淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)課件

淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科何巍1953年Gibbon完成世界首例體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)1958年蘇鴻熙完成國內(nèi)第一例體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)淺低溫體外循環(huán)與心臟1淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)課件2淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)課件3淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)課件4淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)課件5體溫（℃）代謝率（%）36.810031.875～8030.060～7026.85020.02516.82015.015溫度與代謝率的關(guān)系卿恩明主編，《心血管手術(shù)麻醉學(xué)》，人民軍醫(yī)出版社2006年第一版，473頁體溫（℃）代謝率（%）36.810031.875～8036淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)課件7淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)課件8溫度升高，氧離曲線右移，促使O2釋放，溫度降低，不利于O2的釋放。血液溫度降低能同時使血紅蛋白對O2的親和力上升，不利于O2的釋放32±1℃時氧離曲線右移，O2的釋放正常。溫度升高，氧離曲線右移，促使O2釋放，溫度降低，不利于O2的9空跳的心臟代謝氧耗量↓45～70%左右氧合動脈血的機(jī)體循環(huán)和冠狀循環(huán)維持了機(jī)體和心臟的代謝和氧耗?？仗男呐K代謝氧耗量↓45～70%左右1031～35℃體外循環(huán)條件，是心停跳術(shù)后開放主動脈，恢復(fù)冠狀動脈循環(huán)，償還氧債。31～35℃體外循環(huán)條件，是心停跳術(shù)后開放主動脈，恢復(fù)冠狀動11心肌保護(hù)效果

在淺低溫體外循環(huán)術(shù)中，不阻斷冠脈循環(huán)，適當(dāng)降溫，不使用心臟停跳液，使心肌得到氧合血灌注，保持最接近于生理狀態(tài)的有氧代謝，最大程度地減輕了心肌缺血缺氧損傷，避免了再灌注損傷，有效地防止已有病變的心肌遭到進(jìn)一步的損害。心肌保護(hù)效果12順灌法山羊左心室心肌超微結(jié)構(gòu)變化情況順灌法山羊左心室心肌超微結(jié)構(gòu)變化情況13順灌法山羊左心室心肌超微結(jié)構(gòu)變化情況CPB120minCPB150min實驗組對照組實驗組對照組細(xì)胞核－－－－線粒體－+－++肌原纖維－－－－細(xì)胞膜－－－+內(nèi)皮水腫－－－+間質(zhì)水腫－+－++糖原顆粒減少－+－++－：無明顯變化；+：輕度改變；++：中度改變；+++：重度改變順灌法山羊左心室心肌超微結(jié)構(gòu)變化情況CPB120minCPB14炎癥反應(yīng)淺低溫是理想的減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)的體外循環(huán)方式，它對于炎性遞質(zhì)和細(xì)胞因子釋放程度的影響小。淺低溫下各種酶的酶促反應(yīng)能維持在接近生理的狀態(tài)，有利于細(xì)胞膜系統(tǒng)的穩(wěn)定。淺低溫體外循環(huán)不停跳術(shù)較低溫體外循環(huán)停跳術(shù)對機(jī)體的生理功能影響小。炎癥反應(yīng)15淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)課件16淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)課件17淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)課件18淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)課件19張海洲，郭蘭敏，李楊，等.淺低溫心臟不停搏手術(shù)對減輕體外循環(huán)炎性反應(yīng)的臨床研究.中國綜合臨床，2005，21（1）：43-44張海洲，郭蘭敏，李楊，等.淺低溫心臟不停搏手術(shù)對減輕體外循環(huán)20兩組患者手術(shù)前后T淋巴細(xì)胞亞群的變化葉鳳青，林輝，胡彥艷，等.淺低溫體外循環(huán)心臟不停跳術(shù)對細(xì)胞免疫功能的影響.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報.2007;24(4)：578-580兩組患者手術(shù)前后T淋巴細(xì)胞亞群的變化葉鳳青，林輝，胡彥艷，等21兩組患者手術(shù)前后T淋巴細(xì)胞亞群的變化葉鳳青，林輝，胡彥艷，等.淺低溫體外循環(huán)心臟不停跳術(shù)對細(xì)胞免疫功能的影響.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報.2007;24(4)：578-580兩組患者手術(shù)前后T淋巴細(xì)胞亞群的變化葉鳳青，林輝，胡彥艷，等221.1臨床資料本組2962例中男1775例，女1187例，年齡2個月～76歲，體重3～86kg；先天性心臟病手術(shù)1873例，見表1；瓣膜病和升主動脈瘤手術(shù)1089例，見表2，其中，心胸比率≥0.70者337例，占31%，診斷為重癥心臟瓣膜病492例，占45%。1.1臨床資料本組2962例中男1775例，女1187例，23注：*法洛四聯(lián)癥術(shù)后殘余漏、室間隔缺損缺損修補(bǔ)術(shù)后殘余漏共11例、矯正型大動脈轉(zhuǎn)位并室間隔缺損6例、主肺動脈間隔缺損3例，Ebstein畸形32例，冠狀動脈瘺19。注：*法洛四聯(lián)癥術(shù)后殘余漏、室間隔缺損缺損修補(bǔ)術(shù)后殘余漏共124淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)課件251.2手術(shù)方法常規(guī)建立體外循環(huán)，放置左心引流管。并行體外循環(huán)灌注，不阻斷升主動脈，不灌注心臟停搏液，主動脈灌注壓80～100mmHg，平均動脈壓60～80mmHg；需逆行灌注者，阻斷升主動脈后經(jīng)冠狀靜脈竇逆行灌注機(jī)器氧合血，灌注壓40～50mmHg。體外循環(huán)血流控制鼻咽溫度在32±1℃范圍，在心臟空跳狀態(tài)中進(jìn)行心內(nèi)直視手術(shù)。1.2手術(shù)方法常規(guī)建立體外循環(huán)，放置左心引流管。26逆行灌注示意圖逆行灌注示意圖272結(jié)果

2結(jié)果28瓣膜病和升主動脈瘤術(shù)后住院死亡率2.57%重癥瓣膜病術(shù)后住院死亡率2.85%，心胸比≥0.80以上死亡5例7.25%（5/69）。淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)課件29換瓣前換瓣后換瓣前換瓣后30淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)課件313討論3討論321992—1994年國內(nèi)外報道瓣膜置換術(shù)死亡率作者例數(shù)早期死亡率(%)雜志Houser4910.2ConnMedBojar

527.7AnnThoracSurgDaenen6476.8JThoracCardiovascSurgAranki7176.6CirculationElayda17117.5CirculationLaSalle427.9IndianaMedMatsuyoshi5213.5IgakuKenkyu謝維泉3088.4中國循環(huán)雜志陳寶田4006.25中華外科雜志褚衍林20610.7中國循環(huán)雜志龍國粹8010.0第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報1992—1994年國內(nèi)外報道瓣膜置換術(shù)死亡率作者例數(shù)早期死333.1保持術(shù)野清晰吸引器間斷吸引術(shù)野,必要時結(jié)合左心引流，大多數(shù)情況下能獲得較清晰的手術(shù)視野3.1保持術(shù)野清晰吸引器間斷吸引術(shù)野,必要時結(jié)合左343.2預(yù)防氣栓發(fā)生體位：保持頭低、左傾位；縫閉升主動脈切口時，停止左心引流，在主動脈根部插排氣針，囑麻醉師反復(fù)鼓肺；左心無層級排氣裝置；心臟停跳直視手術(shù)常規(guī)的排氣方法。3.2預(yù)防氣栓發(fā)生體位：保持頭低、左傾位；35左心無層級排氣裝置左心無層級排氣裝置363.3手術(shù)病種選擇對一些危重患者有特殊的優(yōu)越性，如巨大心臟瓣膜置換術(shù)。逆行灌注適用于涉及到升主動脈及其根部疾病的手術(shù)。心臟不停跳心內(nèi)直視手術(shù)，有助于發(fā)現(xiàn)術(shù)中心臟傳導(dǎo)束的損傷，有助于觀察房室瓣成形效果。3.3手術(shù)病種選擇373.4國內(nèi)外不停跳心內(nèi)直視手術(shù)簡況1993年以來國內(nèi)共發(fā)表以淺低溫和不停跳為關(guān)鍵詞的文章共214篇3.4國內(nèi)外不停跳心內(nèi)直視手術(shù)簡況1993年以來國內(nèi)共發(fā)表383.4國內(nèi)外不停跳心內(nèi)直視手術(shù)簡況國內(nèi)1.肖穎彬，陳林，王學(xué)鋒，等.淺低溫體外循環(huán)心臟跳動中心內(nèi)直視手術(shù)1032例臨床分析.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué),2001,23(5):502-5042.周永新，梅運清，尹曉清，等.淺低溫不停跳心內(nèi)直視手術(shù)臨床分析.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2007,28(12):1384-13853.陳兵，陳星，魯金祥，等.淺低溫心臟不停跳心內(nèi)直視手術(shù)的臨床研究.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2007,27(4):567-5684.郭向東，洪瀾，孫小康，等.淺低溫心臟不停跳心內(nèi)直視手術(shù)臨床分析.四川醫(yī)學(xué),2007,28(4):406-4085.孫益峰，梅運清，王璽勝，等.心臟不停跳心內(nèi)直視手術(shù)113例.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),28(4):75-773.4國內(nèi)外不停跳心內(nèi)直視手術(shù)簡況國內(nèi)393.4國內(nèi)外不停跳心內(nèi)直視手術(shù)簡況國外1MatsumotoY.Efficacyandsafetyofon-pumpbeatingheartsurgeryforvalvulardisease.AnnThoracSurg,2002,74:678-683.2GersakB.Aorticandmitralvalvesurgeryonthebeatingheartisloweringcardiopulmonarybypassandaorticclamptime.HeartSurgForum,2003,5:182-186.3GhoshS.Beating-heartmitralvalvesurgeryinpatientswithpoorleftventricularfunction.JHeartValveDis,2004,12:622-627.4TehraniH.Beatingheartaorticvalvereplacementinapregnantpatient.JCardSurg,2004,19:57-58.5Luozzo.Concomitantbeating-heartmitralvalvesurgeryandcoronaryarterybypassinpatientswithcompromisedventricularfunction.Innovations,2006,1:151-154.6CicekciogluF.Aorticvalvereplacementwithon-pumpbeatinghearttechnique.JCardSurg,2007,22:211-214.7BehrL.Beatingheartmitralvalvereplacementwithabovinepericardialbioprosthesisfortreatmentofmitralvalvedysplasiainabullterrier.VetSurg,2007,36:190-198.3.4國內(nèi)外不停跳心內(nèi)直視手術(shù)簡況國外404結(jié)論

4結(jié)論41淺低溫體外循環(huán)心臟不停跳瓣膜置換術(shù)具有良好的心肌保護(hù)效果，降低了低心排量綜合征和嚴(yán)重心律失常的發(fā)生率，從而明顯降低術(shù)后死亡率，是臨床上可以選擇的方法之一。淺低溫體外循環(huán)心臟不停跳瓣膜置換術(shù)具有42謝謝！謝