大面積燒傷病人的護理課件

大家下午好大家下午好大面積燒傷病人的護理大面積燒傷病人的護理燒傷是指由熱力所引起的組織損傷的統(tǒng)稱，包括由火焰、熱力、光源、化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素所致的損傷。因電、化學(xué)物質(zhì)所致的損傷特性不同，所以通常意義的燒傷多指單純因熱力，如火焰、熱液、熱蒸汽、熱金屬物體等所致的組織損傷。燒傷是指由熱力所引起的組織損傷的統(tǒng)稱，包括由火焰、熱力、光源

【病因】

在平時的燒傷中，以青年和小孩較多見。最常見的為居室內(nèi)單發(fā)燒傷，其次為社會場所意外事故的群體燒傷。臨床所見燙傷常有熱液或蒸汽所致；冶煉工業(yè)、某些化工產(chǎn)品，如涂料、塑料、人造纖維等物品及家具等易燃燒，易引發(fā)火災(zāi)和燒傷。

【病因】

在平時的燒傷中，以青年和小【分類及面積計算】一、燒傷分類1.按燒傷深度分類：目前普遍采用的是三度四分法，根據(jù)燒傷深度分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。2.按燒傷程度分類：①輕度燒傷：總面積在9%以下的Ⅱ度燒傷。②中度燒傷：總面積在10%~29%之間的Ⅱ度燒傷，或Ⅲ度燒傷面積不足10%。③重度燒傷：燒傷總面積達30%~49%；或Ⅲ度燒傷面積達10%~19%；或面積不足上述比例，但有下列情況之一者：發(fā)生休克等嚴重并發(fā)癥；吸入性損傷；復(fù)合傷。④特重燒傷：燒傷總面積在50%以上，或Ⅲ度燒傷面積在20%以上?！痉诸惣懊娣e計算】一、燒傷分類二、燒傷面積計算

1.人體體表面積九分法

部位

成人各部位面積（%）小兒各部位面積（%）

頭額9×1=9（發(fā)部3面部3頸部3）9+（12-年齡）

雙上肢9×2=18（雙手5雙前臂6雙上臂7）9×2

軀干9×3=27（腹側(cè)13背側(cè)13會陰1）9×3

雙下肢9×5+1=46（雙臂5雙大腿21雙小腿13雙足7）46-（12-年齡）二、燒傷面積計算

1.人體體表面積九分法口訣：

三三三五六七，

十三，十三，二十一，

雙臀占五會陰一，

小腿十三雙足七。2.手掌估算法：不論性別、年齡，五指并攏后的手掌面積約為體表面積的1%,此法簡易，常用于小面積燒傷估計和輔助九分法評估燒傷面積?？谠E：

三三三五六七，

十三，十三，二十一，

雙臀占五會陰一【病理生理】一般將燒傷臨床過程分三期1、急性滲出期燒傷后的體液滲出可自傷后數(shù)分鐘開始，2~3小時最快，8小時達高峰，12~36小時減緩，48小時后開始趨于穩(wěn)定并開始回吸收。因此，燒傷后48小時內(nèi)，最大的危險是發(fā)生低血容量性休克，故又稱此期為休克期。2、急性感染期深度燒傷形成的凝固性壞死及焦痂，至傷后2~3周可進入廣泛的組織溶解期，此階段為并發(fā)全身性感染的另一高峰期。如創(chuàng)面處理不當或病人抗感染能力極低的情況下，大量致病菌可侵入鄰近的非燒傷組織引起侵入性感染，創(chuàng)面表面晦暗、污穢、腐爛、出現(xiàn)褐色、綠色壞死斑，并有臭味，即使細菌未侵入血液，也可致死，稱燒傷創(chuàng)面膿毒癥。3、修復(fù)期Ⅰ【病理生理】一般將燒傷臨床過程分三期【臨床表現(xiàn)】1、癥狀（1）疼痛：燒傷后病人出現(xiàn)劇烈的疼痛。（2）休克：嚴重燒傷后不久心輸出量即明顯下降，表現(xiàn)為面色蒼白、呼吸急促、脈搏細數(shù)、皮膚濕冷、尿量減少等低血容量性休克的癥狀。（3）發(fā)熱：大面積燒傷病人可出現(xiàn)體溫升高等反應(yīng)。2、體征【臨床表現(xiàn)】1、癥狀不同深度燒傷體征

深度

局部體征

局部感覺

預(yù)后Ⅰ°（紅斑）僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無水皰

灼痛感3～5天愈合，不留瘢痕Ⅱ°淺Ⅱ°傷及真皮淺層，水皰大、壁薄、創(chuàng)面基地潮紅、濕潤、腫脹，皮溫稍高

感覺過敏2周可愈合，不留瘢痕

Ⅱ°深Ⅱ°傷及真皮深層，水皰較小，皮溫稍低，創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，可見網(wǎng)狀栓塞血管

感覺遲鈍3～4周愈合，留有瘢痕

Ⅲ°傷及皮膚全層，甚至可達皮下、肌肉、骨等。創(chuàng)面無水皰、無彈性，蠟白或焦黃，可見樹枝狀栓賽血管，皮溫低

消失無上皮再生的來源，形成瘢痕和攣縮，導(dǎo)致肢體畸形或功能障礙不同深度燒傷體征Ⅰ°（紅斑）僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無【處理原則】包括現(xiàn)場急救、防治休克、創(chuàng)面處理和防治感染?！咎幚碓瓌t】包括現(xiàn)場急救、防治休克、創(chuàng)面處理和防治感染。1.現(xiàn)場急救現(xiàn)場急救去除致傷原因后，首要的任務(wù)是迅速搶救危及病人生命的損傷，如大出血，窒息、開放性氣胸、中毒等；若心跳停止，應(yīng)即刻進行心肺復(fù)蘇術(shù)。（1）保持呼吸道通暢:火焰、煙霧可致吸入性損傷，引起呼吸窘迫，可放置通氣管，吸氧，必要時行氣管插管或切開，合并CO中毒者應(yīng)立即移至通風處，并給予高流量吸氧。（2）保護創(chuàng)面：防治創(chuàng)面的再損傷和污染。裸露的創(chuàng)面應(yīng)立即用無菌敷料、干凈布類行簡易包扎后送醫(yī)院處理。避免創(chuàng)面受壓，避免涂有色的外用藥，以免影響對燒傷深度的判斷。1.現(xiàn)場急救現(xiàn)場急救去除致傷原因后，首要的任務(wù)是迅速搶救2.抗休克液體療法是防治休克的主要措施。（1）靜脈補液量計算可參考下列公式進行：傷后第1個24小時，膠體和電解質(zhì)液量=燒傷面積（Ⅱ、Ⅲ度）×體重（kg）×1.5ml（兒童1.8ml、嬰兒2.0ml），另加每日生理需要量2000ml（兒童70～100ml／kg、嬰兒100～150m1／kg）。傷后第2個24小時，膠體與電解質(zhì)溶液一般為第一個24小時計算量的半量，再加生理需要量。2.抗休克液體療法是防治休克的主要措施。（1）靜脈補液量(2)安排補液種類：膠體和電解質(zhì)溶液的比例一般為0.5：1，嚴重深度燒傷應(yīng)為1：1。膠體液以血漿為首選，面積大的深度燒傷可補給部分全血，也可酌情使用適量的右旋糖酐等血漿代用品，但右旋糖酐每日用量不宜超過1000ml。電解質(zhì)溶液以輸入平衡鹽、林格氏溶液為主，并適當?shù)难a充碳酸氫鈉溶液；生理需要量選用5％或10％葡萄糖溶液。上述液體應(yīng)交替輸入，切勿集中在一段時間內(nèi)大量輸入水分，以防引起水中毒。(2)安排補液種類：膠體和電解質(zhì)溶液的比例一般為0.5：1，（3）估算補液速度：當日應(yīng)輸入的膠體和電解質(zhì)溶液總量的1／2要在前8小時內(nèi)輸完，其余量在第2、3個8小時內(nèi)輸入，基礎(chǔ)水分則應(yīng)在24小時內(nèi)均勻輸入。例如，某成人體重60kg，Ⅱ度燒傷面積50％，第1天應(yīng)補液量為：膠、晶體液=50×60×1.5=4500ml，加生理需要量2000ml，共6500ml.補液總量的一半3250ml在傷后8小時內(nèi)輸入。（3）估算補液速度：當日應(yīng)輸入的膠體和電解質(zhì)溶液總量的1／23、處理創(chuàng)面、減輕損害和疼痛；防治感染、及時封閉創(chuàng)面，促進愈合。（1）淺度燒傷創(chuàng)面：Ⅰ度燒傷無需特殊處理，主要是保護創(chuàng)面，避免再損傷。面積小或肢體的淺Ⅱ度燒傷，一般采用包扎療法：用生理鹽水、碘伏等消毒創(chuàng)面后，涂以燒傷軟膏，覆蓋厚紗布層包扎，包扎厚度為3~5cm，包扎范圍應(yīng)超過創(chuàng)面邊緣5cm。內(nèi)層用凡士林紗布覆蓋。特殊部位，如頭、面、頸會陰部不方便包扎的創(chuàng)面可用暴露療法或半暴露療法。3、處理創(chuàng)面、減輕損害和疼痛；防治感染、及時封閉創(chuàng)面，促進（2）深度燒傷創(chuàng)面：應(yīng)及早1）切痂：切除燒傷組織達深筋膜平面。2）削痂：削除壞死組織至健康組織平面。3）植皮：新鮮創(chuàng)面可作游離皮片移植、皮瓣移植等，以修復(fù)組織和皮膚的嚴重缺損或功能障礙。（2）深度燒傷創(chuàng)面：應(yīng)及早4、防治感染（1）暴露創(chuàng)面：充分暴露創(chuàng)面并加強無菌管理。局部可用1%磺胺嘧啶銀霜或碘伏等處理。（2）抗菌藥物的使用：創(chuàng)面污染或中重度燒傷者，均予注射破傷風抗毒素和全身使用抗菌藥?？上冗x用二種抗菌藥物聯(lián)合抗感染，以后再根據(jù)創(chuàng)面細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果加以調(diào)整。（3）支持治療：大面積燒傷后，需增加熱、氮量的攝入或腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持。4、防治感染（1）暴露創(chuàng)面：充分暴露創(chuàng)面并加強無菌管理。局【常見的護理診斷和問題】1、有窒息的危險與頭面部、呼吸道或胸部等部位燒傷有關(guān)。2、體液不足與燒傷后大量體液自創(chuàng)面丟失、血容量減少有關(guān)。3、皮膚完整性受損與燒傷導(dǎo)致組織破壞有關(guān)。4、自我形象紊亂與燒傷后毀容、肢體殘障及功能障礙有關(guān)。5、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與燒傷后機體處于高分解狀態(tài)和攝入不足有關(guān)。6、潛在并發(fā)癥：感染、應(yīng)激性潰瘍?！境Ｒ姷淖o理診斷和問題】1、有窒息的危險與頭面部、呼吸道【護理目標】1、病人呼吸平穩(wěn)，無氣急、發(fā)紺。2、病人血容量恢復(fù)，平穩(wěn)度過休克期；生命體征平穩(wěn)，尿量正常。3、病人燒傷創(chuàng)面得到有效處理，創(chuàng)面逐漸愈合。4、病人認同自我，情緒穩(wěn)定，敢于面對傷后的自我形象，能逐漸適應(yīng)生活及現(xiàn)狀，能配合治療和護理。5、病人營養(yǎng)狀況得到改善，體重保持相對穩(wěn)定。6、病人未發(fā)生并發(fā)癥或被及時發(fā)現(xiàn)并處理?！咀o理目標】1、病人呼吸平穩(wěn)，無氣急、發(fā)紺。【護理措施】1、維持有效呼吸（1）保持呼吸道通暢1）及時清除口鼻及呼吸道的分泌物：鼓勵病人深呼吸、用力咳嗽及咳痰；對氣道分泌物多者，定時翻身及拍背，改變體位，以利于分泌物排出。2)加強觀察：若發(fā)現(xiàn)病人有刺激性咳嗽或咳黑痰、呼吸困難、呼吸頻率增快，Spo2下降、血氧分壓下降等表現(xiàn)，應(yīng)積極做好氣管切開及氣管插管的準備?！咀o理措施】1、維持有效呼吸（2）吸氧：中重度呼吸道燒傷病人多有不同程度缺氧，一般用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，氧濃度為40%左右，氧流量4~5L/min,合并CO中毒者可經(jīng)鼻導(dǎo)管給高濃度氧或純氧吸入，有條件者積極采用高壓氧療。（3）加強氣管插管及氣管切開后的護理：1）嚴格無菌操作，正確進行氣管內(nèi)吸引。2）給予蒸汽吸入、霧化吸入含有抗菌藥物、糜蛋白酶的液體，保持呼吸道濕潤，以控制呼吸道炎癥及稀釋痰液。（2）吸氧：中重度呼吸道燒傷病人多有不同程度缺氧，一般用鼻導(dǎo)（4）呼吸機輔助呼吸的護理和管理：1)定時吸痰。2）充分濕化氣道：持續(xù)濕化氣道，及時補充濕化器內(nèi)的水不低于警界線，其中的水吸入溫度在33~35攝氏度，濕度在70%~90%之間。3）觀察生命體征：若病人呼吸頻率增快，節(jié)律不整、呼吸困難、氧飽和度及血壓下降，及時報告醫(yī)生并協(xié)助查找原因并處理。4）加強呼吸機管道的管理：嚴格管道的清洗和消毒，及時檢查管道內(nèi)有無積液影響通氣。5）加強脫機后的管理。（4）呼吸機輔助呼吸的護理和管理：2、補充液體、維持有效循環(huán)（1）建立靜脈輸液通道：迅速建立2~3條能快速輸液的通道，保證各種液體及時輸入，盡早恢復(fù)有效循環(huán)血量。（2）合理安排輸液的種類及速度：遵循“先晶后膠、先糖后鹽、先快后慢”的輸液原則合理安排輸液的種類及速度。2、補充液體、維持有效循環(huán)（1）建立靜脈輸液通道：迅速建立2（3）觀察補液效果根據(jù)尿量、心率、末梢循環(huán)、精神狀態(tài)及中心靜脈壓等判斷補液的效果。1）尿量：成人應(yīng)維持在30~50ml/h,小兒20ml/h，吸入性燒傷或合并顱腦傷的病人，每小時尿量應(yīng)維持在20ml左右；若尿量過少，說明有效循環(huán)血量不足，應(yīng)加快補液速度，反之應(yīng)減慢補液速度，如為血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿時，應(yīng)輸入5%的碳酸氫鈉溶液，以堿化尿液，防止腎小管阻塞而致急性腎衰竭。2）若病人心率快，煩躁、口渴、皮膚彈性差等，提示液體量不足，應(yīng)加快補液速度。3）中心靜脈壓：有助了解循環(huán)血量及右心功能。（3）觀察補液效果根據(jù)尿量、心率、末梢循環(huán)、精神狀態(tài)及中心靜3.加強創(chuàng)面護理，促進愈合（1）抬高肢體：肢體燒傷者，保持各關(guān)節(jié)處于功能位，適當?shù)倪M行局部肌鍛煉。觀察肢體末梢血運循環(huán)情況，如皮溫和動脈搏動。（2）保持敷料清潔和干燥：采用吸水性強的敷料，若敷料被滲液浸濕、污染或有異味時應(yīng)及時更換，包扎時壓力均勻，達到要求的厚度和范圍。3.加強創(chuàng)面護理，促進愈合（1）抬高肢體：肢體燒傷者，保持各（3）適當約束肢體：極度煩躁和意識障礙者，適當予以肢體的約束，以防止無意抓傷。（4）定時翻身：用翻身床定時為病人翻身，以避免創(chuàng)面因長時間受壓而影響愈合。（3）適當約束肢體：極度煩躁和意識障礙者，適當予以肢體的約束（5）用藥護理：定期做創(chuàng)面、血液及各種排泄物的細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，合理應(yīng)用廣譜、高效抗菌藥及抗真菌藥物，注意藥物配伍、觀察用藥效果及不良反應(yīng)。（6）病室溫度：接受暴露療法病人的病室溫度應(yīng)控制在28~32℃，相對濕度50%~60%。（5）用藥護理：定期做創(chuàng)面、血液及各種排泄物的細菌培養(yǎng)和藥敏（7）特殊燒傷部位的護理1）眼部燒傷：因眼瞼水腫，眼不能睜開，滲出液不能及時排出，易造成結(jié)膜或角膜炎癥，應(yīng)及時用無菌棉簽清除眼部分泌物，局部涂燒傷膏或用燒傷膏紗布覆蓋加以保護，以保持局部濕潤；眼瞼不能閉合者，用油紗條覆蓋、保護眼球；白天定時用氯霉素眼藥水滴眼，晚上用紅霉素眼膏封眼，防止發(fā)生眼內(nèi)感染。（7）特殊燒傷部位的護理1）眼部燒傷：因眼瞼水腫，眼不能睜開2）耳部燒傷：外耳道內(nèi)燒傷時創(chuàng)面分泌物常引流不暢，應(yīng)及時將流出的分泌物清理干凈，并在外耳道入口處放置無菌干棉簽并經(jīng)常更換；耳周部燒傷應(yīng)用無菌紗布鋪墊，盡量避免側(cè)臥和使耳廓受壓，防止發(fā)生中耳炎或軟骨炎。2）耳部燒傷：外耳道內(nèi)燒傷時創(chuàng)面分泌物常引流不暢，應(yīng)及時將流3）鼻燒傷:及時清理鼻腔分泌物及痂皮，鼻粘膜表面涂燒傷濕潤膏以保持局部濕潤、預(yù)防因干燥出血；合并感染者用慶大霉素等抗菌藥液滴鼻。3）鼻燒傷:及時清理鼻腔分泌物及痂皮，鼻粘膜表面涂燒傷濕潤膏4）口唇燒傷：因口唇腫脹外翻導(dǎo)致口腔粘膜外露者，應(yīng)涂燒傷濕潤膏或抗菌軟膏，以保持局部濕潤、使痂皮軟化和防止感染。病人進食時早期用吸管吸食流質(zhì)類食物，進食后清潔口腔；經(jīng)常用鹽水或復(fù)發(fā)硼酸液等漱口或予以口腔護理。4）口唇燒傷：因口唇腫脹外翻導(dǎo)致口腔粘膜外露者，應(yīng)涂燒傷濕潤5）會陰部燒傷多采用濕潤暴露療法。在嚴格無菌操作下留置導(dǎo)尿管（大面積燒傷轉(zhuǎn)院的病人一定要設(shè)法先留置尿管后轉(zhuǎn)離醫(yī)院）。床上用品進行高壓滅菌，創(chuàng)面分泌物多時應(yīng)及時清理，保持創(chuàng)面干燥、清潔；用油紗布隔開陰唇，防止因粘連而形成畸形愈合；每次大便時先在創(chuàng)面涂一層藥物，避免大便直接污染創(chuàng)面，大便結(jié)束、經(jīng)沖洗消毒后再涂藥；并每日用沖洗膀胱、沖洗會陰，預(yù)防尿路及會陰部感染。5）會陰部燒傷多采用濕潤暴露療法。在嚴格無菌操作下留置導(dǎo)尿管4、心理護理（1）耐心傾聽：燒傷病人的心理壓力尤為嚴重，特別擔心因容貌和體型的改變而影響生活、工作和社交。故應(yīng)耐心傾聽病人對意外打擊、損傷、手術(shù)刺激等的不良感受，對病人態(tài)度和藹，給予真誠的安慰和勸導(dǎo)，取得病人的信任。（2）耐心解釋病情：使病人了解其病情、創(chuàng)面愈合和治療的過程，并消除顧慮，積極合作。（3）動員親朋好友對其安慰和交談，鼓勵病人通過參與社會活動和工作減輕心理壓力，放松精神、促進健康。4、心理護理（1）耐心傾聽：燒傷病人的心理壓力尤為嚴重，特別5、營養(yǎng)支持護理（1）飲食：指導(dǎo)病人進食清淡易消化飲食，少量多餐；口周燒傷可用吸管吸入牛奶、菜湯、骨頭湯等，由少到多，以后給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食。（2）營養(yǎng)支持:經(jīng)口攝入不足者，經(jīng)鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)或經(jīng)腸外營養(yǎng)補充。保證攝入足夠的營養(yǎng)素，以增強抗病能力。5、營養(yǎng)支持護理（1）飲食：指導(dǎo)病人進食清淡易消化飲食，少量6、并發(fā)癥的觀察和護理（1）感染1）嚴格消毒隔離制度：保持病室空氣流通，定時進行室內(nèi)空氣消毒，每日用