料，屬于個人隱私。疾病以外的其他隱私暴露。隱私保密義務第62條規(guī)定：“醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當對患者的隱私保密。泄75啟示：在公共場合（電梯、走廊等），醫(yī)務人員切勿隨意討論病情；拿握患者病歷資料、標本等注意遮擋患者的個人信息。啟示：在公共場合（電梯、走廊等），醫(yī)務人員切勿隨意討論病情；76強化十三項核心制度的執(zhí)行力度。1首診負責制度，2手術分級制度，3三級醫(yī)師查房制度，4疑難病例討論制度，5術前病例討論制度，6死亡病例討論制度，7危重病人搶救制度，8會診制度，9查對制度，10病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，11交接班制度，12臨床用血審核制度。13分級護理制度。加強病歷質控檢查。加強醫(yī)院感染管理控制等。嚴格執(zhí)行醫(yī)院核心制度強化十三項核心制度的執(zhí)行力度。1首診負責制度，2手術分級制度77心梗誤診為急性胃腸炎某男，42歲，駕駛員。因嘔吐、胸痛于當日23：50至某三級醫(yī)院急診，接診醫(yī)生按急性胃腸炎處理，杜冷丁肌注。次日02：45，患者再次胸痛，心電圖示：急性廣泛前壁心肌梗死。予阿司匹林口服，肝素靜注，繼予尿激酶140萬u溶栓，持續(xù)應用硝酸甘油。7：10左右轉院。行PCI，1個半月后出院。9個月后室壁瘤形成，心功能Ⅳ級。（二乙，主要）案例心梗誤診為急性胃腸炎案例781、急診時未進行心電圖等檢查，延誤診斷。2、心電圖提示急性心肌梗死后救治措施不積極。（02：45-7：10）3、首診接診醫(yī)師為執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，急診醫(yī)生不具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，獨立接診，違反了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》；4、在沒有明確診斷的情況下使用杜冷丁，掩蓋病情，延誤診斷。診斷明確后，延誤治療，喪失了最佳救治時間。5、實施轉院存在不當（三級醫(yī)院？）1、急診時未進行心電圖等檢查，延誤診斷。79依法嚴格準入（執(zhí)業(yè)資格、范圍、技術）。手術審批、手術等級規(guī)范執(zhí)行問題醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可、醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)資質醫(yī)院導向;講科研成果，輕基礎醫(yī)療大醫(yī)院科主任到處參與研討、學術會，科內(nèi)質量、安全管理不到位；（無心進行真正質量管理）醫(yī)療安全---護理安全管理關于醫(yī)院--科室—個人質量安全管理。目前胎兒畸形、美容學科爭議增加醫(yī)院質量安全管理依法嚴格準入（執(zhí)業(yè)資格、范圍、技術）。醫(yī)院質量安全管理80醫(yī)療細節(jié)優(yōu)化服務流程端正服務態(tài)度醫(yī)療細節(jié)優(yōu)化服務流程81醫(yī)療投訴的接待要高度重視強化職能機構的職能。強調(diào)第一時間、認真負責、實事求是、有效化解的原則。醫(yī)療糾紛處置醫(yī)療糾紛處置82侵權責任法實施后---賠償要增加；科室參與處置（理解醫(yī)患辦）醫(yī)療安全、醫(yī)療質量與考核相掛鉤，(發(fā)揮醫(yī)患辦--安全管理職能的作用)；科學管理（設立醫(yī)療風險基金）鼓勵醫(yī)療不良事件報告。侵權責任法實施后---賠償要增加；83吸取教訓重視每一起事件處理的過程和結果。什么是真正意義上的重視質量安全:不是高調(diào)要求，應該是從教訓中吸?。ㄖ苯拥?、間接的）。科室是醫(yī)療質量、醫(yī)療安全管理的關鍵，科主任是關鍵的關鍵。（因制度的制定、制度的落實關鍵在科室）吸取教訓84醫(yī)療事故罪《中華人民共和國刑法》第三百三十五條醫(yī)務人員由于嚴重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的，處三年以下有期徒刑或者拘役。醫(yī)療事故罪《中華人民共和國刑法》第三百三十五條85構成要件主體：醫(yī)務人員（合格醫(yī)務人員）本罪在客觀方面表現(xiàn)為嚴重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的行為。具體而言，包括以下幾個方面：1、醫(yī)務人員在診療護理工作中有嚴重不負責任的行為。嚴重不負責任，是指在診療護理工作中違反規(guī)章制度和診療護理常規(guī)。構成要件主體：醫(yī)務人員（合格醫(yī)務人員）86最高人民檢察院、公安部關于公安機關管轄的刑事案件立案追訴標準的規(guī)定（一）

2008年6月25日第五十六條[醫(yī)療事故案（刑法第三百三十五條）]醫(yī)務人員由于嚴重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的，應予立案追訴。具有下列情形之一的，屬于本條規(guī)定的"嚴重不負責任"：（一）擅離職守的；（二）無正當理由拒絕對危急就診人實行必要的醫(yī)療救治的；（三）未經(jīng)批準擅自開展試驗性醫(yī)療的；（四）嚴重違反查對、復核制度的；（五）使用未經(jīng)批準使用的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的；（六）嚴重違反國家法律法規(guī)及有明確規(guī)定的診療技術規(guī)范、常規(guī)的；（七）其他嚴重不負責任的情形。最高人民檢察院、公安部關于公安機關管轄的刑事案件立案追訴標準87根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，醫(yī)療事故按事故發(fā)生的原因分為責任事故和技術事故。醫(yī)療技術事故，不構成犯罪。這里的規(guī)章制度，是指與保障就診人的生命、健康安全有關的診療護理方面的規(guī)章制度，包括診斷、處方、麻醉、手術、輸血、護理、化驗、消毒、醫(yī)囑、查房等各個環(huán)節(jié)的規(guī)程、規(guī)則、守則、制度、職責要求，等等。醫(yī)療事故案件中常見的違反規(guī)章制度的情況有：錯用藥物、錯治病人、錯報輸血、錯報病情、擅離職守、交接班草率、當班失職等。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，醫(yī)療事故按事故發(fā)生的原因分為882、因嚴重不負責任行為導致病人嚴重損害身體健康或死亡的結果。危害結果的大小是衡量違法行為社會危害性的大小和區(qū)分罪與非罪的客觀標準，構成本罪在客觀上必須要求發(fā)生了病人重傷或死亡的結果。嚴重損害身體健康一般可以理解為《醫(yī)療事故處理條例》所稱的一級和二級醫(yī)療事故。一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的。二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的。2、因嚴重不負責任行為導致病人嚴重損害身體健康或死亡的結果。893、嚴重不負責任行為與病員重傷、死亡之間必須存在刑法上的因果關系。醫(yī)療傷亡形成機制分為四種：(1)違章醫(yī)療行為雖然對阻止病情有效，但是效用不足而最終因病情發(fā)展引起病人傷殘或死亡，如搶救農(nóng)藥中毒病人時使用的解毒劑數(shù)量不足致使病人死亡；(2)違章醫(yī)療行為對病情沒起到任何作用而由于病情發(fā)展引起傷殘、死亡，這包括醫(yī)方違章不作為和無效作為兩種情形；(3)違章醫(yī)療行為同治療需要背道而馳從而加劇病情引起病人傷亡，如用反藥等；(4)違章醫(yī)療行為本身直接破壞人體而直接引起傷亡或同原患傷病相互迭加共同導致病人傷亡，如手術時操作粗心誤傷大血管等等。3、嚴重不負責任行為與病員重傷、死亡之間必須存在刑法上的因果90這四種情形中，違章醫(yī)療行為均與病人傷亡結果之間存在因果關系。依社會一般觀念觀察，上述后兩種情形中違章醫(yī)療行為與病人傷亡間的聯(lián)系容易為人們注意，而在上述前兩種情形中，由于醫(yī)療措施客觀上起到一定治療作用或者至少沒有起反作用，因而違章醫(yī)療行為與病人傷亡間的關系易被忽視。這是特別值得引起注意的。醫(yī)療傷亡結果之出現(xiàn)大多數(shù)同違章醫(yī)療行為有關，又與病情本身有關，那么，應如何認定違章醫(yī)療行為對傷亡結果的原因力大小?這應看醫(yī)療行為之違章程度即違法性程度如何。只有醫(yī)療行為嚴重違反醫(yī)療規(guī)章制度，才能由行為人對病人傷亡結果承擔刑事責任，這是基于對醫(yī)務工作特殊性及危險性的照顧而得出的結論。

這四種情形中，違章醫(yī)療行為均與病人傷亡結果之間存在因果關系。91主觀上：醫(yī)務人員存在過失（注意：非故意）主觀上：醫(yī)務人員存在過失（注意：非故意）92案例2003年，天津某醫(yī)院主刀醫(yī)生在實施剖腹產(chǎn)手術時違反操作規(guī)程，將一團紗布遺留產(chǎn)婦腹中，導致其約70%的小腸壞死被切除。天津市寧河縣法院對這起醫(yī)療事故罪案作出一審判決，被告醫(yī)生付克榮被判處有期徒刑1年6個月，緩刑2年。案例2003年，天津某醫(yī)院主刀醫(yī)生在實施剖腹產(chǎn)手術時違反操作93法院經(jīng)審理查明，2003年12月24日13時許，被告人寧河縣任鳳醫(yī)院(現(xiàn)更名為七里海醫(yī)院)醫(yī)生付克榮，在為受害人鄭慶鳳做剖腹產(chǎn)手術時違反操作規(guī)程，在未通過器械護士和巡回護士的情況下，擅自下手術臺從敷料儲槽取一塊紗布墊(39厘米×18厘米)，放置在受害人鄭慶鳳被打開的腹腔內(nèi)，用于擋腸管。關閉腹腔前，因腸翻轉導致這片紗布墊被遮擋，致使遺留在鄭慶鳳腹腔內(nèi)。法院認為，被告人付克榮作為主刀醫(yī)生，對工作不負責任，違反操作規(guī)程，造成受害人小腸壞死被切除約70%，屬于二級丁等醫(yī)療事故，嚴重損害了受害人的身體健康，其行為已經(jīng)構成了醫(yī)療事故罪。鑒于被告人認罪態(tài)度較好，法院作出如上判決。法院經(jīng)審理查明，2003年12月24日13時許，被告人寧河縣94《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任：（一）違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或者技術操作規(guī)范，造成嚴重后果的；（二）由于不負責任延誤急?；颊叩膿尵群驮\治，造成嚴重后果的；（三）造成醫(yī)療責任事故的。《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條95謝謝！謝謝！96PPT制作思路及技巧97PPT制作思路及技巧9797調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結構問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題98調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯98學習目標：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現(xiàn)99學習目標：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明99PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式100PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理100PPT的100PPT應用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓工作匯報銷售提案101PPT的邏輯性PPT應用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓工作匯報銷售提案101PPT的101討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領導都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關鍵詞和對公司的印象。102PPT的邏輯性討論：小要求：102PPT的邏輯性102PPT：如何確定主題方向和邏輯結構呢？103PPT的邏輯性PPT：103PPT的邏輯性103首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考104PPT的邏輯性首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考104104PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學員的問題，３小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設計3、部分技巧相應的方法：1、查找合適的案例2、學會相應的方法3、設計講的思路和順序1223105PPT的邏輯性PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學員105工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務情況客戶維護情況內(nèi)部管理情況3如何達到的方法匯總相關業(yè)務數(shù)據(jù)匯總14年的相關客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況106PPT的邏輯性工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務情況3106金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C子論點1子論點2子論點3子論點4子論點5子論點6規(guī)則一：主論點對分論點進行概括規(guī)則二：同一組的分論點按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點必須屬于同一范疇107PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C107金字塔邏輯結構的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三角工具108PPT的邏輯性金字塔邏輯結構的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三108時間工具舉例14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會議圓滿成功會議前、會議中、會議后主題+時間工具關鍵詞試試看！109PPT的邏輯性時間工具舉例14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+時間工具關鍵詞試試看109地點工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會議室高層研討會議圓滿成功接待處、會議室、餐廳主題+地點工具關鍵詞試試看！110舉例PPT的邏輯性地點工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+地點工具關鍵詞試試看！110110三角工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結、會議記錄、明年計劃高層研討會議圓滿成功時間、人員、流程主題+三角工具關鍵詞試試看！111舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關鍵詞試試看！111111PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總112PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總112PPT的邏輯性112小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱113PPT的邏輯性小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱1113PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關鍵頁的設計如何排版114PPT的美觀性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關鍵頁的設計114PPT的美觀性114關鍵頁設計封面目錄頁過渡頁正文頁封底115PPT的美觀性關鍵頁設計封面目錄頁過渡頁正文頁封底115PPT的美觀性115關鍵頁設計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫116PPT的美觀性關鍵頁設計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作116封面設計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術字；設計要求簡約、大方，突出主標題，弱化副標題和作者ID，高端水平還要求有設計感或藝術感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關，或者接近，避免毫無關聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風格的顏色保持一致；封面是一個獨立的頁面，可在母版中設計（如母版有統(tǒng)一的風格頁面，可在其對應的母版頁覆蓋一個背景框）。117關鍵頁設計封面PPT的美觀性封面設計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術字；117關117①簡單圖文型②多圖型設計③設計感風范④PNG圖片型1234118關鍵頁設計封面PPT的美觀性①簡單圖文型1234118關鍵頁設計封面PPT的美觀性118119關鍵頁設計封面PPT的美觀性119關鍵頁設計封面PPT的美觀性119人力資源部1致謝2作者信息120關鍵頁設計封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息120關120封底的設計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設計在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達致謝的圖片；如果覺得設計封底太麻煩，可以為自己精心設計一個通用的封底。121關鍵頁設計封底PPT的美觀性封底的設計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；121關鍵頁1214①左右圖文型②簡單設計型③win8風格型④藝術設計型123122關鍵頁設計封底PPT的美觀性4①左右圖文型123122關鍵頁設計封底PPT的美觀性1223頁碼2頁面標識1目錄123關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性3頁碼2頁面標識1目錄123關鍵頁設計目錄頁PPT的美123傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄124關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄124關鍵頁設計124傳統(tǒng)型目錄：局部設計出新意，畫面不足配上圖。125關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設計出新意，畫面不足配上圖。125關鍵頁設計125圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。126關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。126關鍵頁設計126圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。127關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。127關鍵頁設計127創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。128關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。128關鍵頁設計128目錄頁標識設計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標識恰如其分地融入目錄頁當中。方法一：頁面標識放在大色塊中。129關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性目錄頁標識設計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標129方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標識。130關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標識。130關鍵頁設計130方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。131關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。131關鍵頁設計131PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數(shù)，因此必須在母版中設計頁碼，設計的方法是：將找一個有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對應的“<#>”符號拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對應位置就可以了。132關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數(shù)，因此必須在母版中設計頁碼1321332章節(jié)名稱1頁面標識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性1332章節(jié)名稱1頁面標識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關鍵頁設計過133134一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡頁,，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當?shù)倪^渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標識和頁碼一般和目錄頁保持完全的統(tǒng)一；過渡頁的設計在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對比的方式，展示當前課題進度；獨立設計的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性134一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過134135123①獨特設計的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對應的、顏色對比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性135123①獨特設計的過渡頁，展示課程綱要；關鍵頁設計1351361一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性1361一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關鍵頁設計標136137標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內(nèi)容頁，都有明確的一級標題、二級標題甚至三級標題，仿佛就似網(wǎng)站的導航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時了解當前內(nèi)容在整個PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標題欄是一個PPT主要風格的體現(xiàn)，設計要點如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設置，具體章節(jié)標題根據(jù)需要選擇是否在母版中設置；如果PPT課件邏輯層次較多，標題欄至少要設計兩級標題；標題欄一定要簡約、大氣，最好能夠具有設計感或商務風格；標題欄上相