二級醫(yī)院評審四解讀

2012

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)（部分條款解讀與材料準(zhǔn)備建議）醫(yī)院評審衛(wèi)生部相關(guān)文件2012-01-13《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》通知

衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【2012】2號

2012-05-31《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》的通知衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)【2012】57

號

在制定新增的委員會（如醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會）；制度（4.5.6.5對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價★；PDCA材料準(zhǔn)備）等等注意2012-05-31

這個時間節(jié)點(diǎn)。2012版標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)日常管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)注重內(nèi)涵管理和過程管理評審重點(diǎn)：以醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)作為評審的重點(diǎn)圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，體現(xiàn)“以病人為中心。評價方法：體現(xiàn)追蹤檢查法理念：個案追蹤，系統(tǒng)追蹤。采取查閱資料、訪談醫(yī)院員工和患者、現(xiàn)場查看、抽考醫(yī)院員工等形式。評審表達(dá)方式評審采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式

A-優(yōu)秀

B-良好

C-合格

D-不合格

E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。判定原則是要達(dá)到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求，要達(dá)到“B-良好”檔，必須先符合“C-合格”檔的要求。

與過去的千分制表達(dá)方式不同PDCA簡介PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，是美國質(zhì)量管理專家戴明博士首先提出的，它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。既質(zhì)量計(jì)劃的制訂和組織實(shí)現(xiàn)的過程。PDCA是英語單詞Plan(計(jì)劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)和Action(處理)的第一個字母，PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去的科學(xué)程序。PDCA結(jié)果表達(dá)

持續(xù)改進(jìn)落實(shí)、考核基本要求

PDCA意義第一章至第六章獲得通過條件各章節(jié)的條款分布條款格式條款格式條款特點(diǎn)

誰來評？實(shí)行專家負(fù)責(zé)制、組長負(fù)責(zé)制

如何評？現(xiàn)場查看資料查閱病案檢查專業(yè)理論與技術(shù)操作考核人員訪談患者追蹤系統(tǒng)追蹤第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)以醫(yī)療質(zhì)量與安全為核心，全面構(gòu)架醫(yī)療質(zhì)量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內(nèi)部管理職責(zé)，對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)流程給予明確要求，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。共23節(jié)141條322款核心條款13第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理---二十三節(jié)核心條款（重點(diǎn)）為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心（重點(diǎn)）標(biāo)準(zhǔn)”!醫(yī)療技術(shù)分類手術(shù)分級管理

《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號第四章質(zhì)量安全管理--核心條款對實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（★）根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（★）有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評分”。（★）第四章質(zhì)量安全管理--核心條款有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度（★）對血庫領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對。（★）有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范（★）有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（★）采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼。（★）醫(yī)院科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系質(zhì)量管理體系架構(gòu)圖醫(yī)院質(zhì)量管理委員會組織體系2012年5月31日以后的科室治療管理重點(diǎn)要增加“非計(jì)劃手術(shù)”，“住院超過30天管理”，科室“臨床路徑管理”等內(nèi)容?？剖沂褂霉芾砉ぞ哔|(zhì)控舉例注意事項(xiàng)：各委員會要以醫(yī)院正式文件的形式發(fā)文。各委員會會議記錄要標(biāo)準(zhǔn)化，包括會議時間、地點(diǎn)、主持人、參加人員簽名，原始記錄等。最好有會議照片，增加原始材料的真實(shí)性。各項(xiàng)質(zhì)量管理制度編印成冊。制度的修訂和更新要有出處（如新的規(guī)章制度發(fā)布后作相應(yīng)更新，病歷書寫規(guī)范等）。培訓(xùn)要有計(jì)劃，簽到，課件等原始記錄。各專業(yè)制定符合本院實(shí)際的操作規(guī)范。不能照搬衛(wèi)生部操作規(guī)范。如無MRI，纖支鏡等。醫(yī)院“三基”培訓(xùn)考核計(jì)劃、原始成績。現(xiàn)場評審仍然采用抽考的形式，計(jì)算平均成績。重點(diǎn)在于醫(yī)療不良事件的知曉和報告流程。管理部門有不良事件的匯總、分析、反饋及改進(jìn)措施。參照中國醫(yī)院協(xié)會網(wǎng)站（/）建立院級報告系統(tǒng)。并將不良事件上報率作為醫(yī)院科室質(zhì)控指標(biāo)。數(shù)據(jù)庫的建立：最好是Acess數(shù)據(jù)庫，便于錄入、查詢。Excel數(shù)據(jù)庫應(yīng)付檢查。

主要針對醫(yī)院申請的各項(xiàng)科研項(xiàng)目，體現(xiàn)在使用醫(yī)療技術(shù)中的倫理介入，能提供知情同意書的樣張。提供個人申請材料（要有支撐材料如開展的例數(shù)，效果等）建立Access或Excel數(shù)據(jù)庫。參照中國醫(yī)院協(xié)會，逐步建立單病種管理信息系統(tǒng)。重點(diǎn)病歷準(zhǔn)備醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目病歷臨床路徑(CP)病歷單病種管理病歷疑難危重、重點(diǎn)手術(shù)病歷死亡(自動出院)、輸血病歷在院（運(yùn)行）病歷

住院（>30天）和多次入院病歷門診病歷門診處方醫(yī)學(xué)影像等醫(yī)技報告電子病歷質(zhì)量控制新的病案首頁

個案追蹤舉例

追蹤檢查之一：抗菌藥物的合理應(yīng)用：選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→有無培訓(xùn)制度及落實(shí)情況→有無監(jiān)管記錄。

追蹤檢查之二：手術(shù)病人安全管理：在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病例，檢查查對制度的落實(shí)，手術(shù)風(fēng)險檢查者的填寫、主刀醫(yī)師和麻醉師的資格→術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術(shù)醫(yī)師對術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。

追蹤檢查之三：危急值登記與報告：在運(yùn)行病例上獲取危急值項(xiàng)目→查病區(qū)危急值登記報告本→追問值班醫(yī)師對相關(guān)制度的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施→追問報告科室有無相應(yīng)的記錄→差職能部門是否有相應(yīng)的規(guī)定→查職能部門有無監(jiān)管記錄。

追蹤檢查之四：不良事件登記與上報：從不良事件登記本調(diào)取一例病人→調(diào)閱該病人的住院病歷→核實(shí)不良事件的處理情況→詢問醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率→追查職能部門的相關(guān)登記與上報記錄→查職能部門相關(guān)制度→查相關(guān)知識培訓(xùn)記錄→查職能部門的監(jiān)管記錄。

追蹤檢查之五，血液凈化管理：選取正在進(jìn)行血液凈化治療的一例病人，詢問其就醫(yī)感受和相關(guān)健康教育知識的掌握情況→調(diào)閱該病人病歷、檢查適應(yīng)癥掌握情況及相應(yīng)記錄→調(diào)閱該病人血液凈化記錄→詢問醫(yī)師對病人病情的掌握情況以及相關(guān)制度、崗位職責(zé)的掌握情況→查看科室培訓(xùn)記錄→追查相關(guān)制度的落實(shí)情況→查看醫(yī)院職能部門的督查記錄。

追蹤檢查之六，病案管理：從臨床科室出院病人登記本隨機(jī)選調(diào)一病例→病案室微機(jī)查詢系統(tǒng)查詢相關(guān)信息→調(diào)閱該病人的歸檔病歷→檢查病歷封面填寫情況和ICD分類編碼情況→考核書寫醫(yī)師《病案書寫規(guī)范》掌握情況→詢問培訓(xùn)情況→查看培訓(xùn)記錄。

追蹤檢查之七，新技術(shù)管理：選取開展的新技術(shù)一項(xiàng)：查申報書填寫情況（申報人資質(zhì)）→查科室討論記錄和審批意見→查醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會討論審批記錄→查職能部門質(zhì)量追蹤和動態(tài)管理記錄→評價該項(xiàng)技術(shù)的先進(jìn)水平和安全性→調(diào)閱該項(xiàng)技術(shù)的2份病歷，檢查適應(yīng)癥掌握情況。

追蹤檢查之八：核心制度落實(shí)情況：選取核心制度一項(xiàng)：評價該制度內(nèi)容的完整性、規(guī)范性、合法性與可行性→查相應(yīng)培訓(xùn)資料→查考核記錄→查臨床醫(yī)護(hù)人員掌握情況→抽調(diào)相應(yīng)病歷資料，檢查落實(shí)狀況→查職能部門督查資料→查定期分析反饋資料→查再培訓(xùn)資料。

追蹤檢查之九：住院30天以上病員管理：隨機(jī)選取現(xiàn)住院3