康復(fù)護理新技術(shù)

康復(fù)護理新技術(shù)

目錄膀胱功能障礙處理技術(shù)1ADL評定及技術(shù)

2貯尿膀胱內(nèi)低壓力括約肌關(guān)閉排尿隨意啟動逼尿肌收縮括約肌開放協(xié)同能力正常的膀胱與尿道功能貯尿期排尿期膀胱內(nèi)壓膀胱充盈

第一次的膀胱充盈感

正常排尿感膀胱充盈

排尿循環(huán)膀胱充盈過程中膀胱容量-壓力關(guān)系

在貯尿期40厘米水柱被認(rèn)為是安全壓力的上限。

知識點壓力的重要性

規(guī)律完全排空膀胱預(yù)防感染和尿控的前提

知識點貯尿和排空過程同樣重要常用膀胱排空方式的優(yōu)勢與不足膀胱排空適應(yīng)癥優(yōu)勢不足間隙導(dǎo)尿√逼尿肌活動性低下√收縮力減弱的患者√DO被控制后存在排尿障礙√膀胱擴大術(shù)后減少殘余尿量有助于膀胱反射恢復(fù)接近生理狀態(tài)的膀胱排空方式長期安全性有助于減少泌尿系統(tǒng)感染和菌尿發(fā)生微創(chuàng)、體表無創(chuàng)傷社會支持？患者意愿？醫(yī)生支持？1.尿道損傷2.部分患者依從性差，難以堅持留置導(dǎo)尿√原發(fā)病急性期，大量輸液，短期嚴(yán)重感染可適用急性期所有的患者微創(chuàng)、體表無創(chuàng)傷多種并發(fā)癥風(fēng)險增加，如結(jié)石長期留置導(dǎo)尿尿者菌尿發(fā)生率高達100%長期留置，尿管壓迫尿道，引起感染，潰爛，導(dǎo)致漏尿多種細菌寄生，具有耐藥性膀胱造瘺√原發(fā)病急性期，大量輸液，短期嚴(yán)重感染√特殊情況避免對尿道的影響較留置導(dǎo)尿方便、舒適減少漏尿有創(chuàng)方式，需造口護理長期尿管者菌尿發(fā)生率高達100%多種細菌寄生，具有耐藥性更易導(dǎo)致結(jié)石殘余尿較多膀胱壓迫√部分符合條件的患者適用操作方便可能導(dǎo)致膀胱壓力超過安全范圍，導(dǎo)致膀胱、輸尿管反流留置時間－引起導(dǎo)尿管感染的最大危險因素一次導(dǎo)尿的感染機會為1%～2%留置導(dǎo)尿3－4天并行開放引流感染者約50%～70%若采用閉合引流，10天內(nèi)約有半數(shù)感染者長期留置導(dǎo)尿管者（>30天），細菌尿的發(fā)生為100%

——摘自吳階平泌尿外科學(xué)

美國院內(nèi)感染發(fā)生率中,尿路感染排在第一位.在中國尿路感染的發(fā)生率在院內(nèi)感染中僅次于呼吸道感染,排在第二位。

留置導(dǎo)尿引起的尿路感染的嚴(yán)重性應(yīng)引起臨床醫(yī)護人員的足夠重視。導(dǎo)尿環(huán)節(jié)的危險因素導(dǎo)尿管的外固定為避免產(chǎn)生尿道壓瘡，男性患者留置導(dǎo)尿時應(yīng)將導(dǎo)尿管和陰莖固定于下腹部。推薦作為神經(jīng)源性膀胱功能障礙處理的首選方法（金標(biāo)準(zhǔn)）間歇性導(dǎo)尿

（IntermittentCatheterizationIC）和和排查留置導(dǎo)尿：將尿管插入病人膀胱內(nèi)，持續(xù)留置在病人體內(nèi)進行持續(xù)導(dǎo)尿，留置時間由產(chǎn)品材料決定。間歇性導(dǎo)尿：不將導(dǎo)尿管長期插入病人體內(nèi)，經(jīng)過尿道將間歇性導(dǎo)尿管插入病人膀胱內(nèi)，在完成導(dǎo)尿工作后立刻拔出導(dǎo)尿管。

不同導(dǎo)尿術(shù)的概念WeldKJ認(rèn)為：間歇導(dǎo)尿可以完全排空膀胱，降低膀胱殘余尿量減少尿路感染、尿結(jié)石和腎功能受損的發(fā)生間歇性導(dǎo)尿是脊髓損傷患者進行膀胱護理的最安全的方法IC評價腎盂-腎感染80位患者置留導(dǎo)尿：25%間歇性導(dǎo)尿：5%(p=0.01)-TuriMH,HanifS,FasihQ,ShaikhMA.Proportionofcomplicationsinpatientspracticingcleanintermittentselfcatheterization(CISC)vsindwellingcatheter.JPakMedAssoc2006;56(9):401-4.

適合間歇性導(dǎo)尿的病人膀胱容量良好膀胱內(nèi)低壓力尿道有足夠的阻力17不適合間歇性導(dǎo)尿的病人

膀胱容量小膀胱內(nèi)高壓力

嚴(yán)重的尿失禁

尿路梗阻

膀胱內(nèi)感染18

最常用：間歇性清潔導(dǎo)尿特殊情況下：無菌非接觸型19間歇性導(dǎo)尿技術(shù)間歇性自我導(dǎo)尿的必要條件

尿道口易觸及

手功能足夠

心理-生理上能做到

經(jīng)濟條件允許20間歇性導(dǎo)尿的頻間歇性導(dǎo)尿的時間根據(jù)吳氏定律:細菌在膀胱內(nèi)的濃度是一個指數(shù)型曲線,在開始時細菌濃度隨著尿量增加而降低,隨著時間延長,細菌不斷增多,繁殖濃度上升,并超過起始濃度,從最初細菌濃度降低到返回原先水平的時間為安全排空期,故間歇性導(dǎo)尿在安全排尿期內(nèi)排尿,從而有助于保持無菌或消除細菌尿。

間歇性導(dǎo)尿的頻次間歇性導(dǎo)尿的頻次1.最好在發(fā)病后及早開始訓(xùn)練,以免造成合并癥

2.首先由每四小時導(dǎo)一次尿開始，早上6點拔除尿管，上午10點、下午2點及6點，各執(zhí)行一次單次導(dǎo)尿，至晚上10點再插上留置導(dǎo)尿管3.兩次導(dǎo)尿之間能自行排尿100ml以上，殘余尿300ml以下時，每6h導(dǎo)尿一次；兩次導(dǎo)尿之間能自行排尿200ml以上，殘余尿量200ml以下時，每8h導(dǎo)尿一次

導(dǎo)尿的體位

仰臥

坐位

站位

女性病人可借助鏡子找到尿道口231.上運動神經(jīng)元受損(痙攣型膀胱):采以手成刀背型或拳頭敲擊或按摩恥骨的位置，或輕撫大腿內(nèi)側(cè)、拉陰毛等。2.下運動神經(jīng)元受損(松弛型膀胱)：將手指放在膀胱上緩緩向下壓，并使勁壓向恥骨聯(lián)合處，或身體往前傾成半坐臥式來協(xié)助患者解尿3.混合型的神經(jīng)性膀胱:敲擊和壓迫兩種方式達到誘尿

誘尿的方式導(dǎo)尿管選擇25間歇導(dǎo)尿術(shù)導(dǎo)尿時機

間歇導(dǎo)尿宜在病情基本穩(wěn)定、無需大量輸液、飲水規(guī)律、無尿路感染的情況下開始，一般于受傷后早期(8-35d)開始。間歇導(dǎo)尿術(shù)導(dǎo)尿間隔時間

取決于殘余尿量，一般為4~6h。根據(jù)簡易膀胱容量及壓力測定評估，每次導(dǎo)尿量以不超過患者的最大安全容量為宜，一般每日導(dǎo)尿次數(shù)不超過6次；隨著殘余尿量的減少可逐步延長導(dǎo)尿間隔時間。當(dāng)每次殘余尿量<100ml時．可停止間歇導(dǎo)尿。間歇導(dǎo)尿術(shù)間歇導(dǎo)尿注意事項：(1)切忌待患者尿急時才排放尿液。(2)如在導(dǎo)尿過程中遇到障礙，應(yīng)先暫停5～lOs并把導(dǎo)尿管拔出3cm，然后再緩慢插入。(3)在拔出導(dǎo)尿管時若遇到阻力，可能是尿道痙攣所致，應(yīng)等待5～10min再拔管。(4)陰道填塞會影響導(dǎo)尿管的插入，因此，女性在導(dǎo)尿前應(yīng)將陰道填塞物除去。(5）插尿管時宜動作輕柔。間歇導(dǎo)尿術(shù)間歇導(dǎo)尿注意事項：(6)如遇下列情況應(yīng)及時報告處理：出現(xiàn)血尿；尿管插入或拔出失?。徊迦雽?dǎo)尿管時出現(xiàn)痛苦加重并難以忍受；泌尿道感染、尿痛、尿液混濁、有沉淀物、有異味；下腹或背部疼痛，有燒灼感等。(7)每次導(dǎo)尿情況需記錄在專用的排尿記錄表上，見附錄1。(8)膀胱容量足夠、膀胱內(nèi)低壓力及尿道有足夠的阻力是間歇導(dǎo)尿的前提。膀胱內(nèi)壓應(yīng)低于40cmH20。無論是無菌性間歇導(dǎo)尿還是清潔間歇導(dǎo)尿．在進行導(dǎo)尿前1—2d教會患者按計劃飲水。24h內(nèi)均衡地攝入水分，每日飲水量控制在1500～2000ml。間歇導(dǎo)尿間歇導(dǎo)尿飲水計劃

飲水計劃：膀胱訓(xùn)練期間飲水量應(yīng)限制在1500—2000ml，于6：00一20：00平均分配飲水量，每次不超過400ml。入睡前3h盡量避免飲水。早、中、晚各400ml，上午、下午、晚上各200ml

強調(diào)均勻攝入

間歇性導(dǎo)尿教育極其重要Patient病人Relatives親屬Nurses護士Doctors醫(yī)生PT物理治療師OT作業(yè)治療師32

流程建議強調(diào)尿動力學(xué)檢查※尿流動力學(xué)檢查能對下尿路功能狀態(tài)進行客觀定量的評估，是揭示神經(jīng)源性膀胱患者下尿路功能障礙的病理與生理基礎(chǔ)的唯一方法，在其診療與隨訪中具有不可替代的重要位置?！颊卟∈?、癥狀及體檢結(jié)果是選擇尿動力檢查項目的主要依據(jù)?！跋衲騽恿W(xué)時證實神經(jīng)源性膀胱患者尿路功能障礙及其病理生理改變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。治療方案的制定※影像尿動力學(xué)檢查對于治療方案的確定和治療方式的選擇具有重要意義?！窠?jīng)源性膀胱患者的病情具有臨床進展性，因此治療后應(yīng)定期隨訪，隨訪應(yīng)伴隨終身，病情進展時應(yīng)及時調(diào)整治療及隨訪方案。治療目標(biāo)※保護上尿路功能◆恢復(fù)（或部分恢復(fù)）下尿路功能◆改善尿失禁，提高患者生活質(zhì)量患者教育--如何教患者導(dǎo)尿

環(huán)境

鼓勵

經(jīng)驗豐富的護士教學(xué)應(yīng)當(dāng)在一個完全隱私的且允許仔細監(jiān)測患者的環(huán)境下進行包括一次或多次排空膀胱后對殘余尿量的評估患者往往需要一兩天來獲得開始導(dǎo)尿的信心相關(guān)問題的認(rèn)識如何避免可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的能力的評估間歇導(dǎo)尿方法3、修飾5分：獨立完成洗臉、梳頭、刷牙、刮臉或化妝（女病人）。4、進出廁所

10分：獨立進出廁所，穿脫褲子，使用衛(wèi)生紙。必要時可借助于墻上扶手或其它物體支撐身體。如用便盆，用后應(yīng)能自己倒掉并清洗。5分：在下列情況下需要幫助：穿脫褲子，保持平衡，使用衛(wèi)生紙。5、洗澡（可以用浴池、盆池或淋?。?分：獨立完成所有步驟。6、行走（包括平地行走和操縱輪椅）15分：獨立行走至少50米，可以穿假肢或用支具、腋杖、手杖，但不能用帶輪的助行器。如用支具時，應(yīng)能在站立或坐下時將其鎖住或打開，但不包括穿脫支具（屬于穿衣項目）。10分：在較少幫助下行走50米，在監(jiān)督或幫助下完成上述動作。5分；能操縱輪椅前進、后退、轉(zhuǎn)彎、到桌邊、到床上、如廁等，并能操縱輪椅行走至少50米。如病人能行走則不作此項評定，按平地行走評分。7、上下樓梯10分：獨自上下一層樓梯，可抓扶手，也可用手杖、腋杖，但應(yīng)能攜帶手杖或腋杖一同上下樓。5分：在監(jiān)督或幫助下上下一層樓。8、穿脫衣服10分：獨自穿脫所有衣服、系鞋帶。當(dāng)戴支具或圍腰時，能自己穿脫。5分：穿脫衣服需要幫助，但能在正常時間內(nèi)獨自完成至少一半的過程。9、大便控制10分：能控制大便，沒失禁。5分：需要在幫助下用栓劑或灌腸，偶爾有大便失禁。10、小便控制10分：能控制小便，脊髓損傷的病人用尿袋或其它用具時應(yīng)能自己使用、排空用具并清洗。5分：偶爾有尿失禁。日常生活活動能力訓(xùn)練助行器及其使用種類及選擇：

助行器指輔助人體穩(wěn)定站立及行走的工具常用的為無動力式助行器，包括各種助行杖和助行架助行杖包括手杖，腋杖（拐杖），前臂杖（手肘杖）。其中手杖和前臂杖又分單腳和多腳。助行架分輪式、步行式2種助行器使用前調(diào)節(jié)：手杖：

自然站立，股骨大轉(zhuǎn)子到地面的高度；或自然站立，屈肘30～40度，腕背伸約25度，小趾前外側(cè)15cm處到手掌面的距離即為手杖的長度腋杖：

自然站立，身高減去41cm即為腋杖的長度，股骨大轉(zhuǎn)子的位置為把手的位置；或自然站立，小趾前外側(cè)15cm處到腋窩的距離即為腋杖的長度，屈肘30度，腕背伸處為把手的位置前臂杖：

以前臂和手共同承重，在其上端部有臂托，中部有杖柄，臂托和杖柄之間的一段向后傾斜以使臂托承受一部分體重，臂托和杖柄之間的距離應(yīng)小于患者前臂的長度，即應(yīng)小于掌心到肘關(guān)節(jié)的長度。四、輪椅輪椅構(gòu)造輪椅選擇座位長度：測量坐下時后臀部至小腿腓腸肌之間的水平距離，再減去6.5cm。座位寬度：測量坐下時兩臀間或兩股之間的距離，再加5cm，即坐下后兩邊各有2.5cm的空隙。座位高度：測量坐下時足跟或鞋跟至摑窩之間的距離，再加4cm。在放置腳踏板時，板面至少離地5cm?？勘掣叨龋旱涂勘常ㄉ仙砑吧现顒臃秶螅瓬y量坐面至腋窩的距離，再減去10cm；高靠背（較穩(wěn)定）－測量座面至肩部或后枕部的實際高度。扶手高度：坐下時，上臂垂直，前臂平放再扶手上，測量椅面至前臂下緣的高度，再加2.5