心律失常緊急處理共識課件

心律失常緊急處理專家共識合肥市第一人民醫(yī)院急診部丁文聯(lián)心律失常緊急處理專家共識合肥市第一人民醫(yī)院《共識》目的和背景目的：普及心律失常緊急處理知識，推動心律失常緊急處理規(guī)范治療聚集四大學(xué)會權(quán)威專家，廣泛征集臨床意見中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律分會中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會2012年2月開始籌備，經(jīng)專家委員會多次討論征詢2000多名臨床醫(yī)生意見2013年5月《中華心血管病雜志》正式發(fā)表《共識》目的和背景目的：心律失常緊急處理的總體原則首先識別和糾正血液動力學(xué)障礙其次糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因衡量獲益與風(fēng)險兼顧治療與預(yù)防心律失常本身的處理心律失常緊急處理的總體原則首先識別和糾正血液動力學(xué)障礙心律失常緊急處理原則一

識別和糾正血液動力學(xué)障礙血液動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定包括：進行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進行性缺血性胸痛、暈厥、意識障礙等在血液動力學(xué)不穩(wěn)定時：不應(yīng)苛求完美的診斷流程，而應(yīng)追求搶救治療的效率。嚴(yán)重血液動力學(xué)障礙者，需立即糾正心律失常。對快速心律失常應(yīng)采用電復(fù)律，見效快又安全。電復(fù)律不能糾正或糾正后復(fù)發(fā)，需兼用藥物。心動過緩者需使用提高心率的藥物，或置入臨時起搏治療。血液動力學(xué)相對穩(wěn)定者，根據(jù)臨床癥狀，心律失常性質(zhì)，選用適當(dāng)治療策略，必要時可觀察。

心律失常緊急處理原則一

識別和糾正血液動力學(xué)障礙血液動力學(xué)狀心律失常緊急處理原則

一

識別和糾正血液動力學(xué)障礙異位心動過速電復(fù)律不穩(wěn)定穩(wěn)定是否是否是否QRS波是否規(guī)整QRS波是否規(guī)整評估患者血液動力學(xué)狀況：有否低血壓進行性缺血性胸痛急性心力衰減或心力衰減加重神志改變休克癥狀及體征異位心動過速處理流程圖室性心動過速室上性心動過速伴束支阻滯室上性心動過速伴旁路前傳診斷不清的寬QRS心動過速心房顫動伴束支阻滯預(yù)激伴心房顫動多形室性心動過速心房顫動室上性心動過速房性心動過速心房撲動QRS寬度≥0.12秒？心律失常緊急處理原則

一識別和糾正血液動力學(xué)障礙異位心動過心律失常緊急處理原則二

糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因心臟的基礎(chǔ)狀態(tài)不同，心律失常的處理策略也有所不同。心律失常病因明確者，在緊急糾正心律失常同時應(yīng)兼顧基礎(chǔ)疾病治療，有關(guān)基礎(chǔ)疾病的急性處理，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)指南進行?；A(chǔ)疾病和心律失常可互為因果，緊急救治中孰先孰后，

取決于何者為當(dāng)時的主要矛盾。心律失常病因不明者或無明顯基礎(chǔ)疾病者，也應(yīng)改善患者的整體狀況，消除患者緊張情緒，

應(yīng)用抗心律失常藥物要注意安全性，警惕促心律失常作用的發(fā)生。心律失常緊急處理原則二

糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因心臟的基礎(chǔ)狀舉例：急性心肌梗死伴心律失常擬行PCI，但發(fā)生了持續(xù)室速，室顫心律失常處理優(yōu)先一旦穩(wěn)定，抓緊時機安排去導(dǎo)管室擬行PCI，有室早做好發(fā)生惡性心律失常的處理預(yù)案立即安排PCI不可因處理室早而耽誤PCI的安排，一般不建議采用抗心律失常藥進行惡性心律失常的預(yù)防舉例：急性心肌梗死伴心律失常擬行PCI，但發(fā)生了持續(xù)室速，室糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因

首要顧及治療的主要矛盾心律失常緊急處理時經(jīng)常遇到的情況。如平時心動過緩，發(fā)生快速房顫心律失常時血壓低，需要用胺碘酮需要用抗心律失常藥，存在心衰處理原則：首先顧及主要矛盾方面，

即當(dāng)前對患者危害較大的方面糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因

首要顧及治療的主要矛盾心律失常緊急心律失常緊急處理原則三

衡量獲益與風(fēng)險對危及生命的心律失常：多考慮對患者的主要效益——維持生命采用較為積極的措施對相對穩(wěn)定的心律失常：多考慮風(fēng)險，用藥的安全性治療過分積極，有時會欲速不達或弄巧成心律失常緊急處理原則三

衡量獲益與風(fēng)險對危及生命的心律失常：心律失常緊急處理原則四

兼顧治療與預(yù)防心律失常易復(fù)發(fā)，在糾正后應(yīng)采取預(yù)防措施，盡力減少復(fù)發(fā)。根本措施包括：加強基礎(chǔ)疾病的治療控制誘發(fā)因素結(jié)合患者的病情確定是否采用抗心律失常藥物治療。惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預(yù)防發(fā)作。在緊急處理后應(yīng)對心律失常遠(yuǎn)期治療有所考慮和建議，某些患者可能需應(yīng)用口服抗心律失常藥物，如有適應(yīng)證，建議射頻消融或起搏治療。心律失常緊急處理原則四

兼顧治療與預(yù)防心律失常易復(fù)發(fā)，在糾正心律失常緊急處理的病史采集流程情況緊急時沒有充足的時間來詳細(xì)詢問病史和體檢邊詢問邊搶救病史采集和體檢要突出重點：

——既往有無心臟?。?/p>

——既往有無類似發(fā)作？

——本次發(fā)作的時間？

——體檢集中于判定有無血流動力學(xué)障礙：血壓，意識，胸痛，心衰心律失常緊急處理的病史采集流程情況緊急時沒有充足的時間來詳細(xì)心律失常緊急處理原則五

對心律失常本身的處理血液動力學(xué)允許的情況下快速完成心電圖記錄，大致確定心律失常的種類心率快慢心律是否規(guī)整，QRS波時限寬窄，QRS波群形態(tài)是單形還是多形，QT間期是否延長，P、QRS波是否相關(guān)

終止心律失常

改善癥狀心律失常緊急處理原則五

對心律失常本身的處理血液動力學(xué)允許的心律失常緊急處理原則六

急性期抗心律失常藥物的應(yīng)用原則根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)選擇抗心律失常藥物。應(yīng)用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，應(yīng)先審查用藥是否規(guī)范、劑量是否足夠。一般不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物的方法如電復(fù)律或食管調(diào)搏等。序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應(yīng)及促心律失常作用，僅在室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴狀態(tài)或其它頑固性心律失常處理時才考慮。心律失常緊急處理原則六

急性期抗心律失常藥物的應(yīng)用原則根據(jù)基竇性心動過速概述任何原因造成的交感神經(jīng)興奮性增加都可產(chǎn)生竇性心動過速疾病狀態(tài)下，竇性心動過速一般都有原因：

發(fā)熱

心衰

缺血

血容量不足

休克

甲亢

……不適當(dāng)竇性心動過速極少見竇性心動過速概述任何原因造成的交感神經(jīng)興奮性增加都可產(chǎn)生竇性竇性心動過速診斷要點竇速頻率過快（超過150次/分），心電圖P波與前一心動T波融合而不易辨認(rèn)，易誤認(rèn)為是室上速或房速。其特點是開始逐漸加快，好轉(zhuǎn)時逐漸減慢，在心率減慢時可暴露出P波，有助于鑒別尋找并去除引起竇速的原因，針對病因治療是根本措施。控制竇速建議使用對基礎(chǔ)疾病以及竇速均有作用的藥物。在竇速的原因沒有根本糾正之前不應(yīng)追求將心率降至正常范圍。沒有明顯誘因或病因的竇速，伴有明顯癥狀時，可適當(dāng)應(yīng)用控制心率的藥物對少見的不適當(dāng)竇速，竇房結(jié)折返性心動過速，可考慮射頻消融治療竇性心動過速診斷要點竇速頻率過快（超過150次/分），心電圖竇性心動過速的處理糾正病因和誘因是唯一有效的治療方法在糾正病因的同時，可以適當(dāng)使用藥物協(xié)助控制心動過速（如適量β-阻滯劑）竇性心動過速的處理糾正病因和誘因是唯一有效的治療方法竇性心動過速的處理在病因和誘因沒有去除前，不可試圖過度降低心率，如降到所謂“正常范圍”強行降低或過度使用降低心率的藥物，將帶來嚴(yán)重后果：

出現(xiàn)嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙

出現(xiàn)藥物的嚴(yán)重副作用（如嚴(yán)重竇緩，傳導(dǎo)阻滯等）竇性心動過速的處理在病因和誘因沒有去除前，不可試圖過度降低心室上性心動過速概述分為廣義與狹義室上速。特指房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)和旁路參與的房室折返性心動過速(AVRT)陣發(fā)性室上速多見于無器質(zhì)性心臟病的中青年，突發(fā)突止一般有反復(fù)發(fā)作史，發(fā)作時多為規(guī)則的窄QRS心動過速，R-R間期絕對均齊。首次發(fā)作一般在青少年或中年，極少老年開始發(fā)病注意與房速和竇性心動過速的鑒別室上性心動過速概述分為廣義與狹義室上速。室上性心動過速診斷要點在II、V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波（F波）的痕跡有助于與房撲的鑒別。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖可見呈2:1房室傳導(dǎo)的快速心房波，對心房撲動的診斷有較大幫助。當(dāng)AVRT表現(xiàn)逆向折返或室內(nèi)阻滯時可表現(xiàn)為寬QRS波心動過速，易與室性心動過速混淆，參考平時竇性心律心電圖可有幫助。室上性心動過速診斷要點在II、V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波（F波）的痕室上性心動過速的處理首先采用刺激迷走神經(jīng)的方法：發(fā)作后的第一治療措施，越早使用越好Valsalva法鴨舌板刺激咽部致惡心

壓迫眼球（已少用）壓迫頸動脈竇（已少用）僅在發(fā)作早期使用較好室上性心動過速的處理首先采用刺激迷走神經(jīng)的方法：發(fā)作后的第一室上性心動過速的藥物治療維拉帕米和普羅帕酮是首選維拉帕米一般可用5mg稀釋到20ml后緩慢靜注，無效15-30分鐘再注射一次。普羅帕酮一般可用70mg稀釋到20ml后緩慢靜注，無效10-15分鐘再注射一次，總量不宜超過210mg使用時應(yīng)注意避免低血壓、心動過緩。腺苷：起效快、作用消除迅速心動過速終止后可出現(xiàn)竇性停搏、房室阻滯等緩慢性心律失常，但通常僅持續(xù)數(shù)十秒，一般不需特殊處理。對有冠心病、嚴(yán)重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征患者不宜選用。

在上述方法無效，或伴有器質(zhì)性心臟病，尤其存在心力衰竭時，或存在上述藥物的禁忌時可應(yīng)用胺碘酮、洋地黃類藥以上所有治療，只要室上速終止，即可停止用藥室上性心動過速的藥物治療維拉帕米和普羅帕酮是首選室上性心動過速食管心房調(diào)搏術(shù)終止可用于任何室上性心動過速患者，特別適用于藥物無效或無法用藥者（如合并病竇綜合征）可與藥物聯(lián)合使用：藥物未能終止但減慢室上速的頻率，用調(diào)搏終止食管心電圖可用于診斷和鑒別診斷，并可初步判斷室上速的性質(zhì)

室上性心動過速食管心房調(diào)搏術(shù)終止可用于任何室上性心動過速患者特殊情況下室上性心動過速的治療伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全者：應(yīng)使用電復(fù)律終止發(fā)作。不接受電復(fù)律者可試用食管調(diào)搏術(shù)。也可選洋地黃類藥物。伴竇房結(jié)功能障礙患者：首先考慮使用食管心房調(diào)搏術(shù)。調(diào)搏也可與藥物共同使用，終止前做好食管起搏的準(zhǔn)備伴有慢性阻塞性肺部疾患者：避免使用影響呼吸功能的藥物，非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）列為首選。孕婦：需考慮孕婦及胎兒的近期和長期安全。首先宜用刺激迷走神經(jīng)或食管心房調(diào)搏終止室上性心動過速。血液動力學(xué)不穩(wěn)定時可電轉(zhuǎn)復(fù)。上述措施無效或不能應(yīng)用時，可選腺苷，美托洛爾、維拉帕米也可應(yīng)用特殊情況下室上性心動過速的治療伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全者房性心動過速是由于心房異位興奮灶自律性增高或折返激動引起可見于器質(zhì)性心臟病，尤其是心房明顯擴大者，特發(fā)性房速少見，多發(fā)生于兒童和青少年，藥物療效差。房速時心率多在140-220次/分，根據(jù)其發(fā)生機制不同，分為房內(nèi)折返性心動過速和自律性房性心動過速。由于心房不受迷走神經(jīng)張力增高的影響，故采用刺激迷走神經(jīng)的方法不能終止心動過速發(fā)作，但可減慢心室率，并在心電圖中暴露出房性P波有助于診斷。房性心動過速是由于心房異位興奮灶自律性增高或折返激動引起房性心動過速診治要點心電圖發(fā)現(xiàn)房性P波可證實房速的診斷。短陣房速，無明顯血液動力學(xué)影響，可以觀察。存在引起房速的病因和誘因，應(yīng)予以處理。對持續(xù)性房速，洋地黃類和美托洛爾一般是通過不同機制延長房室結(jié)有效不應(yīng)期，增加其隱匿性傳導(dǎo)，減慢房室傳導(dǎo)，使心室率減慢。部分藥物可終止房速，如普羅帕酮和胺碘酮。慢性持續(xù)性房速可造成心動過速性心肌病，臨床表現(xiàn)和檢查酷似擴張性心肌病，易被誤認(rèn)為心肌病引起的房速。急性處理主要以維持血液動力學(xué)穩(wěn)定，治療心衰為主?？墒褂醚蟮攸S和胺碘酮控制心室率，慎用B-受體阻滯劑，可行射頻消融根治。房性心動過速診治要點心電圖發(fā)現(xiàn)房性P波可證實房速的診斷。心房顫動的分類按其發(fā)作特點和對治療的反應(yīng)分類：初發(fā)性（Primary）:初次發(fā)作陣發(fā)性（Paroxysmal）:持續(xù)一般小于48h，亦有持續(xù)到7天或以上者,能自動轉(zhuǎn)回竇性心律持續(xù)性(Persistent):不能自動轉(zhuǎn)回竇律，但經(jīng)過藥物或其他方法治療后可能轉(zhuǎn)回竇律長期持續(xù)性(long-standingpersistent):房顫持續(xù)超過1年，難以轉(zhuǎn)回竇律，但采取措施尚能重建竇性心律永久性（permanent）：超過1年，難以轉(zhuǎn)復(fù)上述任何一種出現(xiàn)癥狀急性加重，稱為急性心房顫動或心房顫動急性加重期心房顫動的分類按其發(fā)作特點和對治療的反應(yīng)分類：房顫的分類新定義的房顫類別FirstdiagnosedepisodeofatrialfibrillationParoxysmal(usually≤48h)Persistent(>7daysorrequiresCV)Long-standingPersistent(>1year)Permanent(accepted)房顫的分類新定義的房顫類別Firstdiagnosede心房顫動的診斷要點心房顫動的診斷要點房顫的自然進程和處理措施的定位上游治療抗凝治療室率控制抗心律失常藥消融心臟復(fù)律無癥狀陣發(fā)房顫持續(xù)房顫持久房顫長期持續(xù)房顫房顫的自然進程和處理措施的定位上游治療抗凝治療室率控制抗心律房顫處理流程房顫抗凝治療室率和節(jié)律控制基礎(chǔ)疾病的治療上游疾病治療12導(dǎo)聯(lián)心電圖獲益風(fēng)險評估主訴房顫危險度分級伴發(fā)疾病初始評估口服抗凝藥物阿司匹林無需藥物治療室率控制±節(jié)律控制抗心律失常藥物消融術(shù)ACEIs/ARBs他汀/PUFAs其它考慮轉(zhuǎn)診房顫癥狀房顫處理流程房顫抗凝治療室率和節(jié)律控制基礎(chǔ)疾病的治療12導(dǎo)聯(lián)心房顫動急性發(fā)作期的治療目的

1.防止血栓栓塞事件

2.迅速改善心臟的功能

3.緩解患者的癥狀

心房顫動急性發(fā)作期的治療目的急性心房顫動的血栓栓塞預(yù)防以下心房顫動急性發(fā)作期患者需要抗凝考慮復(fù)律（無論電復(fù)律還是藥物復(fù)律）使用有可能復(fù)律的抗心律失常藥控制室率（如胺碘酮）瓣膜病伴心房顫動具有血栓栓塞危險因素的非瓣膜病患者有血栓栓塞危險因素的其他房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞、肺栓塞、機械瓣置換術(shù)后等）

急性心房顫動的血栓栓塞預(yù)防以下心房顫動急性發(fā)作期患者需要抗凝房顫合并血栓栓塞的危險因素瓣膜性心臟病 非瓣膜性心臟?。篊HADS2評分決定抗凝治療

血栓栓塞危險因素評估（CHADS2評分） 充血性心衰（CHF） 1分

高血壓（Hypertension） 1分

年齡>75歲（Age） 1分

糖尿?。―M） 1分

既往卒中或TIA（Stroke） 2分

（≥1分者均應(yīng)抗凝治療；≥2分者為高危患者）房顫合并血栓栓塞的危險因素瓣膜性心臟病 心房顫動的心臟復(fù)律心房顫動發(fā)作<48小時常規(guī)抗凝或食管超聲心臟復(fù)律竇性節(jié)律心房顫動危險因素心臟復(fù)律竇性節(jié)律心房顫動危險因素停用抗凝藥物長期抗凝藥物抗凝治療3周抗凝治療4周a考慮是否需長期抗凝b肝素低分子量肝素食管超聲策略左心耳無血栓左心耳有血栓左心耳血栓仍存在，首選室律控制抗凝治療3周如無栓塞危險因素，在心臟復(fù)律后繼續(xù)抗凝4周如存在栓塞危險因素或醫(yī)有血栓存在，建議長期抗凝近期出現(xiàn)的心房顫動常規(guī)抗凝路徑食管超聲策略是否是是否否肝素低分子量肝素心房顫動的心臟復(fù)律心房顫動發(fā)作<48小時常規(guī)抗凝或食管超聲心心房顫動緊急處理血栓栓塞預(yù)防

抗凝劑的使用普通肝素：負(fù)荷量：5000u靜注（成人）維持量：可從每小時750-1000u開始，3小時后根據(jù)APTT調(diào)整，達到60s（50-70s)低分子量肝素：按體重給予劑量，每12小時皮下注射一次：

0.1ml/10kg體重

60kg體重：0.6ml80kg體重：0.8ml心房顫動緊急處理血栓栓塞預(yù)防

抗凝劑的使用普通肝素：除發(fā)作小于48小時，CHADS2評分<1分者，都應(yīng)至少抗凝4周（口服華法林），并需請心內(nèi)科評價是否需要長期抗凝最好在房顫治療開始時抽血查INR若需口服華法林，肝素或低分子量肝素應(yīng)使用到華法林發(fā)揮作用（INR2-3）心房顫動緊急處理血栓栓塞預(yù)防

抗凝劑的使用除發(fā)作小于48小時，CHADS2評分<1分者，都應(yīng)至少抗凝4心房顫動的處理

節(jié)律控制還是室率控制合理的抗栓治療節(jié)律控制室率控制長期、持續(xù)性癥狀持續(xù)節(jié)律控制無效陣發(fā)性持續(xù)性永久性臨床評估心房顫動的處理

節(jié)律控制還是室率控制合理的抗栓治療節(jié)律控制室心房顫動緊急處理

節(jié)律控制還是室率控制節(jié)律控制：轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律室率控制：不試圖轉(zhuǎn)復(fù)，僅控制房顫時的心室率根據(jù)癥狀確定治療策略對于大多數(shù)患者：緊急控制患者的心室率對于癥狀比較嚴(yán)重的患者：考慮恢復(fù)患者的竇性節(jié)律心房顫動緊急處理

節(jié)律控制還是室率控制節(jié)律控制：轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇心房顫動的癥狀分級I級：無癥狀I(lǐng)I級：輕度癥狀；日?；顒硬皇苡绊慖II級：嚴(yán)重癥狀；日常活動受限IV級：“致殘癥狀”；不能進行任何日常活動心房顫動的癥狀分級I級：無癥狀心房顫動緊急處理：室率控制心房顫動急性發(fā)作期心室率控制的目標(biāo)為80～100次/分。不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者：靜脈β受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米）合并心功能不全、低血壓者：胺碘酮、洋地黃類藥物合并急性冠狀動脈綜合征患者：首選靜脈胺碘酮或β受體阻滯劑，不伴心力衰竭也可考慮非二氫吡啶類鈣拮抗劑，伴心力衰竭可用洋地黃。在靜脈用藥控制心室率同時，可根據(jù)病情同時開始口服控制心室率的藥物。一旦判斷口服藥物起效，可停用靜脈用藥。心房顫動緊急處理：室率控制心房顫動急性發(fā)作期心室率控制的目標(biāo)心房顫動室率控制的藥物應(yīng)用不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者：β阻滯劑：美托洛爾:5mg靜注，每5分鐘重復(fù)，總量15mg（注意每次測心率，血壓）艾司洛爾:0.5mg/kg靜注，繼以50ug/kg/min輸注，療效不好可以50－100ug/kg/min的步距遞增維持量，最大300ug/kg/min心房顫動室率控制的藥物應(yīng)用不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的心房顫動室率控制的藥物應(yīng)用不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者：鈣拮抗劑：維拉帕米：2.5－5mg，>2miniv，每15－30分鐘可重復(fù)5－10mg，總量20-30mg地爾硫卓：0.25mg/kg，可重復(fù)給0.35mg/kg，以后可給5－15mg/小時維持心房顫動室率控制的藥物應(yīng)用不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的心房顫動室率控制的藥物應(yīng)用合并心衰：靜脈胺碘酮：靜脈負(fù)荷，5mg/kg靜注30-60min（不要快?。┤缓笠?0mg/h持續(xù)靜滴，室率控制后可直接停藥心房顫動室率控制的藥物應(yīng)用合并心衰：心房顫動室率控制的藥物應(yīng)用合并心衰：洋地黃制劑：毛花苷C（西地蘭）未口服用洋地黃者0.4-0.6mg緩慢靜脈推注無效可在20-30分鐘后再給0.2-0.4mg，最大1.2mg若已經(jīng)口服地高辛，第一劑一般給0.2mg，以后酌情是否再追加在處理的同時一定要查電解質(zhì)，以防因低血鉀造成洋地黃中毒心房顫動室率控制的藥物應(yīng)用合并心衰：心房顫動急性復(fù)律的指征伴有血液動力學(xué)障礙的心房顫動：合并心肌缺血：ACS有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并低血壓或休克預(yù)激合并快速房顫室率控制無法緩解患者的癥狀血液動力學(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動（持續(xù)時間<48小時），如沒有轉(zhuǎn)復(fù)的禁忌證，也可復(fù)律。以上情況一般指新發(fā)生的或陣發(fā)房顫。永久性房顫一般不包括在內(nèi)心房顫動急性復(fù)律的指征伴有血液動力學(xué)障礙的心房顫動：心房顫動患者的轉(zhuǎn)律流程近期發(fā)作的心房顫動血液動力學(xué)不穩(wěn)定急診擇期直流電復(fù)律患者/醫(yī)生的選擇器紙性心臟病靜脈給藥胺碘酮靜脈給藥：伊布利特a普羅帕酮普羅帕酮頓服b靜脈給藥胺碘酮存在明顯的左室肥厚(≥1.4cm)時，不應(yīng)使用伊布利特在不同臨床情況，評估患者用藥的安全性是否直流電有無藥物轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動患者的轉(zhuǎn)律流程近期發(fā)作的心房顫動血液動力學(xué)不穩(wěn)定急診心房顫動緊急處理的藥物復(fù)律血流動力學(xué)穩(wěn)定，無器質(zhì)性心臟?。浩樟_帕酮：2mg/kg，稀釋后10分鐘以上靜注。也可1mg/kg，5分鐘靜注，間隔十分鐘后重復(fù)。最大可用280mg伊布利特：成人體重60kg者，1mg稀釋后靜脈推注>10min，無效10min可重復(fù)同樣劑量，最大累積劑量2mg成人體重<60kg者，0.01mg/kg，按上法應(yīng)用

無論轉(zhuǎn)復(fù)是否成功，都要進行4小時的心電圖監(jiān)護，以防出現(xiàn)長QT和尖端扭轉(zhuǎn)性室速心房顫動緊急處理的藥物復(fù)律血流動力學(xué)穩(wěn)定，無器質(zhì)性心臟?。盒姆款潉泳o急處理的藥物復(fù)律器質(zhì)性心臟病但血流動力學(xué)相對穩(wěn)定：胺碘酮:室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同的方法，轉(zhuǎn)復(fù)需要的時間長，劑量大靜脈負(fù)荷，5～7mg/kg靜注30-60min（不要快?。┚S持劑量：50mg/h持續(xù)靜滴，直至室率控制（1.2～1.8g/d），甚至可能需要口服若短時間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)，考慮擇期轉(zhuǎn)復(fù)時，可加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累積劑量已達10g。心房顫動緊急處理的藥物復(fù)律器質(zhì)性心臟病但血流動力學(xué)相對穩(wěn)定：預(yù)激綜合征合并心房顫動與心房撲動房顫波經(jīng)旁路快速下傳，可以產(chǎn)生很快的心室率旁路不應(yīng)期短者有誘發(fā)室速或室顫的可能（發(fā)生率較低）發(fā)作時藥物治療總體效果不甚理想預(yù)激合并心房顫動心電圖需與室性心動過速鑒別。相對長程心電圖監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)少數(shù)經(jīng)房室結(jié)下傳的窄QRS波，并在寬QRS波中尋找δ波，有助于明確診斷。患者若有顯性預(yù)激的竇性心律心電圖，可明確診斷為預(yù)激伴心房顫動。預(yù)激綜合征合并心房顫動與心房撲動房顫波經(jīng)旁路快速下傳，可以產(chǎn)預(yù)激伴房顫預(yù)激伴房顫預(yù)激綜合征合并心房顫動與心房撲動一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)若考慮藥物治療時：心功能正常者：普羅帕酮、胺碘酮心功能受損者只能選擇胺碘酮禁用洋地黃、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米，地爾硫卓）。這些藥物可導(dǎo)致經(jīng)旁路前傳增加，心室率進一步增快。鈣通道阻滯劑復(fù)律后建議患者接受射頻消融治療

預(yù)激綜合征合并心房顫動與心房撲動一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)室性期前收縮（室性早搏）室性期前收縮是一種常見的心律失常，可見于各種心臟病，可有誘因，但也見于心臟結(jié)構(gòu)正常者室性期前收縮（室性早搏）室性期前收縮是一種常見的心律失常，可室性期前收縮的處理首先要明確和處理基礎(chǔ)心臟病及誘發(fā)因素心肌梗死再灌注治療急性心衰的糾正糾正電解質(zhì)紊亂，低氧等內(nèi)環(huán)境紊亂室性期前收縮若非有血流動力學(xué)影響，不誘發(fā)更嚴(yán)重的心律失常，可以觀察，不處理經(jīng)基礎(chǔ)疾病的處理后仍有較多。復(fù)雜室性期前收縮，或造成血流動力學(xué)改變，可使用抗心律失常藥胺碘酮。室性期前收縮的處理首先要明確和處理基礎(chǔ)心臟病及誘發(fā)因素室性期前收縮的處理

—適可而止使用抗心律失常藥的目標(biāo)并非使室性期前收縮完全消失，只要血流動力學(xué)變?yōu)榭梢阅褪埽蛟绮闆r改善即達到目的。在糾正了基礎(chǔ)疾病和誘因后，及時減量直至停用不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，不建議常規(guī)抗心律失常藥物治療，更不應(yīng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥。

室性期前收縮的處理

—適可而止使用抗心律失常藥的目標(biāo)并非使室寬QRS波心動過速概述是指QRS波群的寬度大于120ms，頻率超過100次/分的心動過速寬QRS心動過速：室性心動過速（最多見）室上速伴束支阻滯或差異性傳導(dǎo)（按室上速處理）旁路前傳性AVRT寬QRS波心動過速是臨床醫(yī)生尤其是急診室醫(yī)生需要立即判斷和處理的問題，在急診情況下，怎么對寬QRS心動過速進行鑒別診斷？寬QRS波心動過速概述是指QRS波群的寬度大于120ms，頻寬QRS波心動過速診斷流程A指房室分離，有房室分離即可診斷室速，配合心室奪獲或室性融合波可明確診斷。B指QRS波群寬度，如心動過速呈右束枝阻滯型QRS波寬度大于140ms，呈左束枝阻滯型QRS波寬度大于160ms，室速可能性較大C胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波主波同向性，負(fù)向同向性提示室速，正向同向性提示室速但不排除室上速經(jīng)左側(cè)旁路前傳。D指額面電軸矛盾或指向無人區(qū)，電軸位于右上象限E指迷走手法刺激的效果。F指符合室速特征的QRS波群形態(tài)，例如V1導(dǎo)聯(lián)左側(cè)兔耳征寬QRS波心動過速診斷流程A指房室分離，有房室分離即可診斷血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS

心動過速血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS

心動過速寬QRS波心動過速的治療首先判斷血液動力學(xué)狀態(tài)。血流動力學(xué)不穩(wěn)定：直接同步電復(fù)律。與房顫電復(fù)律程序相同，需要使用鎮(zhèn)靜劑電量可以從100J開始，無效逐漸加量，有些可能需要使用最大電量（雙相波200J）血液動力學(xué)穩(wěn)定者：病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。以往的診斷可做考慮通過12導(dǎo)聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離證據(jù)。若有室房分離，則可明確為室性心動過速。若無室房分離或無法判斷，不要求急性情況下精確診斷，按照室性心動過速處理。寬QRS波心動過速的治療首先判斷血液動力學(xué)狀態(tài)。心電圖和食管心電圖

室房分離心電圖和食管心電圖

室房分離非持續(xù)性室性心動過速定義：心電圖上連續(xù)出現(xiàn)3個及以上室性期前收縮，持續(xù)時間<30s。診治建議:無器質(zhì)性心臟?。簺]有預(yù)后意義，一般不需特殊急診處理應(yīng)注意評價是否存在離子通道疾?。ㄈ缂舛伺まD(zhuǎn)型室性心動過速等）。詳見多形室性心動過速的處理。器質(zhì)性心臟病患者：很可能是惡性室性心律失常的先兆，應(yīng)尋找并糾正可能存在的病因及誘因。β受體阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后。效果不佳且室性心動過速發(fā)作頻繁，可以按持續(xù)性室性心動過速應(yīng)用抗心律失常藥。非持續(xù)性室性心動過速定義：持續(xù)性單形性室性心動過速定義：發(fā)作持續(xù)時間>30秒，或雖然<30秒但伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定。伴有器質(zhì)性心臟病的單形室性心動過速不伴有器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心動過速。診療：有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)單形室性心動過速不間斷室性心動過速無器質(zhì)性心臟病的單形室性心動過速持續(xù)性單形性室性心動過速定義：伴器質(zhì)性心臟病的

持續(xù)性單形性室性心動過速的治療

治療基礎(chǔ)心臟病、糾正誘發(fā)因素有血液動力學(xué)障礙者：立即同步直流電復(fù)律血液動力學(xué)穩(wěn)定：首先使用抗心律失常藥，也可電復(fù)律?？剐穆墒СＫ幬铮菏走x胺碘酮：負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持

，靜脈應(yīng)用一般3-4天，病情穩(wěn)定后逐漸減量。但減量過程中，若室性心動過速復(fù)發(fā)，常為胺碘酮累積劑量不足所致，可靜脈或口服再負(fù)荷，并適當(dāng)增加維持量。利多卡因只在胺碘酮不適用或無效時，或合并心肌缺血時作為次選藥伴器質(zhì)性心臟病的

持續(xù)性單形性室性心動過速的治療加速性室性自主心律概述心室率大多為60~80次/分,很少超過100次/分。常見于急性心肌梗死再灌注治療也可見于洋地黃過量心肌炎高血鉀外科手術(shù)完全性房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)用異丙腎上腺素后少數(shù)患者無器質(zhì)性心臟病因加速性室性自主心律概述心室率大多為60~80次/分,很少超加速性室性自主心律治療加速性室性自主心律發(fā)作短暫，極少發(fā)展成室顫，血液動力學(xué)穩(wěn)定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治療。如心室率超過100次/分，且伴有血液動力學(xué)障礙時可按照室性心動過速處理，要同時治療基礎(chǔ)疾病。加速性室性自主心律治療加速性室性自主心律發(fā)作短暫，極少發(fā)展成多形性室性心動過速常見于器質(zhì)性心臟病一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)樾氖覔鋭踊蛐氖翌潉友鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按心室顫動處理血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長伴QT延長者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）不伴有QT延長者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理

多形性室性心動過速常見于器質(zhì)性心臟病多形性室性心動過速處理流程先天性獲得性多形性室性心動過速Q(mào)T間期延長(尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速)QT間期正常多形性室性心動過速b受體阻滯劑利多卡因植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器去除誘因硫酸鎂補鉀植入臨時起搏器去除誘因糾正病因胺碘酮利多卡因b受體阻滯劑多形性室性心動過速處理流程先天性獲得性多形性室性心動過速Q(mào)TQTc=0.74QTc=0.74尖端扭轉(zhuǎn)性室速持續(xù)發(fā)作

尖端扭轉(zhuǎn)性室速持續(xù)發(fā)作

在監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)上尋找長QT異常T波，示QT延長在監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)上尋找長QT異常T波，示QT延長QT延長的原因先天性QT延長綜合征

——為遺傳性疾病，由基因突變所致獲得性QT延長：

——有誘發(fā)因素

QT延長的原因先天性QT延長綜合征發(fā)生獲得性長QT的危險因素老年女性肝腎功能異常使用了一種以上的QT間期延長藥心臟?。盒募∪毖募」Ｋ?，心肌炎，心衰心室周期延長：完全心臟阻滯，嚴(yán)重心動過緩性心律失常，

突然發(fā)生長間歇電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥,低鎂血癥,低鈣血癥），發(fā)生獲得性長QT的危險因素老年獲得性長QT的危險因素：疾病其他疾病顱高壓（腦卒中，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷）可卡因或有機磷化合物中毒酗酒甲狀腺功能低下液體蛋白飲食感染性疾病和腫瘤等獲得性長QT的危險因素：疾病藥物造成的長QT藥物造成的長QT73藥物造成的長QT藥物造成的長QT74長QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理根據(jù)相關(guān)指南或共識尋找QT間期延長的危險因素，進行危險分層。停用以一切可引起QT藥物靜脈補鎂：硫酸鎂緩慢靜脈注射，用于發(fā)作頻繁且不易自行終止者，靜脈注射用于發(fā)作不嚴(yán)重者，直至Tdp減少和QT間期縮短至500ms以內(nèi)。積極靜脈及口服補鉀，最好補到4.5-5.0mmol/l長QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理根據(jù)相關(guān)指南或共識尋找QT間期延長長QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理心動過緩或伴長間歇者可用臨時起搏器(常需70-90次/分或更快頻率起搏），可縮短QT間期，抑制Tdp的發(fā)生。等待起搏時可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素胺碘酮等抗心律失常藥屬于禁忌長QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理心動過緩或伴長間歇者可用臨時起搏器先天性QT間期延長伴尖端扭轉(zhuǎn)性室速為少見遺傳性心臟疾病典型發(fā)作呈腎上腺素依賴性，即突然運動，恐懼，疼痛，驚嚇或情緒激動誘發(fā)心律失常。發(fā)作前心電圖QTU間期進行性延長，T-U波振幅極易發(fā)生周期性變化，但間歇依賴現(xiàn)象少見。通過詢問家族史及既往發(fā)作史，除外獲得性QT延長的因素，應(yīng)考慮先天性QT間期延長綜合征。先天性QT間期延長伴尖端扭轉(zhuǎn)性室速為少見遺傳性心臟疾病先天性QT間期延長伴尖端扭轉(zhuǎn)性室速診治減少或避免誘發(fā)因素，如劇烈體力活動或精神刺激等。避免應(yīng)用延長QT間期的藥物，糾正電解質(zhì)紊亂。先天性QT間期延長所導(dǎo)致的Tdp有自限性，一般可自行終止，不能自行終止，可行電復(fù)律治療。B-受體阻滯劑可作為首選治療藥物，通常所需劑量較大，可用至患者所耐受的最大劑量。（靜息心率50-60次/分）。急性期處理后，應(yīng)評價是否有安裝ICD指證。先天性QT間期延長伴尖端扭轉(zhuǎn)性室速診治減少或避免誘發(fā)因素，如多形性室速的特點一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话愣加姓T因，如缺血，缺氧，急性心衰等沒有QT延長，沒有短——長——短特征患者多存在竇速往往是一個早搏后直接誘發(fā)多形性室速多形性室速的特點一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌漄T=400ms多形性室速Q(mào)T=400ms多形性室速不伴QT延長的多形性室速病因治療缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因其他情況可用胺碘酮、利多卡因等注意觀察病情變化，血流動力學(xué)不穩(wěn)定時及時電轉(zhuǎn)復(fù)不伴QT延長的多形性室速病因治療心臟驟停包括以下四種心律失常：心室顫動無脈性室性心動過速無脈電活動（PEA）心臟停搏（心室停搏）成功的關(guān)鍵是高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和盡早除顫其他ACLS和復(fù)蘇后管理措施目前尚無證據(jù)心臟驟停包括以下四種心律失常：室顫/無脈搏的室速

室顫/無脈性室速是心臟驟停的常見形式。盡早實行規(guī)范的心肺復(fù)蘇，高質(zhì)量的CPR是搶救成功的重要依據(jù)。盡早電復(fù)律一旦取得除顫器，立即予以最大能量（雙向波200J，單向波360J）非同步直流電復(fù)律，電復(fù)律后立即重新恢復(fù)CPR，直至5個周期的按壓與通氣（30：2）后，再判斷循環(huán)是否恢復(fù)，確定是否再次需要電復(fù)律。實行至少1次電復(fù)律和2分鐘CPR后室顫/無脈室速仍持續(xù)時，可考慮靜脈腎上腺素，之后再次電復(fù)律。室顫/無脈搏的室速室顫/無脈性室速是心臟驟停的常見形式。室顫/無脈室速治療建議對CPR，電復(fù)律和腎上腺素?zé)o效時，可快速靜注胺碘酮，之后再次電復(fù)律，在無胺碘酮或不適用時，可靜注硫酸鎂室顫/無脈室速治療建議對CPR，電復(fù)律和腎上腺素?zé)o效時，可快胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法85胺碘酮在急診心律失常中的應(yīng)用如何判定靜脈胺碘酮的療效？胺碘酮應(yīng)用的主要目的是預(yù)防發(fā)作，因此不應(yīng)僅以終止效果判斷療效胺碘酮的藥代動力學(xué)特點決定其療效出現(xiàn)可能較慢，往往需要到口服維持量時才能看出效果如果沒有明顯的副作用，即使心律失常頻繁發(fā)作，也應(yīng)堅持使用胺碘酮在惡性心律失常中停藥的原因多是副作用胺碘酮在急診心律失常中的應(yīng)用如何判定靜脈胺碘酮的療效？胺碘酮的應(yīng)用用藥注意：不同病人用量、反應(yīng)均不同，要因人而異要在嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護下應(yīng)用劑量要準(zhǔn)確，最好用輸液泵注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥用藥期間，應(yīng)該進行心電圖監(jiān)測每日常規(guī)做心電圖，測量各項參數(shù)定期測定電解質(zhì)每日記錄胺碘酮的靜脈用量，口服用量，合計用量和累計總量（每日合計用量之和）胺碘酮的應(yīng)用用藥注意：胺碘酮的應(yīng)用

用藥記錄表胺碘酮的應(yīng)用

用藥記錄表88室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴是指24小時內(nèi)自發(fā)的室性心動過速/心室顫動≥2次，并需緊急治療的臨床癥候群

器質(zhì)性心臟病變是發(fā)生電風(fēng)暴的病理基礎(chǔ)交感神經(jīng)過度興奮是發(fā)生電風(fēng)暴的促發(fā)因素其他促發(fā)因素包括：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不適當(dāng)抗心律失?；騼翰璺影奉愃幬锏膽?yīng)用、電解質(zhì)紊亂、創(chuàng)傷、不適當(dāng)運動、ICD放電等引起的患者恐懼或焦慮等心理異常

室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴是指24小時內(nèi)自發(fā)的室性心動過速/室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴的治療糾正誘因、加強病因治療。室性心動過速風(fēng)暴發(fā)作時若血液動力學(xué)不穩(wěn)定，盡快電復(fù)律抗心律失常藥物：首選胺碘酮。胺碘酮無效或不適用時可考慮利多卡因。對持續(xù)單形室性心動過速，頻率<180次/分且血液動力學(xué)相對穩(wěn)定者，可置入心室臨時起搏電極，在發(fā)作時進行快速刺激終止室性心動過速。應(yīng)給予鎮(zhèn)靜，抗焦慮等藥