醫(yī)院感染的預(yù)防及職業(yè)防護(hù)

醫(yī)院感染的預(yù)防與職業(yè)防護(hù)第二人民醫(yī)院（十一病區(qū)）王林娟2提綱醫(yī)院感染相關(guān)概念部分醫(yī)院感染暴發(fā)事件回放醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告時(shí)限醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)手衛(wèi)生職業(yè)防護(hù)抗菌藥物合理使用醫(yī)療廢物管理

1、醫(yī)院感染定義醫(yī)院感染（nosocomialinfections）－是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染－包括：在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得而出院后發(fā)生的感染－不包括：入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已處于潛伏期的感染--醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。一、醫(yī)院感染相關(guān)概念342、醫(yī)院感染的類型（來(lái)源）外源性感染（交叉感染）指病原體來(lái)源于病人體外，如：其他病人、病原攜帶者、污染的醫(yī)療器械、血液制品、病房用物、醫(yī)院環(huán)境等?？深A(yù)防內(nèi)源性感染（細(xì)菌移位——自身感染）病原體來(lái)自病人體內(nèi)或者體表的正常菌群或者條件致病菌。如：人體的腸道、口腔、呼吸道、皮膚等部位常常成為內(nèi)源性感染微生物“貯藏庫(kù)”。不可避免5

3、關(guān)于院感的幾個(gè)率100張病床以下、100-500張病床、500張病床以上的醫(yī)院感染發(fā)病率低于7%、8%和10%；一類切口手術(shù)部位感染發(fā)病率低于1%、0.5%、0.5%；漏報(bào)率＜20%。目前我院的醫(yī)院感染發(fā)病率5%左右。4、醫(yī)院感染的易感人群6醫(yī)院感染的病原體正常菌群條件致病菌傳染病的病原體醫(yī)院耐藥菌的擴(kuò)散致病性微生物5、醫(yī)院感染的病原體及特點(diǎn)76、醫(yī)院感染的傳播途徑89問(wèn)題什么是醫(yī)院感染醫(yī)院感染防控的宗旨是什么

保護(hù)病人免受再次感染的威脅保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全醫(yī)院感染控制工作看似不掙錢(qián)，但可以省大錢(qián)！四、經(jīng)典案例，加深印象

如:國(guó)外資料：南丁格爾采取隔離、病房通風(fēng)和戴手套，顯著降低死亡率；塞麥爾韋斯通過(guò)嚴(yán)格洗手防治產(chǎn)褥熱的發(fā)生。

MRSA逐年上升的統(tǒng)計(jì)圖

南丁格爾（F.Nightingale,1820~1910）1854~1856年克里米亞戰(zhàn)爭(zhēng)南丁格爾等人通過(guò)加強(qiáng)清潔衛(wèi)生，隔離、病房通風(fēng)、戴手套等措施，使死亡率由42%下降到2.7%。

清潔、消毒、隔離1011

“Aboveall,Hospitalsshoulddothepatientsnoharm”

最重要的，醫(yī)院不能給病人帶來(lái)傷害。

南丁格爾

11二、部分醫(yī)院感染暴發(fā)事件回放

醫(yī)院感染暴發(fā)1213

——1998年，某市婦兒醫(yī)院發(fā)生166名產(chǎn)婦手術(shù)切口的結(jié)核分枝桿菌感染。46人索賠兩千多萬(wàn)結(jié)論：戊二醛濃度錯(cuò)配導(dǎo)致手術(shù)器械分枝桿菌污染，從而引起切口感染14感染后千瘡百孔的手術(shù)切口

15

2003年引起恐慌的SARSSARS問(wèn)題的本質(zhì)是感染控制問(wèn)題SARS的起因是社區(qū)感染但其疫情的發(fā)展、失控多數(shù)與醫(yī)院感染密切相關(guān)而SARS的最后控制也是得力于良好的醫(yī)院感染控制措施！16

——“宿州眼球事件”2005年12月11日，安徽省宿州市立醫(yī)院發(fā)生10例接受白內(nèi)障手術(shù)治療的患者眼球醫(yī)源性感染，其中9名患者單側(cè)眼球被摘除。手術(shù)室不具備開(kāi)展眼科手術(shù)的基本條件，手術(shù)室布局、流程、環(huán)境、設(shè)施等均不符合開(kāi)展無(wú)菌手術(shù)的基本要求。171、醫(yī)院感染暴發(fā)的定義在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象釋義–部門(mén)，或某種操作，器材，藥品…–同種同源–少見(jiàn)的病原體三、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告時(shí)限1819

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向所在地的縣級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。（1）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；(3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果。20

3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》的要求（2小時(shí)）進(jìn)行報(bào)告：

（1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；

（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；

（3）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。21四、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及個(gè)案病例的報(bào)告1、醫(yī)院感染分類呼吸系統(tǒng)手術(shù)部位心血管系統(tǒng)皮膚和軟組織血液系統(tǒng)骨、關(guān)節(jié)腹部和消化系統(tǒng)生殖道中樞神經(jīng)系統(tǒng)口腔泌尿系統(tǒng)其他部位2、我院醫(yī)院感染的常見(jiàn)臨床類型?上呼吸道感染?肺部感染?泌尿道感染?胃腸道感染?

導(dǎo)管相關(guān)性感染?殘余創(chuàng)面的感染223、懷疑醫(yī)院感染時(shí)作些什么？

詢問(wèn)病史：了解基礎(chǔ)疾病、接觸史、手術(shù)史、侵襲性操作的內(nèi)容和持續(xù)時(shí)間、用藥史等體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查…...不明原因的發(fā)熱，體溫>38.5℃，應(yīng)送血培養(yǎng)24小時(shí)內(nèi)上報(bào)院感辦2324

4、醫(yī)院感染診斷原則下列情況屬于醫(yī)院感染

（1）、無(wú)明確潛伏期的感染,規(guī)定入院48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)起超過(guò)平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。

（2）、本次感染直接與上次住院有關(guān)。

（3）、在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶),或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體(排除污染和原來(lái)的混合感染)的感染。25

下列情況屬于醫(yī)院感染（4）、新生兒在分娩過(guò)程中和產(chǎn)后獲得的感染。（5）、由于診療措施激活的潛在性感染,如皰疹病毒、TB桿菌等的感染。（6）、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。

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下列情況不屬于醫(yī)院感染

（1）、皮膚粘膜開(kāi)放性傷口只有細(xì)菌定植而無(wú)炎癥表現(xiàn)。

（2）、由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)（3）、新生兒經(jīng)胎盤(pán)獲得(出生后48小時(shí)內(nèi)發(fā)病)的感染,如單純皰疹,弓形體病,水痘等。

（4）、患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。

醫(yī)院感染主要依據(jù)臨床診斷，力求作出病原學(xué)診斷。5、診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)的架構(gòu)每一部位的診斷標(biāo)準(zhǔn)由三項(xiàng)內(nèi)容組成。

---臨床診斷

---病原學(xué)診斷

---說(shuō)明每項(xiàng)可羅列若干條以上內(nèi)容構(gòu)成每一診斷的全部?jī)?nèi)容，在學(xué)習(xí)與運(yùn)用中務(wù)必完整掌握（詳見(jiàn)OA醫(yī)務(wù)管理醫(yī)院感染管理）。2728LOREMIPSUMDOLOR6、醫(yī)院感染的報(bào)告當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向本科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)人報(bào)告，并于24小時(shí)內(nèi)填表報(bào)告院感辦?？剖裔t(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)人及時(shí)組織經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士查找感染原因，采取有效控制措施。

感染管理工作有法可依9、醫(yī)院感染相關(guān)的法律法規(guī)29法律2004年《中華人發(fā)共和國(guó)傳染病防治法》法規(guī)2003年《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》2006年《艾滋病防治條例》30規(guī)章2002年《消毒管理辦法》2003年《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》2004年《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法（試行）》2005年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》2006年《醫(yī)院感染管理辦法》31規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)2001年醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行).2003年醫(yī)療廢物分類目錄.2003年醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)規(guī)定.2004年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則.2004年內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）322004年醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則(試行).2005年醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范.2005年血液透析器復(fù)用操作規(guī)范.2008年衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知.2009年醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范.332009年衛(wèi)生部發(fā)布的6個(gè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范.醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范.醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn).醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范.醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范.34《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》《關(guān)于加強(qiáng)非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的通知》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物監(jiān)督管理工作的通知》《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》352011年1月

《多重耐藥菌感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》2012年8月

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》

36WHO已在2005年10月10日也正式頒布了“手衛(wèi)生指南”。我國(guó)“醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范”2011年12月1日實(shí)施。接受手衛(wèi)生觀念養(yǎng)成良好習(xí)慣

五、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生37醫(yī)務(wù)人員手帶菌狀況38

39手套的使用★使用手套不能替代手部清潔——不論洗手或擦手；

★在可能接觸到血液或其它具有潛在傳染危險(xiǎn)的物質(zhì)、粘膜或皮膚破損處時(shí)必須使用手套；★在護(hù)理（治療）病人后要脫去手套，不要戴同一雙手套護(hù)理（治療）一個(gè)以上的病人；★在護(hù)理（治療）同一個(gè)病人時(shí)，接觸污染部位后如果要再接觸清潔的部位或附近的物品，必須更換或脫去手套；★手套不能重復(fù)使用。如果要重復(fù)使用手套，必須用適當(dāng)?shù)姆椒ù_認(rèn)手套的無(wú)菌及完整性。

56你會(huì)正確佩戴口罩嗎？１．將口罩戴上，金屬軟條應(yīng)該向上２．頭帶分別綁于頭頂后及頸后。57３．將金屬軟條向內(nèi)按壓至該部份壓成鼻梁形狀。

４．完成時(shí)，口罩必須覆蓋鼻至下巴，緊貼面部。

你會(huì)正確佩戴口罩嗎？58防止液體噴濺眼結(jié)膜59發(fā)生職業(yè)暴露怎么辦？立即擠出傷口的血液流動(dòng)水沖洗傷口碘伏局部消毒傷口報(bào)告必要時(shí)采取補(bǔ)救措施(追蹤血液情況）60醫(yī)務(wù)人員暴露于污染血后預(yù)防措施HBsAg(-)①完成乙肝疫苗接種②定期追蹤

醫(yī)務(wù)人員未接種過(guò)乙肝疫苗或接種后無(wú)反應(yīng)，HBsAb<10mIu/ml病源醫(yī)務(wù)人員HBsAg(+)①24小時(shí)內(nèi)立即接種HBIG0.06ml/kg②完成乙肝疫苗接種（0、1、6月）③病人如有黃疸一月后復(fù)種HBIG④定期追蹤

62HBsAg(+)①24小時(shí)內(nèi)立即接種HBIG0.06ml/kg；②定期追蹤。HBsAg(-)定期追蹤醫(yī)務(wù)人員接種過(guò)乙肝疫苗HBsAb>10mIu/ml病源醫(yī)務(wù)人員63HCVAb(-)

定期追蹤病源醫(yī)務(wù)人員HCVAb(+)①α-干擾素3天；②定期追蹤6-9月。64

七、抗菌藥物合理使用6566

2011年，WHO世界衛(wèi)生日主題為“抗菌素耐藥性”抗菌素耐藥性：今天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用

《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）自2012年8月1日起施行

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1、抗菌藥物合理使用原則—嚴(yán)格掌握預(yù)防應(yīng)用指征分線分級(jí)有樣必采使用中定期評(píng)價(jià)根據(jù)感染的部位、病原體、嚴(yán)重程度，結(jié)合細(xì)菌藥敏結(jié)果選擇抗生素療程、用量、用法、聯(lián)合用藥的合理使用、更改、停用應(yīng)有分析記錄抗菌藥物使用選擇現(xiàn)狀

客觀存在一些社會(huì)因素：慢性病患者，長(zhǎng)期使用抗生素、激素，入院即存在耐藥（在外院已耐藥）、自身菌群失調(diào)，給我們的治療帶來(lái)很大困難——多重耐藥菌感染的病人較多。臨床中發(fā)現(xiàn)抗菌藥物用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、聯(lián)合用藥，預(yù)防用藥，用藥后無(wú)記錄。

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3、認(rèn)識(shí)多重耐藥菌（MDRO）多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。常見(jiàn)多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]或產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細(xì)菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。70

4、多重耐藥菌感染的預(yù)防和控制措施

遵循無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、避免污染和感染的機(jī)會(huì)。清潔與消毒加強(qiáng)抗菌藥物的管理.手衛(wèi)生管理嚴(yán)格實(shí)施隔離措施規(guī)范醫(yī)療廢物的管理開(kāi)展培訓(xùn)和宣教詳見(jiàn)下發(fā)的《預(yù)防多重耐藥菌（MDRO）傳播的控制措施》（或）床邊隔離氣管插管深靜脈留置導(dǎo)管有開(kāi)放傷口或者免疫功能抑制患者

隔離接觸隔離

患者床邊（首選）單間或同類多重耐藥菌感染患者（（定植者）安置在同一房間單間兩床間的距離應(yīng)達(dá)1.2M以上，以減少患者間的傳播71接觸隔離

患者床邊一覽表夾接觸隔離隔離標(biāo)識(shí)病歷夾72

限制患者活動(dòng)范圍減少探視者減少與其接觸的工作人員數(shù)量接觸隔離

限制患者73接觸隔離患者、其家屬、探視者宣教患者、其家屬、探視者為了