-腎內(nèi)科基礎(chǔ)知識(shí)與高血壓

腎內(nèi)科基礎(chǔ)知識(shí)與腎性高血壓常識(shí)

InternalDiscussionUseOnly學(xué)習(xí)目的了解腎臟基本結(jié)構(gòu),功能了解腎科常用檢查了解腎臟與高血壓的關(guān)系腎科選擇降壓藥物的基本考慮絡(luò)活喜在腎科用藥的優(yōu)勢(shì)分析InternalDiscussionUseOnly腎臟的解剖膈膈下腔靜脈右腎腹主動(dòng)脈輸尿管直腸左腎上腺左腎腎動(dòng)脈腎靜脈膀胱腎位于腹膜后脊柱兩側(cè)的脂肪囊中，11胸椎～2腰椎之間腎為實(shí)質(zhì)性器官，紅褐色，蠶豆樣大小約為10-12CM長(zhǎng)、6-7CM寬、3-4CM厚InternalDiscussionUseOnly腎單位是腎臟的基本功能單位，共有170-240萬(wàn)個(gè)，由腎小體和腎小管組成。皮質(zhì)腎單位和近髓腎單位皮質(zhì)腎單位占90%，近髓腎單位占10－20%InternalDiscussionUseOnly腎小球入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈腎小管生成原尿腎小球內(nèi)血管總面積達(dá)1.5－2.0m2以上血液中的水和小分子溶質(zhì)可以濾過(guò)而形成原尿（180L/D)單位時(shí)間（每分鐘）兩腎生成的原尿（超濾液）量稱(chēng)為腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）影響GFR的因素：濾過(guò)面積、通透性、腎小球毛細(xì)血管血壓、腎血漿流量等InternalDiscussionUseOnly腎小管和集合管腎小管細(xì)分為近端小管、髓袢、遠(yuǎn)端小管重吸收：原尿中約99％的水、葡萄糖100％、鈉、尿素等分泌：肌酐、尿酸、鉀離子等最后終尿約為1.5L左右各種利尿劑作用的部位InternalDiscussionUseOnlyInternalDiscussionUseOnly腎小球旁器足細(xì)胞體入球微動(dòng)脈致密斑出球微動(dòng)脈出球微動(dòng)脈球旁細(xì)胞

次級(jí)突起毛細(xì)血管腔腎小囊壁E:內(nèi)皮細(xì)胞M:內(nèi)系膜細(xì)胞InternalDiscussionUseOnly腎臟的基本功能排除代謝終產(chǎn)物：水、代謝產(chǎn)物、廢物保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：

調(diào)節(jié)體液量和滲透壓維持電解質(zhì)與酸堿平衡內(nèi)分泌功能分泌激素:腎素(腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)),前列腺素族促紅細(xì)胞生成素降解部分內(nèi)分泌激素作為腎外激素的靶器官I(mǎi)nternalDiscussionUseOnly腎單位腎小體腎小管腎小球腎球囊近端小管細(xì)段遠(yuǎn)端小管曲部直部曲部直部髓襻腎單位結(jié)構(gòu)及功能濾過(guò)功能，分泌激素重吸收：水電介質(zhì)小分子蛋白葡萄糖氨基酸排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液濃縮重吸收：少量水、鈉調(diào)節(jié)體液和酸堿平衡集合管遠(yuǎn)端腎單位異常:細(xì)胞,高蛋白,高糖,細(xì)菌終尿InternalDiscussionUseOnly腎臟腎素-血管緊張素-醛固酮(RAA)系統(tǒng)XARB保鈉排鉀ACEIXInternalDiscussionUseOnly腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查尿液檢查：常規(guī)檢查、細(xì)菌學(xué)檢查、特殊生化檢查（蛋白、酶學(xué)）腎功能檢查：腎小球?yàn)V過(guò)功能腎小管功能檢查腎血流量測(cè)定腎臟活體組織病理檢查腎臟內(nèi)分泌功能檢查腎素－血管緊張素系統(tǒng)激肽釋放酶－激肽系統(tǒng)前列腺素

1,25-二羥膽骨化醇InternalDiscussionUseOnly腎功能檢查法功能定位標(biāo)準(zhǔn)檢查法臨床常用檢查法腎小球?yàn)V過(guò)功能菊粉清除率內(nèi)生肌酐清除率（Ccr)放射性核素GFR測(cè)定血尿素氮、血肌酐血2微球蛋白(2-MG)濃度近端腎小管功能腎小管最大葡萄糖重吸收量（TmG）

腎小管對(duì)氨馬尿酸最大排泌量（TmPAH）尿NAG、2-MG、1-M、溶菌酶、鈉、氨基酸、糖、濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)（FeNa）遠(yuǎn)端腎單位功能禁飲尿滲量、濃縮稀釋試驗(yàn)、一次性尿滲量（少尿）、晨尿比重腎血流量對(duì)氨馬尿酸鹽清除率碘銳特清除率131I-鄰碘馬尿酸鈉檢查有效腎血漿流量（ERPF）腎小管性酸中毒診斷試驗(yàn)氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)堿負(fù)荷試驗(yàn)InternalDiscussionUseOnly蛋白尿正常人尿液中每日蛋白質(zhì)排泄量≤100mg蛋白尿：≥150mg/d。腎小球性蛋白尿：腎小球因受到炎癥、毒素等的損害，引起腎小球毛細(xì)血管壁通透性增加，濾出較多的血漿蛋白，超過(guò)了腎小管重吸收能力所形成的蛋白尿。 原因多種：腎小球?yàn)V過(guò)膜的機(jī)械損害、電荷的變化、血流動(dòng)力學(xué)變化等。InternalDiscussionUseOnly尿微量清蛋白正常人尿清蛋白排出率（UAE）為5-30mg/24h，超過(guò)30mg/24h稱(chēng)微量清蛋白尿。臨床意義①糖尿病微量清蛋白排出率持續(xù)大于20-200μg/min(24小時(shí)尿分率>70μg/min，相當(dāng)于30-300mg/24h)為早期糖尿病腎病的診斷指標(biāo)；②尿微量清蛋白也可見(jiàn)于大多數(shù)腎小球疾病、狼瘡性腎炎、小管間質(zhì)疾病等；③高血壓、肥胖、高脂血癥、吸煙、劇烈運(yùn)動(dòng)與飲酒也可致微量清蛋白尿。InternalDiscussionUseOnly尿蛋白導(dǎo)致腎功能惡化蛋白質(zhì)沉積系膜區(qū)，使系膜基質(zhì)增生，腎小球硬化；腎小球上皮細(xì)胞受損，白蛋白沉積，肝素樣物質(zhì)釋放減少，對(duì)系膜細(xì)胞增殖的抑制作用減弱；蛋白管型形成，腎小管內(nèi)壓力增高，小管基膜破裂；T-H蛋白進(jìn)入腎間質(zhì)，啟動(dòng)炎癥反應(yīng)，促進(jìn)腎單位功能受損和腎小球硬化。InternalDiscussionUseOnly是進(jìn)展性腎損害的預(yù)測(cè)因子是心血管整體發(fā)病率的預(yù)測(cè)因子蛋白尿是高血壓患者腎臟受損害的一個(gè)客觀征象腎內(nèi)血管反應(yīng)性擴(kuò)張減弱的標(biāo)志，腎小管間質(zhì)損害的初始和促進(jìn)因素WHO/ISH高血壓防治指南

蛋白尿<1g/d的個(gè)體

≤130/80mmHg

蛋白尿≥1g/d的個(gè)體

≤125/75mmHgJAMA.2001Jul25;286(4):421-6.蛋白尿InternalDiscussionUseOnly腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）評(píng)價(jià)濾過(guò)功能最重要的參數(shù)單位時(shí)間內(nèi)經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿液體量如果某物質(zhì)在腎小管內(nèi)不被重吸收也不排泌，只由腎小球?yàn)V過(guò)，則可用此物質(zhì)來(lái)計(jì)算GFR正常：80-120ml/min腎小球?yàn)V過(guò)功能InternalDiscussionUseOnly腎小球?yàn)V過(guò)功能菊粉清除率（Cin)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐放射性核素腎小球?yàn)V過(guò)率測(cè)定血2微球蛋白(2-MG)濃度血尿酸InternalDiscussionUseOnly原理:從植物塊莖中提取得果糖聚合物，只從腎小球?yàn)V過(guò)不被腎小管重吸收或排泌，體內(nèi)既不能合成也不能分解，腎臟是人體清除菊粉（inulin）的唯一器官。方法:清晨空腹平臥靜脈滴注10%菊粉溶液，同時(shí)放置導(dǎo)尿管測(cè)定血漿菊粉濃度穩(wěn)定在10mg/L(Pin)同時(shí)每分鐘尿量穩(wěn)定(V)測(cè)定尿中菊粉濃度（Uin)InternalDiscussionUseOnly計(jì)算：Cin=Uin×V/Pin＝GFR正常參考值男：127ml/min，女：118ml/min80-120ml/min優(yōu)點(diǎn)：準(zhǔn)確反應(yīng)GFR目前是測(cè)定GFR的金指標(biāo)缺點(diǎn)操作復(fù)雜，昂貴需時(shí)長(zhǎng)，臨床應(yīng)用少，主要應(yīng)用于科研InternalDiscussionUseOnly腎小球?yàn)V過(guò)功能菊粉清除率（Cin)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐放射性核素腎小球?yàn)V過(guò)率測(cè)定（99锝－DTPA）

血2微球蛋白(2-MG)濃度血尿酸InternalDiscussionUseOnly原理:外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影響）內(nèi)生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸-肌酐（生成穩(wěn)定）肌酐通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)，不被腎小管重吸收，排泌量很少。內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）：腎單位時(shí)間內(nèi)，把若干毫升血液中的內(nèi)生性肌酐全部清除出去嚴(yán)格控制飲食和肌肉活動(dòng)量相對(duì)穩(wěn)定

InternalDiscussionUseOnly標(biāo)本留取方法：

素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免劇烈運(yùn)動(dòng)3天收集24小時(shí)尿（甲苯防腐），測(cè)定尿肌酐濃度（Ucr）同時(shí)取2ml抗凝血測(cè)血肌酐（Scr）InternalDiscussionUseOnly計(jì)算：Ccr(ml/min)=Ucr(umol/L)×U(ml/min)Pcr(umol/L)

糾正Ccr=Ccr×1.73/體表面積*可用4h留尿法代替24h留尿法正常值：80-120ml/minInternalDiscussionUseOnlyCockcroft公式：

[140

年齡（歲）]體重(kg)男性：Ccr=————————————

血肌酐濃度（mg/dL）72[140

年齡（歲）]體重(kg）女性：Ccr=————————————

血肌酐濃度（mg/dL）85--不適用于老年、兒童、肥胖者InternalDiscussionUseOnly影響因素血肌酐水平高，腎小管排泌增多，導(dǎo)致Ccr高于GFR藥物：甲氰咪胍抑制腎小管排泌肌酐.臨床意義較早地反映腎小球功能受損(GFR低于50%，Ccr<50ml/min,Cr、BUN正常)評(píng)估腎小球功能受損程度指導(dǎo)治療InternalDiscussionUseOnly腎臟疾病概述腎小球病(原發(fā)性、繼發(fā)性）:臨床表現(xiàn):血尿、蛋白尿、高血壓、浮腫是我國(guó)引起腎衰的主要原因。臨床分型：急性腎小球腎炎、急進(jìn)性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、隱匿型腎小球腎炎、腎病綜合癥間質(zhì)性腎病：急、慢性間質(zhì)性腎炎腎小管疾病：腎小管性酸中毒、范科尼綜合癥腎血管疾?。耗I動(dòng)脈狹窄、腎動(dòng)靜脈血栓、小動(dòng)脈性腎硬化尿路感染：腎盂腎炎、膀胱炎InternalDiscussionUseOnly慢性腎臟病

（ChronickidneydiseaseorCKD)1、腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）≥3個(gè)月，可以有或無(wú)GFR下降，可表現(xiàn)為下面任何一條：

病理學(xué)檢查異常血、尿成分異常影像學(xué)檢查異常2、GFR≤60ml/min/1.73m2≥3個(gè)月，有或無(wú)腎臟損傷InternalDiscussionUseOnly慢性腎臟病的分期

2006年《長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)》分期描述GFR(ml/min/1.73m2)1腎損傷,GFR正常或增加≥902腎損傷,GFR輕度下降60~893GFR中度下降30~594GFR嚴(yán)重下降15~295腎衰竭<15或透析InternalDiscussionUseOnly終末期腎病

(End-stagerenaldiseaseorESRD)一般指的是慢性腎臟病CKD的第5期，該期為患者腎臟濾過(guò)功能?chē)?yán)重受損、腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）小于15ml/1.73m2/min、不足以排出機(jī)體代謝廢物、需要腎替代治療（血液透析、腹膜透析或腎移植）的階段。

InternalDiscussionUseOnly慢性腎衰分期腎功能不全代償期

肌酐清除率(Ccr)50-80毫升/分(ml/min)

血肌酐（Scr）1.6-2.0毫克/分(mg/dl)腎功能不全失代償期Ccr20-50ml/min,Scr1.2-5.0mg/dl腎功能衰竭期（尿毒癥前期）：

Ccr10－20ml/min,Scr5.1-7.9mg/dl尿毒癥期Ccr10ml/min,Scr8.0mg/dl

----*根據(jù)1992年全國(guó)腎小球疾病座談會(huì)的意見(jiàn)（詳見(jiàn)“中華內(nèi)科雜志”1993年第2期)InternalDiscussionUseOnly慢性腎病是世界性公共健康問(wèn)題美國(guó)*日本**中國(guó)***慢性腎病的發(fā)病率10.9%ND慢性腎病病人總數(shù)2千萬(wàn)1億透析、移植病人數(shù)32.0萬(wàn)20.6萬(wàn)8.0萬(wàn)終末期腎病年增長(zhǎng)速度3.0%7.0%10.0%每年醫(yī)藥費(fèi)用$100億$100億￥48億*USRDS1998，**JSDT，2000**中華腎臟病學(xué)會(huì)透析、腎移植登記1999InternalDiscussionUseOnly

我國(guó)CKD總患病率高達(dá)10.8%中國(guó)CKD現(xiàn)患病率抽樣調(diào)查T(mén)heLancet.2012;379:815-22.CKD分期患病率InternalDiscussionUseOnlyCKD是心血管病的危險(xiǎn)因素心血管?。–VD）是腎衰病人死亡的首位原因（USA：44%，中國(guó)：47%）CKD病人CVD死亡率較一般人群高10~30倍NEJM1998：339：799中華腎臟病雜志2000InternalDiscussionUseOnly腎功能減退,心血管事件發(fā)生率顯著升高GuruprasadManjunathetal.JACC2003;41(1):47-55GFR15-59ml/min/1.73m2(n=444)GFR60-89ml/min/1.73m2(n=7665)GFR90-150ml/min/1.73m2(n=7241)P<0.001P<0.001P<0.001P=0.02GFR:腎小球?yàn)V過(guò)率；ASCVD:動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病事件發(fā)生率%16.714.29.328.44.46.64.820.45.5517.63.9051015202530全因死亡ASCVD新發(fā)生ASCVD復(fù)發(fā)ASCVDInternalDiscussionUseOnlyGFR和將來(lái)發(fā)生心血管事件的關(guān)系FromtheAtherosclerosisRiskinCommunities(ARIC)prospectivelongitudinalcohortstudyof15,792subjects45-64yrold.ASCVD=atheroscleroticcardiovasculardisease.GFR=glomerularfiltrationrate.ManjunathGetal.JACC.2003;41:47-55.15≤GFR≤59(mL/min/1.73m2)n=44460≤GFR≤89(mL/min/1.73m2)n=766590≤GFR≤150(mL/min/1.73m2)n=7241p-value<0.001自基線起的時(shí)間(天)未發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的比例0500100015002000250030001.000.800.840.880.920.96InternalDiscussionUseOnly腎臟疾病與高血壓的關(guān)系

互為因果，惡性循環(huán)高血壓腎病加速加重引起惡化InternalDiscussionUseOnly高血壓與腎臟損傷的相互作用高血壓能導(dǎo)致靶器官腎臟損傷 高血壓 腎小動(dòng)脈硬化 腎小球缺血 高血壓 腎小球內(nèi)高壓、高灌注、高濾過(guò)——兩者最終致成腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化腎實(shí)質(zhì)疾病也能通過(guò)各種機(jī)制（容積、阻力）導(dǎo)致高血壓

腎實(shí)質(zhì)性高血壓

InternalDiscussionUseOnly腎性高血壓腎性高血壓是繼發(fā)性高血壓的一種，是由于腎臟疾病引起的高血壓,約占成人高血壓的5～10％。一為腎實(shí)質(zhì)病變(腎實(shí)質(zhì)性高血壓

)，如腎小球炎、腎小球硬化、腎腫瘤。二是腎血管病(腎血管性高血壓

)，如動(dòng)脈粥樣硬化，腎動(dòng)脈狹窄、.InternalDiscussionUseOnly腎性高血壓腎素-血管緊張素-醛固酮(RAA)系統(tǒng)活性增強(qiáng)血管收縮，外周阻力增加腎素依賴(lài)性高血壓鈉水潴留鈉依賴(lài)性高血壓腎分泌的抗高血壓物質(zhì)減少

前列腺素類(lèi)物質(zhì)減少

InternalDiscussionUseOnly腎臟疾病時(shí)降壓藥物的選擇原則具有平穩(wěn)、持久的降壓效果不用短效鈣通道組滯劑慎用受體組滯劑能有效降低中心動(dòng)脈壓，改善血管彈性兼顧腎臟保護(hù)作用（如ACEI、ARB）對(duì)糖、脂肪、尿酸代謝有益/無(wú)害者大劑量利尿劑及受體組滯劑影響胰島B細(xì)胞敏感性；可引起糖代謝紊亂長(zhǎng)期大量應(yīng)用利尿劑可升高尿酸水平降壓藥物由一種多種；小量大量降壓不可過(guò)快、過(guò)猛——損傷腎臟小動(dòng)脈自身調(diào)節(jié)能力一日之中不宜波動(dòng)太大——系統(tǒng)血壓波動(dòng)直接影響PGC腎移植術(shù)后的高血壓腎透析患者的降壓治療充分考慮藥物的安全性InternalDiscussionUseOnly美國(guó)JNC7/2007ESH/ESC臨床醫(yī)師高血壓實(shí)用指南/中國(guó)高血壓防治指南2005修訂版

合并糖尿病的高血壓個(gè)體

≤130/80mmHg2007ESH/ESC臨床醫(yī)師高血壓實(shí)用指南/中國(guó)高血壓防治指南2005修訂版

合并腎病的高血壓個(gè)體 ≤130/80mmHgWHO/ISH高血壓防治指南

蛋白尿<1g/d的個(gè)體 ≤130/80mmHg蛋白尿≥1g/d的個(gè)體≤125/75mmHg

JAMA21,2003Vol289,No.2560-72.JournalofHypertension2003,Vol21No1011-53HebertLA.CurrHypertensRep1999Oct;1(5):454-60.RossertJ,RoncoP.RevPrat2001Feb28;51(4):378-84保護(hù)腎臟－需要更嚴(yán)格的血壓控制目標(biāo)InternalDiscussionUseOnly慢性腎病高血壓的三大降壓治療目標(biāo)JNC72007ESC/ESH高血壓指南K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南1.嚴(yán)格控制血壓目標(biāo)血壓:≤130/80mmHg如果蛋白尿≥1g/天:目標(biāo)血壓則更低2.保護(hù)腎臟,延緩腎病進(jìn)展3.降低心血管疾病危險(xiǎn)JNC7.AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.JournalofHypertension2007,25:1105–1187.InternalDiscussionUseOnly降壓藥對(duì)血脂、血糖及血尿酸的影響降壓藥血脂血糖血尿酸利尿藥ACEI無(wú)ARB無(wú)無(wú)鈣拮抗劑無(wú)無(wú)無(wú)受體阻滯劑無(wú)受體阻滯劑無(wú)InternalDiscussionUseOnly腎臟腎素-血管緊張素-醛固酮(RAA)系統(tǒng)XARB保鈉排鉀ACEIXInternalDiscussionUseOnly血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)的作用血管：激活血管平滑肌細(xì)胞的血管緊張素Ⅱ受體，引起血管收縮，增加外周血管阻力，此為直接作用；AngⅡ能間接促進(jìn)外周交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素和增加中樞交感神經(jīng)放電，從而導(dǎo)致外周交感神經(jīng)張力增高，引起全身廣泛的血管收縮。腎臟：直接收縮腎臟血管及增加腎交感神經(jīng)張力，降低腎血流量，降低髓質(zhì)的血流量可減少鈉的排泄；促進(jìn)醛固酮合成與分泌，增加水鈉潴留。InternalDiscussionUseOnlyACEI的優(yōu)勢(shì)血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)是指改善腎小球內(nèi)“三高”(高壓、高灌注及高濾過(guò))而發(fā)揮的效應(yīng)：(1)ACEI能從血管阻力及血容量?jī)煞矫嬗行У亟档拖到y(tǒng)高血壓，系統(tǒng)高血壓降低即能間接改善腎小球內(nèi)“三高”；(2)ACEI還能擴(kuò)張腎小球出、入球小動(dòng)脈，且擴(kuò)張出球小動(dòng)脈作用強(qiáng)于擴(kuò)張入球小動(dòng)脈，故又能直接使腎小球內(nèi)“三高”降低。InternalDiscussionUseOnlyACEI使出球小動(dòng)脈擴(kuò)張，從而降低球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過(guò)（“三高”）FilteredProteins球內(nèi)壓出球小A擴(kuò)張入球小動(dòng)脈毛細(xì)血管袢腎小囊出球小動(dòng)脈尿蛋白ACEI的優(yōu)勢(shì)非血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)是指減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)蓄積而起的效應(yīng)：(1)血管緊張素Ⅱ(AⅡ)能刺激腎小球細(xì)胞合成ECM，ACEI阻斷了AⅡ產(chǎn)生，故能減少ECM生成；(2)AⅡ還能刺激纖溶酶原激活劑抑制物(PAI)生成，故能使纖溶酶原轉(zhuǎn)換成纖溶酶減少，進(jìn)而使金屬基質(zhì)蛋白酶(MMP)產(chǎn)生減少，纖溶酶及MMP都具有降解ECM作用，故AⅡ能通過(guò)上述機(jī)制減少ECM降解，ACEI阻斷了AⅡ生成，即有利ECM降解。

InternalDiscussionUseOnly應(yīng)用ACEI治療時(shí)的注意事項(xiàng)

當(dāng)SCr<354μmol/L(40mg/L)時(shí)可應(yīng)用ACEI降血壓及保護(hù)腎功能，但是必須密切監(jiān)測(cè)血鉀及SCr。一旦出現(xiàn)SCr增高，需區(qū)分其為正?；虍惓７磻?yīng)：若增幅不超過(guò)50%，且不停藥能在兩周內(nèi)復(fù)原者，為正常藥物反應(yīng)，不應(yīng)停用ACEI；但是，如果SCr增幅超過(guò)50%，或絕對(duì)值超過(guò)133μmol/L(15mg/L)，服藥兩周未見(jiàn)下降時(shí)，即為異常藥物反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)停用ACEI。腎功能不全嚴(yán)重至SCr>354μmol/L(40mg/L)時(shí)應(yīng)禁用ACEI。但如果病人已發(fā)展至終末腎衰竭進(jìn)入透析后，為了控制高血壓又可應(yīng)用ACEI?？人浴⒅夤墀d攣、血管性水腫等妊娠禁用InternalDiscussionUseOnly鈣通道阻滯劑(CCB)

有學(xué)者認(rèn)為，雙氫吡啶類(lèi)CCB雖能降低系統(tǒng)高血壓，但它擴(kuò)張入球小動(dòng)脈強(qiáng)于擴(kuò)張出球小動(dòng)脈。故而腎小球內(nèi)“三高”不但不能降低，反而可能增加，對(duì)保護(hù)腎臟不利。近年臨床研究的結(jié)果顯示：用雙氫吡啶類(lèi)CCB治療腎實(shí)質(zhì)性(主要是腎小球疾病)高血壓時(shí)，對(duì)腎臟有無(wú)保護(hù)作用關(guān)鍵要看能否將系統(tǒng)高血壓控制到目標(biāo)值。只要把系統(tǒng)高血壓降達(dá)目標(biāo)值，雙氫吡啶類(lèi)CCB肯定對(duì)腎臟具有保護(hù)作用，此時(shí)該藥降低血壓的效益已能克服其擴(kuò)張入球小動(dòng)脈的弊端，而使腎小球內(nèi)“三高”的血液動(dòng)力學(xué)變化得到改善。雙氫吡啶類(lèi)CCB的非血液動(dòng)力學(xué)的腎臟保護(hù)作用：該類(lèi)藥能減輕腎臟肥大，減少系膜組織對(duì)大分子物質(zhì)捕獲，減弱生長(zhǎng)因子有絲分裂反應(yīng)，抑制自由基形成，改善線粒體鈣負(fù)荷及降低殘存腎單位代謝等，它們都可能對(duì)保護(hù)病腎有益。

InternalDiscussionUseOnlyCCB對(duì)出入球小動(dòng)脈作用的新證據(jù)KoichiHayashi,etal.CirculationResearch.2007;100:342-353.通常的觀點(diǎn)CCB主要擴(kuò)張入球小動(dòng)脈→腎小球壓力↑

→對(duì)腎小球產(chǎn)生不利影響新證據(jù)(2007年發(fā)表)不同CCB對(duì)出、入球小動(dòng)脈的作用不同，取決于CCB作用的Ca2+通道亞型InternalDiscussionUseOnlyN-型Ca2+通道

同時(shí)分布于出/入球小動(dòng)脈L-型Ca2+通道

僅分布于入球小動(dòng)脈KoichiHayashi,etal.CirculationResearch.2007;100:342-353.絡(luò)活喜同時(shí)作用于

L,N,-型通道硝苯地平僅作用于

L-型通道通道亞型的分布&CCB作用的不同InternalDiscussionUseOnly2003ESC/ESH指南2007ESC/ESH指南抗高血壓藥物的聯(lián)合使用InternalDiscussionUseOnly腎移植術(shù)后的高血壓腎移植后高血壓是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，是影響移植腎存活的獨(dú)立高危因素，高血壓的總體發(fā)生率約25-95%原因：免疫抑制劑（環(huán)孢菌素、類(lèi)固醇）、容量擴(kuò)張、異體移植失敗、其他（內(nèi)皮素、接受高血壓捐獻(xiàn)者的腎臟）InternalDiscussionUseOnly環(huán)孢菌素1993年開(kāi)始引入臨床，極大的提高了器官移植者的長(zhǎng)期生存率。副作用：高血壓、中毒性腎損害、肝臟毒性鈣通道阻滯劑能阻斷環(huán)孢菌素的高血壓等很多副作用Hypertension.2000Oct;36(4):642-7InternalDiscussionUseOnlyAbernethyDR.JCardiovascPharmacol.1991;17Suppl1:S4-7最大濃度Cmax(ng/ml)(服藥第一劑)半衰期T1/2(h)(服藥最后一劑)氨氯地平藥代動(dòng)力學(xué)不受腎功能下降影響肌酐清除率CrCl(ml/min)肌酐清除率CrCl(ml/min)InternalDiscussionUseOnly對(duì)于腎移植患者絡(luò)活喜?與環(huán)孢菌