一例胸腰椎骨折病例護理個案查房

一例脊椎骨折病人圍手術期

的護理查房東莞市茶山醫(yī)院鄒鳳娥2012-3-30查房目的及要求孰悉脊椎骨折的解剖結構，手術方式、掌握臨床表現掌握胸腰椎骨折病人圍手術期的病情觀察及護理提高對脊柱骨折術后病人康復護理的指導，提高病人參與護理的積極性，預防并發(fā)癥的發(fā)生及促進患者的早日康復查房程序安排首先由責任護士介紹病史（示教室）脊椎骨折相關知識的復習（示教室）術前、術后病情觀察內容？術前、術后健康教育知識？（示教室）到病房進行體查、落實護理措施、健康教育（床邊或示教室）功能鍛煉示教（示教室）討論及總結（示教室）病史介紹基本資料住院號：90010姓名：xxx性別：男性年齡：48歲民族：漢族婚姻：已婚職業(yè)：工人籍貫：重慶病史介紹主訴：外傷致腰部疼痛，活動受限半小時。未經任何處理送來我院急診科，急診查x光片后擬“腰2、4椎體壓縮性骨折”于2012年2月18日21：31由急診平車送入我科。病史介紹入科查體：T：36.8℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg。神清，精神差，痛苦表情。腰2椎體周圍軟組織腫脹，腰1、2、3椎體棘突壓痛，局部無骨檫感，彎腰活動受限，活動腰部時疼痛明顯。會陰部皮膚無感覺麻木，肛門括約肌無松弛，雙下肢感覺正常，足趾、膝關節(jié)活動良好。膝、踝反射正常，雙側巴氏征（-）。病史介紹輔助檢查：X光片顯示：腰2椎體壓縮骨折；腰4椎體可疑壓縮骨折。CT顯示：腰椎退行性變；腰2椎體壓縮骨折，椎體高度丟失超過一半以上，椎體不穩(wěn)定。2月20日復查血象：白細胞計數7.95*10^9/L，紅細胞比容22.4%，血紅蛋白71g/L，中性粒細胞85.7%。3月15日血常規(guī)：血紅蛋白138g/L；臨床診斷：1、腰2椎體壓縮性骨折2、腰椎退行性變病史介紹治療處理：1、完善相關檢查。2、臥床休息、消腫、止痛對癥處理。3、擇期手術病史介紹診療經過：于2月19日16:21送手術室在插管全麻麻醉下行腰2椎體壓縮性骨折后路切開椎弓根釘棒系統(tǒng)復位內固定術（GSS-II內固定術）。術后帶切口引流管2條，留置尿管返回病房術后遵醫(yī)囑予切口引流管接負壓引流器，持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測，臥氣墊床，補液等治療。病史介紹第一天負壓引流器引出暗紅色血性液300ml，根據血象檢查結果，考慮術中出血過多，予輸紅細胞2U。第三天，醫(yī)生查房后予拔除傷口引流管。入院至術后第6天均無解大便，進食量較少，期間訴有腹脹，采用飲食指導、腹部按摩、開塞露肛注等護理措施，腹脹及排便情況有改善?，F患者是術后第四天?；颊咴V腰部疼痛能耐受，無頭暈，無腹脹，無肢體麻木、感覺及運動異常。3月6日病情較穩(wěn)定，醫(yī)生建議患者戴支具進行功能鍛煉，患者不同意，3月9日開始指導患者進行腰背肌功能鍛煉。手術后X光片手術后X光片相關知識脊柱的結構脊柱是由脊椎骨、韌帶及椎間盤連接而成，具有支持體重、維持平衡、傳導應力、吸收震蕩及保護脊髓和內臟的功能。脊椎骨主要由椎體、椎弓根、椎板、上下關節(jié)突、橫突和棘突構成，其中央有椎孔、椎孔連接成椎管，內有脊髓和馬尾神經通過。相關知識脊柱的結構脊柱分為五段：頸椎、胸椎、腰椎、骶骨和尾骨，最常見的是胸腰椎損傷。如頸椎與上腰椎之間發(fā)生骨折，可傷及脊髓，造成脊髓受壓甚至斷裂，表現為不同程度的截癱。下腰段的骨折可壓迫馬尾神經，造成括約肌與下肢部分功能障礙。脊椎解剖

每個椎骨分椎體和附件兩部分。椎體前方有前縱韌帶，后方有后縱韌帶。附件包括兩側的椎弓根、椎板、橫突、上下關節(jié)突及后方的棘突，棘突之間有棘間韌帶和棘上韌帶。椎板之間有黃韌帶。脊椎解剖

●將人脊柱解剖學上分三柱：

△前柱——包括前縱韌帶，椎體和椎間盤的前2/3△中柱——包括椎體和椎間盤的后1/3，后縱韌帶△后柱——包括椎根，椎板，小關節(jié)，以及后方韌帶復合體

脊椎解剖●中柱是維持脊柱穩(wěn)定的關鍵。只要中柱是完整的，則脊柱的力學性能是穩(wěn)定的，能承受正常載荷，假若前、中柱或后、中柱受損，則脊柱是不穩(wěn)定的，并可能有神經損傷。脊柱骨折病因（1）間接暴力:引起較多（2）直接暴力：較少見（3）肌肉拉力（4）病理性骨折脊柱骨折分型根據暴力作用方向:屈曲型伸直型垂直壓縮型脊柱骨折分型根據受傷部位：胸、腰椎骨折頸椎骨折附件骨折脊柱骨折分型根據穩(wěn)定程度：穩(wěn)定型不穩(wěn)定型脊柱骨折后臨床癥狀及體征：臨床癥狀：局部疼痛，腹脹、腹痛體征：局部疼痛與腫脹活動受限局部畸形X線、CT檢查肌電圖檢查椎體壓縮性骨折的手術指征

凡椎體壓縮超過椎體高度的1/2，粉碎性或骨折伴有脫位、附件骨折或韌帶撕裂的均屬不穩(wěn)定性骨折，這類骨折多系強烈暴力造成，脊柱的穩(wěn)定性遭到破壞，多合并韌帶撕裂及脊髓或脊神經根損傷，在治療上較困難，大多需手術。手術治療方式1.腰椎前路手術

2.腰椎后路手術

術前、后主要護理問題術前病情觀察及護理術前準備及健康知識教育術后病情觀察要點術后并發(fā)癥的觀察及護理本病例涉及的相關功能鍛煉的操作方法術前病情觀察護理評估：脊柱局部：損傷節(jié)段是否有腫脹、皮下瘀斑或皮膚破損。脊柱有無側彎、后突甚至脫位畸形。病人是否維持一種保護性體位，翻身或腰部用力時疼痛是否加?。ㄅP床病人由于患處不穩(wěn)定或炎癥反應，常有明顯的疼痛刺激，病人常保持一種強迫體位上并懼怕翻身。）合并癥有無四肢或下肢的麻木或無力，（區(qū)分骨折是否合并有脊髓損傷的重要依據之一。）有無多發(fā)傷：（外傷性脊柱骨折常有較大且突然的外力作用）常合并有顱腦外傷（如顱底骨折）、血氣胸、肝脾破裂、骨盆骨折、跟骨骨折等。有無腹脹、尿潴留及便秘。護理評估：

健康史受傷史：有無從高空墜落或直接撞擊致傷史。受傷時所采取的急救措施、搬運及運送方式，（以判斷傷情是否加重，這點非常重要。）既往健康史：注意有無胃潰瘍病史。精神情感狀況病人對疾病的認識和對健康的期望如何，以便針對性做好心理疏導。輔助檢查X線檢查：可反映骨折的部位、類型及移位程度。CT、MRI檢查可了解脊髓受壓情況。術前健康知識教育入院時教育內容：介紹病室環(huán)境，經管醫(yī)生及責任護士；了解病人心理狀況，做好心理疏導；告知臥硬板床及采用軸線翻身方法的重要性，取得病人的配合；介紹術前行各項化驗及檢查目的、意義；訓練床上大小便，進行系統(tǒng)的呼吸系統(tǒng)訓練；介紹疾病相關的知識并指導肌肉等長等張收縮及踝關節(jié)的屈伸練習等。術前健康知識教育術前準備：皮膚準備備皮范圍:手術切口周圍皮膚15~20cm，進行床上擦浴。胃腸道準備術前禁食12h、禁飲4小時，術前晚清潔灌腸。心理準備做好術前心理評估，告知術前注意事項，術中配合，告知術后并發(fā)癥預防。術日晨準備測量生命體征，留置尿管，建立留置針靜脈通道。送手術室后準備鋪麻醉備用床，備好氧氣、吸痰器、心電監(jiān)護儀。術后病情觀察要點觀察要點密切觀察生命體征即尿量、色，每30~60分鐘觀察一次，連續(xù)12小時，并詳細記錄，視血容量調整輸液速度。觀察雙下肢感覺及運動功能，肛門括約肌收縮功能。觀察切口敷料滲血、滲液情況，注意有無皮下血腫，做好引流管的護理。（固定、通暢、引流液顏色、性質、量、記錄）評估患者疼痛程度，皮膚有無受壓。術后病情觀察要點觀察要點評估病人是否肛門排氣、有無腹脹。觀察尿管是否固定、清潔，無牽拉，尿液的顏色、量。術后第一天夾閉尿管，每2~3小時開放一次，指導多飲水，成人每天入水量可達2000~3000ml，訓練膀胱功能，直至拔除尿管。術后病情觀察及護理負壓引留管觀察與護理要點：按無菌技術將引流管接無菌負壓引流袋或瓶，用別針固定于床旁，防止移位脫落。術后1~2天內特別是24小時內要密切觀察引流液的顏色、性質和量。色濃，含血色素成分多；量多，提示有活動性出血；色淡、量多，提示有腦脊液漏（腰椎術后）。術后24小時量一般不超過500ml，如引流液過多，要警惕有無潛在失血性休克，嚴密觀察血壓、脈搏、尿量及意識，有異常立即報告醫(yī)生，及時處理。術后主要護理問題1.疼痛與脊柱骨折、手術有關2.軀體移動障礙與脊柱骨折有關3.腹脹與術后生理性腸麻痹有關4.

焦慮與擔心骨折預后有關5.體液不足與術中、術后出血過多及進食少、進食方式改變有關6.潛在并發(fā)癥失血性休克、血腫、腦脊液漏、神經損傷、腹脹、靜脈血栓形成、廢用綜合征、肺部、泌尿系感染與長期臥床、留置各管道有關7.知識缺乏缺乏康復鍛煉及出院后愈合配合有關護理問題一護理診斷舒適改變—疼痛與脊柱骨折、手術有關

護理措施1、平臥硬板床，絕對臥床休息。2、腰部制動，腰圍固定腰部。3、指導正確體位，協(xié)助軸線翻身，減輕疼痛。4、教會放松技術，如：聊天、看電視、聽音樂、指導注意力于一點、自我催眠等方法，分散其注意力，以減輕疼痛。5、必要時藥物止痛，并觀察效果。

護理目標

患者不適癥狀減輕或得到控制。

護理問題二護理診斷軀體移動障礙與脊柱骨折、臥床有關護理措施1、體位：保持病人處于手術傷口和縫線張力最小的體位，術后予去枕平臥硬板床6小時，每2小時予軸式翻身一次，采取45°小角度翻身。2、功能鍛煉：四肢肌肉、關節(jié)的功能鍛煉，臥床期間堅持定時作四肢關節(jié)的活動，以防關節(jié)僵硬。3、術后3天指導患者行直腿抬高鍛煉，預防神經根粘連。從30°角開始，以病人不感覺疼痛為宜。護理目標患者在幫助下可以進行軀體活動。

護理問題三護理診斷腹脹、便秘與受壓神經麻痹；手術刺激腹膜引起腸蠕動減慢；或者由于術前清潔灌腸效果不佳，腸道內殘存大便產氣引起腹脹有關護理措施1、評估患者有無腹脹、肛門排氣：多見于術后12~24小時，病人自覺腹部脹痛，叩診全腹呈鼓音，聽診腹部腸鳴音減弱或消失。如有腹脹，肛門排氣后指導可進少量流食，4天后進食半流，術后1周可進普食。2、排便訓練：訓練病人在床上排便，指導病人使用便盆及協(xié)助其作腹部按摩，從右到左，沿大腸行走的方向，以刺激腸蠕動。

護理措施3、飲水和飲食：指導病人進食富含膳食纖維，易消化食物，鼓勵病人多飲水，以減輕糞便干結。4、藥物通便：可根據醫(yī)囑予采用肛管排氣或開塞露肛注，胃腸減壓等，評估有無便秘，如3~4天無解大便，可口服緩瀉劑。5、創(chuàng)造適宜的排便環(huán)境，病人排便時為其拉上隔斷簾，建立適宜的排便環(huán)境和提供足夠的時間。6、指導患者養(yǎng)成良好的排便習慣，一般早餐后半小時進行排便訓練。每天同一時間進行手指一直腸刺激反射：潤滑右手中指，輕柔按摩肛周或肛管，以刺激排便反射產生。護理目標

患者腹脹消失，能維持正常的排便，無便秘發(fā)生。護理問題四護理診斷焦慮與擔心骨折預后有關護理措施1、評估患者焦慮程度。2、多與患者溝通，有針對性進行心理疏導，用通俗易懂的語言，將骨折愈合過程與功能鍛煉的目的，向患者講解清楚，以消除緊張，增強其信心，調動其的主觀能動性，爭取密切配合。護理目標

患者焦慮有所減輕，表現在心理及生理上的舒適感有所增加?？祻湾憻捝现\動（1）兩上肢伸直向前平舉，掌心相對過頭上舉（2）左右側平舉與肩平（3）放下，兩上肢平放搭肩運動（1）兩上肢伸直置于身體兩側，掌心朝上；（2）抬起上臂，屈肘，屈腕，兩手搭肩握拳運動（1）兩上肢伸直置于身體兩側，橈側在上（2）緊握拳頭，然后手指伸直撇開聯合運動（1）屈肘，兩手置于胸前，十指交叉互握，（2）前臂旋前，掌心朝外伸肘，使手過頭上舉（3）復原。康復鍛煉肘關節(jié)及腕關節(jié)的訓練：病人曲伸肘關節(jié)，旋轉腕關節(jié)，防止關節(jié)僵硬。

雙下肢的伸肌和屈肌的鍛煉：①伸肌鍛煉：病人仰臥位，伸直膝關節(jié)，用力行足背屈動作，堅持5—10秒后再放松，兩腿交替為一組。開始時每次做10—20組，每日2—3次，逐漸增加鍛煉次數。②屈肌訓練，仰臥位，膝關節(jié)伸直，行足跖屈訓練，每日2—3次，開始時每次做10—20次，逐漸增加鍛煉次數。

康復鍛煉踢腿運動（1）盡量曲髖、屈膝。踢腿使髖關節(jié)處于屈曲45

°位，膝關節(jié)伸直，（2）收回小腿于屈髖、屈膝位后伸直下肢髖關節(jié)外展運動（1）雙下肢伸直位，右腿外展45°，然后內收復原康復鍛煉腰背肌功能鍛煉是保證骨折發(fā)生后脊柱穩(wěn)定性重建的主要因素。一般病人在傷后1周內可進行腰背肌的鍛煉。但在脊柱骨折伴腰背肌有較嚴重的挫傷或撕裂傷時，其鍛煉應推遲到傷后的3~4周。鍛煉方法有仰臥位及俯臥位鍛煉法。

腰背肌功能鍛煉仰臥位鍛煉法5點支撐法：患者取仰臥位,用頭、雙肘、雙足作為支撐點,將腰、背、臀向上抬起，懸空后伸。挺起稍離開床面,維持感到疲勞時,再恢復平靜的仰臥位休息。3點支撐法：雙臂放置胸前，用頭及雙足支撐，使全身呈弓形撐起，腰背部盡力后伸。4點支撐法：此法難度較大，適用于青壯年。用雙手及雙足支撐，使全身騰空后伸呈拱橋形。

腰背肌功能鍛煉俯臥鍛煉法（飛燕點水勢）需分步進行第一步：俯臥于床上，兩上肢向背后伸，抬頭挺胸，使頭、胸及兩上肢離開床面。第二步：兩腿伸直向上抬起，離開床面，可交替進行抬起，然后同時后伸抬高。第三步：此法較前兩步難度大。頭