D-Dimer的檢測(cè)應(yīng)用課件

D-二聚體的檢測(cè)與應(yīng)用

-----血栓與止血常規(guī)檢測(cè)進(jìn)展

D-二聚體的檢測(cè)與應(yīng)用-----血栓與止血常規(guī)檢測(cè)出、凝血檢查到血栓與止血檢查出、凝血：強(qiáng)調(diào)出血為主，凝血為輔血栓與止血：強(qiáng)調(diào)凝血（血栓形成）重點(diǎn)關(guān)注：血栓性疾病出、凝血檢查到血栓與止血檢查出、凝血：強(qiáng)調(diào)出血為主，凝血為輔CompanyLogo疾病譜的變化

過(guò)去的100年，世界范圍的疾病譜發(fā)生了巨大變化，心血管疾病導(dǎo)致全球總死亡的比例從20世紀(jì)初的1/10發(fā)展到21世紀(jì)初的1/3，已成為全球首位死因，且流行趨勢(shì)不斷加劇。出血性疾?。?0~30%血栓性疾病：70~80%CompanyLo血栓性疾病的流行病學(xué)數(shù)據(jù)世界人口死亡原因分析(WHOstatistics)%5.1%6.3%9.0%12.5%14.2%24.5%血栓性疾病感染癌癥意外事故51015202530肺部疾病艾滋病血栓性疾病的流行病學(xué)數(shù)據(jù)%5.1%6.3%9.0%12.5%中國(guó)國(guó)家心血管病中心發(fā)布《中國(guó)心血管病報(bào)告2012》指出，

我國(guó)心血管病（包括腦血管?。┈F(xiàn)患人數(shù)約為2.9億，每5個(gè)成年人中就有1人患心血管病。我國(guó)人總死亡病因分析中，每5個(gè)死亡人中就有2人死于

心血管病。心血管病死亡（約350萬(wàn)）占總死亡原因的41%，居各種死因的首位。我國(guó)每天心血管病死亡9590人，估計(jì)每10秒鐘心血管

病死亡1人。中國(guó)國(guó)家心血管病中心發(fā)布《中國(guó)心血管病報(bào)告2012》指出，血栓形成是導(dǎo)致心、腦和外周血管事件的最后關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是致死或致殘的直接原因，沒(méi)有血栓就沒(méi)有心血管?。⊙ㄐ约膊≈?，靜脈血栓占70％左右，動(dòng)脈血栓占30％左右。尸解資料顯示，靜脈血栓的發(fā)生率比動(dòng)脈血栓高4倍，但只有11%～15%被生前臨床診斷。大多數(shù)靜脈血栓沒(méi)有癥狀，易被漏診、誤診。血栓栓塞性疾病幾乎涵蓋所有臨床科室血栓形成是導(dǎo)致心、腦和外周血管事件的最后關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是致死或致國(guó)家采取的措施2004年《中華醫(yī)學(xué)雜志》組織專(zhuān)家撰文，系統(tǒng)講解血栓栓塞性疾病基礎(chǔ)理論、診斷、治療和預(yù)防共16講2005年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)在全國(guó)全面啟動(dòng)“血栓栓塞性疾病防治技術(shù)推廣”項(xiàng)目2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)血栓栓塞性疾病防治委員會(huì)成立2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織專(zhuān)家在全國(guó)500家醫(yī)院舉辦“血栓性疾病預(yù)防和抗血小板治療臨床策略”繼續(xù)教育項(xiàng)目多個(gè)專(zhuān)業(yè)學(xué)科出臺(tái)血栓栓塞性疾病診療指南或?qū)＜夜沧R(shí)國(guó)家采取的措施2004年《中華醫(yī)學(xué)雜志》組織專(zhuān)家撰文，系統(tǒng)講出血性疾病診療的專(zhuān)家共識(shí)出血性疾病診斷治療中實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目的應(yīng)用建議（2013）彌散性血管內(nèi)凝血診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2012）血管性血友病診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2012）血友病診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2013）神經(jīng)外科圍手術(shù)期出血防治的專(zhuān)家共識(shí)（2010）出血性疾病診療的專(zhuān)家共識(shí)出血性疾病診斷治療中實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目的靜脈血栓栓塞預(yù)防和治療的專(zhuān)家共識(shí)（2006）深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（2007年版）ICU病人深靜脈血栓形成預(yù)防指南(2009)內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國(guó)專(zhuān)家建議（2009）中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南(2009)中國(guó)腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞的預(yù)防與治療專(zhuān)家共識(shí)(2010)急性肺血栓栓塞癥診斷治療專(zhuān)家共識(shí)（2010)下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專(zhuān)家共識(shí)（2011）易栓癥診斷中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2012）“D-二聚體檢測(cè)”急診臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)（2013）……血栓性疾病診療的專(zhuān)家共識(shí)靜脈血栓栓塞預(yù)防和治療的專(zhuān)家共識(shí)（2006）血栓性疾病診療的臨床對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的需求出血性疾病的篩查和確診重點(diǎn)關(guān)注血栓栓塞性疾病血栓性疾病與血栓前狀態(tài)的檢查和預(yù)測(cè)抗凝治療和溶栓治療用藥指導(dǎo)和預(yù)后估計(jì)臨床對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的需求出血性疾病的篩查和確診重點(diǎn)關(guān)注血栓栓塞現(xiàn)狀目前已通過(guò)FDA認(rèn)證的血栓與止血項(xiàng)目有156種。發(fā)達(dá)國(guó)家血栓與止血項(xiàng)目占常規(guī)試驗(yàn)的三分之一我國(guó)差距非常明顯，大多數(shù)醫(yī)院仍只開(kāi)展出凝血4項(xiàng)血栓與止血的篩查試驗(yàn)并未完全普及檢測(cè)方法學(xué)的改進(jìn)，自動(dòng)化檢測(cè)技術(shù)的不斷提高，使得大標(biāo)本、多項(xiàng)目的快速檢測(cè)成為可能?，F(xiàn)狀目前已通過(guò)FDA認(rèn)證的血栓與止血項(xiàng)目有156種。常用的血栓與止血檢測(cè)項(xiàng)目血小板計(jì)數(shù)、血小板功能檢測(cè)PT、APTT、Fbg、TT各種凝血因子、vWFAT、PC、PSFDP、D-D、α2-PI、PLG狼瘡抗凝物肝素常用的血栓與止血檢測(cè)項(xiàng)目血小板計(jì)數(shù)、血小板功能檢測(cè)推薦常規(guī)篩查七項(xiàng)

含蓋血液凝固系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)為臨床提供患者血栓與止血功能的基礎(chǔ)信息能實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化快速檢測(cè)成本較低，便于普及PT、APTT、Fbg、TT、AT、FDP、D-Dimer推薦常規(guī)篩查七項(xiàng)含蓋血液凝固系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)P內(nèi)容提要

一、D-二聚體的產(chǎn)生及檢測(cè)應(yīng)用現(xiàn)狀二、標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題三、D-二聚體檢測(cè)的臨床應(yīng)用四、D-二聚體檢測(cè)結(jié)果的解釋

14內(nèi)容提要一、D-二聚體的產(chǎn)生及檢測(cè)應(yīng)用現(xiàn)狀14D-Dimer檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展史1972年，Gaffney首先提出D-Dimer檢測(cè)，可作為監(jiān)測(cè)凝血性疾病的“有用的工具”。1983年，Rylatt等首先報(bào)道了用單克隆抗體（DD-3B6/22）檢測(cè)D-Dimer（乳膠凝集法）。當(dāng)時(shí)被譽(yù)為“金標(biāo)準(zhǔn)”。90年代，ELISA分析法、乳膠增強(qiáng)型免疫分析法等。

90年代末到本世紀(jì)初，免疫比濁法在凝血儀上實(shí)現(xiàn)了自動(dòng)化檢測(cè)。但D-二聚體片段異源性的問(wèn)題被忽略了15D-Dimer檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展史1972年，Gaffney首先D-二聚體的產(chǎn)生凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血外源性凝血凝血酶原凝血酶FXIIIFXIIIa纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白單體纖維蛋白原交聯(lián)纖維蛋白FDPX,Y,D,E等碎片X′,Ｙ′,Ｄ,Ｅ等碎片DD,DXD,DD/E,YXD等復(fù)合物纖溶系統(tǒng)纖溶凝固D-二聚體的產(chǎn)生凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血外源性凝血凝血酶原凝血酶FD-二聚體的產(chǎn)生D-二聚體片段異源性D-二聚體的產(chǎn)生D-二聚體片段異源性18FEU(340KD)DDU(190KD)所檢測(cè)的D二聚體片段18FEU(340KD)DDU(190KD)所檢測(cè)的D二聚體D-二聚體檢測(cè)的應(yīng)用現(xiàn)狀□制備單克隆抗體，針對(duì)的只是某類(lèi)型D-二聚體?！醪±磉^(guò)程中可產(chǎn)生多種類(lèi)型D-二聚體，由于不同檢測(cè)試劑只測(cè)定其中某種類(lèi)型，而非降解片段的全部，因此各類(lèi)試劑在對(duì)同一標(biāo)本進(jìn)行測(cè)定時(shí)，其敏感性顯著不同?！跄壳埃?gt;30種檢測(cè)方法（20余種單克隆抗體）被應(yīng)用于臨床，不同試劑間差異非常顯著。D-二聚體檢測(cè)的應(yīng)用現(xiàn)狀□制備單克隆抗體，針對(duì)的只是某類(lèi)型DD-二聚體檢驗(yàn)方法的演變□低敏方法導(dǎo)致許多病理狀態(tài)無(wú)法及時(shí)反映?！?007年美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACP）和美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAFP）發(fā)布了靜脈血栓栓塞癥的診斷、治療和預(yù)防的臨床實(shí)踐指南。AnnInternMed.2007,5:57-62.AnnInternMed.2007,146:204-210.□2008年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）急性肺栓塞診療指南。EurheartJ,2008;29(18):2276-2315.□《急性肺血栓栓塞癥診斷治療專(zhuān)家共識(shí)》中華內(nèi)科雜志2010年1月。□推薦中高敏感度的方法□國(guó)際上目前已經(jīng)開(kāi)始逐漸推動(dòng)高敏方法。□原方法敏感度低：陽(yáng)性率低□新方法敏感度高：陽(yáng)性率高□臨床：與既往的使用經(jīng)驗(yàn)不符D-二聚體檢驗(yàn)方法的演變□低敏方法導(dǎo)致許多病理狀態(tài)無(wú)法及時(shí)反國(guó)際發(fā)表D-dimer相關(guān)論文數(shù)量趨勢(shì)國(guó)際發(fā)表D-dimer相關(guān)論文數(shù)量趨勢(shì)無(wú)統(tǒng)一的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)目前有超過(guò)30種檢測(cè)方法和20多種單抗被使用。存在兩種報(bào)告單位：D-dimer（DDU）和纖維蛋白原當(dāng)量(FEU)抗體對(duì)D二聚體不同片段有不同的親和力不同的試劑有不同的干擾情況22二、D-二聚體檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題無(wú)統(tǒng)一的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)22二、D-二聚體檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題23美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）H59-P推薦指南文件對(duì)各種技術(shù)參數(shù)及適用情況做了明確的規(guī)定。如試劑盒所提供的cutoff值（或稱(chēng)閾值），須經(jīng)第三方權(quán)威機(jī)構(gòu)驗(yàn)證。對(duì)D-二聚體檢測(cè)的分析前、分析中和分析后給予了指導(dǎo)23美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）H59-P推薦指南24D二聚體試劑標(biāo)準(zhǔn)——中國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（討論稿）4.2陰性預(yù)測(cè)值結(jié)合臨床診斷的驗(yàn)前概率進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)，其陰性預(yù)測(cè)值應(yīng)不低于95%。4.3測(cè)試范圍涵蓋制造商提供的用于排除診斷的臨界值的1/2到4倍的臨床標(biāo)本測(cè)定值。4.4線(xiàn)性D-二聚體試劑在測(cè)試范圍內(nèi)，線(xiàn)性相關(guān)系數(shù)應(yīng)大于0.98。4.5精密度

4.5.1重復(fù)性用正常質(zhì)控血漿同日內(nèi)重復(fù)測(cè)試所得結(jié)果的變異系數(shù)（CV）不超過(guò)15％，用高值異常質(zhì)控血漿同日內(nèi)重復(fù)測(cè)試所得結(jié)果的變異系數(shù)（CV）不超過(guò)10％。

……24D二聚體試劑標(biāo)準(zhǔn)——中國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（討論稿）4.2陰性預(yù)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理分析前：樣本采集：抗凝劑的選擇(1:9)、HCT采血方式（采血順序）樣本運(yùn)送：送檢時(shí)效、避免震蕩、溶血分析中：反應(yīng)試劑的配制（現(xiàn)配）檢測(cè)系統(tǒng)室內(nèi)質(zhì)控（重復(fù)性/精密度CV）實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理分析前：室內(nèi)質(zhì)控管理室內(nèi)質(zhì)控管理INNOVANCED-Dimer性能分析靈敏度BCS?/BCS?XPBCT?Sysmex?

CA-7000Sysmex?CA-1500Sysmex?CA-560Analyticalsensitivity

[mg/LFEU]0.0700.0750.0320.0360.068開(kāi)蓋后試劑穩(wěn)定性BCS?/BCS?XPBCT?Sysmex?

CA-7000Sysmex?CA-1500Sysmex?CA-560Reagents48hrs48hrs48hrs24hrs8hrsCalibrator4hrs4hrs4hrs4hrs4hrsControl8hrs8hrs8hrs8hrs8hrsNCutoff[mg/LFEU]NfalsenegativeNPV/LCL[%]Sensitivity/LCL[%]Specificity/LCL[%]Innovance*D-DIMERSysmex?CA-700014250.50299.5/98.799.4/98.038.3/35.4Sysmex?CA-150014250.50299.5/98.799.4/98.039.3/36.9Sysmex?CA-56014250.50299.5/98.699.4/98.037.8/35.4ComparisonAssaysVIDAS?D-DimerExclusion?14250.500399.3/98.399.0/97.438.1/35.7Stratus?CSDDMR11280.450299.4/98.499.2/97.539.7/37.0INNOVANCED-Dimer性能分析靈敏度BCS?/INNOVANCED-Dimer性能CLSI推薦的產(chǎn)品性能（用于靜脈血栓排除）INNOVANCE*D-Dimer

符合CLSI的要求在cut-off值水平附近有良好的精密度:≤7.5%CV=4.1%（0.3mg/LFEU）＊cut-off0.5mg/LFEU靈敏度:>97%在PTP低度或中度評(píng)分排除靜脈血栓的靈敏度為

98.6%陰性預(yù)示值:≥98%陰性預(yù)示值

99.6%前瞻性臨床研究超過(guò)

1425個(gè)病例和VIDAS?D-DimerExclusion?比較y=1.11x-0.075r=0.96(N=265)

FDA認(rèn)可用于靜脈血栓排除，而非靜脈血栓協(xié)助診斷2009年獲得510K文件INNOVANCED-Dimer性能在cut-off值水平疑問(wèn)：為什么要從D-DimerPLUS更換為INNOVANCED-Dimer？1.InnovanceDD通過(guò)FDA認(rèn)證，并明確用于DVT和PE排除已得到EHA，ICTH和日本病理學(xué)會(huì)接受；2.選用新的單抗8D3，其靈敏度、穩(wěn)定性、抗干擾能力更優(yōu)；3.Cutoff值的設(shè)定更科學(xué)合理，符合行業(yè)內(nèi)認(rèn)可“標(biāo)準(zhǔn)”；4.結(jié)果報(bào)告單位，使用g/L，mg/LFEU，符合目前國(guó)際趨勢(shì)。疑問(wèn)：1.Innovance小包裝（含校正品）Innovance*D-DIMERKitREFOPBP03大包裝（含校正品）Innovance*D-DIMERKitREFOPBP07質(zhì)控品Innovance*D-DIMERControlsREFOPDY033種液體試劑，手工溶解步驟減少不同顏色標(biāo)記清晰的試劑名稱(chēng)信息批號(hào)信息試劑瓶的塑料載體說(shuō)明書(shū)和校正品靶值單小包裝（含校正品）大包裝（含校正品）質(zhì)控品3種液體試劑，手工抗體試劑：REAGENT乳膠顆粒包被低壓凍干，需蒸餾水復(fù)溶稀釋液：DILUENT液體，用于樣本稀釋、定標(biāo)稀釋有緩沖液作用補(bǔ)體：SUPPLEMENT液體，用于封閉非特異性抗體緩沖液：BUFFER液體，使信號(hào)增強(qiáng)含有聚合碳水化合物的緩沖液抗體試劑：REAGENT32定標(biāo)品定標(biāo)品與試劑批號(hào)匹配有不同系統(tǒng)的靶值凍干粉人血漿為基質(zhì)，所含D二聚體濃度大約為

4.4

mg/LFEU定標(biāo)曲線(xiàn)有效期6個(gè)月以上32定標(biāo)品定標(biāo)品質(zhì)控品CONTROL1凍干粉正常范圍，大約0.3-0.4mg/L

FEU，低于參考范圍和CUTOFF值CONTROL2凍干粉異常范圍，大約3-4mg/L

FEU，高于參考范圍和CUTOFF值質(zhì)控品CONTROL134

報(bào)告方式

D-二聚體的報(bào)告單位通常包括纖維蛋白原等量單位（FEU）和D-二聚體單位（DDU）兩種形式。FEU是將D-二聚體的量用降解前纖維蛋白原分子的量來(lái)表達(dá)，因此，用FEU表達(dá)的D-二聚體的量相當(dāng)于用DDU表達(dá)的1.7倍。在D-二聚體報(bào)告方式中還包括ng/mL、g/L和mg/L等形式，通常應(yīng)該直接采用制造商提供的單位，不建議進(jìn)行形式和量綱的轉(zhuǎn)換。34報(bào)告方式35Cutoff值與參考范圍的關(guān)系

Cutoff值不要和正常參考值混淆，cutoff值是通過(guò)實(shí)驗(yàn)制作ROC曲線(xiàn)得到的診斷疾病的臨界值，而正常參考范圍通過(guò)測(cè)定一組正常人群，得到的95%的區(qū)間范圍妊娠女性、60歲以上的老年人應(yīng)重新建立參考區(qū)間和cutoff值參考范圍Cutoff值參考范圍反映的是當(dāng)?shù)亟】等巳篋-二聚體的水平只是用來(lái)排除DVT和PE，而不是用于區(qū)別健康人群與非健康人群正常人群的百分之90分位數(shù):0.55mg/LFEU大量DVT及PE病人樣本制定ROC曲線(xiàn)：0.5mg/LFEU35Cutoff值與參考范圍的關(guān)系參考范圍Cutoff值參考36D-二聚體檢測(cè)的臨床應(yīng)用★深靜脈血栓、肺栓塞（早期排除診斷）★DIC的早期診斷和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)★外科手術(shù)后的血栓監(jiān)測(cè)★妊高癥、先兆子癇的監(jiān)測(cè)★惡性腫瘤、白血病早期識(shí)別、血栓監(jiān)測(cè)★肝臟疾病（重癥肝炎、肝硬化）★腎臟疾?。I病綜合征、腎移植術(shù)后）★溶栓治療評(píng)估及血栓復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)★心血管疾病病情評(píng)估（心力衰竭、房顫、旁路手術(shù)）★腦梗死鑒別和治療監(jiān)測(cè)36D-二聚體檢測(cè)的臨床應(yīng)用★深靜脈血栓、肺栓塞（早期排除診371.DVT和PE的排除

D-二聚體檢測(cè)最大的臨床價(jià)值是用于排除DVT和PE。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)其VTE和PE的排除性診斷價(jià)值。目前臨床結(jié)合驗(yàn)前概率（pretestprobability,PTP）同時(shí)使用高靈敏度方法檢測(cè)患者D-二聚體濃度，來(lái)排除DVT和PE。當(dāng)PTP評(píng)估為低、中風(fēng)險(xiǎn)，D-二聚體檢測(cè)cutoff值為陰性（<0.5mg/LFEU）,即可排除DVT和PE，無(wú)需再做進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。371.DVT和PE的排除D-二聚體檢測(cè)最大的38DVT的臨床評(píng)估（驗(yàn)前概率）臨床表現(xiàn)分值帶瘤生存(治療的前6個(gè)月或最初緩解期)1麻痹,輕癱或下肢石膏固定1絕對(duì)臥床3天以上或2級(jí)以上手術(shù)的12周內(nèi)1深靜脈系統(tǒng)壓痛1下肢腫脹1腓腸肌3cm以上或脛骨粗隆下10cm以上腫脹1下肢明顯的凹陷性水腫1淺表側(cè)枝靜脈癥狀(非靜脈曲張)1曾有DVT病史138DVT的臨床評(píng)估（驗(yàn)前概率）臨床表現(xiàn)分值帶瘤生存(治療的

DVT排除診斷流程圖39DVT排除診斷流程圖39ACCP-9DVT臨床可能性測(cè)評(píng)表(PTP)ACCP-9DVT臨床可能性測(cè)評(píng)表(PTP)41

PE的臨床評(píng)估臨床表現(xiàn)分值具有DVT臨床癥狀(至少存在下肢腫脹和觸痛)3已考慮或準(zhǔn)備考慮PE診斷3心律超過(guò)100次/min1.5臥床或術(shù)后4周內(nèi)1.5曾有DVT或PE病史1.5咯血1惡性腫瘤(治療中,治療或緩解前6個(gè)月)1低風(fēng)險(xiǎn)：<2分；中風(fēng)險(xiǎn)：2-6分；高風(fēng)險(xiǎn)：>6分41PE的臨床評(píng)估臨床表現(xiàn)分值具有DVT臨床癥狀(至少422.彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷

作為繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志性物質(zhì)，D-二聚體在DIC的診斷和病程監(jiān)測(cè)上具有良好的應(yīng)用價(jià)值。在DIC形成早期即有D-二聚體升高，而且隨病程的發(fā)展，D-二聚體可持續(xù)升高達(dá)10倍以上。因此，D-二聚體可作為DIC早期診斷和病程監(jiān)測(cè)的主要指標(biāo)。

D-二聚體與FDP同時(shí)測(cè)定，可大大提高其診斷效率。422.彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷作為繼發(fā)DIC實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的選擇和應(yīng)用同時(shí)有三項(xiàng)以上異常：血小板計(jì)數(shù)：<100×109/L，或進(jìn)行性下降血漿纖維蛋白原：<1.5g/L或>4.0g/L,或進(jìn)行性下降D-二聚體、FDP：進(jìn)行性增高凝血酶原時(shí)間（PT）：縮短或較正常對(duì)照延長(zhǎng)3sec以上，肝病超過(guò)5sec纖溶酶原（PLG）：含量、活性降低FⅧ活性：<50%（肝病必備）DIC實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的選擇和應(yīng)用同時(shí)有三項(xiàng)以上異常：44診斷DIC中應(yīng)用敏感性（%）特異性（%）診斷效率（%）單用FDPs1006787單用D-D916180聯(lián)用FDPs+DD919495

鑒別原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶（DIC）：前者FDPs↑，D-D↑/N；后者FDPs和D-D都↑。44診斷DIC中應(yīng)用敏感性（%）特異性（%）診斷效率（%）單變化特點(diǎn)臨床疾病FDPs（－）D-D（－）纖溶活性正常，即使臨床有出血癥狀，也與纖溶癥無(wú)關(guān)。FDPs（＋）D-D（－）原發(fā)性纖溶（纖維蛋白原被降解）肝病、劇烈運(yùn)動(dòng)后、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎FDPs（－）D-D（＋）纖維蛋白被降解，而纖維蛋白原未被降解。幾乎不可能出現(xiàn)，見(jiàn)于FDP假陰性。FDPs（＋）D-D（＋）纖維蛋白原和纖維蛋白同時(shí)被降解，見(jiàn)于繼發(fā)性纖溶，如DIC和溶栓治療后?！磷兓攸c(diǎn)臨床疾病FDPs（－）纖溶活性正常，即使臨床有出血癥

是否會(huì)見(jiàn)效指標(biāo)：

α2–PI<30（正常值：α2纖溶酶抑制物

80-120%,低于60%開(kāi)始起效）血栓是否溶解指標(biāo)：D-dimer,FDP出血監(jiān)測(cè)指標(biāo)：Fbg（1.2-1.5g/l)、TT（大于正常對(duì)照的1.5-2.5倍）停藥指標(biāo)：TAT(凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物)或凝血素片段1+2（

F1+2)正常；（?？鼓帲〥-dimer恢復(fù)正常（?？谷芩ㄋ帲?.溶栓治療的監(jiān)測(cè)是否會(huì)見(jiàn)效指標(biāo)：3.溶栓治療的監(jiān)測(cè)?明顯升高（與治療前比較有數(shù)倍變化）?出現(xiàn)山峰狀改變說(shuō)明溶栓藥物達(dá)到療效?從峰值下降后可以逐漸停藥?升高后維持一個(gè)平臺(tái)期，則提示用藥不足用藥起效用藥不足*對(duì)D-dimer檢測(cè)的要求：快速、定量、寬范圍D-dimer檢測(cè)用于溶栓療效監(jiān)測(cè)?明顯升高（與治療前比較有數(shù)倍變化）用藥起效用藥不足*對(duì)D溶栓治療的時(shí)間窗腦栓塞：3h6h心肌梗塞：6h12h深靜脈血栓：7-10天14天48溶栓治療的時(shí)間窗腦栓塞：3h6h48提示會(huì)發(fā)生出血副作用的指標(biāo)纖維蛋白原 ≦1.0g/L血小板計(jì)數(shù) ≦50×109/L（HIT）APTT ＞正常值的2倍以上溶栓過(guò)程中，每天至少檢測(cè)1次。提示會(huì)發(fā)生出血副作用的指標(biāo)纖維蛋白原 ≦1.0g/L提示溶栓后發(fā)生再栓塞的指標(biāo)TAT，或F1+2凝血酶激活的纖溶抑制物（TAFI）D二聚體持續(xù)升高提示溶栓后發(fā)生再栓塞的指標(biāo)TAT，或F1+24.孕婦的D二聚體水平孕婦處于高凝狀態(tài)，常規(guī)的DVT/PE排除的cutoff值并不適用于孕婦，如圖顯示：正常孕婦隨著孕期的增長(zhǎng)，D二聚體水平逐漸升高，直至產(chǎn)后D二聚體才開(kāi)始下降。該文章建議：應(yīng)建立適合孕婦的DVT/PE的排除診斷的cutoff值。Thediagnosticmanagementofacutevenousthromboembolismduringpregnancy:recentadvancementsandunresolvedissues.M.Tan*,M.V.Huisman文中建議INNOVANCED-Dimer對(duì)于孕婦的排除診斷DVT的cutoff值為1.5mg/LFEU。4.孕婦的D二聚體水平孕婦處于高凝狀態(tài)，常規(guī)的DVT/PE排妊娠不同孕周D-二聚體的變化52S.Kawaguchietal./PregnancyHypertension:AnInternationalJournalofWomen’sCardiovascularHealth3(2013)172–177妊娠不同孕周D-二聚體的變化52S.Kawaguchie婦產(chǎn)科患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)婦產(chǎn)科患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)5.老年人D二聚體水平隨著年齡的升高，D二聚體作為DVT排除的cutoff值需要逐漸提高來(lái)源：PotentialofanageadjustedD-dimercut-offvaluetoimprovetheexclusionofpulmonaryembolisminolderpatients:aretrospectiveanalysisofthreelargecohorts.Rene′eADouma,physician,1Gre′goireleGal,physician,2MaaikeSo¨hne,physician,1MarcRighini,physician,3PieterWKamphuisen,physician,1ArnaudPerrier,professor,4MariekeJHAKruip,physician,5HenriBounameaux,professor,3HarryRBu¨ller,professor,1Pierre-MarieRoy,professor65.老年人D二聚體水平隨著年齡的升高，D二聚體作為DVT排除老年人D二聚體水平大于60歲的年齡組，排除DVT的D二聚體的CUTOFF值為1000ug/LFEU（1.0mg/LFEU）時(shí)，靈敏度和陰性預(yù)示值均為100%，因此，對(duì)于大于60歲的病人，DVT排除的D二聚體cutoff值可以設(shè)定在1.0mg/LFEU來(lái)源：Anage-adaptedapproachfortheuseofD-dimersintheexclusionofdeepvenousthrombosis.FredJ.L.M.Haas,1*RogerE.G.Schutgens,2andDouweH.Biesma2,3老年人D二聚體水平大于60歲的年齡組，排除DVT的D二聚體的56手術(shù)類(lèi)型D-Dimer峰值時(shí)間峰值水平恢復(fù)正常時(shí)限Ⅰ型腹壁手術(shù)多數(shù)正常──Ⅱ型腹腔內(nèi)手術(shù)5-7d1500ng/ml<30dⅢ型腹膜后或肝臟手術(shù)5-7d4000ng/ml<40d6.外科術(shù)后靜脈血栓的監(jiān)測(cè)□術(shù)后DVT發(fā)生率與年齡、手術(shù)類(lèi)型、創(chuàng)面、手術(shù)持續(xù)時(shí)間相關(guān)?！?/p>

DVT可在術(shù)后3d～2w內(nèi)發(fā)生，需連續(xù)監(jiān)測(cè)。□手術(shù)損傷造成的D-二聚體增高會(huì)掩蓋患者自身病理性增高。56手術(shù)類(lèi)型D-Dimer峰值水平恢復(fù)正常時(shí)限Ⅰ型腹壁手術(shù)多血栓風(fēng)險(xiǎn)患者范圍預(yù)防選項(xiàng)低度風(fēng)險(xiǎn)可活動(dòng)患者的較小手術(shù)可完全活動(dòng)患者的中等手術(shù)無(wú)特殊的預(yù)防措施早期的積極活動(dòng)中度風(fēng)險(xiǎn)多數(shù)普通外科手術(shù)開(kāi)放性婦科手術(shù)泌尿外科手術(shù)

LMWH

或低劑量肝素或磺達(dá)肝癸鈉高度風(fēng)險(xiǎn)膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)整形手術(shù)膝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷脊索損傷

LMWH

或磺達(dá)肝癸鈉或華法林（INR2.0-3.0）不同類(lèi)型手術(shù)的血栓風(fēng)險(xiǎn)分層血栓風(fēng)險(xiǎn)患者范圍預(yù)防選項(xiàng)低度風(fēng)險(xiǎn)可活動(dòng)患者的較小手術(shù)

各種手術(shù)與VTE的發(fā)生率（1）手術(shù)名稱(chēng)VTE發(fā)生率（%）神經(jīng)手術(shù)7~45冠脈搭橋術(shù)0.7~50瓣膜置換術(shù)1.0~50心、肝、腎、胰移植術(shù)1.8~11.3疝手術(shù)25~50婦科手術(shù)7~45人工心臟50普外科手術(shù)4~35胸外科手術(shù)26~65各種手術(shù)與VTE的發(fā)生率（1）手術(shù)名稱(chēng)VTE發(fā)生率（%

各種手術(shù)與VTE的發(fā)生率（2）

手術(shù)名稱(chēng)VTE發(fā)生率（%）剖宮產(chǎn)術(shù)22.4髖關(guān)節(jié)手術(shù)37~74髖股V血栓摘取術(shù)31~100直/結(jié)腸手術(shù)35~70泌尿系手術(shù)20~40全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)40~76股骨骨折手術(shù)50各種手術(shù)與VTE的發(fā)生率（2）手術(shù)名稱(chēng)VTE發(fā)生率（%

7.D-二聚體與動(dòng)脈血栓60靜脈血栓：排除診斷動(dòng)脈血栓：鑒別診斷和病情監(jiān)測(cè)D-二聚體對(duì)于心血管疾病的價(jià)值正在被重新認(rèn)識(shí)目前普遍認(rèn)為心血管疾病患者D-二聚體水平增高提示患者病情嚴(yán)重。冠脈綜合征、冠脈再灌注損傷、慢性心衰、主動(dòng)脈夾層房顫等均可引起D-二聚體不同程度升高，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)7.D-二聚體與動(dòng)脈血栓60靜脈血栓：排除診斷8.D-二聚體在腦梗塞中應(yīng)用腔隙性腦梗塞患者：D-二聚體增高不常見(jiàn)。心源性腦栓塞患者：D-二聚體增高常見(jiàn)。D-二聚體水平變化與治療方式和藥物有關(guān)

抗凝藥物直接凝血酶抑制劑合成凝血酶抑制劑抗血小板藥物

溶栓藥物8.D-二聚體在腦梗塞中應(yīng)用腔隙性腦梗塞患者：D-二聚體增高外傷性腦損傷對(duì)于兒童外傷性腦損傷D二聚體也有很高的預(yù)測(cè)價(jià)值，有報(bào)道認(rèn)為它是腦損傷獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子，甚至超過(guò)格拉斯哥昏迷評(píng)分。對(duì)于滿(mǎn)足做頭顱CT臨床標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)傷性腦損傷患兒，血漿低濃度的D二聚體表明排除嚴(yán)重的腦損傷，從而減少患兒CT掃描檢查。

SWANAONCA，etal.JTrauma，2010，68（5）：1072-1077外傷性腦損傷SWANAONCA，etal.JTr9.惡性腫瘤與止凝血障礙63惡性腫瘤：對(duì)于止凝血系統(tǒng)具有促凝效應(yīng)，無(wú)論惡性實(shí)體瘤或白血病都會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的高凝狀態(tài)或血栓。文獻(xiàn)：惡性腫瘤患者血栓發(fā)病率約10％～30％，以腺癌并發(fā)血栓最為常見(jiàn)。包括：胰腺癌、肺癌、胃癌、卵巢癌、前列腺癌、結(jié)腸癌、腎癌、膀胱癌等。臨床：癌癥患者常見(jiàn)術(shù)后肺栓塞發(fā)生?，F(xiàn)狀：臨床醫(yī)生的關(guān)注點(diǎn)更多集中于：對(duì)于癌癥患者術(shù)后進(jìn)行抗凝治療以減少肺栓塞發(fā)生，降低患者的死亡率，如應(yīng)用LMWH。9.惡性腫瘤與止凝血障礙63惡性腫瘤：對(duì)于止凝血系統(tǒng)具有促凝各類(lèi)癌癥患者D-二聚體水平各類(lèi)癌癥患者D-二聚體水平D-二聚體與癌癥患者VTE風(fēng)險(xiǎn)D-二聚體與癌癥患者VTE風(fēng)險(xiǎn)惡性腫瘤的血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)模型惡性腫瘤的血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)模型惡性腫瘤與血栓的相互影響□惡性腫瘤的代謝產(chǎn)物或其對(duì)組織、血管的損傷激活凝血和血小板系統(tǒng)?！跹ㄐ纬蓵?huì)保護(hù)腫瘤細(xì)胞不被破壞，并利于其轉(zhuǎn)移。惡性腫瘤與血栓的相互影響□惡性腫瘤的代謝產(chǎn)物或其對(duì)組織、血管68近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)□臨床實(shí)踐中：對(duì)于不明原因的D-二聚體顯著增高的患者，當(dāng)排除了血栓性疾病和肝臟疾病后，則應(yīng)高度懷疑…

惡性腫瘤的可能性?！跖R床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)：“不明原因的”或“無(wú)癥狀”靜脈血栓的存在，往往是癌癥發(fā)生的預(yù)警性征兆。68近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)四、D-二聚體陽(yáng)性結(jié)果的解釋<0.5mg/LFEU，結(jié)合驗(yàn)前概率評(píng)估，中、低風(fēng)險(xiǎn)的疑似患者可排除DVT和PE，無(wú)需再做進(jìn)一步檢