產(chǎn)科MOSD診治講病例課件

廣州醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院

廣州市重癥孕產(chǎn)婦救治中心

李映桃

email：yingtao9777@產(chǎn)科多器官功能障礙綜合征

診治進展

廣州醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院廣州市重癥孕產(chǎn)婦救治中心

李映桃email：yingtao9777@7/31/20231.廣州醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院

廣州市重癥孕產(chǎn)婦救治中心

李映桃

e內容一、概述二、常見病因三、病理生理四、診斷五、監(jiān)測六、整體干預-母胎治療七、預防八、預后評估九、典型病例分享7/31/20232.內容一、概述7/24/20232.一、概述（1）－－定義多臟器功能障礙綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrom，MODS)是指在嚴重感染、創(chuàng)傷、大手術、大面積燒傷、休克、病理產(chǎn)科、心肺復蘇后等急性損害24h后，機體的兩個或兩個以上的器官以連鎖或累加的形式，相繼發(fā)生功能損傷或衰竭，即急性損傷患者多個器官功能改變不能維持內環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。

7/31/20233.一、概述（1）－－定義多臟器功能障礙綜合征(multipl一、概述（2）產(chǎn)科出血、高血壓和感染等可以啟動瀑布式的病理生理反應--SIRS，導致低血氧或低灌注，從而走向生命的末路MODS和死亡。

21世紀，認為MODS是患者在ICU通往死亡前必經(jīng)之路。孕產(chǎn)婦死亡美國11.8/10萬、中國20-60/10萬。常見原因:美國：栓塞20%、出血17%、高血壓16%、感染13%。我國：產(chǎn)后出血、高血壓、心臟病、肝病，與印度一致。7/31/20234.一、概述（2）產(chǎn)科出血、高血壓和感染等可以啟動瀑布式的病理生

Intensivecareunit7/31/20235.

Intensivecareunit7/24/二、病因1、孕婦在產(chǎn)前或產(chǎn)后發(fā)生大出血休克和產(chǎn)科因素DIC：長時間組織灌注不足毒性因子或體液因子直接損傷

2、感染合并全身炎癥反應膿毒癥

3、嚴重創(chuàng)傷

4、心跳、呼吸驟停后(心肺腦復蘇)

5、醫(yī)源性因素大量輸血和輸液某些藥物或診治措施使用不當

6、有慢性基礎疾病,再遭受急性損害7/31/20236.二、病因1、孕婦在產(chǎn)前或產(chǎn)后發(fā)生大出血休克和產(chǎn)科因素

對2000年1月至2006年l2月廣州醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院收治的206例妊娠合并MODS患者的原發(fā)病因及其死亡原因進行回顧性分析。(1)原發(fā)病因：病因依次為產(chǎn)后出血63例(30．6％)，重度子癇前期及子癇60例(29．1％)，妊娠合并肝炎23例(11．2％)，妊娠合并心臟病11例(5．3％)，異位妊娠l2例(5．8％)。

－中華婦產(chǎn)科雜志2007，42（l0）：6557/31/20237.對2000年1月至2006年l2月廣州醫(yī)學

(2)死亡原因：死亡44例，死亡的主要原發(fā)病因為產(chǎn)后出血11例(17．5％)，重度子癇前期及子癇7例(11．7％)，妊娠合并心臟病7例(63．6％)，妊娠合并肝炎6例(22．7％)，異位妊娠5例(41．7％)。7/31/20238.(2)死亡原因：死亡44例，死亡的主要原發(fā)病因為產(chǎn)后出妊娠生理的

高代謝和高容量???7/31/20239.妊娠生理的

高代謝和高容量???7/24/20239.7/31/202310.7/24/202310.10名正常孕婦足月時的血液動力學改變

與產(chǎn)后值的比較（威廉姆斯產(chǎn)科學）指標改變（%）心輸出量+43心率+17左心室搏出指數(shù)+17血管阻力體循環(huán)-21肺循環(huán)-34平均動脈壓+4膠體滲透壓：外周血管-14肺毛細血管楔壓－287/31/202311.10名正常孕婦足月時的血液動力學改變

與產(chǎn)后值的比較（威廉姆妊娠高代謝、胎兒需求及分娩過程使得氧耗增加約21％，基礎代謝增加14％，而妊娠的過度通氣狀態(tài)使實際上二氧化碳減少。另外，胎兒重量、羊水、胎盤和增大的子宮對腹腔的壓力約為15磅；分娩時子宮每次收縮增加母體靜脈循環(huán)血量為600～800ml，而陰道分娩平均出血量為500～600ml，剖宮產(chǎn)出血量為1000ml；妊娠生理的高容量、高代謝狀態(tài)和劇變的循環(huán)系統(tǒng)使病理產(chǎn)科易發(fā)生SIRS和MODS.7/31/202312.妊娠高代謝、胎兒需求及分娩過程使得氧耗增加約21％，基礎代謝三、產(chǎn)科MODS發(fā)病機制：1、促炎／抗炎平衡失調2、血管內皮細胞(EC)及其與中性粒細胞黏附3、腸道細菌移位與內毒素增敏效應7/31/202313.三、產(chǎn)科MODS發(fā)病機制：1、促炎／抗炎平衡失調7/24/2產(chǎn)科DIC疾病其他病因血漿酶原：凝血系統(tǒng)、補體、激肽、緩激肽抗原遞呈：巨噬細胞B細胞、PMN、VE促炎細胞因子抗炎細胞因子中性粒細胞、血小板、血管內皮細胞激活遠隔器官損傷－MODS三、產(chǎn)科MODS發(fā)病機制：二次打擊過度炎癥反應7/31/202314.產(chǎn)科DIC疾病其他病因血漿酶原：凝血系統(tǒng)、補體、激肽、緩激肽過度應激反應：促炎／抗炎平衡失調7/31/202315.過度應激反應：促炎／抗炎平衡失調7/24/202315.全身炎癥反應綜合征（SIRS）1991年由胸科醫(yī)師學會/重癥病醫(yī)學會ACCP/SCCM提出SIRS標準(符合其中≥二項)

心率>90次/分；呼吸頻率>20次/分或PaCO2<32mmHg；體溫高于38。C或低于36。C；末梢血WBC>12000/mm3或<4000/mm3，或幼稚細胞超過10％。7/31/202316.全身炎癥反應綜合征（SIRS）1991年由胸科醫(yī)師學會/重癥累及的臟器血流量大的臟器較易受累肺－ARDS腎－腎功能不全肝－肝功能不全其它較少見的如：急性心功能衰竭；嚴重的CIVD；代謝性腦病；腸穿孔；內分泌紊亂；心理異常7/31/202317.累及的臟器血流量大的臟器較易受累7/24/202317.后期嚴重感染：

腸道細菌移位與內毒素增敏效應腸道菌群移位門靜脈系統(tǒng)肝功能損害體循環(huán)－全身感染廣譜抗生素應用真菌感染代償性抗炎反應綜合征7/31/202318.后期嚴重感染：

三、產(chǎn)科病因和發(fā)病機制1.產(chǎn)科出血：若病因持續(xù)存在，或血容量未得到及時有效補充，循環(huán)灌注不足可導致血管內皮損傷，微循環(huán)障礙而導致MODS；血容量即使暫時恢復，組織再灌注也會損傷，導致氧自由基和炎癥介質失控性釋放，而引發(fā)SIRS及MODS；若在失血性休克基礎上受到再次打擊，例如繼發(fā)軟產(chǎn)道感染、麻醉和剖宮產(chǎn)手術等，即通過“兩次打擊”模式，引發(fā)MODS。7/31/202319.三、產(chǎn)科病因和發(fā)病機制1.產(chǎn)科出血：7/24/202319.2.羊水栓塞：

羊水進入母體（1）其中的毳毛、胎脂、角化上皮細胞及胎糞粘液等有形物質直接形成栓子，使肺內小動脈栓塞、狹窄引起急性呼吸衰竭，(2)使肺產(chǎn)生和釋放血管活性物質，導致肺動脈高壓、右心衰竭、末梢循環(huán)衰竭和急性呼吸衰竭；(3)作為過敏原引起母體過敏性休克和末梢循環(huán)衰竭；(4)羊水中含豐富的組織凝血活酶類的促凝物質產(chǎn)生DIC。導致MODS。7/31/202320.2.羊水栓塞：羊水進入母體（1）其中的毳毛、胎3.重度子癇前期或子癇病理基礎為全身小動脈痙攣、血管通透性增加和凝血系統(tǒng)激活。子癇前期時全身小動脈痙攣和血液粘稠度高，身體總含水量增加，而血管內容量減少30%-40%。從而使母體心、腦、肝、腎等重要臟器缺血缺氧及胎盤灌流量不足，導致機體各臟器的損害，嚴重者發(fā)生功能障礙即MODS。輕癥者已具有循環(huán)和腎功能障礙，而子癇為腦功能障礙所致。7/31/202321.3.重度子癇前期或子癇病理基礎為全身小動脈痙攣、血管通透性criticalcareobstetric

units子癇前期7/31/202322.criticalcareobstetric

units子4.妊娠期急性肝病常見為急性病毒性肝炎、妊娠期急性脂肪肝和HELLP綜合征等。肝功損害導致凝血因子及纖維蛋白原缺乏造成出血傾向，導致產(chǎn)后出血、胃腸出血，更易出現(xiàn)DIC；肝功能障礙易導致腎皮質缺血、腎小球濾過率下降及急性腎小管壞死，進而發(fā)生腎衰竭即肝腎綜合征。另外蛋白合成減少，營養(yǎng)不良，導致腸源性內毒素血癥，嚴重者出現(xiàn)肝性腦病。其器官功能障礙順序一般為肝、血液、腦、腎、胃腸、代謝、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)。7/31/202323.4.妊娠期急性肝病常見為急性病毒性肝炎、妊娠期急性脂肪肝和H5.感染產(chǎn)科嚴重感染，使血液供應障礙、組織壞死，局部組織有利于厭氧菌感染的發(fā)展，引起嚴重的混合感染，甚至造成膿毒血癥和感染性休克，引發(fā)MODS，以大腸桿菌和厭氧菌感染為常見。7/31/202324.5.感染7/24/202324.四、產(chǎn)科多臟器功能障礙綜合癥的診斷

誘發(fā)因素全身炎癥反應綜合征多器官功能障礙成人、兒童診斷標準國內外無統(tǒng)一1995年廬山全國危重病急救醫(yī)學學術會議通過的“多臟器功能失常綜合征病情分期診斷及嚴重程度評分標準”。但產(chǎn)科國內外尚無標準。沿用成人標準。7/31/202325.四、產(chǎn)科多臟器功能障礙綜合癥的診斷

誘發(fā)因素7/24/202診斷妊娠MODS注意事項（1）妊娠期高代謝、高容量，妊娠期出血量難以估計，容量復蘇也不妥當。產(chǎn)褥早期心率相對快較常見，也可掩蓋真正的血管內容量缺失。腰麻和連硬外麻或其它麻醉導致交感神經(jīng)抑制也可能抑制失血>1000ml后代償性心率增加。以上導致妊娠MODS病程發(fā)展快，辨識慢。臨床診斷后喪失最好的治療時機。7/31/202326.診斷妊娠MODS注意事項（1）妊娠期高代謝、高容量，妊娠期出注意事項

（2）有專家提出，子宮為機體非生命器官，孕產(chǎn)婦發(fā)生低灌注低血氧時，首先出現(xiàn)的失代償為子宮胎盤循環(huán)功能障礙以保障心腦肺等生命器官血供和氧供。其主要表現(xiàn)為胎兒宮內窘迫--胎心監(jiān)護為無反應型。7/31/202327.注意事項（2）有專家提出，子宮為機體非生MODS胎兒的臨床表現(xiàn)

子宮胎盤功能不全FHR監(jiān)護無反應型低氧血癥酸中毒胎兒宮內生長受限早產(chǎn)孕齡相關并發(fā)癥：心室內出血、RDS、壞死性腸炎、膿毒血癥胎盤早剝神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：腦水腫、癲癇、腦癱、神經(jīng)發(fā)育遲緩死胎7/31/202328.MODS胎兒的臨床表現(xiàn)

子宮胎盤功能不全7/24/20232四、MODS診斷成人標準

1、Fry診斷標準

2、日本望月標準

3、Knaus標準

4、Mashall標準

5、MODS分級診斷標準和Goris評價MOF計分法

6、廬山會議標準---與Marshall分級診斷標準相似7/31/202329.四、MODS診斷成人標準1、Fry診斷結合產(chǎn)科MODS誘因，出現(xiàn)以下表現(xiàn)應考慮MODS。(1)呼吸系統(tǒng)：急性起病，動脈血氧分壓／吸入氧濃度<26.7kPa，胸片顯示雙肺浸潤影，肺動脈楔壓<2.4kPa或無左房壓增高的證據(jù)。(2)循環(huán)系統(tǒng)：收縮壓低于12kPa持續(xù)1h以上或需血管活性藥物維持血壓。(3)腎臟：血肌酐>176.8μmol/L／L。7/31/202330.結合產(chǎn)科MODS誘因，出現(xiàn)以下表現(xiàn)應考慮MODS。7/24/(4)肝臟：膽紅素>34.2μmol/L／L，谷丙轉氨酶>正常2倍或出現(xiàn)肝昏迷。(5)胃腸：上消化道出血，24h出血量超過400mL。(6)凝血系統(tǒng)：血小板<50×109／L或降低25％，或出現(xiàn)彌散性血管內凝血。(7)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：哥拉斯昏迷評分<7分7/31/202331.(4)肝臟：膽紅素>34.2μmol/L／L，谷丙轉氨酶>正4、Marshall推薦MODS評分表1995器官或系統(tǒng)OⅠⅡⅢⅣ肺(PaO2/FiO2)>300226～300151～22576～150≤75腎(Crμmol/o)≤100101～200201～350351～500>500肝(Brμmol/o)≤2021～6061～120121～240>240心(PARmmHg)≤1010.1～1515.1～2020.1～30>30血(Plt/L)>12081～12051～8021～50≤20腦(GSC評分)1513～1410～127～9≤67/31/202332.4、Marshall推薦MODS評分表1995器官或系統(tǒng)OⅠ五、產(chǎn)科MODS的監(jiān)測（1）：一般生命體征的監(jiān)測：心率、心律、血壓、呼吸頻率、尿量代謝指標的監(jiān)測：電解質、水、酸堿平衡、血糖血流動力學的監(jiān)測：中心靜脈壓、肺動脈壓、肺毛細血管楔壓、心排量、體循環(huán)和肺循環(huán)阻力氧代謝監(jiān)測：氧輸送、氧消耗、氧攝取率7/31/202333.五、產(chǎn)科MODS的監(jiān)測（1）：一般生命體征的監(jiān)測：心率、心律MODS的監(jiān)測（2）臟器功能的監(jiān)測：望、觸、扣、聽；血肌酐、尿素氮；總膽紅素、直接膽紅素、酶；血氣分析；營養(yǎng)狀況監(jiān)測：氮平衡、前白蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白、甘油三酯、膽固醇免疫狀態(tài)監(jiān)測胎兒宮內狀況和胎盤功能檢測7/31/202334.MODS的監(jiān)測（2）臟器功能的監(jiān)測：望、觸、扣、聽；血肌酐、監(jiān)測關鍵（3）

對有下列特征的病人要特別小心，尤其他們急性發(fā)作或加重時，特征越多提示病情可能越嚴重：意識狀態(tài)改變\低血壓心動過速\呼吸困難蒼白\缺氧少尿\酸中毒死胎\胎盤早剝\DIC7/31/202335.監(jiān)測關鍵（3）對有下列特征的病人要特別小心六、MODS的整體干預-母胎治療明確病因，確定病情的嚴重度；評估母胎血液動力學的繼發(fā)改變狀況，盡早提供治療窗糾正低容量、低血供和低灌注；預防和治療MODS的三大環(huán)節(jié)：啟動因子的控制，限制炎癥因子的形成和器官支持。7/31/202336.六、MODS的整體干預-母胎治療明確病因，確定病情的嚴重度；維持血流動力學穩(wěn)定(1)紅細胞(即血紅蛋白)的生存閾是75％，血容量的生存閾僅為30％，失血導致的低血容量及急性貧血是危及生命的元兇。一旦出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，盡早容量復蘇，改善氧供，爭取6h內達到復蘇目標。7/31/202337.維持血流動力學穩(wěn)定(1)紅細胞(即血紅蛋白)的生存閾是7維持血流動力學穩(wěn)定(2)復蘇目標:中心靜脈壓8-12cmH20(1cmH20=0.098kPa)，平均動脈壓≥65mmHg,尿量≥0.5ml/kg/小時，中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度≥0.70，SO2>96%。容量復蘇推薦應用晶體液，不建議在動脈血pH>7.15時對低灌流引起的乳酸酸中毒使用碳酸氫鈉，若積極補液糾正低血容量仍出現(xiàn)威脅生命的低血壓時，應使用升壓藥。7/31/202338.維持血流動力學穩(wěn)定(2)復蘇目標:中心靜脈壓8-12c維持血流動力學穩(wěn)定(3)另外，應防止容量超負荷導致的心源性和(或)非心源性肺水腫，監(jiān)測中心靜脈壓或肺毛細血管楔壓(PCWP)，作為液體輸入終點的客觀指標，并針對患者的不同情況，確定不同的最佳PCWP終點值。維持血管內容量(前負荷)和心排血量，保證重要器官灌注。7/31/202339.維持血流動力學穩(wěn)定(3)另外，應防止容量超負荷導致的心源性和1、啟動因子的控制（1）（1）產(chǎn)科出血為最常見病因，及時發(fā)現(xiàn)子宮原因出血如宮縮乏力、子宮破裂和宮頸、陰道裂傷出血，加強宮縮并行裂傷縫合術。前置胎盤、胎盤植入、特別是重型胎盤早剝，出血隱蔽，出血量與休克不成正比，重視小量持續(xù)出血，計量失血量，及時終止妊娠、排空子宮，必要時果斷切除出血的子宮或剖腹探查等，防止失血性休克合并手術創(chuàng)傷，特別是二次手術者更易發(fā)生MODS

7/31/202340.1、啟動因子的控制（1）（1）產(chǎn)科出血為最常見病因，及時發(fā)現(xiàn)（2）規(guī)范治療妊娠期高血壓疾病

解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、適當擴容、適當抗凝對癥治療，適時終止妊娠，防止子癇、胎盤早剝及心肺腎循環(huán)等臟器功能障礙發(fā)生。

7/31/202341.（2）規(guī)范治療妊娠期高血壓疾病解痙、鎮(zhèn)靜、降HELLP綜合癥

胎盤早剝、肝破裂、腦出血7/31/202342.HELLP綜合癥

胎盤早剝、肝破裂、腦出血7/24/20237/31/202343.7/24/202343.妊娠并腦瘤

重度子癇前期7/31/202344.妊娠并腦瘤

重度子癇前期7/24/202344.（3）產(chǎn)科DIC的處理：產(chǎn)科DIC與妊娠相關，應成分輸血、糾正DIC的同時積極終止妊娠避免疾病繼續(xù)進展。對暫不能去除DIC病因者可考慮使用肝素，尤適用于死胎產(chǎn)前DIC、羊水栓塞、各種血管栓塞性疾病、嚴重血型不合的溶血性輸血反應等。感染性DIC、重癥肝病DIC及產(chǎn)后出血DIC肝素使用有爭議。

7/31/202345.（3）產(chǎn)科DIC的處理：產(chǎn)科DIC與妊娠相關，應成分輸血、糾（4）產(chǎn)科感染處理：經(jīng)驗使用抗生素，開放性損傷選擇抗G＋球菌；軟產(chǎn)道損傷、手術后或長期禁食選擇抗G－桿菌和厭氧菌，病程較長和長期使用抗生素者應預防真菌感染。在使用抗生素前行病原菌培養(yǎng)及藥敏，然后根據(jù)病原學檢查結果選擇敏感抗菌藥。注意產(chǎn)科感染靶器官主要為子宮，對子宮嚴重感染難以控制，應適時行非病人意愿的子宮切除術，迅速消除病灶，外科引流，避免發(fā)生MODS；

7/31/202346.（4）產(chǎn)科感染處理：經(jīng)驗使用抗生素，（5）適當給予營養(yǎng)支持：

使用質子泵抑制劑或H2受體阻滯劑防治應激性潰瘍。盡早恢復進食、鼻飼，使用腸道營養(yǎng)素，恢復腸粘膜屏障；不能胃腸營養(yǎng)者，內環(huán)境穩(wěn)定后可酌情考慮全胃腸外營養(yǎng)。血糖維持在6~9mmol/L.

7/31/202347.（5）適當給予營養(yǎng)支持：使用質子泵抑制劑或2、限制炎癥因子的形成-免疫調理目前認為:

1.大劑量皮質激素被證明失敗，生長激素和胸腺肽治療無效，2.針對促炎細胞因子的多克隆血清和針對單一炎癥介質單克隆抗體治療效果仍在研究中，3.而短時血液濾過有一定療效。4.重組人活化C蛋白可使凝血因子Va和Ⅷa不可逆性失活，抑制凝血酶的產(chǎn)生，并具有抗炎與促纖溶作用，應用于膿毒癥伴有器官衰竭者療效顯著。7/31/202348.2、限制炎癥因子的形成-免疫調理目前認為:7/24/20233、器官--高級生命支持技術機械通氣技術血液凈化技術營養(yǎng)支持技術循環(huán)輔助技術感染控制技術腦復蘇術7/31/202349.3、器官--高級生命支持技術7/24/202349.氧輸送DO2能量供應內環(huán)境血糖6~9mmol/L循環(huán)、血液、呼吸水、電解質、酸堿Na、K、pH7.35-7.45

7/31/202350.氧輸送能量內環(huán)境血糖6~9mmol/L循環(huán)、血液、呼吸水、電氧輸送DO2

DO2=1.38×CO

×Hb

×SaO2

×10輸血指南:危重：<100g/LHCT<30心輸出量血紅蛋白動脈血氧飽和度每博輸出量心率<100心肌收縮力有效循環(huán)量CO≥6L/min

SpO2>95%，母胎氧供PaO2>60mmHg，腦灌注R<20bpm7/31/202351.氧輸送DO2

DO2=1.38×CO×Hb×Sa

維持良好的呼吸功能SpO2>90%、PaO2>60mmHg確保循環(huán)功能的穩(wěn)定MBP>65mmHg、CVP8-12

cmH2OSBP≥90mmHg：適當?shù)钠鞴俟嘧⒈苊釪BP≥130mmHg：終末器官損害防治腎衰竭尿量>0.5ml/kg.min7/31/202352.維持良好的呼吸功能7/24/202352.胎兒宮內窘迫：FHR110-160bpm,基線有變異且無減速SpO2>95%，保障母胎氧供無早產(chǎn)征象7/31/202353.胎兒宮內窘迫：7/24/202353.心腦復蘇

孕婦心搏驟停，快速心肺腦復蘇，基礎生命支持BCLS/高級生命支持ACLS，5分鐘內心肺復蘇未成功剖宮產(chǎn)，新生兒成活率達50%-70%而神經(jīng)系統(tǒng)未受損。復蘇后注意內環(huán)境的糾正與保持，防止毛細血管滲漏綜合征和MODS。復蘇后綜合征，包括組織酸中毒和心排出量下降，微循環(huán)阻塞，心力衰竭和肝腎功能衰竭。7/31/202354.心腦復蘇

孕婦心搏驟停，快速心肺腦復蘇，基礎生命支持BCLS七、產(chǎn)科MODS預防處理急癥應有整體觀。注意院前急救好轉運途中的器官支持。維持有效循環(huán)和呼吸功能，基本原則是換氣、輸液和維持循環(huán)泵功能。清除壞死組織和感染病灶，控制膿毒癥，合理使用抗生素，避免SIRS和二重感染發(fā)生。改善全身情況，重視營養(yǎng)支持，增強免疫力、抵抗力和臟器功能保護。阻斷介質反應以阻斷MODS的發(fā)展。及早治療首發(fā)器官功能障礙。7/31/202355.七、產(chǎn)科MODS預防處理急癥應有整體觀。注意院前急救好轉運途Monitoring7/31/202356.Monitoring7/24/202356.八、產(chǎn)科MODS預后—難以評估影響因素地區(qū)經(jīng)濟技術水平原發(fā)病種類功能障礙的臟器數(shù)目腦、凝血及腎功能恢復小原發(fā)病或原發(fā)病因素祛除或控制得越早，臟器功能恢復可能性越大7/31/202357.八、產(chǎn)科MODS預后—難以評估影響因素7/24/2023571.地區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療水平及經(jīng)濟與預后：Munnur報道對比美國和印度，城市居民每人每年醫(yī)療費用4499美元VS71美元，MODS孕產(chǎn)婦死亡率為2.3%VS25%，圍產(chǎn)兒死亡率為13%VS51%。我國孕產(chǎn)婦死亡率由建國初期的l500／10萬下降到2002年的43．2／10萬，東部經(jīng)濟發(fā)達的沿海地區(qū)多已達到發(fā)達國家水平即在30／10萬以下，個別已接近或達到發(fā)達國家先進水平(10／10萬)，而中西部老少邊窮地域仍高達70／10萬～100／10萬，可避免的死亡比例高達86％。7/31/202358.1.地區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療水平及經(jīng)濟與預后：Munnur報道對比美國和2.原發(fā)病種類與預后：我院報道產(chǎn)科MODS死亡率排位為妊娠合并心臟病63.6%，產(chǎn)科出血59.2%，妊娠合并肝炎22.7％。7/31/202359.2.原發(fā)病種類與預后：我院報道產(chǎn)科MODS死亡3.功能障礙的臟器數(shù)目與預后：國外研究成人認為，2個臟器功能障礙，死亡率41%-67％；3個或以上器官，死亡率60%-100％。產(chǎn)科患者與此相近。陳研究MODS死亡者受累器官數(shù)：異位妊娠6．5個，產(chǎn)后出血5．9個，合并肝炎5．5個，重度子癇前期或子癇4．2個，合并心臟病3．4個，腦血管意外2．8個。提示腦的功能最重要，決定人的預后及生存質量。

7/31/202360.3.功能障礙的臟器數(shù)目與預后：國外研究成人認為，2個臟器功能APACHEⅡ評分與預后：Knaus等研究成人顯示APACHE值<10分，醫(yī)院死亡的可能性小，分值10～20分，病死率約為50％，分值>20，病死率約為80～100％。本院研究：產(chǎn)科危重患者APACHEII值<10分，無1人死亡；分值l0—20分，病死率約為5％；分值20～30，病死率約為30％；分值>30，死亡率為70％。提示產(chǎn)科MODS預后難評估，搶救成功率更高，應積極救治每例產(chǎn)科MODS患者。7/31/202361.APACHEⅡ評分與預后：Knaus等研究成人顯示APACH9.典型病例停經(jīng)38周，咳嗽氣促2天，加重2小時入院。25歲，孕2產(chǎn)1，LMP2008-11-10，EDC2009-8-17，無定期產(chǎn)檢，孕28周超聲提示“雙胎”。1/8無誘因出現(xiàn)咳嗽、氣促、乏力，夜間不能平臥，需端坐呼吸，在當?shù)匦l(wèi)生站就診，滴注“消炎藥”（不詳）無好轉，2/8夜間氣促加重，感心慌、胸悶和呼吸困難，3/8晨5點就診二級醫(yī)院，查P110次/分,BP140/95mmHg,予吸氧治療病情無好轉，擬“心力衰竭，雙胎妊娠，疤痕子宮，孕2產(chǎn)1，孕38周”7：20轉診本院7/31/202362.9.典型病例停經(jīng)38周，咳嗽氣促2天，加重2小時入院。7/2入院體查：T36.80C,P110bpm,R40bpm,BP140/75mmHg,SPO282%,神情，反應遲鈍，端坐呼吸，全身發(fā)紺，呼吸促，40次/分，雙肺呼吸音粗，雙肺底均可聞細濕啰音，HR110bpm，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，全身水腫。產(chǎn)檢：宮高：39cm，腹圍110cm，LOA/RSA,FHR126/134bpm7/31/202363.入院體查：T36.80C,P110bpm,R40bpm,BP3/8行血常規(guī)示：WBC12.2*109/L,HB69G/L,PLT174*109/L。凝血：AT336.9%，F(xiàn)