神經(jīng)系統(tǒng)疾病診治體會

神經(jīng)系統(tǒng)疾病診治體會神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師黃菊明神經(jīng)系疾病診斷：分三步解剖病因臨床從半身運動麻痹和感覺障礙推測病變部位大腦和脊髓之間縱軸走行二條通路隨意運動通路痛溫覺通路（錐體束）（脊髓丘腦側(cè)束）長束體征長束體征運動麻痹、腱反射亢進、病理反射陽性痛溫覺減退錐體束和痛溫覺通路的異同錐體束痛溫覺發(fā)出額葉（中央前回）進入脊髓下行同側(cè)交叉立刻在中央灰質(zhì)交叉延髓上行對側(cè)側(cè)索形成脊髓丘腦束下行對側(cè)脊髓側(cè)索到達經(jīng)丘腦至頂葉（中央后回）延髓以上、對側(cè)肢體麻痹脊髓水平、同側(cè)肢體麻痹不論何處對側(cè)痛溫覺減退損害時損害時感覺障礙中周圍神經(jīng)全部感覺纖維一起走脊髓至腦橋痛溫覺和觸覺、振動覺分別走到中腦再次合為一體行至大腦從顱神經(jīng)損害推測病變部位從神經(jīng)損害推測病變部位周圍神經(jīng)障礙不會出現(xiàn)半身性神經(jīng)癥狀半身運動麻痹是錐體束癥狀，痛溫覺障礙是脊髓丘腦側(cè)束癥狀，綜合可以判定部位伴顱神經(jīng)癥狀更易判定病變部位顱神經(jīng)共有12對種類來源Ⅰ（嗅）大腦Ⅱ（視）大腦Ⅲ（動眼）中腦Ⅳ（滑車）中腦Ⅴ（三叉）~Ⅷ（聽）橋腦Ⅸ（舌咽）延髓Ⅹ（迷走）延髓Ⅻ（舌下）延髓Ⅺ（副神經(jīng)）上段頸髓、通過枕大孔進顱，與Ⅸ、Ⅹ一起從頸靜脈孔出顱，屬顱神經(jīng)通過顱神經(jīng)損害的組合

推測病變部位嗅神經(jīng)和視神經(jīng)大腦內(nèi)分開走行一側(cè)大腦病變不引起嗅覺下降或視力低下大腦病變所致的視覺異常，是對側(cè)視野缺損（同側(cè)偏盲）而不是視力下降一時性嗅覺下降或視力低下，病變應在顱底前部腦外兩神經(jīng)最接近的部位，應考慮腫瘤（腦膜瘤）動眼神經(jīng)和滑車神經(jīng)中腦內(nèi)是分開的最接近的部位是在眼眶附近動眼神經(jīng)從中腦背側(cè)向腹側(cè)行走中腦病變時易受損害滑車神經(jīng)中腦背側(cè)立即出腦單純滑車神經(jīng)麻痹應考慮中腦外的病變滑車神經(jīng)使內(nèi)轉(zhuǎn)眼球下轉(zhuǎn)動眼神經(jīng)麻痹時不能內(nèi)轉(zhuǎn)不能對滑車神經(jīng)的機能進行評價三叉神經(jīng)、展神經(jīng)

面神經(jīng)、聽神經(jīng)橋腦處出入腦除展神經(jīng)外、其它三對在橋腦外側(cè)部出腦面神經(jīng)和聽神經(jīng)一起在內(nèi)耳道內(nèi)走行面神經(jīng)麻痹和感應性耳聾同時出現(xiàn)，疑內(nèi)耳道病變，如有面部感覺異常（三叉神經(jīng)損害），應考慮腦干部小腦橋腦角部病變展神經(jīng)橋腦內(nèi)與其它的三對顱神經(jīng)最接近單獨在橋腦腹側(cè)旁正中部出腦，行向眼眶與動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)第一枝一起進入眶內(nèi)展神經(jīng)麻痹合并動眼神經(jīng)麻痹或三叉神經(jīng)第一枝支配區(qū)的面部感覺減退時，考慮為眼眶附近病變橋腦病變易引起展神經(jīng)麻痹和面神經(jīng)麻痹，但展神經(jīng)核附近有側(cè)視中樞，因而如合并向病變側(cè)的注視麻痹時，可確定病變在橋腦內(nèi)舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)

舌下神經(jīng)延髓處出入腦舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)從延髓外側(cè)部出腦，直至末梢部一起走行，與副神經(jīng)在頸靜脈孔處匯合舌咽、迷走神經(jīng)麻痹（軟顎麻痹）合并副神經(jīng)麻痹（胸鎖乳突肌麻痹），是頸靜脈孔附近病變的特征舌下神經(jīng)在延髓內(nèi)與舌咽、迷走神經(jīng)最接近，并漸分離，在腹側(cè)的錐體束附近出腦。如舌咽、迷走、舌下神經(jīng)均出現(xiàn)障礙，考慮延髓內(nèi)病變不相鄰顱神經(jīng)出現(xiàn)麻痹如右動眼神經(jīng)、左面神經(jīng)、右舌咽迷走神經(jīng)麻痹合并出現(xiàn)，應考慮腦干外病變原因為慢性腦膜炎（結(jié)核、真菌、癌、惡性淋巴瘤的腦膜轉(zhuǎn)移）或急性多發(fā)性神經(jīng)炎腦干內(nèi)的病變出現(xiàn)顱神經(jīng)復數(shù)損害時，必定有意識障礙或長束征狀從顱神經(jīng)麻痹和長束癥狀推測病變部位腦干內(nèi)的病變顱神經(jīng)受損常伴對側(cè)半身長束征狀確認有無對側(cè)上下肢的肌力下降、腱反射亢進、病理反射或痛溫覺減退腦干病變痛溫覺通路經(jīng)腦干的背側(cè)（被蓋）上行，錐體束在腹側(cè)下降腦干腹側(cè)病變易引起從此處發(fā)生的運動性的顱神經(jīng)（動眼、展、面、舌下神經(jīng)）和對側(cè)半身的運動麻痹被蓋處病變易引起從此出入腦的顱神經(jīng)（三叉、聽、舌咽、迷走神經(jīng)）麻痹和對側(cè)半身痛溫覺障礙腦干病變錐體束走行在腦干外緣有時腦干外的腫瘤壓迫造成損害痛溫覺通路在腦干內(nèi)部走行，較難受到外來壓迫，如有對側(cè)半身的感覺障礙，則可確定病變在腦干內(nèi)核上性（中樞性）顱神經(jīng)麻痹核下性（周圍性）顱神經(jīng)麻痹二者鑒別核上性和核下性眼肌麻痹前者只是向某一方向不能注視（側(cè)方和垂直注視麻痹）兩者眼肌麻痹的程度是一樣的，故不伴有復視一側(cè)性的眼肌麻痹、左右差別較大的兩側(cè)性眼肌麻痹、瞳孔異常（散瞳和對光反射消失）或伴有復視的眼肌麻痹應考慮為核下性眼肌麻痹診斷困難時行頭眼反射檢查如兩眼均不能向右運動時，讓患者仰臥，將頭向相反方向（左方）急速轉(zhuǎn)動核上性的將越過正中向右移動，但核下性眼球不動核上性和核下性面神經(jīng)麻痹額紋左右對稱為核上性（只有額肌受雙側(cè)大腦支配套）如伴有味覺低下、聽覺過敏（鐙骨肌麻痹）、淚腺、唾液腺分泌低下則為核下性面神經(jīng)麻痹判斷困難時、應參考腱反射和口輪匝肌反射從皮質(zhì)運動區(qū)至面神經(jīng)核的皮質(zhì)橋腦束與皮質(zhì)脊髓束（錐體束）一起下降，故核上性常有同側(cè)上下肢錐體束征狀相反，如有對側(cè)上下肢的錐體束征狀，前述的面神經(jīng)核下性可能性大核上性麻痹時，用打診錘叩打口唇周圍的口輪匝肌時，可引起口唇收縮反射（口輪匝肌反射）核上性和核下性顏面感覺障礙面部感覺受三叉神經(jīng)支配，從顏面至對側(cè)大腦半球感覺中樞的通路與脊髓丘腦束一起走行核上性障礙時很少只引起顏面的全感覺低下，一般出現(xiàn)偏側(cè)半身主感覺低下只有顏面部的感覺障礙時應懷疑核下性障礙核下性障礙包括病側(cè)顏面觸覺正常只有痛溫覺障礙和與三叉神經(jīng)各分枝支配區(qū)一致的全感覺低下前者是腦干內(nèi)病變，后者是腦干外病變顏面的痛溫覺通路在橋腦處入腦后立即與觸覺通路分開下降到上段頸髓（三叉神經(jīng)脊髓路），此通路的損害只引起病側(cè)顏面的痛溫覺障礙功能性和器質(zhì)性損害即使核下性障礙，也少引起包括觸覺在內(nèi)的半側(cè)顏面的全感覺低下（如出現(xiàn)則是三叉神經(jīng)節(jié)中樞側(cè)的損害），考慮也為功能性所致如器質(zhì)性損害，會看到角膜反射減弱（用棉線輕觸角膜正常時出現(xiàn)反射性閉眼）多伴三叉神經(jīng)損害（因巽突肌麻痹，張口時下頜偏向患者）如沒有這些癥狀應判斷為功能性所致假性球麻痹球麻痹時舌、軟鄂運動麻痹所致的咽下困難、構(gòu)音障礙，應鑒別核上性還是核下性球麻痹有舌肌萎縮或者肌纖維震顫為核下性球麻痹，但有時也不出現(xiàn)此時有鑒別意義的是下鄂反射（讓患者輕微張口輕叩下鄂中央處出現(xiàn)下鄂上抬）、口輪匝肌反射，如陽性（亢進）考慮假性球麻痹三、從反射來

推測病變部位四肢的反射上肢要檢查肱二、肱三頭肌反射下肢要檢查膝反射、踝反射腱反射（深反射）亢進，意味反射弧上位即腦或脊髓的錐體束受到損害反射消失是反射弧本身的損害，即意味形成反射弧的感覺神經(jīng)、脊髓前角細胞、運動神經(jīng)的任何一處受到損害亢進時，病理時，病理反射或正常時并不出現(xiàn)的腱反射呈陽性時判定為錐體束受到損害如不是這樣應認為屬于生理范圍內(nèi)的反射亢進腹部反射腹部反射有腹壁反射和腹肌反射，以前者更重要，診察時只檢查腹壁反射也可以腹壁反射是淺反射，只有消失才有病理意義（亢進無意義）腹肌反射是深部腱反射，正常時不出現(xiàn)，錐體束受累時出現(xiàn)不僅錐體束受累時引起腹壁反射消失，有時反射弧的損害也可引起消失但下肢的腱反射亢進或出現(xiàn)腹肌反射時，或同側(cè)的上、中、下腹壁反射均為陰性時，應考慮為錐體束受累所致腹壁反射陰性時四肢腱反射出現(xiàn)亢進應判定為病理性顏面的反射顱神經(jīng)中下頜反射、口輪匝肌反射很重要，必須檢查特別是皮質(zhì)腦橋束受累時亢進正常人口輪匝肌反射陰性，但下頜反射為陽性兩側(cè)的皮質(zhì)腦橋束受累時才出現(xiàn)下頜反射的亢進、發(fā)音、吞咽困難，并存在下頜反射亢進時提示為假性球麻痹因口輪匝肌反射在面神經(jīng)核上癱時出現(xiàn)，故對與周圍性面神經(jīng)麻痹的鑒別有用測周圍神經(jīng)損害的病變部位周圍神經(jīng)損害主訴手足麻木或肌力低下的患者，必定會考慮周圍神經(jīng)損害周圍神經(jīng)損害稱為神經(jīng)炎或神經(jīng)病，多用后一名稱感覺低下稱感覺減退，自發(fā)性的異常感覺稱感覺遲鈍，因觸覺誘發(fā)的異常感覺稱感覺異常與周圍神經(jīng)皮膚支配區(qū)一致的全感覺障礙單一神經(jīng)皮膚感覺支配區(qū)的障礙診斷為單神經(jīng)炎復數(shù)神經(jīng)支配區(qū)的障礙診斷為多發(fā)單神經(jīng)炎單神經(jīng)炎的原因以外傷性和絞扼性（壓迫）最常見腕管綜合癥單神經(jīng)炎中以腕管綜合癥（正中神經(jīng)損害）最常見，多合并打字員等職業(yè)性或類風關(guān)、粘液水腫多發(fā)單神經(jīng)炎多由膠原病特別是結(jié)節(jié)性多發(fā)動脈炎等炎癥性疾病所致，需檢查自身抗體節(jié)段性的全感覺障礙由脊髓近旁的周圍神經(jīng)（神經(jīng)根）的損害所致，稱為神經(jīng)根炎神經(jīng)根損害特別在高齡人中多見，椎間盤脫出或變形性脊椎?。i椎病等）所致的直接壓迫是常見原因四肢或雙下肢對稱性全感覺障礙稱手套襪子型的感覺障礙，由多發(fā)神經(jīng)炎所致這樣的感覺障礙，再有直腿抬高試驗征陽性，則神經(jīng)根也受到損害可診斷為多發(fā)根神經(jīng)炎這樣的手套襪子型的感覺障礙在脊髓損害時也可引起，鑒別時可參考腱反射，周圍神經(jīng)損害時腱反射必消失，脊髓損害多亢進半身性感覺障礙周圍神經(jīng)損害不引起半身感覺障礙病變位置在高位頸髓以上水平的中樞神經(jīng)節(jié)段性的僅痛、溫覺障礙、此型感覺障礙，是脊髓中央灰質(zhì)的痛、溫覺通路受損時引起，不是周圍神經(jīng)損害所致周圍神經(jīng)損害所致的運動麻痹分為單神經(jīng)炎型、多發(fā)單神經(jīng)炎型、多發(fā)神經(jīng)炎型及神經(jīng)根炎型不僅周圍神經(jīng)損害，腦脊髓錐體束的損害、肌疾病、神經(jīng)肌肉接頭部疾病（重癥肌無力）也可引起運動麻痹，必須鑒別錐體束損害錐體束損害所致的運動麻痹不引起肌肉萎縮，是痙攣性麻痹，腱反射亢進和病理反射陽性是鑒別點肌肉疾病所致的運動麻痹，無感覺障礙、多數(shù)近端肌肉受累重、伴血清CK上升是鑒別點肌肉病中除多發(fā)性肌炎和周期性麻痹外，可見到肌肉萎縮，但通常腱反射存在，也可用來鑒別周圍神經(jīng)損害周圍神經(jīng)損害所致運動麻痹的特征是伴有肌萎縮的馳緩性麻痹、感覺障礙和腱反射消失、遠端肌肉受累重周圍神經(jīng)損害時，萎縮肌可見抽動和細小的纖維束震顫，但要知道纖維束震顫易發(fā)生脊髓前角細胞或神經(jīng)根損害時推測不隨意運動的病變部位不隨意運動大致可分按一定節(jié)律反復律動性的不隨意運動（震顫）持續(xù)性、不規(guī)則無目的不隨意運動（午蹈病、午蹈運動、手足徐動癥、運動障礙等）肌張力亢進所致的持續(xù)性姿勢異常（肌張力障礙）閃電樣的不隨意運動（肌陣攣）震顫可分為靜止性和動作性PD為靜止性震顫，通常病人在仰臥位或舒適的坐位時出現(xiàn)PD的神經(jīng)癥狀出現(xiàn)的原因是紋狀體的多巴胺和乙酰膽堿之間失去平衡紋狀體的器質(zhì)性病變（腦梗塞或變性）通常并不引起靜止性震顫，而常出現(xiàn)午蹈病、運動障礙等不規(guī)則的不隨意運動如破壞丘腦的中央腹側(cè)核，則PD的靜止性震顫消失，因而可確定靜止性震顫與丘腦關(guān)系密切動作性震顫和姿勢性震顫無何區(qū)別動作性震顫可解釋為姿勢性震顫因動作而加重姿勢性震顫在水平舉起的上肢及起立時的下肢出現(xiàn)（也稱起立性震顫）動作性震顫，在上肢做寫字或指鼻試驗的運動時出現(xiàn)靜止性震顫提示為腦的損害，而姿勢性震顫及動作性震顫不僅表示有腦的損害，而且末梢神經(jīng)損害、內(nèi)分泌代謝異常、神經(jīng)官能癥時也可出現(xiàn)腦器質(zhì)損害中，有小腦齒狀核-小腦上腳-中腦紅核-丘腦系的器質(zhì)性病變、機能異?？梢鹱藙菪约皠幼餍哉痤澨匕l(fā)性震顫作為姿勢性及動作性震顫的原因疾患發(fā)生率最高，原因為上述的小腦離心路系統(tǒng)的機能異常（亢進）末梢神經(jīng)損害或代謝性疾患所致的姿勢性震顫，原因為脊髓反射弧的異常興奮（可看作生理性震顫的加重），代謝性疾患中特別是以低血糖和甲狀腺功能亢進癥時多見午蹈病、運動障礙、午動運動、手足徐動癥不規(guī)則、無目的的不隨意運動由大腦基底節(jié)（尾狀核、殼核-蒼白球-丘腦底核經(jīng)路）的損害所致午蹈病可表現(xiàn)為迅速的不隨意運動（伸舌頭、抿嘴、手指蠕動等）手足徐動癥可形容為蟲爬樣的緩慢的不隨意運動有時兩者可混合存在，此時診斷為午蹈手足徐動癥運動障礙則為刻板的午蹈手足徐動呈持續(xù)性，特別是多見于口、舌處。午動運動可形容為手足的投擲樣動作，是最劇烈的不隨意運動肌張力障礙持續(xù)性的姿勢異常出現(xiàn)在頸部時為痙攣性斜頸，眼瞼張開困難時為眼瞼痙攣因前臂肌的異常緊張而寫字困難診斷為書寫痙攣肌陣攣呈節(jié)律性，或閃電樣在姿勢及動作時呈持續(xù)性出現(xiàn)，要與震顫鑒別節(jié)律性的肌陣攣，運動的周期、振幅、方向性無一定規(guī)律，多由小腦齒狀核-小腦上腳系的病變所致閃電樣的肌陣攣多在四肢或軀干出現(xiàn)瞬間的、突然的不隨意運動持續(xù)出現(xiàn)此癥狀的疾病有小兒的亞急性硬化性全腦炎和成人的Creatzfeldt-Jakob氏病，是診斷兩病的重要體征持續(xù)性的肌陣攣是在大腦皮質(zhì)介導下產(chǎn)生的推測協(xié)調(diào)運動障礙的病變部位失調(diào)盡管沒有運動麻痹（肌力低下），但也不能正確、順利地進行隨意運動時，考慮為失調(diào)分四種：小腦障礙（小腦性失調(diào)）大腦基底節(jié)障礙深感覺障礙（感覺性失調(diào)）前庭神經(jīng)障礙（前庭性失調(diào)）小腦性失調(diào)辨距障礙（隨意運動時不能將動作中止在目的地，多數(shù)情況下動作過大而超過目標）協(xié)同失調(diào)（隨意運動時加有各種不必要的動作，使動作不能順利地進行）節(jié)律障礙（不能按一定節(jié)律進行反復運動）四肢運動失調(diào)眼球運動失調(diào)構(gòu)音障礙（酩酊樣：說話速度不快，而且音調(diào)變化急）小腦性失調(diào)起立障礙步行失調(diào)（酩酊樣）肌張力低下眼震（向注視側(cè)而不伴有眩暈）姿勢性、動作性及意向性震顫右小腦半球：右上下肢失調(diào)、肌張力低下、構(gòu)音障礙、眼震小腦蚓部上部出現(xiàn)下肢失調(diào)、步行失調(diào)大腦基底節(jié)障礙原因為肌張力異?；虿浑S意運動，而不是失調(diào)如PD：慌張步態(tài)、小字癥、言語越說越快、凍僵現(xiàn)象等深感覺障礙睜眼時可使手足的運動失調(diào)減輕，而在暗室內(nèi)或閉眼時加重特征是無眼震及構(gòu)音障礙，病變多在脊髓后束或周圍神經(jīng)只有深感覺障礙時考慮病變在脊髓后束，全感覺障礙時首先考慮病變在周圍神經(jīng)前庭神經(jīng)障礙特征是起立或步行時平衡障礙，向橫的方向偏位不出現(xiàn)構(gòu)音障礙或四肢協(xié)調(diào)運動障礙特征是眩暈感和快相向病側(cè)方向的旋轉(zhuǎn)性眼震病因診斷血管性腦血管病為代表突然發(fā)病癥狀迅速完成炎癥性發(fā)熱急性進行性免疫性急性進行性不一定發(fā)熱腫瘤性數(shù)周以上進展呈亞急性變性、代謝性、遺傳性半年以上進展亞急性中毒急性進行性脫髓鞘性如多發(fā)性硬化癥反復緩解、再發(fā)發(fā)作性如癲癇、三叉神經(jīng)痛突然發(fā)生反復發(fā)作典型病例分析病例一、65歲，男性，今日下午2時左右，突然出現(xiàn)劇烈的頭痛，伴嘔吐。因頭痛未緩解于午后6時用急救車送到醫(yī)院。病因診斷是什么？神經(jīng)學所見：嗜睡，躁動。頸部前屈時抵抗（+），不能充分屈曲。顱神經(jīng)系統(tǒng)正常。四肢無運動、感覺障礙，腱反射均正常。解剖學診斷及臨床診斷是什么？

解剖診斷是在腦膜近旁，病因為血管性，臨床診斷珠網(wǎng)膜下腔出血病例二、28歲，男性，昨天前尚能能正常工作，昨晚喝酒到很晚。今日早晨起床時發(fā)現(xiàn)雙下肢麻痹，不能站起。而且兩手亦無力。無感覺障礙及言語障礙。癥狀未見加重，但到中午癥狀無改善而就診。大約1年前曾有過起床時雙下肢輕度乏力，但那次中午后癥狀即消失。家族內(nèi)無同樣的疾病。病因診斷是什么？

神經(jīng)學所見：意識清醒。顱神經(jīng)正常。兩上肢中度、兩下肢高度的弛緩性麻痹，腱反射減弱，病理反射陰性。四肢肌無萎縮或肌纖維束震顫、無排尿障礙及感覺障礙。解剖學及臨床診斷是什么？解剖診斷病變在肌肉，病因為發(fā)作性，臨床診斷周期性麻痹病例三、32歲，女性，10天前開始迅速出現(xiàn)兩眼視力低下。視力逐漸惡化，看人臉時自覺中心部模糊不清，色彩也變得不鮮明了。而且，數(shù)天前開始兩下肢乏力，今天開始不能起立或步行。雖有尿意但不能排尿，兩下肢感覺遲鈍。病因診斷是什么？神經(jīng)學所見：意識清楚，智能正常，兩眼視力低下，中心性視野缺損。眼底視乳頭正常。瞳孔散大，對光反射減弱。其它的顱神經(jīng)功能正常。兩下肢麻痹、肌張力亢進（痙攣性）。上肢腱反射正常，兩下肢腱反射高度亢進，巴彬斯基征陽性，出現(xiàn)持續(xù)性的脛痙攣。兩側(cè)的腹壁反射消失。乳頭部以下兩側(cè)性全感覺低下。尿閉狀態(tài)。解剖學及臨床診斷是什么？解剖診斷病變在視神經(jīng)和胸髓，病因診斷為脫髓鞘性，臨床診斷為多發(fā)性硬化癥。病例四、62歲，男性，約半年前開始出現(xiàn)右手震顫，并逐漸加重。2~3個月前開始脫、穿衣動作緩慢，最近不能自由翻身。而且，步行時兩下肢不聽使喚，有時被絆倒。家族中無同樣的病例。病因診斷是什么？神經(jīng)學所見：智能正常。顏面部表情呆板，言語聲小。頸、四肢的肌張力亢進，動作緩慢。右上肢見粗大的靜止性震顫。無小腦失調(diào)及感覺、排尿障礙，腱反射正常。解剖學及臨床診斷是什么？

解剖診斷是在錐體外系（大腦基底節(jié)），病因為變性，臨床診斷為帕金森氏病。病例五、35歲，女性，約2個月前開始出現(xiàn)復視、吞咽困難、四肢乏力，并以此為主訴而來就診。早晨起床時無復視及四肢乏力，中午過后開始眼瞼下垂，視物成雙，四肢肌力低下。早餐時無嗆咳，但晚餐時吞咽困難，水進入鼻腔。無感覺障礙。解剖學及病因病因為何？

診察所見：意識清，無癡呆。腦神經(jīng)系檢查：兩側(cè)眼瞼輕度下垂，眼外肌運動不良，各方向均有復視。光反射正常。面肌肌力低下，軟腭上舉不良，說話鼻音。仰臥位時頸部抬起困難。四肢肌力中度低下，起立時須兩手扶在膝蓋上緩慢站起。無肌萎縮。四肢腱反射亢進，但下肢無病理反射。無感覺障礙及運動失調(diào)。臨床診斷為何？

解剖診斷在神經(jīng)肌肉接頭部，病因診斷為炎癥性、免疫性，臨床診斷重視肌無力。病例六、25歲，男性，右利手。今日中午突然出現(xiàn)右半身麻痹，不會說話，急救車來診。解剖學及病因診斷為何？診察所見：血壓正常，心律不齊。意識輕度低下，但可以理解提問。自發(fā)性言語不流暢，像打電報樣言語。眼球向左凝視。木偶現(xiàn)象陽性。右側(cè)同向偏盲。右側(cè)中樞性面癱，顏面感覺輕度低下。伸舌偏右。右側(cè)偏癱上肢重。右半身感覺輕度低下。來院后立即進行頭CT檢查正常。臨床診斷為何？解剖診斷是在左側(cè)大腦（特別是額葉），病因診斷為血管性，臨床診斷為腦梗塞。

病例七、65歲，男性，從半年前開始手足乏力。逐漸手不能自由活動，不能系扣、不能用筷子夾東西。起立困難，不能上樓梯及長時間步行。而且，四肢變細，四肢、肩、臀部有時出現(xiàn)肉跳。數(shù)月前開始吞咽困難、言語不清。既往史無特殊記載，家族中無類似的疾病。解剖學及病因診斷是什么？診察所見：理學檢查中包括血壓在內(nèi)均正常。神經(jīng)學檢查意識清楚、無癡呆。顱神經(jīng)系中無眼肌麻痹，但顏面肌兩側(cè)均弱，軟腭營養(yǎng)不良。舌肌呈兩側(cè)性萎縮，伸出不充分。說話呈鼻音，吞咽困難。頸部以下有兩側(cè)性的肌萎縮和肌力低下，舌及四肢有時有纖維束震顫。腱反身均亢進，病理反射兩側(cè)陽性。感覺正常，無排尿障礙。臨床診斷是什么？解剖診斷在上及下運動神經(jīng)元，病因診斷為變性，臨床診斷為運動神經(jīng)元病（或肌萎縮側(cè)束硬化證）病例八、60歲，女性，10年來患高血壓并接受治療，今天中午突然頭痛，蹲下，伴數(shù)次嘔吐。訴眩暈，言語不清，想站立，但病人搖搖晃晃倒在床上，意識漸低下，因右半身不能動而來就診。解剖學及病因診斷是什么？診察所見：意識在半恍惚~半昏睡之間。眼球向右側(cè)凝視，瞳孔縮小，左右瞳孔等大，光反射正常。疼痛刺激后左面肌收縮力差。無自發(fā)性語言，言語障礙判定不能。無頸強直。疼痛刺激后右上下肢的逃避運動弱。右上下肢腱反射亢進，右下肢的病理反射陽性。不能判定有無感覺障礙及運動失調(diào)。臨床診斷是什么？解剖診斷在小腦，病因診斷為血管性，臨床診斷為小腦出血。病例九、65歲，女性，今天2時左右，突然出現(xiàn)劇烈眩暈，伴嘔吐。之后聽右耳聽不見聲音，聲音嘶啞說話困難。而且，飲水時水嗆進鼻腔。走路時搖搖晃晃，步行困難，右手不能持物。右顏面部痛覺遲鈍。病變部位及診察時應重視的神經(jīng)學所見是什么？

分析：美尼爾氏病可引起眩暈、嘔吐、耳聾，但不伴有吞咽困難、聲音嘶啞、感覺或運動障礙。因而，根據(jù)突然發(fā)病，推測病因為血管障礙。大腦的血管障礙不會引起眩暈，眩暈提示為腦干或小腦的血管障礙。可是小腦的血管障礙不會引起耳聾或感覺障礙。因而推測病變部位在腦干。特別是推測引起眩暈的前庭神經(jīng)進入的延髓處為病變部位。診察時，重要的是確定腦干，特別是延髓的局部神經(jīng)癥狀。因有右面部的痛覺障礙推測為三叉神經(jīng)損害所致，但要確認感覺障礙是全感覺障礙，還是觸覺保留而只是痛溫覺障礙。痛溫覺選擇性地受到損害不會是末梢神經(jīng)損害（本例的三叉神經(jīng)）所致，應該是中樞神經(jīng)內(nèi)的痛溫覺通路的損害（本例的三叉神經(jīng)脊髓束的損害）。因本例有聲音嘶啞、吞咽困難，推測為迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)障礙。但重要的是要確認右側(cè)的軟顎麻痹。右上下肢的運動障礙是小腦性運動失調(diào)。臨床診斷為Wallenberg綜合癥，典型的還伴有左半身的痛溫覺障礙、右側(cè)瞳孔的Horner征，不引起運動麻痹。病例十、45歲，男性，昨天開始自覺胸部有束帶感。觸摸同一部位時感覺明顯遲鈍。之后出現(xiàn)兩腳無力，起立或步行困難。而且，下半身的感覺遲鈍，雖有尿意但排尿困難。下半身的無力及排尿困難進一步加重。病變部位及診察時應重視的所見是什么？分析如下：本例為急性發(fā)病的胸部以下兩側(cè)性的運動、感覺及排尿障礙，推測病變部位在胸髓或以下的末梢側(cè)。末梢神經(jīng)損害也可引起這樣的神經(jīng)癥狀，但本例的癥狀呈上行性，因而推測病變部位在胸髓。胸髓損害引起兩下肢的運動麻痹，推測為側(cè)束的錐體束受到損害。有尿意但排尿困難推測為在側(cè)索下降的排尿運動通路受損。感覺障礙可以判斷痛溫覺障礙，推測為兩側(cè)側(cè)索上行的脊髓丘腦束受累。因而，診察時應受到重視的所見是有無代表后索受累的振動覺的低下。如有判斷為橫斷性脊髓炎，如無，因損害范圍與脊前動脈支配的區(qū)域一致，提示可能為梗塞。當然，胸髓損害會有下肢腱反射亢進、病理反射陽性。診察時重要的是先確認此點。Thankyou!MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運動分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導型（resistivemagnet）超導型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計算機，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數(shù)MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應用不廣腹部MRI適應證主要用于部分實質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃溃缙诠撬柩?、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應用抗菌藥物預防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當，將產(chǎn)生嚴重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴重手術(shù)部位的感染——病人的災難，醫(yī)生的夢魘

預防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應用抗生素是預防什么感染？★哪些情況需要抗生素預防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標準——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標準——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學或影像學診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染

二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導致SSI的危險因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A防五、導致SSI的危險因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導致SSI的危險因素（4）SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預防SSI干預方法根據(jù)指南使用預防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預防/治療預防

在污染細菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用160預防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細菌六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用161需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風險六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數(shù)logCFU/ml六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用167術(shù)后給藥，細菌在手術(shù)傷口接種的生長動力學無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細菌在手術(shù)傷口的生長六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用169ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不同給藥時間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導開始時給藥，預防SSI效果好171六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。?！抗菌素應在切皮前45～75min給藥六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

手術(shù)最可能的病原菌預防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時間延長或術(shù)中出血量較大時可重復給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十數(shù)小時到數(shù)十小時六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用用藥時機不同，用藥期限也應不同短時間預防性應用抗生素的優(yōu)點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用延長抗菌素使用的缺點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用應靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果，不予提倡不應將日常全身性應用的抗生素應用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應用可能有一定益處六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不提倡局部預防應用抗生素：時機不當時間太長選藥不當，缺乏針對性六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預防SSI干預方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術(shù)前24小時前 ＞20%

術(shù)前24小時內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE