婦科癥狀學(xué)檢查法及病歷書寫課件

婦產(chǎn)科癥狀學(xué)

檢查法和病歷書寫一、婦科疾病常見癥狀及鑒別門診接診時常會遇到哪些主訴？婦科疾病常見癥狀血：陰道流血(vaginalbleeding)帶：異常白帶(abnormalleucorrhea)痛：下腹痛(subabdominalpain)塊：下腹包塊(subabdominalmass)癢：外陰瘙癢（pruritusvulvae）陰道流血(vaginalbleeding)月經(jīng)（menstruation）何謂陰道流血？患者女性，30歲，陰道大量流血20天，如何問診？

陰道流血的病因?qū)W分類陰道流血妊娠相關(guān)流產(chǎn)、異位妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病產(chǎn)前出血產(chǎn)后出血非妊娠相關(guān)卵巢內(nèi)分泌功能變化功血、排卵期出血炎癥生殖道任何部位腫瘤生殖道任何部位創(chuàng)傷、異物及外源性激素全身性疾病血液病如ITP問診要點年齡：不同年齡階段有不同常見出血原因出血特點：誘因，持續(xù)時間，量，色，與月經(jīng)的關(guān)系伴隨或前驅(qū)癥狀、診治經(jīng)過其他婦科癥狀：出血相關(guān)，帶，痛，塊系統(tǒng)癥狀：頭暈、心慌、乏力等既往史婚育史月經(jīng)史出血與月經(jīng)的關(guān)系有周期規(guī)律的陰道出血無周期規(guī)律的陰道出血有周期規(guī)律的陰道出血經(jīng)量增多子宮肌瘤子宮肌腺癥節(jié)育器經(jīng)間出血排卵期出血節(jié)育器經(jīng)前/經(jīng)后點滴出血有排卵性功血節(jié)育器子宮內(nèi)膜異位癥無周期規(guī)律的陰道出血接觸性出血：宮頸炎、宮頸癌或粘膜下肌瘤絕經(jīng)后出血：子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜炎停經(jīng)后陰道出血：異位妊娠、流產(chǎn)、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病外傷后出血：騎跨傷陰道流血的鑒別-年齡新生兒期：激素撤退性出血兒童期：外傷、異物、嚴(yán)重的陰道炎青春期：卵巢內(nèi)分泌功能失調(diào)、血小板減少性紫癜、白血病、再障、肝損等性成熟期：妊娠相關(guān)性、卵巢內(nèi)分泌功能失調(diào)、生殖道炎癥、生殖器腫瘤絕經(jīng)過渡期：卵巢內(nèi)分泌功能失調(diào)、生殖道炎癥、生殖器腫瘤絕經(jīng)后期：生殖器腫瘤、生殖道炎癥出血部位患者主訴陰道出血可能的部位如何觀察出血部位？陰道出血的鑒別-出血部位外陰陰道：外傷性、炎癥性宮頸出血：炎癥性、癌前病變、癌宮腔出血:內(nèi)分泌相關(guān)性、妊娠相關(guān)性、炎癥性、腫瘤性卵巢性出血:內(nèi)分泌相關(guān)性、腫瘤性異常白帶(abnormalleucorrhea)正常白帶問診癥狀要點常見的異常白帶正常白帶陰道內(nèi)存在的少量分泌液，蛋清樣或白色糊狀，量少，無異味。PH<4.5。主要由陰道粘膜滲出物、宮頸管、子宮內(nèi)膜及輸卵管腺體分泌物等混合而成。白帶中含有條件致病菌、溶菌酶和抗體激素相關(guān)特征隨月經(jīng)周期變化：月經(jīng)中期白帶增多，稀薄透明；排卵后白帶又變粘稠，混濁而量少。隨妊娠變化：孕期白帶有所增加隨年齡變化：青春期前及絕經(jīng)后較少病例患者女性，35歲，白帶增多1周。如何問診？癥狀要點量、色、氣味、性狀持續(xù)時間、與月經(jīng)的關(guān)系誘因：不潔用品、使用抗生素、孕期、性交、宮腔操作伴隨：發(fā)熱、腹痛、外陰癢、小便改變相關(guān)體征：皮膚及粘膜體征相關(guān)病史：合并癥及治療情況異常白帶（abnormalleucorrhea）

灰黃/黃白色，稀薄，泡沫，大量，瘙癢，粘膜紅：滴蟲性陰道炎白色/黃白色，凝乳/豆渣樣，少-中量，奇癢，痛，粘膜紅腫：霉菌性陰道炎灰白色，均質(zhì)，魚腥味：細(xì)菌性陰道病膿性：急性感染、惡性腫瘤異常白帶(abnormalleucorrhea)血性，多少不一，有時惡臭：宮頸病變，腫瘤，放置節(jié)育器術(shù)后水樣/泔水樣，多而臭：腫瘤間歇性排液：輸卵管積水/癌絕經(jīng)婦女，臭，有時帶血，癢，痛，粘膜紅：萎縮性陰道炎外陰瘙癢（pruritusvulvae）局部原因炎癥、寄生蟲、皮炎、濕疹、外陰白色病變?nèi)碓蛱悄虿　ⅫS疸、過敏、不明原因下腹痛(subabdominalpain)腹痛下腹痛腹痛的分類及鑒別

腹痛的分類女性生殖器官的神經(jīng)支配內(nèi)臟痛特點？常由牽拉、痙攣、缺血和炎癥引起。（1）定位不準(zhǔn)確：最主要的特點（2）發(fā)生緩慢，持續(xù)時間長（3）對牽拉和擴(kuò)張刺激敏感，對切割、燒灼等引起皮膚痛的刺激不敏感（4）常伴有情緒反應(yīng)，如惡心、嘔吐和心血管、呼吸活動改變。病例患者30歲，腹痛3小時，伴惡心、嘔吐入院問診？下腹痛的問診流程誘因(為何）起病緩急（何時）疼痛部位（何地）持續(xù)時間、緩解與加劇的因素、病情發(fā)展及演變（如何）性質(zhì)、程度：鈍、銳、墜、絞時間：與月經(jīng)關(guān)系放射部位伴隨癥狀：肛門墜脹；惡心嘔吐；畏寒發(fā)熱；休克；惡病質(zhì)診治經(jīng)過急腹痛常見的腹內(nèi)病變腹痛部位病變名稱上腹部右上腹中上腹左上腹急性膽囊炎、膽石癥、十二指腸穿孔、右膈下膿腫、肝膿腫潰瘍病穿孔、急性胰腺炎、闌尾炎早期急性胰腺炎、胃穿孔、脾區(qū)病變、脾周圍炎、脾梗塞、膈下膿腫臍周小腸梗阻、闌尾炎早期、胃、腸炎、憩室炎下腹部右下腹中下腹左下腹闌尾炎、右嵌頓疝、腸梗阻、腸穿孔、腸結(jié)核、腫瘤盆腔臟器如異位妊娠、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔膿腫等左嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸癌急性下腹痛特點:起病急劇、疼痛劇烈，常伴隨惡心、嘔吐、出汗、發(fā)熱等癥狀伴隨陰道流血：有無停經(jīng)史、多為病理妊娠、異位妊娠、流產(chǎn)伴隨發(fā)熱：多見炎癥伴隨附件包塊：卵巢腫物（扭轉(zhuǎn)、破裂）、異位妊娠、子宮漿膜下肌瘤扭轉(zhuǎn)慢性下腹痛特點：起病緩慢，隱痛/鈍痛，病程長非周期性慢性下腹痛：炎癥、粘連、盆腔靜脈淤血綜合癥、惡性腫瘤周期性慢性下腹痛：經(jīng)期慢性下腹痛（子宮內(nèi)膜異位癥、宮頸狹窄/粘連、原發(fā)性痛經(jīng)下腹痛的鑒別青春期前：卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)/破裂青春期：痛經(jīng)、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)/破裂，處女膜閉鎖、陰道橫隔性成熟期：痛經(jīng)、異位妊娠、炎癥、卵巢腫物扭轉(zhuǎn)/破裂，流產(chǎn)等圍絕經(jīng)期：卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)/破裂、炎癥、粘連、惡性腫瘤晚期絕經(jīng)后期：炎癥、惡性腫瘤等下腹部腫塊(subabdominalmass)患者，女性，40歲，捫及下腹包塊1年如何問診？包塊可能來源于哪些部位？問診要點如何發(fā)現(xiàn)的包塊？自己摸到還是查體？包塊大??？排尿排便后有無改變？伴隨癥狀：腹痛、腹脹、陰道出血大小便改變月經(jīng)婚育史下腹部腫塊的鑒別子宮：妊娠子宮、子宮肌瘤、子宮腺疾病、子宮惡性腫瘤、子宮畸形、宮腔積膿/積血附件：輸卵管妊娠、附件炎癥包塊、卵巢腫瘤、卵巢非贅生性腫塊腸道：糞塊嵌頓、闌尾周圍膿腫、腸系膜腫塊、結(jié)腸癌等泌尿系腫塊：充盈膀胱、異位腎（盆腔腎）腹壁/腹膜后腫塊：腹壁血腫/膿腫、腹壁子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)、腹膜后腫瘤/膿腫其他：腹水、盆腔結(jié)核、直腸子宮陷凹膿腫等下腹部腫塊的鑒別囊性腫塊：多為良性腫物或炎性腫塊

活動性囊性腫塊：一側(cè)或雙側(cè)？是否合并停經(jīng)史？活動度？大小是否改變？是否短期增大？

固定性囊性腫塊：子宮內(nèi)膜異位癥？炎癥？結(jié)核？囊實性腫塊：畸胎瘤？卵巢惡性腫瘤？膿腫？實性腫塊：漿膜下子宮肌瘤？卵泡膜細(xì)胞瘤？卵巢惡性腫瘤？婦科檢查法全身檢查（generalexamination

）腹部檢查望：瘢痕、靜脈曲張、腹壁疝觸：質(zhì)地、臟器有無增大、包塊，腹部壓痛、反跳痛；妊娠情況叩：濁、鼓音分布、移動性濁音聽：腸鳴音婦科檢查

（盆腔檢查pelvicexamination）婦科檢查的內(nèi)容？婦科檢查的體位？婦科檢查常用的器具？婦科檢查的方法？婦科檢查的注意事項？婦科檢查結(jié)果的記錄？陰道窺器檢查根據(jù)陰道寬窄選擇大小號窺器潤滑前后葉合并斜行進(jìn)入（45°）、避開尿道敏感區(qū)邊推進(jìn)邊旋轉(zhuǎn)邊打開暴露宮頸、陰道壁及穹窿觀察陰道壁黏膜顏色、皺襞、潰瘍、贅生物、分泌物顏色、性質(zhì)、色澤、異味以及是否存在陰道橫隔/縱隔觀察宮頸大小、顏色、外口形狀、有無出血、分泌物、撕裂、外翻、潴留囊腫、贅生物等?？赏瑫r做宮頸刮片婦科檢查的注意事項詢問有無性生活史提前告知檢查可能引起的不適，使患者放松手法輕柔、態(tài)度嚴(yán)肅和善排尿、便避免交叉感染、一次性使用經(jīng)期避免檢查，異常陰道出血一定要檢查男醫(yī)師檢查時，需有女醫(yī)護(hù)人員在場否認(rèn)性生活者，禁做陰道窺器檢查及雙合診雙合診概念：檢查者一手的兩指或一指放入陰道，另一手在腹壁配合檢查。目的：檢查陰道、宮頸、宮體、雙附件及宮旁骨盆側(cè)壁是否異常。判斷子宮位置：前傾（anteversion）、前屈（anteflexion）、后傾（retroversion）、后屈（retroflexion）判斷子宮大小、質(zhì)地、性狀、活動度及有無壓痛附件：髂嵴水平、自上而下三合診概念：經(jīng)陰道、直腸、腹部聯(lián)合檢查作用：彌補(bǔ)雙合診的不足適用于：捫清后屈/后傾子宮的大小、發(fā)現(xiàn)子宮后壁腫物、了解宮旁、直腸子宮陷凹、宮骶韌帶、盆腔后部病變；判斷子宮直腸關(guān)系、病灶與盆壁關(guān)系、判斷病灶范圍主要用于：惡性腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、炎癥、結(jié)核等直腸-腹部診適用于無性生活史、陰道閉鎖或其他原因不適合雙合診的患者盆腔檢查-記錄外陰：發(fā)育情況、婚產(chǎn)式，異常情況陰道：通暢？粘膜？分泌物--量、色、性、異味宮頸：大小、硬度、有無柱狀上皮異位、撕裂、息肉、腺囊腫，有無接觸性出血、舉痛、搖擺痛宮體：位置、大小、硬度、活動度，有無壓痛附件：有無腫物、增厚或壓痛，異常具體描述（腫物位置、大小、硬度、表面光滑與否、活動度、與子宮的關(guān)系、有無壓痛）婦科病史采集及病歷書寫完備病史采集的前提----有效的醫(yī)患溝通態(tài)度：相信、認(rèn)真、耐心、客觀、恰當(dāng)?shù)年P(guān)心和同情技巧：引導(dǎo)、通俗、避免暗示、分寸注意隱私充分利用已有的檢查、適當(dāng)關(guān)注家屬的和外院的病情介紹月經(jīng)婚育史月經(jīng)史：初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量、經(jīng)期伴隨癥狀、末次月經(jīng)、再前次月經(jīng)等。寫法135/282011-11-2.婚育史：結(jié)婚年齡、配偶情況、生育情況（足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)、現(xiàn)有子女?dāng)?shù)）、避孕方式、既往分娩或流產(chǎn)中的異常/特殊情況。比如剖宮產(chǎn)史、產(chǎn)褥感染、流產(chǎn)后感染或殘留等婦產(chǎn)科病歷的特點例：