醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案（三篇）

第23頁共23頁醫(yī)療質(zhì)量管?理與持續(xù)改?進(jìn)方案2?、有醫(yī)務(wù)科?對急診科的?質(zhì)量監(jiān)控制?度，有記錄?。有臨床、?醫(yī)技科室支?持制度，使?重癥患者能?得到醫(yī)院提?供的優(yōu)先診?療、檢查等?服務(wù)；3?、每月召開?____次?科室質(zhì)量與?安全講評會?議，內(nèi)容要?體現(xiàn)全面、?全過程質(zhì)量?管理，有記?錄；4、?科室對醫(yī)護(hù)?人員進(jìn)行心?肺復(fù)蘇、機(jī)?械通氣等基?本技能的教?育及培訓(xùn)，?落實“住院?醫(yī)師規(guī)范化?培訓(xùn)方案”?，考核心肺?復(fù)蘇和復(fù)蘇?后基本生命?支持的技能?，有計劃，?有記錄。醫(yī)?院每半年進(jìn)?行抽查考核?____次?。主治醫(yī)師?與護(hù)師以上?人員心肺復(fù)?蘇技能應(yīng)達(dá)?到較高級水?平；5、?制定全員培?訓(xùn)計劃和主?治醫(yī)師以上?人員的培訓(xùn)?規(guī)劃，做到?知識不斷更?新，特別是?危重癥搶救?技能。積極?引進(jìn)新技術(shù)?新業(yè)務(wù)，有?相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)?容、討論記?錄和操作規(guī)?程，有代表?科室特色及?水平的技術(shù)?項目。全員?參與質(zhì)量管?理與持續(xù)改?進(jìn)的全過程?。6、有?科室危重癥?患者常見多?發(fā)病“臨床?診療指南”?及“醫(yī)療護(hù)?理操作常規(guī)?”，能熟練?運用“診療?指南”和“?操作常規(guī)”?指導(dǎo)臨床工?作。7、?有科室病歷?書質(zhì)量管理?制度，嚴(yán)格?按照《病歷?書寫規(guī)范》?記錄醫(yī)療文?書，急診病?歷和急診觀?察病歷每日?進(jìn)行二線醫(yī)?師質(zhì)控，每?月進(jìn)行__?__次科室?內(nèi)病歷質(zhì)量?評估分析，?病歷質(zhì)量評?估結(jié)果納入?科室績效分?配制度中并?占較大比例?。(二)?環(huán)節(jié)質(zhì)量管?理1、制?定急診病人?分診標(biāo)準(zhǔn)、?原則及流程?，確保患者?得到連貫的?、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)?范的醫(yī)療服?務(wù)；2、?對院前急救?的操作做規(guī)?范化培訓(xùn)。?3、核心?制度的落實?：1)三級?查房制度：?嚴(yán)格落實查?房制度，保?證查房次數(shù)?和及時性，?查房前做好?各項準(zhǔn)備，?查房時按規(guī)?范進(jìn)行，結(jié)?合國內(nèi)外進(jìn)?展，重點解?決診療中的?疑難問題，?做到解決實?際問題與提?高診療水平?相結(jié)合。注?意查房禮儀?，不在患者?面前隨意談?論病情，以?保護(hù)醫(yī)密。?2)死亡?病例討論制?度。應(yīng)在患?者死亡一周?內(nèi)進(jìn)行討論?，由科主任?或副主任醫(yī)?師以上人員?主持，并記?錄。3)?疑難危重病?例會診討論?制度。由科?主任或副主?任醫(yī)師以上?人員主持，?根據(jù)病情進(jìn)?行討論并記?錄，會診醫(yī)?師應(yīng)為主治?醫(yī)師級以上?人員，在_?___小時?內(nèi)完成。?4)晨會與?值班交接班?制度。醫(yī)師?要嚴(yán)守工作?崗位，有事?外出要告知?值班人員去?向，科室要?建立醫(yī)師交?接班記錄本?，危重患者?進(jìn)行書面及?床頭雙交接?班，每班有?記錄。4?、有合理使?用抗生素的?規(guī)范，有合?理使用抗生?素的督查記?錄及處理措?施；5、?有合理使用?血液與血液?制品的規(guī)范?，有合理使?用血液與血?液制品的督?查記錄及處?理措施；?6、有基本?和必需的搶?救設(shè)備與設(shè)?施目錄，其?配置基本符?合三級醫(yī)院?數(shù)量要求，?保持搶救設(shè)?備完好備齊?，有專人管?理，每日交?接班。有人?工呼吸機(jī)和?其他搶救設(shè)?備使用記錄?和操作規(guī)程?及保養(yǎng)紀(jì)錄?，工作人員?能夠熟練操?作設(shè)備。有?設(shè)備不足時?的緊急調(diào)用?方案；7?、治療方案?的正確性，?體現(xiàn)三級醫(yī)?師查房制度?的落實。診?療方案的確?定應(yīng)由具備?本專業(yè)資格?的主治醫(yī)師?負(fù)責(zé)；疑難?危重患者的?診療方案由?科主任或副?主任醫(yī)師及?以上人員制?定；診療方?案中有避免?并發(fā)癥的內(nèi)?容；病程記?錄中有診療?方案及實施?的內(nèi)容。對?執(zhí)行診療計?劃中出現(xiàn)的?問題要有明?確的變更或?調(diào)整程序；?8、檢查?與處理的適?應(yīng)性(適應(yīng)?癥、檢查時?機(jī)、適宜的?間隔、是否?有針對性等?)，醫(yī)技科?室檢查項目?(ct，m?ri，彩超?等)與診治?工作要相關(guān)?。有創(chuàng)操作?(介入治療?、內(nèi)鏡、血?管造影等)?項目與疾病?診治要適宜?；9、用?藥的合理性?與安全性，?處方、醫(yī)囑?要以“抗生?素使用指南?”或規(guī)范為?基礎(chǔ)，醫(yī)師?、護(hù)士應(yīng)知?曉本科常用?藥物的信息?(適應(yīng)癥、?禁忌癥、配?伍禁忌等)?，重點是感?染患者抗生?素使用的適?宜性(劑量?、途徑、療?程、抗生素?選用檔次、?聯(lián)合應(yīng)用的?適應(yīng)癥等)?，抗生素應(yīng)?用要有細(xì)菌?培養(yǎng)與藥敏?檢查結(jié)果的?支持。細(xì)胞?毒____?、特殊藥物?的使用要注?意使用依據(jù)?與給藥方法?，避免同種?重復(fù)用藥，?對易發(fā)生不?良反應(yīng)的藥?物，在使用?前要向患者?進(jìn)行交待，?并將記錄在?病歷中。如?發(fā)生不良反?應(yīng)要按制度?規(guī)定及時上?報；10?、處理急危?重癥患者的?應(yīng)急反應(yīng)能?力。制定“?科室處理急?危重癥患者?的應(yīng)急預(yù)案?”，對預(yù)案?內(nèi)容進(jìn)行模?擬訓(xùn)練，要?求熟練掌握?、反應(yīng)迅速?。有明確的?“人員緊急?替代制度”?并保證聯(lián)系?通訊工具暢?通，以使出?現(xiàn)各種__?__時相關(guān)?人員能確保?按時到位。?(三)醫(yī)?療安全1?、醫(yī)護(hù)人員?熟悉《醫(yī)療?事故處理條?例》內(nèi)容要?求，落實“?科室防范醫(yī)?療糾紛及事?故發(fā)生的重?點措施”，?制定科室“?醫(yī)療差錯及?事故報告處?理制度”，?建立醫(yī)療差?錯及事故登?記本，對發(fā)?生的醫(yī)療差?錯及事故要?立即報告醫(yī)?務(wù)科，并登?記、討論；?2、科室?有病人安全?目標(biāo)的計劃?和措施，并?將執(zhí)行情況?納入科室和?人員考核中?；3、對?醫(yī)療活動中?發(fā)生的異常?醫(yī)療信息要?及時請示報?告，落實“?臨床危急值?報告制度”?，增加工作?的危機(jī)感和?機(jī)敏性；?4、建立“?危重患者管?理制度”，?科室應(yīng)加強(qiáng)?對危重患者?的管理及觀?察，進(jìn)行全?科討論，對?科室難以處?置的危重患?者應(yīng)及時上?報醫(yī)務(wù)科并?申請院內(nèi)相?關(guān)科室討論?或院外會診?；5、嚴(yán)?格執(zhí)行醫(yī)院?“新技術(shù)新?業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管?理制度”及?“新開展有?創(chuàng)操作報批?制度”；?6、履行各?項告知程序?，落實診斷?、治療、操?作告知義務(wù)?，充分尊重?患者權(quán)益，?需患者知情?同意的診斷?、治療和操?作項目，科?室要列出目?錄，各級醫(yī)?師應(yīng)熟悉目?錄內(nèi)容。告?知患者及其?家屬拒絕復(fù)?蘇和放棄維?持生命支持?治療的權(quán)利?和責(zé)任。?7.制定科?室危險物品?、設(shè)備的安?全管理制度?并落實。?8、制定_?___應(yīng)急?預(yù)案并__?__演練。?醫(yī)療質(zhì)量?管理與持續(xù)?改進(jìn)方案（?二）依據(jù)?醫(yī)院制定的?各項規(guī)章制?度及管理辦?法，相應(yīng)科?室及所屬職?能部門進(jìn)行?自查或督查?；對其存在?的問題，科?室需___?_科內(nèi)人員?討論，有相?應(yīng)整改措施?并實施，定?期對整改措?施進(jìn)行督查?，科室和職?能部門對整?改措施的實?施效果進(jìn)行?評價總結(jié)，?進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)?存在問題，?開始新一輪?的整改，從?而達(dá)到持續(xù)?改進(jìn)的要求?。(二)?結(jié)合科室實?際，對我院?住院診療質(zhì)?量管理與持?續(xù)改進(jìn)特制?定本方案：?一、成立?“科室質(zhì)量?與安全管理?小組”，人?員由科主任?、副主任，?護(hù)士長、質(zhì)?控醫(yī)生、院?感醫(yī)生，護(hù)?士等人員組?成。二、?科室質(zhì)量與?安全管理小?組對本科室?質(zhì)量與安全?管理負(fù)總責(zé)?，科主任是?第一責(zé)任人?。三、科?室開展的各?項診療技術(shù)?項目必須符?合醫(yī)院開設(shè)?的診療項目?，開展新技?術(shù)應(yīng)申報醫(yī)?院批準(zhǔn)。?四、認(rèn)真執(zhí)?行各項醫(yī)療?制度尤其是?醫(yī)療核心制?度。五、?診治流程及?要求：1?.新進(jìn)病人?，值班醫(yī)生?或經(jīng)管醫(yī)生?應(yīng)及時接診?，詢問病史?，體格檢查?，開車輔助?檢查等，八?小時內(nèi)必須?完成首次病?程記錄，作?出初步診斷?，制定出治?療方案，_?___小時?內(nèi)完成入院?記錄。2?.認(rèn)真執(zhí)行?三級醫(yī)生查?房制度，診?斷不準(zhǔn)確，?療效不佳的?要及時__?__討論、?會診，需要?告知患方用?意的要及時?告知并簽字?。3.各?項診療活動?必須有醫(yī)療?文書記錄，?上級醫(yī)生要?認(rèn)真及時督?促，檢查下?級醫(yī)生的醫(yī)?療文書，質(zhì)?控醫(yī)生、質(zhì)?控護(hù)士對住?院病歷要認(rèn)?真審核，及?時歸檔上級?檔案室。?4.經(jīng)管醫(yī)?生要對每一?位出院病人?進(jìn)行出院指?導(dǎo)及隨訪工?作，并作出?登記備查。?六、加強(qiáng)?醫(yī)患交流，?及時化解矛?盾，防范醫(yī)?療糾紛。?七、對科室?人員進(jìn)行培?訓(xùn)指導(dǎo)，不?斷提高整體?水平，發(fā)揮?團(tuán)隊作用。?八、每月?召開科室質(zhì)?量管理會議?，總結(jié)經(jīng)驗?，發(fā)現(xiàn)問題?，提出改進(jìn)?意見和措施?，醫(yī)療質(zhì)量?安全與績效?獎懲掛鉤，?以更好的保?證醫(yī)療質(zhì)量?安全，讓病?人放心、滿?意。醫(yī)療?質(zhì)量管理與?持續(xù)改進(jìn)方?案（三）?1.醫(yī)院質(zhì)?量方針：?以病人為中?心以質(zhì)量為?保障和諧?誠信安全高?效科學(xué)發(fā)展?醫(yī)院質(zhì)量目?標(biāo)：努力?把醫(yī)院建設(shè)?成為腫瘤特?色鮮明省內(nèi)?先進(jìn)的大型?現(xiàn)代化綜合?醫(yī)院。2?.質(zhì)量指標(biāo)?：1.病?床使用率8?5—___?_%(__?__年實際?為____?%)2.病?床周轉(zhuǎn)次數(shù)?≥____?次/年(_?___年實?際為___?_次)__?__平均住?院日≤__?__天(_?___年實?際為___?_天)4.?擇期手術(shù)患?者術(shù)前平均?住院日≤_?___天5?.入出院診?斷符合率≥?____％?6.入院三?日確診率≥?____％?7.手術(shù)前?后診斷符合?率≥___?_％8.?臨床主要診?斷、病理診?斷符合率≥?____％?9.急危?重癥搶救成?功率≥__?__％10?.治愈好轉(zhuǎn)?率≥___?_％11?.無菌手術(shù)?切口甲級愈?合率≥__?__％12?.甲級病案?率≥___?_％，無丙?級病歷13?.院內(nèi)急會?診到位時間?≤____?分鐘14?.單病種治?愈好轉(zhuǎn)率(?達(dá)____?部頒布的病?種質(zhì)量控制?標(biāo)準(zhǔn))在同?級醫(yī)院中處?于較高水平?15.單?病種死亡率?、單病種術(shù)?后十日內(nèi)死?亡率(低于?____部?頒布的病種?質(zhì)量控制標(biāo)?準(zhǔn))低于同?級醫(yī)院平均?值16.?單病種治療?費用控制不?高于當(dāng)?shù)刂?療的平均費?用117?.手術(shù)、麻?醉、特殊檢?查、特殊治?療履行患者?告知率__?__％18?.臨床試驗?、藥品試驗?、醫(yī)療器械?試驗履行患?者告知率_?___％1?9.法定傳?染病報告率?____％?20.住?院醫(yī)師規(guī)范?化培訓(xùn)率_?___％，?培訓(xùn)合格率?≥____?％21.完?成指令性醫(yī)?療救援任務(wù)?____％?。22.?重大醫(yī)療過?失行為和醫(yī)?療事故報告?率____?％。23?.本年度內(nèi)?無醫(yī)院負(fù)完?全責(zé)任或主?要責(zé)任的二?級以上醫(yī)療?事故發(fā)生。?24.醫(yī)?療投訴控制?在____?‰以下。?27.處方?合格率≥_?___％2?8.合格病?歷率≥__?__％2?9.普通門?診具有副主?任醫(yī)師以上?專業(yè)技術(shù)職?務(wù)任職資格?的本院醫(yī)師?比例≥__?__％3?1.實際住?院床位與護(hù)?士比例達(dá)到?1。38?.護(hù)理人員?“三基”培?訓(xùn)考核合格?率達(dá)到__?__%，專?業(yè)技能培訓(xùn)?率≥___?_%。_?___年內(nèi)?完成本院護(hù)?理新業(yè)務(wù)、?新技術(shù)≥_?___項。?在地(市)?級以上學(xué)術(shù)?會議或刊物?上交流發(fā)表?論文≥__?__篇，市?級以上科研?立項≥__?__項。?40.院感?漏報率≤_?___%?46.腦電?、心電圖出?具報告時間?≤____?分鐘53?.普通Ｘ光?攝片甲級率?≥____?％，廢片率?≤____?%54.Ｃ?Ｔ檢查陽性?率≥___?_％55.?ＭＲＩ檢查?陽性率≥_?___％5?6.大型Ｘ?光機(jī)檢查陽?性率≥__?__％57?.急診醫(yī)學(xué)?影像診斷報?告時限≤_?___分鐘?58.大?型設(shè)備檢查?項目自開具?檢查報告申?請單到出具?檢查結(jié)果時?間≤___?_小時6?3.血、尿?、便常規(guī)檢?驗項目自檢?查開始到出?具結(jié)果時間?≤____?分鐘76?.物價檢查?，物價符合?率____?%____?年意外事故?發(fā)生次數(shù)(?如：火災(zāi)、?爆炸、建筑?物倒塌、患?者人身傷害?等)為零?質(zhì)量管理標(biāo)?準(zhǔn)：3.?醫(yī)療質(zhì)量管?理與持續(xù)改?進(jìn)：①建?立院、科兩?級醫(yī)療質(zhì)量?管理___?_，院長為?醫(yī)療質(zhì)量管?理第一責(zé)任?人，定期專?題研究醫(yī)療?質(zhì)量和醫(yī)療?安全工作，?科主任全面?負(fù)責(zé)科室醫(yī)?療質(zhì)量管理?工作。②?醫(yī)療質(zhì)量管?理職能部門?____實?施全面醫(yī)療?質(zhì)量管理，?指導(dǎo)、監(jiān)督?、檢查、考?核和評價醫(yī)?療質(zhì)量管理?工作，嚴(yán)格?監(jiān)管記錄，?定期分析，?及時反饋，?落實整改。?4建立多?部門醫(yī)療質(zhì)?量管理協(xié)調(diào)?機(jī)制。③?建立醫(yī)療質(zhì)?量管理__?__，包括?醫(yī)療質(zhì)量管?理委員會、?倫理委員會?、藥事管理?委員會、醫(yī)?院感染管理?委員會、病?案管理委員?會、輸血管?理委員會、?醫(yī)療技術(shù)管?理和護(hù)理質(zhì)?量管理委員?會等，定期?研究醫(yī)療質(zhì)?量管理等相?關(guān)問題。?①制定醫(yī)療?質(zhì)量與安全?管理和持續(xù)?改進(jìn)方案并?____實?施。②定?期進(jìn)行全員?醫(yī)療質(zhì)量和?安全教育，?牢固樹立醫(yī)?療質(zhì)量和安?全意識，提?高全員醫(yī)療?質(zhì)量管理與?改進(jìn)的意識?和參與能力?。③強(qiáng)化?“基礎(chǔ)理論?、基本知識?、基本技能?”培訓(xùn)，嚴(yán)?格執(zhí)行診療?技術(shù)操作規(guī)?范，遵循診?療常規(guī)。?④核心制度?管理：認(rèn)?真執(zhí)行醫(yī)療?質(zhì)量和醫(yī)療?安全的核心?制度，如首?診負(fù)責(zé)制度?、三級醫(yī)師?查房制度、?疑難病例討?論制度、死?亡病例討論?制度、會診?制度、危重?患者搶救制?度、手術(shù)分?級管理制度?、術(shù)前病例?討論與大手?術(shù)上報審批?制度、分級?護(hù)理制度、?查對制度、?病歷書寫規(guī)?范與管理制?度、值班與?交接班制度?、臨床用血?審核制度、?醫(yī)療技術(shù)和?人員資質(zhì)準(zhǔn)?入制度等。?加強(qiáng)醫(yī)療?質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)?節(jié)的管理。?進(jìn)一步抓好?各項醫(yī)療管?理制度的貫?徹，真正做?到制度落實?。定期檢查?制度，使醫(yī)?療質(zhì)量管理?制度化。新?入院病人_?___小時?內(nèi)必須有主?治醫(yī)師或高?級職稱醫(yī)師?查房；每月?抽查首次主?任(副主任?)醫(yī)師查房?及首次主治?醫(yī)師查房制?度執(zhí)行情況?，抽查術(shù)前?小結(jié)及談話?、手術(shù)審批?、麻醉會診?及談話、輸?血治療談話?、科間會診?、病例討論?制度、交接?班制度、傳?染病報告制?度、教學(xué)制?度等制度落?實情況。建?立醫(yī)療風(fēng)險?評估標(biāo)準(zhǔn)，?建立醫(yī)療質(zhì)?量控制、安?全信息管理?數(shù)據(jù)庫，有?效防范、控?制醫(yī)療風(fēng)險?，及時發(fā)現(xiàn)?醫(yī)療質(zhì)量和?安全隱患。?①實行患?者病情評估?制度，遵循?診療規(guī)范制?定診療計劃?，并進(jìn)行定?期評估，根?據(jù)患者病情?變化和評估?結(jié)果調(diào)整診?療方案。?②加強(qiáng)運行?病歷的監(jiān)控?與管理，落?實核心制度?和規(guī)范要求?，提高醫(yī)療?質(zhì)量，保障?治療安全、?及時、有效?、經(jīng)濟(jì)。?③落實三級?醫(yī)師負(fù)責(zé)制?，加強(qiáng)護(hù)理?管理。5?④規(guī)范治療?，合理用藥?，嚴(yán)格執(zhí)行?《抗菌藥物?臨床應(yīng)用指?導(dǎo)原則》及?其他藥物治?療指導(dǎo)原則?、指南。?⑤有危重病?人搶救流程?，規(guī)范三級?醫(yī)師報告和?職責(zé)，提高?搶救成功率?；嚴(yán)格并發(fā)?癥和醫(yī)院感?染事件報告?制度，不瞞?報漏報。?⑥按手術(shù)診?療管理有創(chuàng)?診療操作。?⑦開展重?點病種質(zhì)量?監(jiān)控管理。?①實行患?者病情評估?制度，遵循?診療規(guī)范制?定診療計劃?，并進(jìn)行定?期評估，根?據(jù)患者病情?變化和評估?結(jié)果調(diào)整診?療方案。?②實行手術(shù)?資格準(zhǔn)入、?分級管理制?度，重大手?術(shù)報告、審?批制度。?③加強(qiáng)圍手?術(shù)期質(zhì)量控?制，重點是?術(shù)前討論、?手術(shù)適應(yīng)癥?、風(fēng)險評估?、術(shù)前查對?、操作規(guī)范?、術(shù)后觀察?及并發(fā)癥的?預(yù)防與處理?、醫(yī)患溝通?制度的落實?。術(shù)前：診?斷、手術(shù)適?應(yīng)癥明確，?術(shù)式選擇合?理，患者準(zhǔn)?備充分，與?患者溝通并?簽署手術(shù)和?麻醉同意書?、輸血同意?書等，手術(shù)?前查對無誤?。術(shù)中：手?術(shù)操作規(guī)范?，輸血規(guī)范?，意外處理?措施果斷、?合理，術(shù)式?改變等及時?告知家屬或?委托人。術(shù)?后：觀察及?時、嚴(yán)密，?早期發(fā)現(xiàn)并?發(fā)癥并妥善?處理。提高?術(shù)前診斷與?病理診斷相?符率。④?麻醉工作程?序規(guī)范，術(shù)?前麻醉準(zhǔn)備?充分，麻醉?意外處理及?時，實施規(guī)?范的麻醉復(fù)?蘇全程觀察?。⑤加強(qiáng)?運行病歷的?監(jiān)控與管理?，落實核心?制度和規(guī)范?要求，提高?醫(yī)療質(zhì)量，?保障治療安?全、及時、?有效、經(jīng)濟(jì)?。⑥落實?三級醫(yī)師負(fù)?責(zé)制，加強(qiáng)?護(hù)理管理。?⑦規(guī)范治?療，合理用?藥，嚴(yán)格執(zhí)?行《抗菌藥?物臨床應(yīng)用?指導(dǎo)原則》?及其他藥物?治療指導(dǎo)原?則、指南。?⑧有危重?病人搶救流?程，規(guī)范三?級醫(yī)師報告?和職責(zé)，提?高搶救成功?率；嚴(yán)格并?發(fā)癥和醫(yī)院?感染事件報?告制度，不?瞞報漏報。?⑨采取有?效措施，縮?短擇期手術(shù)?患者術(shù)前平?均住院日。?進(jìn)一步加?強(qiáng)住院管理?制度，采取?有效措施，?縮短平均住?院日和擇期?手術(shù)患者術(shù)?前平均住院?日，各臨床?科室要以本?科室近三年?平均住院日?和床位周轉(zhuǎn)?次數(shù)作為6?基礎(chǔ)指標(biāo)，?積極縮短平?均住院日和?術(shù)前住院等?待日，加快?床位周轉(zhuǎn)次?數(shù)，從而降?低藥品比例?，降低病人?住院費用。?①貫徹落?實《醫(yī)療事?故處理條例?》、《病歷?書寫基本規(guī)?范(試行)?》、《醫(yī)療?機(jī)構(gòu)病歷管?理規(guī)定》?②醫(yī)療文書?書寫及時、?準(zhǔn)確、完整?、規(guī)范。?③建立院、?科兩級病歷?質(zhì)量管理體?系，科室建?立病歷質(zhì)量?控制小組，?醫(yī)院成立病?案委員會。?建立、健全?病歷全程質(zhì)?量監(jiān)控、評?價、反饋制?度，提高甲?級病歷率。?④加強(qiáng)運?行病歷的監(jiān)?控與管理，?重點檢查與?醫(yī)療質(zhì)量和?患者安全相?關(guān)的內(nèi)容。?做好三個環(huán)?節(jié)質(zhì)量控制?。各科室質(zhì)?控小組負(fù)責(zé)?對本科室病?歷質(zhì)量控制?，科主任負(fù)?責(zé)制；醫(yī)務(wù)?科質(zhì)控小組?負(fù)責(zé)對環(huán)節(jié)?病歷質(zhì)量進(jìn)?行考核，病?案室負(fù)責(zé)對?終末質(zhì)量的?考核，加強(qiáng)?病歷書寫的?質(zhì)量教育，?定期檢查病?歷書寫的環(huán)?節(jié)質(zhì)量和終?末質(zhì)量，各?類檢查結(jié)果?均納入醫(yī)療?服務(wù)質(zhì)量管?理考核。依?據(jù)本院病歷?質(zhì)量管理獎?懲實施方案?。①建立?病案管理制?度并___?_落實。?②嚴(yán)格執(zhí)行?病案管理制?度，負(fù)責(zé)全?院病案的收?集、整理、?裝訂、存檔?和保管工作?及病案資料?的索引、登?記、編目工?作，醫(yī)療統(tǒng)?計報表及時?、完整、規(guī)?范，有統(tǒng)計?分析。正確?地為醫(yī)療、?護(hù)理、教學(xué)?、科研提供?所需資料。?嚴(yán)格執(zhí)行病?歷借閱制度?。③為醫(yī)?療、教學(xué)、?科研提供相?關(guān)服務(wù)；按?規(guī)定為患者?或其代理人?、衛(wèi)生行政?部門、醫(yī)學(xué)?會、保險機(jī)?構(gòu)、公安、?司法等部門?復(fù)印或復(fù)制?病歷資料，?并按規(guī)定保?護(hù)患者隱私?。醫(yī)務(wù)科?每月___?_科主任秘?書、單病種?質(zhì)控人員，?進(jìn)行控制。?標(biāo)準(zhǔn)：__?__部頒發(fā)?的臨床路徑?實施方法?：每月__?__科主任?秘書對急性?單純性闌尾?炎、結(jié)節(jié)性?甲狀腺腫、?乳腺癌、股?骨干骨折、?子宮平滑肌?瘤、老年性?白內(nèi)障、急?性st段抬?高心肌梗死?、計劃性剖?宮產(chǎn)、__?__個病種?的病歷進(jìn)行?全檢，檢查?入徑率、路?徑符合率、?存在缺陷，?7將資料?進(jìn)行分析匯?總，形成質(zhì)?量報告，上?報主管院長?，同時將檢?查信息及時?反饋給相關(guān)?科室，以達(dá)?到持續(xù)改進(jìn)?。醫(yī)院的?醫(yī)療技術(shù)服?務(wù)應(yīng)與其功?能、任務(wù)和?業(yè)務(wù)水平相?適應(yīng)。開展?的醫(yī)療技術(shù)?應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)?業(yè)診療科目?內(nèi)的成熟醫(yī)?療技術(shù)，符?合國家有關(guān)?規(guī)定，并且?具有相應(yīng)的?專業(yè)技術(shù)人?員、支持系?統(tǒng)，能確保?技術(shù)應(yīng)用的?安全、有效?。①醫(yī)療?技術(shù)管理符?合國家有關(guān)?規(guī)定。建立?健全并認(rèn)真?貫徹落實醫(yī)?療技術(shù)準(zhǔn)入?、應(yīng)用、監(jiān)?督、評價制?度，并建立?完善醫(yī)療技?術(shù)損害處置?預(yù)案。建立?醫(yī)療技術(shù)風(fēng)?險預(yù)警機(jī)制?，并___?_實施。?②具有與開?展的技術(shù)或?項目相適應(yīng)?的技術(shù)力量?、設(shè)備與設(shè)?施，以及確??；颊甙踩?的方案。當(dāng)?技術(shù)力量、?設(shè)備和設(shè)施?發(fā)生改變，?可能影響到?醫(yī)療技術(shù)的?安全和質(zhì)量?時，應(yīng)當(dāng)中?止該技術(shù)。?按規(guī)定進(jìn)行?評估后，符?合規(guī)定的，?方可重新開?展。③對?新開展的醫(yī)?療技術(shù)的安?全、質(zhì)量、?療效、費用?等情況進(jìn)行?全程追蹤管?理和評價，?及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)?療技術(shù)風(fēng)險?，并采取相?應(yīng)措施，以?避免醫(yī)療技?術(shù)風(fēng)險或?qū)?其降到最低?限度。④?建立新開展?的醫(yī)療技術(shù)?檔案，以備?查。⑤不?得應(yīng)用未經(jīng)?批準(zhǔn)或安全?性和有效性?未經(jīng)臨床實?踐證明的技?術(shù)。⑥進(jìn)行?醫(yī)療技術(shù)科?研，必須符?合倫理道德?規(guī)范，按規(guī)?定審批。在?科研過程中?，充分尊重?患者的知情?權(quán)和選擇權(quán)?，并注意保?護(hù)患者安全?。同時，不?得向患者收?取相關(guān)費用?。①根據(jù)?醫(yī)院的功能?任務(wù)，建立?完善的護(hù)理?管理___?_體系。?②護(hù)理管理?部門實行目?標(biāo)管理責(zé)任?制，職責(zé)明?確。努力完?成任期護(hù)理?管理目標(biāo)及?年度計劃。?③護(hù)理管?理部門結(jié)合?醫(yī)院實際情?況，制定護(hù)?理工作制度?，并有相應(yīng)?的監(jiān)督與協(xié)?調(diào)機(jī)制。?④護(hù)理質(zhì)量?管理委員會?進(jìn)行護(hù)理質(zhì)?量管理。進(jìn)?一步完善護(hù)?理質(zhì)量管理?方案，加強(qiáng)?質(zhì)量管理，?健全落實各?項規(guī)章制度?，保證質(zhì)量?達(dá)標(biāo)，杜絕?等級事故，?力爭不發(fā)生?嚴(yán)重差錯。?8⑤每月?進(jìn)行一次護(hù)?理質(zhì)量檢查?(包括病房?管理、護(hù)理?病歷質(zhì)量、?安全醫(yī)療、??？谱o(hù)理、?基礎(chǔ)護(hù)理、?消毒隔離等?，特別是差?錯的防范)?，并定期分?析總結(jié)，改?進(jìn)提高。?①對護(hù)士的?管理有明確?的規(guī)定。?②對各級各?類護(hù)士的資?質(zhì)、各崗位?的技術(shù)能力?有明確要求?。③對各?護(hù)理單元護(hù)?士人力的配?置有明確的?原則與標(biāo)準(zhǔn)?，確保滿足?實施等級護(hù)?理的質(zhì)量與?患者安全的?需要。④?有緊急狀態(tài)?下對護(hù)理人?力資源調(diào)配?的方案。?⑤有各級各?類護(hù)士的在?職培訓(xùn)計劃?。加強(qiáng)護(hù)理?人員“三基?”考核，合?格率要達(dá)到?____％?。①有健?全的護(hù)理工?作制度、崗?位職責(zé)、護(hù)?理常規(guī)、操?作規(guī)程手冊?，并保證實?施。②護(hù)?士知曉并落?實相關(guān)護(hù)理?工作制度、?崗位職責(zé)、?護(hù)理常規(guī)、?操作規(guī)程。?③各護(hù)理崗?位護(hù)士明確?崗位職責(zé)和?工作標(biāo)準(zhǔn)。?②建立并?實施專科護(hù)?理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?。③建立?質(zhì)量可追溯?的機(jī)制，定?期與不定期?對護(hù)理質(zhì)量?標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效?果評價，并?體現(xiàn)在持續(xù)?改進(jìn)的過程?中。④按?照《病歷書?寫基本規(guī)范?(試行)》?進(jìn)行護(hù)理文?件書寫，進(jìn)?一步完善與?規(guī)范護(hù)理文?書書寫，強(qiáng)?化執(zhí)行醫(yī)囑?的簽名制度?，定期進(jìn)行?護(hù)理文件書?寫質(zhì)量評價?。⑤有重?點護(hù)理環(huán)節(jié)?的管理、應(yīng)?急預(yù)案與處?理程序，提?高護(hù)士的專?科技術(shù)水平?和應(yīng)急能力?。9①臨?床護(hù)理工作?體現(xiàn)人性化?服務(wù)，要體?現(xiàn)患者知情?同意與隱私?保護(hù)的責(zé)任?。②基礎(chǔ)護(hù)?理與等級護(hù)?理的措施到?位。③護(hù)?士對住院患?者的用藥、?治療提供規(guī)?范服務(wù)。?④對實施圍?手術(shù)期護(hù)理?的患者有規(guī)?范的術(shù)前訪?視和術(shù)后支?持服務(wù)制度?與程序。?⑤提供適宜?的康復(fù)和健?康指導(dǎo)。⑥?各種醫(yī)技檢?查的護(hù)理措?施到位。?⑦密切觀察?患者病情變?化，根據(jù)要?求正確記錄?。①對危?重患者有護(hù)?理常規(guī)，措?施具體，記?錄規(guī)范完整?。②護(hù)理?管理部門對?急診科、重?癥監(jiān)護(hù)病房?、手術(shù)室、?血液凈化等?部門進(jìn)行重?點管理，定?期檢查、改?進(jìn)。③能?夠保證監(jiān)護(hù)?儀的有效使?用。④保證?對危重患者?實施安全的?護(hù)理操作。?⑤保證呼吸?機(jī)使用、管?路消毒與滅?菌的可靠性?。⑥建立?與完善護(hù)理?查房、護(hù)理?會診、護(hù)理?病例討論制?度。①建?立與實施護(hù)?理差錯報告?和管理制度?。②完善?專項護(hù)理質(zhì)?量管理制度?，如各類導(dǎo)?管脫落、患?者跌倒、壓?瘡等。③能?夠應(yīng)用對護(hù)?理差錯評價?的結(jié)果，改?進(jìn)相應(yīng)的運?行機(jī)制與工?作流程、工?作制度。?①手術(shù)室與?中心供應(yīng)室?工作流程合?理，符合預(yù)?防和控制醫(yī)?院感染的要?求。②制定?并實施相關(guān)?的工作制度?、程序、操?作常規(guī)。③?與臨床保持?良好的溝通?機(jī)制，滿足?住院患者的?需要。將?監(jiān)測統(tǒng)計結(jié)?果以簡報形?式臨床科室?反饋。供臨?床用藥參考?；督促加強(qiáng)?合理用藥，?力爭達(dá)標(biāo)。?①嚴(yán)格執(zhí)?行傳染病防?治的法律、?法規(guī)、規(guī)章?和技術(shù)操作?規(guī)范、常規(guī)?。建立健全?規(guī)章制度并?____實?施，有效預(yù)?防和控制傳?染病的傳播?和醫(yī)源性感?染。②有?防疫科專人?負(fù)責(zé)傳染病?疫情報告工?作，并按照?規(guī)定報告。?③感染性疾?病科建設(shè)符?合規(guī)定。?值班醫(yī)師能?夠勝任急診?搶救工作。?及時接受?各類急、危?、重病人的?搶救和診治?。急診__?__小時開?放，實行醫(yī)?師首診負(fù)責(zé)?，嚴(yán)格執(zhí)行?急診各項規(guī)?章制度。急?診留觀時間?平均不超過?____小?時。急危?重癥患者搶?救成功率較?高。醫(yī)護(hù)?人員能夠熟?練、正確使?用。急診?病歷按病歷?書寫要求執(zhí)?行。重點?考核專業(yè)技?術(shù)人員的業(yè)?務(wù)水平。?加強(qiáng)門診處?方、門診病?歷書寫、各?類申請單書?寫質(zhì)量檢查?制度，每月?檢查一次門?診處方、門?診病歷質(zhì)量?。麻醉效?果及麻醉期?管理、診斷?與處理準(zhǔn)確?率。術(shù)前術(shù)?后麻醉訪視?情況。麻醉?記錄單填寫?等情況。?透析機(jī)與水?處理設(shè)備符?合要求。濃?縮透析液和?透析粉劑符?合《血液透?析技術(shù)管理?規(guī)范》要求?。人員配?備及其資質(zhì)?符合要求；?診療場所及?床位設(shè)置滿?足工作需要?；設(shè)備及器?材配備符合?有關(guān)規(guī)范。?醫(yī)技科室?要狠抓室內(nèi)?質(zhì)控達(dá)標(biāo)的?落實，室間?質(zhì)評要達(dá)到?三級綜合醫(yī)?院評審標(biāo)準(zhǔn)?。如：常?規(guī)____?線、ct、?mr與手術(shù)?病理診斷對?照分析。?醫(yī)技人員相?應(yīng)固定。?嚴(yán)格執(zhí)行各?種檢驗制度?。實驗室?管理統(tǒng)一標(biāo)?準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)?控，保證質(zhì)?量。開展?項目均有室?內(nèi)質(zhì)量保證?措施，室內(nèi)?質(zhì)控項目每?天有質(zhì)控記?錄，質(zhì)控圖?齊全，失控?分析按月小?結(jié)，有改進(jìn)?措施。有差?錯事故登記?本，如實登?記，并有整?改措施。?積極參加部?、省兩級臨?檢質(zhì)控中心?____的?生化、細(xì)菌?、血液、免?疫項目室間?評價活動，?并要求四項?全部達(dá)標(biāo)。?質(zhì)控品需?按衛(wèi)生行政?部門要求執(zhí)?行。檢驗?報告及時、?準(zhǔn)確、規(guī)范?，可長期保?存，報告單?有專人審核?。醫(yī)院嚴(yán)?禁非法擅自?采血。定?期召開輸血?管理會議和?科學(xué)合理輸?血知識培訓(xùn)?。提高成份?輸血率。?完善輸血反?應(yīng)及輸血感?染疾病的登?記、報告和?調(diào)查處理制?度。制定?、落實藥事?質(zhì)量管理規(guī)?范、考核辦?法并持續(xù)改?進(jìn)。建立?____藥?品供應(yīng)與藥?事管理機(jī)制?。臨床藥?師數(shù)量合理?，負(fù)責(zé)處方?合理性審核?，參與查房?、會診等。?指導(dǎo)醫(yī)師?開展藥物不?良反應(yīng)監(jiān)測?和報告，開?展抗菌藥物?臨床應(yīng)用監(jiān)?測，協(xié)助臨?床做好細(xì)菌?耐藥監(jiān)測。?為患者提供?合理用藥的?咨詢服務(wù)，?積極推廣個?體化給藥方?案。禁止非?藥學(xué)專業(yè)技?術(shù)人員從事?藥學(xué)技術(shù)工?作。__?__品做到?五專(專人?、專柜、專?鎖、16專?處方、專登?記)。有?驗收記錄制?度。藥庫?帳物相符率?達(dá)____?%，調(diào)劑室?藥品定期盤?存，帳物相?符。不違?規(guī)重復(fù)使用?一次性介入?診療器材。?報告書寫?項目齊全、?字跡清楚，?檢查所見描?寫應(yīng)客觀、?完整、準(zhǔn)確?。內(nèi)鏡檢查?前必須有乙?肝表面抗原?過篩檢查，?陽性有相應(yīng)?措施。內(nèi)鏡?使用后嚴(yán)格?按常規(guī)清潔?消毒。醫(yī)?院應(yīng)當(dāng)采取?有效措施，?加強(qiáng)醫(yī)療服?務(wù)全程的安?全監(jiān)督管理?，保障就診?者、工作人?員以及其他?來院人員的?安全。特別?是要有效預(yù)?防醫(yī)療事故?以及其他意?外事17故?造成的人身?損害。加強(qiáng)?全員質(zhì)量和?安全教育，?牢固樹立質(zhì)?量和安全意?識，提高全?員質(zhì)量管理?與改進(jìn)的意?識和參與能?力，嚴(yán)格執(zhí)?行各項法律?、法規(guī)和醫(yī)?療技術(shù)操作?規(guī)范及診療?常規(guī)。①?醫(yī)療不良事?件登記報告?制度各科?室及時進(jìn)行?不良事件上?報、登記，?登記項目完?整，內(nèi)容真?實。②醫(yī)?療安全報告?制度各科?室每月向醫(yī)?務(wù)科報告醫(yī)?療安全情況?。醫(yī)療事故?爭議必須立?即按程序報?告，醫(yī)院必?須在___?_小時內(nèi)(?重大醫(yī)療事?故爭議__?__小時內(nèi)?)上報衛(wèi)生?行政主管部?門。醫(yī)務(wù)?科每季匯總?醫(yī)療差錯事?故發(fā)生情況?向臨床科室?反饋，并向?院長作出分?析報告。?③醫(yī)療事故?處理按《?醫(yī)療事故處?理條例》程?序，凡有鑒?定機(jī)構(gòu)認(rèn)定?醫(yī)療事故的?醫(yī)案，非醫(yī)?療事故但院?內(nèi)確實存在?醫(yī)療過失行?為，醫(yī)務(wù)科?應(yīng)將當(dāng)事人?的事故責(zé)任?報醫(yī)院質(zhì)量?委員會，根?據(jù)相關(guān)規(guī)定?給予當(dāng)事人?及責(zé)任科室?行政處分。?④醫(yī)療差?錯事故防范?措施設(shè)醫(yī)?療質(zhì)量監(jiān)控?____和?專職(兼)?醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)?控人員。有?醫(yī)療事故預(yù)?防和處理預(yù)?案。全院性?醫(yī)療安全教?育一年__?__次，提?高質(zhì)量意識?和安全醫(yī)療?意識。定期?召開醫(yī)療安?全會議，醫(yī)?院每季__?__次，科?室每月__?__次，分?析研究不安?全因素，提?出整改措施?。各項醫(yī)療?制度落實，?醫(yī)務(wù)科每季?檢查匯總一?次。⑤醫(yī)?療安全效果?評價統(tǒng)計?分析醫(yī)療投?訴中涉及質(zhì)?量投訴的比?例。消防?設(shè)備齊全，?標(biāo)志醒目，?專人管理，?設(shè)有消防預(yù)?警系統(tǒng)。有?火災(zāi)事故的?應(yīng)急預(yù)案并?定期演練。?遇緊急狀態(tài)?時有與外界?通訊聯(lián)絡(luò)的?可靠方式和?安全暢通的?疏散路線。?一、二類?學(xué)分要求。?4.行政?后勤質(zhì)量管?理與持續(xù)改?進(jìn)：認(rèn)真?貫徹執(zhí)行國?家有關(guān)法律?、法規(guī)和規(guī)?章制度，健?全醫(yī)院各項?工作制度，?加強(qiáng)科學(xué)管?理，保障醫(yī)?院正常執(zhí)業(yè)?活動，不斷?提高醫(yī)療質(zhì)?量，確保醫(yī)?療安全，改?善醫(yī)療服務(wù)?，提高運行?績效，促進(jìn)?醫(yī)院健康、?可持續(xù)發(fā)展?。積極推?進(jìn)醫(yī)院管理?職業(yè)化進(jìn)程?。針對存?在問題確定?質(zhì)量監(jiān)測的?優(yōu)先項目，?進(jìn)行連續(xù)監(jiān)?測。醫(yī)院?護(hù)士總數(shù)至?少達(dá)到衛(wèi)生?技術(shù)人員的?____％?；實際住院?床位與護(hù)士?比例達(dá)到1?：0.4，?重癥監(jiān)護(hù)室?護(hù)士與床位?比達(dá)到≥3?：1；加?強(qiáng)安全防范?工作，尤其?是消防安全?。21定期?檢查消防設(shè)?施，定期更?換，有檢查?有記錄，定?期檢查安全?疏通路線，?保證通道暢?通。堅持?“以病人為?中心”，樹?立良好的服?務(wù)理念和意?識，加強(qiáng)職?業(yè)道德和醫(yī)?德醫(yī)風(fēng)建設(shè)?，充分體現(xiàn)?尊重患者、?關(guān)愛患者、?方便患者、?服務(wù)患者的?人文精神。?要不斷改善?服務(wù)態(tài)度，?轉(zhuǎn)變服務(wù)作?風(fēng)，做到服?務(wù)形式多樣?化和規(guī)范化?，服務(wù)流程?合理、便捷?，醫(yī)療收費?合理、透明?，并持續(xù)改?進(jìn)。尊重和?維護(hù)患者的?合法權(quán)益，?構(gòu)建和諧的?醫(yī)患關(guān)系，?不斷滿足患?者的醫(yī)療服?務(wù)需求。?按照法律、?法規(guī)、規(guī)章?等有關(guān)規(guī)定?，進(jìn)行手術(shù)?、麻醉、輸?血以及特殊?檢查、特殊?治療等，應(yīng)?當(dāng)獲得患者?的書面知情?同意。進(jìn)行?醫(yī)患溝通時?，應(yīng)當(dāng)使用?患者及其家?屬易于接受?的方式和理?解的語言。?在醫(yī)療服務(wù)?過程中，應(yīng)?當(dāng)保護(hù)患者?的隱私。?尊重、關(guān)愛?患者，主動?、熱情、周?到、文明服?務(wù)患者。?醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔?案建檔率_?___%。?定期(每?季度___?_次)、不?定期征集住?院病人對醫(yī)?院服務(wù)的綜?合滿意度及?膳食滿意度?，提高服務(wù)?質(zhì)量。掛?號、劃價、?收費、取藥?、采血等服?務(wù)窗口的數(shù)?量、布局合?理，縮短患?者等候時間?(等候具體?時限詳見門?診質(zhì)量目標(biāo)?)。健全?檔案管理制?度，檔案管?理嚴(yán)格按部?頒標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行?。4.4?財務(wù)與價格?管理：醫(yī)?院的一切財?務(wù)收支、核?算工作必須?納入財務(wù)部?門統(tǒng)一管理?。加強(qiáng)醫(yī)?院成本核算?，降低運行?成本。實?行重大經(jīng)濟(jì)?事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)?責(zé)制和責(zé)任?追究制，責(zé)?任到人。?無自定收費?項目、超標(biāo)?收費、重復(fù)?收費、分解?收費和比照?項目收費等?現(xiàn)象。嚴(yán)?禁將醫(yī)務(wù)人?員的收入與?科室經(jīng)濟(jì)效?益掛鉤。?向社會公開?收費項目和?標(biāo)準(zhǔn)，建立?完善價格公?示制、查詢?制、費用清?單制，提高?收費透明度?。能夠及時?答復(fù)患者的?費用查詢。?屬于《大?型醫(yī)用設(shè)備?配置與使用?管理辦法》?規(guī)定的甲、?乙類品目的?大型醫(yī)用設(shè)?備，按照規(guī)?定申請配置?許可。必?須進(jìn)行政府?采購或招標(biāo)?采購。定?期巡查，指?導(dǎo)使用、保?養(yǎng)，保證運?行良好，提?高使用率。?____萬?以上設(shè)備要?建立專門檔?案。有全院?應(yīng)急設(shè)備調(diào)?配機(jī)制并落?實。向住?院患者提供?治療飲食，?其種類、質(zhì)?量能夠滿足?患者治療需?要。25?醫(yī)院應(yīng)當(dāng)遵?循____?市場經(jīng)濟(jì)和?醫(yī)療衛(wèi)生事?業(yè)發(fā)展的內(nèi)?在規(guī)律，始?終把社會效?益放在首位?，履行社會?責(zé)任和義務(wù)?。加強(qiáng)科學(xué)?、規(guī)范管理?，建立良好?的激勵與約?束機(jī)制，開?源節(jié)流，加?強(qiáng)成本核算?，充分利用?現(xiàn)有資源，?不斷提高醫(yī)?院的效率，?保障人民健?康。5.?質(zhì)量管理檢?查評估與持?續(xù)改進(jìn)措施?：每季度?專題研究醫(yī)?療質(zhì)量和安?全工作，將?定期或不定?期檢查的情?況由經(jīng)管院?長在院周會?上反饋，并?提出改進(jìn)意?見。5.?3建立健全?醫(yī)療質(zhì)量檢?查考核