腦卒中診治進展與熱點(2014)pptx

腦卒中診療進展與熱點中山大學附屬第一醫(yī)院洪華一、缺血性腦卒中的再灌注治療再灌注及再灌注時間的重要性——時間就是大腦IMS-III子研究（美國俄亥俄州辛辛那提大學急性卒中中心）2013ISC

IMS-III是一項3期、隨機、開放標簽國際試驗，旨在比較聯(lián)合靜脈及動脈內(nèi)治療與單純標準靜脈tPA治療卒中的效果。

該試驗在入組656例患者后因無意義而提前終止。研究結(jié)果顯示兩組間主要終點（90天改良Rankin量表評分≤2分）差異沒有統(tǒng)計學意義。

在子研究中，Khatri博士將M1、M2或頸內(nèi)動脈末端閉塞且接受血管內(nèi)治療再灌注成功（定義為腦梗死溶栓(TICI)評分2~3分）的患者納入研究（182例）。

再灌注成功的時間定義為從出現(xiàn)癥狀至操作結(jié)束的時間。預后轉(zhuǎn)歸良好定義為改良Rankin量表評分0~2分從出現(xiàn)癥狀到再灌注的平均時間為325分鐘（180~418分鐘）。從出現(xiàn)癥狀至開始靜脈tPA治療時間最長為121±34分鐘。

表

IMSIII：良好轉(zhuǎn)歸（改良Rankin量表評分0~2分）的預測因素

在校正基線變量（如ASPECTS和NIHSS評分）后，再灌注時間與轉(zhuǎn)歸之間的關系仍然存在。再灌注每延遲30分鐘與良好轉(zhuǎn)歸相對減少10%相關?；謴腿毖X組織血流供應即再灌注治療是急性缺血性卒中早期治療的必然重心和第一要務。目前再灌注治療的主要措施：靜脈溶栓動脈溶栓、機械取栓急診球囊擴張，血管支架血管內(nèi)治療醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和改進成為卒中臨床醫(yī)療的重點，首次對靜脈溶栓的院內(nèi)流程給出了（I，A），即靜脈rtPA溶栓治療的療效有時間依賴性，因此治療應盡早啟動，病人到院至用藥時間（DNT)需在60分鐘內(nèi)?；跉W洲急性卒中協(xié)作研究（ECASS3）結(jié)果，3-4.5小時內(nèi)使用t-PA首次列入指南。不建議對發(fā)病超過4.5小時的缺血性卒中患者實施靜脈溶栓治療。適應癥相對放寬：可以考慮對：卒中癥狀輕微、卒中癥狀快速緩解、近3月內(nèi)接受大手術、近期發(fā)生過心肌梗死患者使用靜脈溶栓，但同時須權(quán)衡潛在增加的風險和預期獲益。Stroke.2013,44(3):870-947.靜脈溶栓I，A推薦：<4.5h內(nèi)，基于臨床和CT靜脈rt-PA溶栓，越早溶栓，獲益越大、風險越小

II，B推薦：>80y；合并AF或考慮CE；輕型卒中

III，C推薦：發(fā)病時口服抗凝劑，且INR<1.7；快速好轉(zhuǎn)基于多模式影像學擴大時間窗（4.5-9h）的rt-PA靜脈溶栓尚需進一步研究，推薦在有條件的單位開展探索性研究（IV，D)。XuA，etal.CNSNeurosciTher,2013,19(8):543-548.這些結(jié)果告訴我們：即使影像學顯示有大血管的閉塞，4.5小時內(nèi)靜脈溶栓仍然應該是治療首選；超過4.5小時，即使MRI發(fā)現(xiàn)有任何大小的半暗帶，也不支持用血管內(nèi)治療NEnglJMed.2013Mar7;368(10):952-955.

對2013年三項早期血管內(nèi)治療的評述血管內(nèi)治療ICARO-3研究：血管內(nèi)治療未優(yōu)于rt-PA盡管利用IA治療的有效結(jié)果增加5%，但兩種治療方法間的差異并無統(tǒng)計學意義血管內(nèi)治療組出血更明顯早期死亡率下降結(jié)論：急性ICA閉塞發(fā)生后4.5小時后接受標準靜脈內(nèi)溶栓治療與在起病后6小時接受血管內(nèi)治療的有效率并無差異IntravenousThrombolysisorEndovascularTherapyforAcuteIschemicStrokeAssociatedWithCervicalInternalCarotidArteryOcclusion:TheICARO-3Study.ISC2014,LB9關于血管內(nèi)治療AHA/ASA2013指南推薦

動脈溶栓：審慎選擇起病6h內(nèi)、不適合靜脈溶栓的MCA閉塞的大面積

卒中，可能有益，應盡量縮短起病到動脈內(nèi)溶栓時間（I，B）。

對認真選擇的患者，可單用Merci、Penumbra系統(tǒng)、SolitaireFR或Trevo取栓器，或與藥物溶栓聯(lián)用，以實現(xiàn)血管再通（IIa，B）。但它們改善患者預后的效果尚不肯定，尚需進一步隨機對照研究。

對于大動脈閉塞且對靜脈溶栓無反應的患者，進行補救性動脈內(nèi)溶栓或機械取栓術是合理的，但也還需要隨機試驗的結(jié)果（

IIb，B）

急性顱內(nèi)血管成形術/支架置入的效果未經(jīng)證實。這些操作僅限用于臨床試驗（IIb，C）Stroke.2013,44(3):870-947.SWIFT試驗：重燃卒中介入治療希望在SWIFT試驗中，113例患者被隨機分為Solitaire裝置組（58例）和Merci組（55例）

結(jié)果：兩組血管再通(69％對30％)良好的神經(jīng)病學轉(zhuǎn)歸[改良的Rankin量表評分（mRS）≤2，58％對33％]90天時的死亡率（17％對38％）。國內(nèi)臨床常用的其它改善腦血循環(huán)的治療藥物：抗血小板藥物抗凝藥物降纖藥物擴容藥物改善微循環(huán)藥物機制上有改善血液流動(循環(huán))的作用；但并不能直接恢復再灌注除抗血小板藥物外，其他方法缺乏治療急性缺血性卒中有效的證據(jù)，或者是陰性、否定性證據(jù)。

抗血小板藥物在急性期的價值是降低卒中復發(fā)和死亡風險，但缺乏改善功能預后的證據(jù)。

Stroke.2013,44(3):870-947.中華神經(jīng)科雜志，2010，43(2)：146-153.藥物治療——改善循環(huán)急性缺血性腦卒中的再灌注治療現(xiàn)狀還無法令人滿意靜脈溶栓時間窗問題、出血風險擔憂血管內(nèi)治療新英格蘭雜志2013年3項血管內(nèi)治療的研究均是陰性結(jié)果1）EissaA,et

al.Understandingthereasonsbehindthelowutilisationofthrombolysisinstroke.AMJ2013,6,3,152-167.2）中國腦卒中醫(yī)療質(zhì)量評估(QUEST)協(xié)作組.中國急性缺血性腦卒中治療現(xiàn)狀．中華神經(jīng)科雜志,2009,42:223-228.3）WangY,etal.Usingrt-PAtotreatacuteischemicstrokeinChina:analysisoftheresultsfromtheCNSR.Stroke,2011,42:1658-1664.應用人群極為受限，國外一般僅占所有缺血性卒中的5%以下。我國資料顯示僅僅約1.9%（參加研究醫(yī)院的納入患者）1-3二、缺血性腦卒中的側(cè)支循環(huán)血管再通

血流再通血管未再通

但血流再通Lancetneurology,2011,10:909-921.腦側(cè)支循環(huán)的定義

腦側(cè)支循環(huán)是指當大腦的供血動脈嚴重狹窄或閉塞時，血流可以通過其它血管（側(cè)支血管吻合）到達缺血區(qū)，從而使缺血組織得到不同程度的灌注代償。腦側(cè)支循環(huán)是決定急性卒中后最終梗死體積和缺血半暗帶面積的主要因素。abab《缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預中國專家共識》腦側(cè)支循環(huán)的分級一級側(cè)支Willis環(huán)Willis環(huán)是腦內(nèi)最重要、最主要的代償途徑，可迅速使左、右大腦半球及前、后循環(huán)的血流相互溝通；一級側(cè)支循環(huán)代償如果不能滿足灌注需求，二級側(cè)支循環(huán)隨即開放；三級側(cè)支循環(huán)代償因為血管新生過程，所以需在缺血數(shù)天后才能建立血流代償?！度毖宰渲袀?cè)支循環(huán)評估與干預中國專家共識》二級側(cè)支軟腦膜側(cè)支眼動脈側(cè)支三級側(cè)支新生血管改變顱內(nèi)動脈狹窄患者的卒中風險DavidS.etal.,2011延長血管內(nèi)治療的時間窗Riboetal.,2011預測血管內(nèi)治療的療效Bangetal.,2011降低血管內(nèi)治療出血轉(zhuǎn)化的風險Bangetal.,2011動脈溶栓出血轉(zhuǎn)化的預測因素Christoforidisetal.,2009預測卒中患者臨床和影像學結(jié)局Menonetal.,2011…….(期待進一步研究)Stroke42:693-699,2011.Stroke42:2235-2239,2011.AJNRAmJNeuroradiol30:165-170,2009.AJNRAmJNeuroradiol32:1640-1645,2011.Stroke42:3465-3469,2011.ANNNEUROL2011;69:963–974腦側(cè)支循環(huán)的臨床意義關注側(cè)支循環(huán)CurrOpinNeurol,2010,23(1):36-45.Lancetneurology,2011,10:909-921.CNSNeurosciTher.2014;20(3):202-208.側(cè)支循環(huán)的關注點在于缺血區(qū)血流的恢復，而不僅是導致血管閉塞的栓子或斑塊；側(cè)支循環(huán)可增加腦缺血中心區(qū)域周圍的血供，開啟了治療缺血性腦卒中的新思路和方向。側(cè)支循環(huán)的改善可帶來微循環(huán)改善，并可使干預藥物最大限度地抵達缺血區(qū)，提高治療效果。缺血性卒中是動脈閉塞及繼而發(fā)生的