醫(yī)學(xué)課件第七章 正常分娩

第七章

正常分娩馬菊陽(yáng)目錄第一節(jié)影響分娩的因素

第二節(jié)枕先露的分娩機(jī)制

第三節(jié)先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)的診斷及產(chǎn)程分期

第四節(jié)

分娩的臨床經(jīng)過(guò)及處理重點(diǎn)難點(diǎn)

決定分娩的因素、產(chǎn)程的分期及分娩各期產(chǎn)婦的護(hù)理是本章的重點(diǎn)。決定分娩的因素、分娩機(jī)制是本章的難點(diǎn)。

學(xué)習(xí)目標(biāo)

掌握影響分娩的因素、臨產(chǎn)的診斷及產(chǎn)程的分期、分娩期產(chǎn)婦的護(hù)理。熟悉枕先露的分娩機(jī)制。了解分娩鎮(zhèn)痛的方法及護(hù)理要點(diǎn)。熟練掌握接生護(hù)理技術(shù)，保障母兒順利度過(guò)分娩期。

概念分娩

妊娠滿28周及以上，胎兒及其附屬物自臨產(chǎn)開始到娩出母體的全過(guò)程早產(chǎn)妊娠滿28周至不滿37周期間分娩足月產(chǎn)妊娠滿37周至不滿42周期間分娩過(guò)期產(chǎn)妊娠滿42周及以上分娩七第一節(jié)決定和影響分娩的因素

產(chǎn)力：子宮肌、腹肌、膈肌、肛提肌的收縮力。產(chǎn)道：骨產(chǎn)道，軟產(chǎn)道。胎兒：大小，胎位，畸形。產(chǎn)婦的精神心理因素：緊張、焦慮會(huì)引起機(jī)體發(fā)生異常變化。

一、產(chǎn)力產(chǎn)力是指將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量

主力——子宮收縮力（貫穿整個(gè)產(chǎn)程）

輔力——腹肌、膈肌、肛提肌的收縮力（僅出現(xiàn)在第二、三產(chǎn)程中）迫使宮頸管變短、消失、宮口擴(kuò)張先露部不斷下降胎兒及胎盤娩出

包括

1.子宮收縮力特點(diǎn)節(jié)律性對(duì)稱性和極性縮復(fù)作用2.腹肌、膈肌收縮力促使胎兒娩出促使胎盤娩出3.肛提肌收縮力協(xié)助胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、娩出利于胎盤娩出二、產(chǎn)道是指胎兒娩出的通道。

骨產(chǎn)道：小骨盆軟產(chǎn)道：由子宮下段、子宮頸、陰道、盆底軟組織構(gòu)成的一彎曲通道。分為

入口平面(一)骨產(chǎn)道：骨盆的三個(gè)平面、骨盆軸和骨盆的傾斜度均影響分娩過(guò)程1.骨盆入口平面是真、假骨盆的分界面，呈橫橢圓形，共有4條徑線。入口前后徑：即真結(jié)合徑，平均長(zhǎng)約11cm。

入口橫徑：平均長(zhǎng)約13cm。

入口斜徑：左右各一，平均值為12.75cm。

中骨盆平面

2.中骨盆平面：呈縱橢圓形，是骨盆腔最狹窄的平面，共有2條徑線:

中骨盆前后徑：平均值為11.5cm

中骨盆橫徑：也稱坐骨棘間徑，是判斷胎頭下降程度的重要標(biāo)志，平均長(zhǎng)度為10cm

3.骨盆出口平面：由兩個(gè)不同平面的三角形組成，共有4條徑線:出口前后徑：平均值為11.5cm出口橫徑：也稱坐骨結(jié)節(jié)間徑，平均值為9cm。出口前矢狀徑：平均值為6cm出口后矢狀徑：平均值為8.5cm，若出口橫徑稍短與出口后矢狀徑之和＞15cm時(shí)，可充分利用后三角區(qū)娩出正常大小的胎頭。前后徑前矢狀徑后矢狀徑坐骨結(jié)節(jié)間徑出口橫徑4.骨盆軸與骨盆傾斜度

骨盆軸

也稱產(chǎn)軸，連接骨盆各個(gè)平面中點(diǎn)的假想曲線,分娩時(shí)胎兒沿骨盆軸下降并娩出骨盆傾斜度

婦女直立時(shí)，骨盆入口平面與地平面所形成的角度七

（二）軟產(chǎn)道:由子宮下段、子宮頸、陰道及骨盆底軟組織構(gòu)成的彎曲通道。

1.子宮下段的形成

非孕期妊娠晚期

1cm的子宮峽部

7～10cm的子宮下段

生理性縮復(fù)環(huán)

2.子宮頸的變化（1）宮頸內(nèi)口的擴(kuò)張及子宮頸管的消失。（2）子宮頸外口擴(kuò)張：當(dāng)宮頸外口擴(kuò)張達(dá)到10cm時(shí)稱宮口開全。

3.骨盆底、陰道及會(huì)陰的變化

盆底肌在胎先露的壓迫下向下及兩側(cè)擴(kuò)展，使厚約5cm的會(huì)陰體擴(kuò)張、變薄至2～4mm，以容許胎兒通過(guò)。分娩時(shí)如果保護(hù)不當(dāng)易造成會(huì)陰裂傷。七

三、胎兒

胎兒能否順利通過(guò)產(chǎn)道，除了產(chǎn)力的推動(dòng)和產(chǎn)道條件外，還取決于胎兒大小、胎位以及有無(wú)胎兒畸形。七

（一）胎兒大小

1.胎頭結(jié)構(gòu)胎頭由兩塊頂骨、兩塊額骨、兩塊顳骨以及一塊枕骨構(gòu)成。七2.胎頭徑線：

①雙頂徑：是胎頭的最大橫徑，平均9.3cm，通過(guò)B超測(cè)量以估計(jì)胎兒大小及成熟度；②枕下前囟徑：是胎頭最小的前后徑，平均9.5cm；③枕額徑：平均11.3cm，胎頭以此徑線銜接；④枕頦徑：平均13.3cm。

（二）胎位

頭先露有利于分娩，其中又以枕前位為最佳。臀位分娩時(shí)可導(dǎo)致后出胎頭困難。肩先露時(shí)足月活胎不能通過(guò)產(chǎn)道，對(duì)母兒生命造成嚴(yán)重威脅。

（三）胎兒畸形

胎兒某一部分發(fā)育異常，如腦積水、聯(lián)體兒等，由于胎兒局部過(guò)大不能通過(guò)產(chǎn)道可以導(dǎo)致難產(chǎn)。七能影響產(chǎn)婦機(jī)體內(nèi)部的平衡、適應(yīng)力，致使子宮缺氧造成宮縮乏力、宮口擴(kuò)張緩慢，產(chǎn)程延長(zhǎng)，導(dǎo)致產(chǎn)婦疲勞衰竭。也促使產(chǎn)婦神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生變化，交感神經(jīng)興奮，釋放兒茶酚胺增多，引起血壓升高，導(dǎo)致胎兒缺血缺氧發(fā)生宮內(nèi)窘迫等異常變化而影響分娩。四、產(chǎn)婦的精神心理因素

緊張、焦慮第二節(jié)枕先露的分娩機(jī)制

是指胎兒通過(guò)產(chǎn)道時(shí)，為了適應(yīng)骨盆各個(gè)平面的形態(tài)及大小，被動(dòng)進(jìn)行的一系列適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以其最小的徑線通過(guò)骨盆腔?！痉置錂C(jī)制】以枕左前為例1.銜接胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面,顱骨的最低點(diǎn)已近或達(dá)坐骨棘水平,又稱入盆。

初產(chǎn)婦90%在臨產(chǎn)前1～2周內(nèi)銜接，經(jīng)產(chǎn)婦多在分娩開始后才銜接。

此時(shí)矢狀縫位于入口平面的?斜徑上。

銜接（入盆）---下降（順利通過(guò)入口平面）

2.下降胎頭沿骨盆軸前進(jìn)的動(dòng)作稱之，呈間斷性的并始終貫穿分娩全過(guò)程之中。

下降

臨床上以坐骨棘為判斷胎頭下降程度的重要標(biāo)志。

臨床上可以通過(guò)肛門檢查來(lái)了解、判斷胎頭是否下降胎頭繼續(xù)下降，遇中骨盆及盆底阻力，由于杠桿作用，使入盆時(shí)的半俯屈位枕額徑（11.3cm）變?yōu)楦┣徽硐虑柏稄剑?.5cm），以最小的徑線適應(yīng)產(chǎn)道。

3.俯屈俯屈

俯屈（順利通過(guò)中骨盆平面）4.內(nèi)旋轉(zhuǎn)枕骨向恥骨聯(lián)合方向轉(zhuǎn)45°，使矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑一致。此時(shí)頭與身體呈扭曲狀（頭轉(zhuǎn)身體不動(dòng)）

內(nèi)旋轉(zhuǎn)不完成則胎兒不能下降娩出，從而導(dǎo)致滯產(chǎn)o5.仰伸胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)完成后進(jìn)行

①在宮縮壓力向下壓

②盆底肌收縮力向上推當(dāng)枕骨抵達(dá)恥骨聯(lián)合下方時(shí)，并以此為支點(diǎn)，迫使胎頭逐漸仰伸，使胎頭頂、額、面、頦相繼娩出。二力合作6.復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)

（1）胎頭娩出后阻力消失，頭頸扭轉(zhuǎn)解除，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)45稱復(fù)位。（2）雙肩徑沿骨盆左斜徑下降，在中骨盆以下胎肩(前肩)在骨盆內(nèi)向前向中線旋轉(zhuǎn)45時(shí)，使雙肩徑與骨盆出口前后徑一致，枕部隨之在外再順時(shí)針轉(zhuǎn)45，以保持頭肩的自然正常位置關(guān)系，稱外旋轉(zhuǎn)；此動(dòng)作完成后胎頭在體外已旋轉(zhuǎn)45+45

=90。

oooooo復(fù)位外旋轉(zhuǎn)仰伸（順利通過(guò)出口平面）7.胎肩、胎身娩出：

前肩(胎兒右肩)于恥骨弓下先娩出，后肩(胎兒左肩)從會(huì)陰緣后娩出，繼之胎身及下肢娩出，胎兒娩出完成。

分娩機(jī)制全過(guò)程動(dòng)畫總結(jié)與回顧：1.銜接2.下降3.俯屈4.內(nèi)旋轉(zhuǎn)5.仰伸6.復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)7.前肩、后肩、胎身娩出（1）產(chǎn)婦準(zhǔn)備：會(huì)陰沖洗

（2）接生人員準(zhǔn)備：按外科刷手法（3）接生步驟與保護(hù)會(huì)陰

3.接生準(zhǔn)備與分娩護(hù)理初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大4cm

4.接產(chǎn)：接產(chǎn)要領(lǐng)：保護(hù)會(huì)陰防止軟產(chǎn)道撕裂傷，同時(shí)按照分娩機(jī)制協(xié)助胎頭俯屈及仰伸，讓胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇期緩慢娩出。胎肩娩出時(shí)也要保護(hù)好會(huì)陰評(píng)估會(huì)陰條件，必要時(shí)會(huì)陰切開：導(dǎo)致會(huì)陰撕裂傷的主要原因是會(huì)陰過(guò)緊、缺乏彈性、會(huì)陰水腫、恥骨弓過(guò)低、胎兒過(guò)大等接產(chǎn)步驟開始保護(hù)會(huì)陰時(shí)間：胎頭撥露會(huì)陰后聯(lián)合較緊張時(shí)保護(hù)會(huì)陰方法：接產(chǎn)者站在產(chǎn)婦右側(cè)，右肘支撐在產(chǎn)床上，拇指與其余四指分開，利用手掌向上、向內(nèi)的力量托住會(huì)陰部以減少?gòu)埩?，左手輕壓胎頭枕部協(xié)助俯屈，宮縮間歇期放松。胎頭娩出時(shí)的技巧：在宮縮較強(qiáng)時(shí)產(chǎn)婦呼氣緩釋腹壓，在宮縮間歇期向下屏氣，保證胎頭緩慢娩出。胎頭娩出后立即清理呼吸道胎兒雙肩娩出后，方可停止保護(hù)會(huì)陰。

胎頭撥露

------胎頭著冠右手上托保護(hù)會(huì)陰，左手協(xié)助胎頭俯屈右手保護(hù)會(huì)陰，左手上提額部，協(xié)助胎頭仰伸當(dāng)整個(gè)胎頭娩出后，協(xié)助胎頭復(fù)位（45°）、外旋轉(zhuǎn)（45°），合計(jì)（90°）。當(dāng)胎頭復(fù)位、外旋轉(zhuǎn)至枕橫位后，下壓胎頭前肩娩出，上提胎頭后肩娩出；當(dāng)胎兒雙肩娩出后，保護(hù)會(huì)陰的右手才可松開；雙手抱住胎兒，協(xié)助胎體娩出。臍帶繞頸的處理

（1）將臍帶從肩部推下（2）將臍帶沿胎頭滑下（3）在兩鉗之間剪斷臍帶三、第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及護(hù)理1.宮縮再現(xiàn)胎兒娩出后，產(chǎn)婦稍感輕松，宮縮暫停幾分鐘后再現(xiàn)。

（一）臨床經(jīng)過(guò)2.胎盤剝離與娩出（1）胎盤剝離征象：①宮體變硬由球形變?yōu)楠M長(zhǎng)形，宮底升高達(dá)臍上；②陰道少量出血；③陰道口外露的臍帶自行下降延長(zhǎng)；④接生者用左手掌尺側(cè)緣輕壓產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方，將宮體向上推，而外露的臍帶不再回縮。

（2）娩出方式：①胎兒面娩出式；②母體面娩出式。

【護(hù)理措施】1.正確處理第三產(chǎn)程，預(yù)防并發(fā)癥

（1）正確處理新生兒，預(yù)防新生兒窒息1）清理呼吸道：是處理新生兒的首要任務(wù)，用吸痰管或洗耳球輕輕吸出新生兒口、鼻腔粘液及羊水，保持呼吸道通暢。3）處理臍帶：結(jié)扎臍帶的方法有氣門芯、棉線結(jié)扎法、臍帶夾、血管鉗等。2）新生兒Apgar評(píng)分：滿分為10分，8～10分為正常；4～7分為輕度窒息，經(jīng)清理呼吸道即可恢復(fù)；0～3分為重度窒息，需緊急搶救，搶救過(guò)程中新生兒出生5min時(shí)再次評(píng)分，可了解新生兒的預(yù)后。三次評(píng)分：1，5，10新生兒阿普加評(píng)分法（Apgarscore）處理臍帶：雙重棉線結(jié)扎法及氣門芯法A小橡皮管剪成小皮圈后穿上絲線；B小皮圈套于止血鉗上準(zhǔn)備鉗夾臍帶；C牽拉絲線將皮圈拉繞過(guò)止血鉗套住臍帶；D被氣門芯勒緊的臍帶；E消毒包扎后的臍帶殘端新生兒入母嬰同室前處理擦干羊水和血跡、檢查體表有無(wú)畸形、系上腕帶、摁上新生兒足印和母親拇指印、包裹于襁褓之中、系上小標(biāo)牌、眼藥水滴眼以防，并注意新生兒保暖；第一次母嬰接觸和乳頭吸吮七2、正確助娩胎盤，預(yù)防產(chǎn)后出血1）助娩胎盤：接生者熟練掌握胎盤剝離征象，切忌在胎盤完全剝離前牽拉臍帶或按揉子宮；當(dāng)確認(rèn)胎盤已完全剝離時(shí)，立即協(xié)助胎盤娩出。2)檢查胎盤胎膜：先將胎盤鋪平，檢查胎膜是否完整；然后將胎膜撕開檢查胎盤母體面有無(wú)小葉缺損，并測(cè)量其大小與厚度；再檢查胎兒面邊緣有無(wú)斷裂血管，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)副胎盤。最后再將臍帶提起，測(cè)量其長(zhǎng)度。3）檢查軟產(chǎn)道：胎盤娩出后，應(yīng)仔細(xì)檢查會(huì)陰、小陰唇內(nèi)側(cè)、尿道口周圍、陰道及宮頸有無(wú)裂傷，若有裂傷應(yīng)立即縫合。4）預(yù)防產(chǎn)后出血：當(dāng)胎兒雙肩娩出后立即給產(chǎn)婦肌內(nèi)注射縮宮素10U，可加強(qiáng)宮縮促進(jìn)胎盤剝離，減少子宮出血。產(chǎn)后2h產(chǎn)婦留在產(chǎn)房?jī)?nèi)觀察，注意血壓、子宮收縮情況、宮底高度、陰道流血量及膀胱充盈程度，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

附：第四產(chǎn)程胎盤娩出后2小時(shí)稱為第四產(chǎn)程。

①觀察生命體征；②促進(jìn)舒適；③傾聽(tīng)產(chǎn)婦的不適主訴；④按摩子宮并觀察收縮情況，觀察陰道出血量，協(xié)助產(chǎn)婦排空膀胱；⑤產(chǎn)后30分鐘內(nèi)可將新生兒抱給母親進(jìn)行第1次母嬰接觸及哺乳；⑥觀察2小時(shí)無(wú)異常后送回母嬰同室休養(yǎng)。

第五節(jié)分娩鎮(zhèn)痛及護(hù)理一、分娩鎮(zhèn)痛常用方法（一）導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩

是指由一個(gè)有生育經(jīng)驗(yàn)的婦女“導(dǎo)樂(lè)”，亦可由助產(chǎn)士或護(hù)士充當(dāng)導(dǎo)樂(lè)。在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后給孕產(chǎn)婦持續(xù)的生理上的支持幫助及精神上的安慰鼓勵(lì)，來(lái)陪伴支持孕產(chǎn)婦，使其順利完成分娩過(guò)程。

丈夫陪伴分娩，是一項(xiàng)值得推廣的產(chǎn)時(shí)服務(wù)適宜技術(shù)。（二）非藥物性鎮(zhèn)痛

1.家庭化的分娩環(huán)境

營(yíng)造家庭化分娩環(huán)境，減少產(chǎn)婦的緊張心理和維持良好的情緒。

2.轉(zhuǎn)移注意力

播放產(chǎn)婦喜愛(ài)的音樂(lè)，轉(zhuǎn)移其注意力，從而降低對(duì)宮縮的感受力，增加對(duì)疼痛的耐受力。因?yàn)榇竽X高度注意某一刺激時(shí)可以抑制對(duì)其他刺激的反應(yīng)。