現(xiàn)代腫瘤放射治療臨床手冊(cè)

現(xiàn)代腫瘤放射治療臨床手冊(cè)（全文）主編：王中和付主編（以姓氏筆畫(huà)為序，下同）：付小龍付深金冶寧主審：趙森編委：王洪林王勝資白永瑞孫紅肖作平吳錚胡超蘇賀曉東徐志勇趙國(guó)旗盛曉芳姚毅秘書(shū)：胡海生編著：王凡王中和王風(fēng)英王洪林王勝資付小龍付深白永瑞肖作平喬田奎孫紅吳開(kāi)良李開(kāi)春應(yīng)紅梅許奕許赪金冶寧陳佳藝陸順娟鄒麗芬姚原陶建民賀曉東徐志勇趙國(guó)旗盛曉芳張可領(lǐng)張曉青張海燕張霖趙快樂(lè)董昭吳錚胡超蘇胡海生邵滋旸姚毅章青蔡以理居小萍張霖曹衛(wèi)國(guó)趙快樂(lè)I腫瘤放射治療基本步驟1腫瘤放射治療的適應(yīng)證與禁忌證1.1放射治療的適應(yīng)證1.1.1頭頸部惡性腫瘤大多數(shù)頭頸部惡性腫瘤都能有效接受放射治療。鼻咽癌以放療為主；早期喉癌首選放療，手術(shù)可作為挽救性治療；早期口腔癌手術(shù)和放療療效相同，上頜竇癌以手術(shù)前放療為好，不能手術(shù)者行單純放療，一部分患者可以治愈。對(duì)中晚期頭頸部惡性腫瘤，應(yīng)行放療和手術(shù)的綜合治療。對(duì)無(wú)法手術(shù)的晚期或復(fù)發(fā)患者，應(yīng)根據(jù)病人的腫瘤病理種類(lèi)、侵犯范圍及機(jī)體的具體情況，有計(jì)劃地綜合應(yīng)用現(xiàn)有的各種治療手段，以期較好地減輕病人痛苦和延長(zhǎng)生命。1.1.2消化系統(tǒng)腫瘤早期食管癌以手術(shù)為主，中晚期以放射治療為主，其中早期上中段食管癌的放療可以達(dá)到根治療效。肝癌、胰腺癌、胃癌、小腸癌、結(jié)腸癌和直腸癌以手術(shù)為主；結(jié)腸癌和直腸癌的術(shù)前放療可能有益，術(shù)后放療可以降低復(fù)發(fā)率；早期直腸癌腔內(nèi)放療的療效與手術(shù)治療相同；肝癌和胰腺癌的放療有一定姑息作用。1.1.3呼吸系統(tǒng)肺癌以手術(shù)為主，不適合手術(shù)又無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者可行放射治療，少數(shù)可以治愈。小細(xì)胞未分化型肺癌一般行放療加化療。1.1.4泌尿生殖系統(tǒng)腎透明細(xì)胞癌以手術(shù)為主，術(shù)后放療有一定益處。早期膀胱癌以手術(shù)為主，中期的術(shù)前放療有一定好處，晚期可姑息放療。腎母細(xì)胞瘤以手術(shù)、術(shù)后放療和化療的綜合治療為好。睪丸腫瘤應(yīng)先行手術(shù)，然后行術(shù)后放療。早期子宮頸癌手術(shù)與放療療效相同，Ⅱ期以上只能單純放療，療效較好。子宮體癌以術(shù)前放療為好，不能手術(shù)者也可采用放療。1.1.5乳腺癌乳腺癌以手術(shù)治療為主。I期或II期乳腺癌，腫瘤位于外側(cè)象限，腋窩淋巴結(jié)陰性者根治手術(shù)后不做放療。I期而腫瘤位于內(nèi)側(cè)象限或Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌一般需要術(shù)后放療。早期乳腺癌采用保乳術(shù)全乳房照射加或不加乳腺淋巴區(qū)放療，也可取得良好療效。1.1.6神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤腦瘤大部分要術(shù)后放療，髓母細(xì)胞瘤則以放療為主。神經(jīng)母細(xì)胞瘤手術(shù)后應(yīng)行放療或化療。垂體瘤可放療或術(shù)后加放療。對(duì)不能手術(shù)的腦瘤采用現(xiàn)代放療技術(shù)也能取得較長(zhǎng)期生存。1.1.7皮膚及軟組織惡性腫瘤早期皮膚癌手術(shù)或放療均可，晚期可放療。肉瘤應(yīng)以手術(shù)為主。近年來(lái)大量的臨床應(yīng)用表明，對(duì)惡性黑色素瘤、較大體積的肉瘤，如手術(shù)已切除大部分瘤體，術(shù)后放療也可起到明顯降低復(fù)發(fā)率或推遲復(fù)發(fā)時(shí)間的效果。1.1.8骨惡性腫瘤骨肉瘤以手術(shù)為主，也可做術(shù)前和術(shù)后放療。骨網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤、尤文氏瘤可行放療輔以化療。1.1.9惡性淋巴瘤I、II期惡性淋巴瘤以放療為主，聯(lián)合化療,III、IV期惡性淋巴瘤以化療為主，可加用局部放療。1.2放射治療的禁忌證放射治療的絕對(duì)禁忌證包括晚期腫瘤患者癌入終末期、惡液質(zhì)、大出血、食管癌穿孔、或大量胸水、腹水等。放射治療的相對(duì)禁忌證包括放射不敏感腫瘤、全身重要臟器（心腦肝腎）功能不全等。（王中和）2放射治療的選擇和治療目標(biāo)2.1放射治療的選擇惡性腫瘤患者一經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)明確診斷，就面臨治療方法的選擇。首次治療的方法選擇和治療計(jì)劃十分重要，如果因治療選擇錯(cuò)誤而導(dǎo)致治療失敗，勢(shì)必造成難以挽回的后果。選擇放療的有關(guān)因素有：2.1.1病種和臨床分期從療效和療后生存質(zhì)量全面衡量放療或手術(shù)等治療手段何者為優(yōu)。如患者系鼻咽癌應(yīng)首選放療；肉瘤、惡性黑色素瘤等放射抗拒腫瘤以手術(shù)為首選。如病理為惡性淋巴瘤，則以放、化療為首選。對(duì)惡性腫瘤病期過(guò)晚，手術(shù)無(wú)根治可能，或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過(guò)大、創(chuàng)傷過(guò)大者，亦宜選擇放射治療。2.1.2全身情況患者因年老體弱或有嚴(yán)重心、肺、腦血管等疾病無(wú)法耐受麻醉及手術(shù)時(shí)，放療較為安全。2.1.3年齡問(wèn)題兒童及青少年，一般應(yīng)首選手術(shù)，因放療可影響兒童發(fā)育，晚期放療副反應(yīng)亦較嚴(yán)重。2.2單純放療或放療聯(lián)合其他治療手段2.2.1病種腺樣囊性癌、惡性纖維組織細(xì)胞瘤等惡性腫瘤，在接受單一治療手段時(shí)，復(fù)發(fā)率高、療效差，宜采用手術(shù)、放療或化療綜合治療；惡性淋巴瘤宜行放療加化療的綜合治療。2.2.2臨床分期中期偏晚及晚期患者，常需要放療與手術(shù)綜合治療才能取得較好療效；聯(lián)合化療能否提高遠(yuǎn)期療效及減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，尚未定論。2.2.3療后情況手術(shù)后切緣陽(yáng)性、術(shù)中腫瘤殘留或可疑殘留者，應(yīng)加術(shù)后放療；放療到根治劑量后仍有原發(fā)灶或頸部腫瘤殘留者，宜手術(shù)切除。綜合治療最好在治療前先組織有關(guān)醫(yī)師共同討論和制訂方案，并征求患者及家屬意見(jiàn)。2.3放射治療的目標(biāo)在決定選擇放療后，要確定治療目標(biāo)為根治性、姑息性或輔助性。2.3.1根治性放療以根治腫瘤，使病員獲長(zhǎng)期生存為目標(biāo)的放療。為了達(dá)到根治目的，既要消滅臨床上已發(fā)現(xiàn)的原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，也要消滅一般臨床檢查不能發(fā)現(xiàn)的微小病灶即亞臨床灶，不然將造成相當(dāng)一部分病人治療失敗。亞臨床灶通常位于腫瘤四周或引流淋巴區(qū)域內(nèi)，由于病灶小、充氧好，只需2/3～4/5的腫瘤根治劑量即可基本殺滅。通常做法是將放射野擴(kuò)大到癌體外l～2cm，至根治量2/3～4/5時(shí)，縮小射野，只包括原發(fā)灶直至根治量為止。2.3.2姑息性放療（1）以控制腫瘤發(fā)展、改善癥狀和延長(zhǎng)生命為目標(biāo)的放療，放療劑量通常為根治劑量的1/2～2/3。（2）局部廣泛浸潤(rùn)、過(guò)大腫塊、廣泛頸部轉(zhuǎn)移，以及全身情況過(guò)差無(wú)法耐受根治量放射的患者，可行姑息性放療。（3）對(duì)惡性腫瘤出現(xiàn)單個(gè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶也宜行姑息性放療，通常采用立體定向放療。有的患者放療后可生存3～5年甚至更長(zhǎng)時(shí)間。（4）放療常能消除腫瘤潰爛產(chǎn)生的惡臭，可清潔創(chuàng)面、減輕或止住潰瘍出血，隨著照射劑量的提高，腫瘤縮小、有的癌性潰瘍愈合。（5）口腔頜面部惡性腫瘤破潰出血可行局部放療止血，對(duì)外生型口腔鱗癌、放療敏感的淋巴瘤、未分化癌止血效果更好。達(dá)到止血后，再制訂腫瘤根治性或姑息性放療方案。2.3.3輔助性放療一般指輔助手術(shù)或化療，現(xiàn)多歸入綜合治療的范疇。2.3.4“試探性”放療現(xiàn)代放射治療要盡量減少“試探性”放療的實(shí)施。只有病理診斷明確，具有放療指征才進(jìn)行放療是取得良好療效的基礎(chǔ)。盲目“試探性”放療一旦療效不好而中止，常造成患者不應(yīng)有的損失，也給后期治療帶來(lái)困難。2.4選擇放射治療的方式2.4.1外照射放射源在體外一定距離射向人體某一部位。一般射線(xiàn)經(jīng)過(guò)限束器(準(zhǔn)直器)直接射向腫瘤區(qū)，或加接照射筒(如口腔筒)照射腔內(nèi)治療部位。這是臨床上應(yīng)用最廣泛的方法。60鈷(60Co)治療機(jī)、各類(lèi)加速器產(chǎn)生的不同能量的X(γ)線(xiàn)、電子線(xiàn)、質(zhì)子線(xiàn)、中子線(xiàn)和其他重粒子射線(xiàn)，用于外照射治療。2.4.2內(nèi)照射將密封的放射源直接置入被治療的組織內(nèi)(如舌體)或器官腔內(nèi)(如鼻咽腔)進(jìn)行照射，分別稱(chēng)為組織間放療(間質(zhì)治療)和腔內(nèi)放療，又稱(chēng)近距離治療；另外，利用人體某種器官對(duì)某種放射性核素的選擇性吸收，將之注入血管進(jìn)行治療，如用131碘治療甲狀腺癌、或腔內(nèi)治療如32P治療癌性胸水等，此稱(chēng)為內(nèi)用放射性核素治療。內(nèi)用同位素是開(kāi)放性的，和組織間及腔內(nèi)治療時(shí)同位素為封閉性的不同。惡性腫瘤放療一般采用外照射，以?xún)?nèi)照射作為腫瘤殘留時(shí)的補(bǔ)充治療。2.4.3體內(nèi)、外照射的區(qū)別（1）內(nèi)照射放射源強(qiáng)度較低，大約幾個(gè)mCi，且治療距離較短，在O.5cm～5cm間；（2）外照射中放射線(xiàn)的能量大部分被準(zhǔn)直器、限束器等屏蔽，只有少部分能量達(dá)到組織；體內(nèi)照射則大部分能量被組織吸收；（3）體外照射中放射線(xiàn)須經(jīng)過(guò)皮膚和正常組織才能到達(dá)腫瘤，放療時(shí)需要選擇不同能量的射線(xiàn)和采用多野照射技術(shù)；（4）內(nèi)照射由于受距離平方反要防止靶區(qū)部分組織劑量過(guò)高或劑量過(guò)低的情況發(fā)生。2.4.4外照射的照射方式(1)常規(guī)放療(conventionfractionation,CF)每日照1次，每次1.8～2Gy，每周5d。該方式最常用，適合于絕大多數(shù)放療患者，總劑量65～70Gy/7周。采用三維適形放療者，總劑量可提高至75～80Gy，療效改善，并發(fā)癥不增加。（2）超分割放療（hyperfractionation,HF）每天照2～3次，每次1.2～1.4Gy，間隔4～6h，每周5個(gè)照射日。據(jù)測(cè)算，超分割治療收益為1.065～1.16，局部劑量可增加15%～20%。這種方式對(duì)中晚期患者大約可提高10%的治愈率，但放療急性反應(yīng)較重，為其缺點(diǎn)。(3)加速分割放療（acceleratedfractionation,AF）每天照2次，每次1.8～2Gy，療程縮短，放療急性反應(yīng)較重。（4）加速超分割放療(acceleratedhyperfractionation,AHF)每天照2～3次，每次1.4～1.6Gy。據(jù)報(bào)告療效明顯提高，但患者有嚴(yán)重急性反應(yīng)，病人進(jìn)食困難，常需營(yíng)養(yǎng)支持才能完成放療。加速超分割是克服腫瘤細(xì)胞加速再增殖的有效措施，具體執(zhí)行上又分為連續(xù)加速超分割（continuoushyperfractionatedacceleratedradiationtherapy,CHART）、分段加速超分割（split-coursehyperfractionatedacceleratedradiationtherapy,SCHART），同時(shí)小野加量照射（CBT）和后程加速超分割（late-coursehyperfractionatedacceleratedradiationtherapy,LCHART）4種。（5）分段放療(split-courseradiationtherapy,SCRT)把一個(gè)療程分成兩段，中間休息2～3周，每段采用常規(guī)放療。此適合于年老體弱無(wú)法堅(jiān)持連續(xù)完成放療者。由于休息時(shí)腫瘤細(xì)胞會(huì)加速再增殖，影響療效，應(yīng)盡少采用。（王中和）3放療前患者評(píng)估與準(zhǔn)備3.1患者腫瘤情況及放療局部狀況評(píng)估包括病史和臨床檢查、病理診斷、X線(xiàn)、B超、CT、MRI、PET、ECT等，明確腫瘤范圍、有無(wú)局部淋巴轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)臨床和病理分期、腫瘤有無(wú)壞死、液化、轉(zhuǎn)移，可初步估計(jì)放射療效。3.2患者全身狀況評(píng)估應(yīng)充分了解患者重要臟器（心腦肝腎）有無(wú)疾病或功能失償、Karnofsky評(píng)分、既往有無(wú)放療或化療史，如有，應(yīng)詳細(xì)了解放療的部位、劑量和時(shí)間、化療藥物、劑量、療程?；颊叻暖熐暗幕緳z查包括測(cè)體溫、測(cè)血壓、三大常規(guī)、肝功能、腎功能、胸部X片、腹部B超，必要時(shí)增加心電圖等檢查。對(duì)老年患者特別要了解有無(wú)高血壓、糖尿病、心腦疾病。3.3患者評(píng)估要結(jié)合放療適應(yīng)證與禁忌證綜合考慮。3.4放療前準(zhǔn)備工作3.4.1放療前的口腔處理對(duì)頭頸部放療患者應(yīng)認(rèn)真檢查口腔衛(wèi)生情況、有無(wú)齲齒、殘根及牙周炎，特別要注意放射區(qū)域內(nèi)的牙齒及下頜牙齒。對(duì)可修復(fù)的齲齒應(yīng)予充填治療，如有尖銳牙尖或邊緣，應(yīng)用砂輪磨光，并全口潔牙。對(duì)無(wú)法保留的牙齒應(yīng)予拔除，拔牙后對(duì)過(guò)高的牙槽嵴緣或骨尖應(yīng)修平，并給抗菌素防止感染。實(shí)踐證明，此舉可大大減少放療后拔牙，也明顯減少放射后下頜骨骨髓炎的危險(xiǎn)。拔牙后待拔牙創(chuàng)無(wú)感染愈合后即可開(kāi)始放療。3.4.2發(fā)熱患者應(yīng)查明原因。對(duì)3803.4.3肝功能異常患者應(yīng)查明原因。傳染性肝炎患者應(yīng)先隔離治療，以防傳染其他放療患者；化療藥物性肝功能異常要予保肝治療，代償期可考慮腫瘤放療。3.4.4貧血、白細(xì)胞低下、血小板低下除血小板低于6萬(wàn)并有出血傾向、白細(xì)胞低于2.5X109/L外，可在作相應(yīng)治療同時(shí)，行腫瘤放療。3.4.5其他慢性病只要患者無(wú)放療禁忌證，在接受相應(yīng)治療的同時(shí)，可安排放療。（王中和）4．常規(guī)模擬機(jī)定位4.1模擬定位機(jī)的主要功能靶區(qū)的定位及運(yùn)動(dòng)范圍的確定；重要器官位置及移動(dòng)范圍的確定；定位片的拍攝；射野勾畫(huà)、擺位標(biāo)記點(diǎn)的設(shè)定；治療計(jì)劃的確認(rèn)；射野擋鉛的建立和確認(rèn)。4.2模擬定位的目的提供有關(guān)靶區(qū)及重要器官的影像信息，直接進(jìn)行治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)；對(duì)設(shè)計(jì)出的治療計(jì)劃進(jìn)行模擬及位置驗(yàn)證。4.3模擬定位機(jī)的定位方法4.3.1模擬定位機(jī)的調(diào)整模擬定位機(jī)的SAD應(yīng)調(diào)整到與治療機(jī)相同。如鈷機(jī)SAD=80cm，直線(xiàn)加速器SAD＝100cm。4.3.2靶區(qū)定位及設(shè)野（1）通過(guò)臨床檢查、影像及實(shí)驗(yàn)室檢查確定靶區(qū)范圍、治療劑量、周?chē)匾鞴俚南拗苿┝?，并初步確定照射野數(shù)和角度，并熟知靶區(qū)、重要器官在體表的投影位置及在X線(xiàn)透視圖象中的骨性標(biāo)志；（2）在模擬機(jī)治療床上確定病人治療體位，治療體位的選擇應(yīng)按治療技術(shù)的要求做到自然、舒適、易于重復(fù)，盡量避免由于皮膚、肌肉牽拉而造成對(duì)體位的影響；（3）采用真空袋成型技術(shù)及低溫塑料熱壓成型技術(shù)固定病人的體位；待熱塑面（體）膜冷卻后在面（體）膜及皮膚相應(yīng)位置設(shè)置標(biāo)記，以便提高重復(fù)擺位的精確性；（4）根據(jù)靶區(qū)位置及體厚，預(yù)先將定位曝光部位移動(dòng)至燈光野下，并大致設(shè)定管電壓和管電流；（5）透視狀態(tài)下確定靶區(qū)及周?chē)鞴俚奈恢煤瓦\(yùn)動(dòng)范圍，通過(guò)移動(dòng)定位床，將靶區(qū)置于兩個(gè)不同機(jī)架角度的射野中心，定出等中心位置，依據(jù)臨床要求設(shè)置機(jī)架角、光柵角、射野的大小（“井”字形界定線(xiàn)），確保靶區(qū)不被遺漏以及明確射野與周?chē)舾衅鞴俚年P(guān)系，觀察機(jī)頭及擋鉛托盤(pán)是否可能與病人和床體發(fā)生碰撞，方案確認(rèn)后測(cè)量每個(gè)射野的源皮距，換算出等中心點(diǎn)的深度，并標(biāo)出激光點(diǎn)在體表上、左、右的位置（等中心點(diǎn)在體表的投影），拍攝或打印定位片；（6）如為固定源（焦）皮距垂直照射，則在設(shè)定的機(jī)架角下水平移動(dòng)床體，使靶區(qū)置于射野中心，然后通過(guò)光尺或測(cè)量尺垂直移動(dòng)床體，達(dá)到規(guī)定的SSD后設(shè)置射野的大小、光柵角，拍攝或打印定位片；（7）在定位片上勾畫(huà)射野擋鉛的形狀，經(jīng)確認(rèn)后交模室制作；（8）每個(gè)射野的定位圖象均應(yīng)登記存檔，以備查驗(yàn)。4.3.3治療計(jì)劃的校驗(yàn)在專(zhuān)用放療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）上設(shè)計(jì)出的治療計(jì)劃通常需經(jīng)模擬定位機(jī)來(lái)校驗(yàn)并移植到病人身上，其主要任務(wù)是計(jì)劃可執(zhí)行度的評(píng)估和位置的驗(yàn)證。（1）對(duì)TPS設(shè)計(jì)出的計(jì)劃須逐野校對(duì)；（2）確保病人的治療體位與CT掃描的體位一致，采用真空袋成型技術(shù)及低溫塑料熱壓成型技術(shù)加以固定，為保證治療精度，應(yīng)盡量在CT掃描時(shí)就采用治療體位并予以固定；（3）根據(jù)TPS設(shè)計(jì)出的位置及治療參數(shù)移動(dòng)定位床體，設(shè)定機(jī)架角、光柵角及射野大小，確定擋鉛托盤(pán)不會(huì)與病人和床體發(fā)生碰撞；（4）測(cè)量源（焦）皮距，并與TPS中的相應(yīng)數(shù)據(jù)作比較，確定其在誤差允許范圍內(nèi)；（5）模擬機(jī)出束進(jìn)行透視模擬，觀察靶區(qū)位置和運(yùn)動(dòng)范圍，拍攝或打印定位片（XR），并與TPS給出的相應(yīng)射野的BEV圖（DRR）進(jìn)行比較，以確定治療位置無(wú)誤；（6）如驗(yàn)證結(jié)果與TPS設(shè)計(jì)的治療計(jì)劃的誤差超出允許范圍，或該野機(jī)架角位置難以實(shí)施，則應(yīng)修改計(jì)劃并重新驗(yàn)證；（7）所有射野驗(yàn)證通過(guò)后標(biāo)出體表激光點(diǎn)位置，拍攝或打印驗(yàn)證片；（8）登記、保存定位圖象。4.3.4射野擋鉛的驗(yàn)證射野擋鉛既可在附有射野燈光模擬器的熱絲切割機(jī)上驗(yàn)證，也可在模擬定位機(jī)上進(jìn)行，在模擬定位機(jī)上驗(yàn)證的優(yōu)點(diǎn)在于可直接驗(yàn)證制作完成的射野擋鉛，并可拍攝驗(yàn)證片與計(jì)劃進(jìn)行比對(duì)。方法是：將勾畫(huà)有射野擋鉛形狀的定位片（XR）或TPS生成的BEV圖象（DRR）放在SFD處（XR）或SAD處（DRR），把射野擋鉛置于模擬機(jī)的擋鉛托盤(pán)上，校對(duì)好中心和角度后予以固定，先驗(yàn)證燈光野，然后出束拍攝驗(yàn)證片，將驗(yàn)證片與XR或DRR進(jìn)行比對(duì)，合格后圖象存檔保存。4.4 常用解剖標(biāo)記和體表投影4.4.1（1）顱底線(xiàn)（基準(zhǔn)線(xiàn)）：外眥與外耳孔連線(xiàn)，為中顱窩底；顱底線(xiàn)向后的延長(zhǎng)線(xiàn)為后顱窩底；經(jīng)眉弓下緣與顱底線(xiàn)平行為前顱窩底。（2）鼻咽部：頂壁為蝶骨體和枕骨體（顱底線(xiàn)），下壁為軟腭和口咽咽峽部（鼻翼水平與耳垂下1cm連線(xiàn)），前壁為后鼻孔和翼突（耳屏前4-5cm），后壁為第一、第二頸椎（外耳孔后緣）。（3）垂體：顱底蝶鞍窩內(nèi)（顱底線(xiàn)中、后1/3處向上2-2.5cm）。（4）扁桃體：下頜骨角向上、向前各1cm為中心。（5）上頜竇：上界為眶底部，下界為硬腭和上齒槽，內(nèi)側(cè)壁至同側(cè)鼻腔（鼻面），前、外側(cè)壁為上頜骨體的前外側(cè)面，后界為顳下窩和翼腭窩的前壁。（6）腮腺：上界為顴弓，下界為下頜角與舌骨之間，前界為咬肌前緣，后界為乳突前緣。（7）Rouvieve淋巴結(jié)：乳突尖與同側(cè)下頜角連線(xiàn)中點(diǎn)的深面。4.4.2胸部（1）食道：上界為環(huán)狀軟骨下緣（第6頸椎水平），下界為賁門(mén)（第11胸椎水平），包括三個(gè)生理狹窄。（2）胸骨角：約第5胸椎水平，為氣管分叉及主動(dòng)脈弓的起始端和末端、食道第2生理狹窄處，其與第四胸椎下緣的連線(xiàn)也是上下縱隔的分界線(xiàn)，胸腺位于上縱隔胸骨后。左喉返神經(jīng)在此水平繞過(guò)主動(dòng)脈弓返回頸部。（3）橫膈：約平第10胸椎下緣，為食道第3生理狹窄處，也常為腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)照射野的上界。（4）劍突：約平第10胸椎。（5）鎖骨：中內(nèi)1/3上方2-3cm處為肺尖，1/2下1cm處為腋頂淋巴結(jié)。（6）內(nèi)乳淋巴結(jié)：位于胸骨旁開(kāi)約2.5cm處，深度約1.5-4cm，通常按3cm計(jì)算。4.4.3腹部、盆腔（1）肝臟：上界位于右鎖骨中線(xiàn)平第5-6肋間，下界與右肋弓一致。（2）膽囊：約位于右鎖骨中線(xiàn)與右肋弓交點(diǎn)處。（3）脾臟：脾上極在左腋中線(xiàn)第9肋高度，距后正中線(xiàn)約4-5cm，下極在腋前線(xiàn)第11肋處。（4）腎臟：左側(cè)上界約平第12胸椎上緣，下界平第2腰椎下緣，內(nèi)側(cè)距椎體邊緣約2cm，寬度5-6cm，右側(cè)略低于左側(cè)（近一個(gè)椎體高度），呼吸時(shí)上下有2-3cm移動(dòng)，站位比臥位低1-3cm。（5）胃左淋巴結(jié)：男性胃左淋巴結(jié)上界位于第11胸椎上緣下0.2cm處，下界位于第1腰椎上緣下0.3cm處，內(nèi)界位于椎體左緣內(nèi)1.4cm處，外界位于左緣外2.3cm處；女性胃左淋巴結(jié)上界位于第11胸椎1/2處，下界位于第12胸椎下緣下0.6cm處，內(nèi)界位于椎體左緣內(nèi)0.5cm處，外界位于左緣外1.7cm處（6）臍孔：平第4腰椎，為腹主動(dòng)脈分叉處水平。（7）卵巢：于仰臥位，在臍孔與髂前上嵴連線(xiàn)的中點(diǎn)和恥骨聯(lián)合中點(diǎn)作一連線(xiàn)，其連線(xiàn)的中點(diǎn)即為該側(cè)卵巢的體表投影。（8）膀胱：上緣平恥骨聯(lián)合上緣。（9）盆腔淋巴結(jié)：髂總淋巴結(jié)位于第5腰椎兩側(cè)及腰骶關(guān)節(jié)處；髂內(nèi)淋巴結(jié)位于骶孔外側(cè)；髂外淋巴結(jié)沿骶髂關(guān)節(jié)下行延續(xù)為閉孔淋巴結(jié)，骶前淋巴結(jié)位于骶孔的內(nèi)側(cè)。從側(cè)位看，恥骨聯(lián)合中點(diǎn)上緣與第1骶椎上緣連線(xiàn)前1/2段水平位置相當(dāng)于髂外淋巴結(jié)的分布位置；此線(xiàn)中點(diǎn)與第4腰椎上緣連線(xiàn)為髂總淋巴結(jié)的分布位置；此線(xiàn)中點(diǎn)向下與此線(xiàn)的垂直線(xiàn)位置相當(dāng)于髂內(nèi)淋巴結(jié)的分布位置；骶前1-2cm髂內(nèi)淋巴結(jié)鏈的平行線(xiàn)位置大致為骶前淋巴結(jié)的分布區(qū)域。（胡海生邵滋旸）5．CT模擬定位CT模擬定位就是利用CT圖像進(jìn)行計(jì)劃設(shè)計(jì)，并在由CT圖象重建出的3D假體上進(jìn)行虛擬模擬定位的過(guò)程。該系統(tǒng)通常由CT模擬機(jī)、多幅圖象顯示器、三維治療計(jì)劃系統(tǒng)及激光器等四部分組成，各個(gè)部分需在線(xiàn)連接。5.1CT模擬定位的方法（1）詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者既往病史、藥物過(guò)敏史，尤其是碘過(guò)敏史。（2）體位及固定：在CT檢查床（必須采用與放射治療機(jī)及模擬機(jī)相同的平板治療床）上確定合適的治療體位，用真空固位袋和熱塑面（體）膜加以固定，在面（體）膜及皮膚相應(yīng)位置設(shè)置標(biāo)記，以便在重復(fù)擺位時(shí)減少人體與面膜及真空袋的位置誤差；（3）于患者前臂外周靜脈預(yù)置靜脈注射針頭，并加以固定。（4）CT掃描采用大孔徑CT選擇合適的掃描視野（FOV）和層厚進(jìn)行薄層掃描，掃描層厚可采用1-3mm。減薄掃描層厚可減少體素單元大小，提高分辨率，提高DRR圖象質(zhì)量，但掃描層數(shù)較大，掃描時(shí)間也相對(duì)延長(zhǎng)，因此在掃描過(guò)程中應(yīng)囑病人平穩(wěn)呼吸，以期獲得與治療時(shí)相同的條件，如果是超高速螺旋CT，也可屏氣掃描，以減弱呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)DRR圖象的影響。（5）采用手推或壓力注射器，以2-6ml/s的速度將60-100ml對(duì)比劑注入靜脈，做延遲增強(qiáng)掃描，延遲時(shí)間通常為40-70s（頭頸50-60s，胸部40-50s，上腹部50-60s，下腹部及盆腔60-70s）。（6）設(shè)定靶區(qū)中心在CT圖象上勾畫(huà)體表輪廓和靶區(qū)輪廓，快速定出靶區(qū)中心，利用CT機(jī)的激光燈系統(tǒng)在病人的體表標(biāo)出靶區(qū)中心的體表投影?；蛟谕瓿芍委熡?jì)劃后在常規(guī)模擬機(jī)上利用激光燈定出等中心點(diǎn)的體表投影。（7）計(jì)劃設(shè)計(jì)：將CT圖象傳輸至TPS工作站，做治療計(jì)劃。（8）模擬驗(yàn)證在TPS工作站上利用重建的三維假體進(jìn)行虛擬模擬，拍攝每個(gè)射野的DRR驗(yàn)證片；用激光射野投影器在患者體表上顯示勾畫(huà)每個(gè)射野的入射形狀。在加速器或模擬機(jī)上核對(duì)射野位置、形狀，并拍攝射野證實(shí)片。（9）計(jì)劃確認(rèn)后，所有圖象及數(shù)據(jù)資料均應(yīng)登記存檔，以備查驗(yàn)。5.2對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)的預(yù)防及處理5.2.1過(guò)敏反應(yīng)的表現(xiàn)（1）輕度反應(yīng)惡心、打噴嚏、面部潮紅、皮膚蕁麻疹等。（2）中度反應(yīng)惡心嘔吐、胸悶氣急、頭昏頭痛、輕度喉頭水腫、心跳加快、血壓下降等。（3）重度反應(yīng)大片皮疹、皮下或粘膜下出血、血壓急劇下降、脈搏細(xì)弱、嚴(yán)重喉頭水腫、大小便失禁、昏迷等。（4）死亡5.2.2過(guò)敏反應(yīng)的預(yù)防（1）仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的藥物過(guò)敏史；（2）用藥前常規(guī)做過(guò)敏試驗(yàn)；（3）準(zhǔn)確掌握對(duì)比劑的用量；（4）注射對(duì)比劑前做好預(yù)防，如注射前15分鐘給予地塞米松10mg靜注等。5.2.3過(guò)敏反應(yīng)的處理（1）密切注意患者的情況，如有反應(yīng)，輕者可減緩注射速度，重者應(yīng)立即停止注射，并迅速給氧。（2）對(duì)皮膚蕁麻疹、喉及支氣管痙攣等，可給予撲爾敏10mg肌注，或0.1%腎上腺素0.5-1ml皮下注射，也可用氫化可的松100-400mg或地塞米松5-10mg靜注。給予吸氧，必要時(shí)氣管插管。（3）如出現(xiàn)全身抽搐、驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀時(shí)，可靜脈給予安定10mg，必要時(shí)可重復(fù)給藥。（4）出現(xiàn)循環(huán)衰竭、血壓下降時(shí)，給予升壓藥阿拉明、多巴胺等。嚴(yán)重者出現(xiàn)心臟停搏、呼吸衰竭時(shí)采用心肺復(fù)蘇術(shù)。（胡海生邵滋旸）6MRI模擬定位6.1 MRI模擬定位的優(yōu)點(diǎn) MRI圖像優(yōu)點(diǎn)是軟組織對(duì)比分辨率高，無(wú)骨組織偽影干擾，除了中樞神經(jīng)系統(tǒng)外，在前列腺、頭頸部、脊髓和其他軟組織的成像明顯好于CT。但是對(duì)鈣化不敏感，組織邊界辨認(rèn)不如CT。目前一般采用診斷用MRI機(jī)采集圖像，常用于與CT圖像進(jìn)行配準(zhǔn)和融合。6.2MRI模擬定位的準(zhǔn)備除MRI機(jī)外，須有三維激光定位燈，平板床，有條件應(yīng)準(zhǔn)備MRI成像的立體定位架，必要時(shí)可以安裝頭架。6.3MRI模擬定位的方法(1)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者既往病史、藥物過(guò)敏史，是否體內(nèi)有金屬異物，安裝起搏器等。(2)體位及固定：在治療床上確定合適的治療體位（體位同CT模擬定位），用真空固位袋和熱塑面（體）膜加以固定，在面（體）膜及皮膚相應(yīng)CT標(biāo)記位置對(duì)位，以便在重復(fù)擺位時(shí)減少人體與面膜及真空袋的位置誤差，同時(shí)可用于和CT圖像的融合配準(zhǔn)，定位床板應(yīng)為硬質(zhì)，水平以避免位置誤差；(3)于患者前臂外周靜脈預(yù)置靜脈注射針頭，并加以固定。(4)MRI掃描：進(jìn)行軸狀位，冠狀位，矢狀位T1/T2掃描。具體掃描參數(shù)詳見(jiàn)6.4MRI模擬臨床運(yùn)用一節(jié)。(5)采用手推或壓力注射器，注入對(duì)比劑完畢后立即做增強(qiáng)掃描,推注速率為3-3.5ml/s。(6)計(jì)劃設(shè)計(jì)：通過(guò)DICOM3.0標(biāo)準(zhǔn)或光盤(pán)刻錄將MRI、CT圖像傳輸至TPS工作站，進(jìn)行圖像融合，通過(guò)調(diào)節(jié)融合后圖像的權(quán)重顯示MRI和CT圖像，勾畫(huà)靶區(qū)，作治療計(jì)劃及優(yōu)化。(7)計(jì)劃質(zhì)量驗(yàn)證：在TPS工作站上利用重建的三維假體進(jìn)行虛擬模擬，拍攝每個(gè)射野的DRR驗(yàn)證片；用激光射野投影器在患者體表上顯示勾畫(huà)每個(gè)射野的入射形狀。在加速器或模擬機(jī)上核對(duì)射野位置、形狀，并拍攝射野證實(shí)片。(8)計(jì)劃確認(rèn)后，所有圖像及數(shù)據(jù)資料均應(yīng)登記存檔，以備查驗(yàn)。6.4 MRI模擬臨床運(yùn)用（以下以GE公司1.5T的MRI機(jī)為例）6.4.1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤MRI序列一般為常用診斷頭顱MRI序列，行軸狀位，冠狀位和矢狀位平掃：SE序列T1WITR/TE：500/15ms，視野（FOV）200mmX200mm，矩陣192X256，層厚3mm，層間距0-1mm，激勵(lì)次數(shù)（NEX）3-4次。TSE序列T2WITR/TE3500/19-95ms，視野（FOV）230mmX230mm，矩陣192X256，層厚3-5mm，間隔0-1mm，激勵(lì)次數(shù)（NEX）3-4次。必要時(shí)加行T1WI增強(qiáng)掃描。必要時(shí)加行脂肪飽和抑制T1WI增強(qiáng)掃描FSPGRTR/TE200/2.5-5ms,FLIP85°,視野（FOV）200mmX200mm，矩陣256X256，層厚3mm，層間距0-1mm，激勵(lì)次數(shù)（NEX）3-4次。6.4.2.頭頸部腫瘤頭頸部腫瘤的MRI/CT圖像融合目前主要是運(yùn)用在口咽部腫瘤和鼻咽癌放療方面。行MRI軸狀位，冠狀位和矢狀位平掃：SE序列T1WITR/TE：400-550/10-15ms，視野（FOV）220mmX220mm，矩陣256X256，層厚4-6mm，層間距0.5-1.0mm，激勵(lì)次數(shù)（NEX）3-4次。FSE序列T2WITR/TE3500/100-120ms，視野（FOV）230mmX230mm，矩陣192X256，層厚3-5mm，間隔0-1mm，激勵(lì)次數(shù)（NEX）3-4次。FLAIRT1WITR/TE2000/20msTI780-800ms。必要時(shí)加行脂肪飽和抑制T1WI增強(qiáng)掃描TR/TE200/2.5-5ms,FLIP85°,視野（FOV）220mmX220mm，矩陣256X256，層厚4-6mm，層間距0.5-1.0mm，激勵(lì)次數(shù)（NEX）3-4次。6.4.3.腹部腫瘤腹部腫瘤的MRI/CT圖像融合目前主要是運(yùn)用在前列腺癌放療。行MRI軸狀位，冠狀位和矢狀位平掃：SE序列T1WITR/TE：440-550/10-20ms，視野（FOV）220mmX220mm，矩陣256X256，層厚4-6mm，層間距0.5-1.0mm，激勵(lì)次數(shù)（NEX）3-4次。FSE序列T2WITR/TE4700/40ms,視野（FOV）230mmX230mm，矩陣192X256，層厚3-5mm，間隔0-1mm，激勵(lì)次數(shù)（NEX）3-4次，回波鏈10-32。必要時(shí)加行脂肪飽和抑制技術(shù)T1WI增強(qiáng)掃描TR/TE：200/2.5-5ms，F(xiàn)LIP85°,視野（FOV）220mmX220mm，矩陣256X256，層厚4-6mm，層間距0.5-1.0mm，激勵(lì)次數(shù)（NEX）3-4次。6.4.4MRI對(duì)比造影劑MRI增強(qiáng)掃描所使用對(duì)比劑一般多采用離子型Gd-DTPA。需注意的是MRI對(duì)比劑與X線(xiàn)、CT對(duì)比劑的作用機(jī)制不同，MRI對(duì)比劑本身不顯示MRI信號(hào)，其作用是通過(guò)影響質(zhì)子的弛豫時(shí)間T1或T2達(dá)到增強(qiáng)或降低信號(hào)強(qiáng)度。Gd-DTPA的靜脈半致死量為6～10mmol/kg，常規(guī)靜脈注射用量為0.1mmol/kg。注射應(yīng)在1～2分鐘內(nèi)完成。主要副反應(yīng)為頭痛、不適、惡心、嘔吐等，呈一過(guò)性。嚴(yán)重副反應(yīng)的幾率很低，發(fā)生嚴(yán)重副反應(yīng)的患者常有呼吸道病史、哮喘及過(guò)敏史，一般表現(xiàn)為呼吸急促、喉頭水腫、血壓降低、支氣管痙攣、肺水腫等。對(duì)于癲癇患者，可能誘發(fā)癲癇發(fā)作。孕婦不宜使用。哺乳期婦女在用藥后24小時(shí)內(nèi)禁止哺乳。6.5 MRI模擬放療計(jì)劃存在的問(wèn)題和對(duì)策6.5.1.圖像融合中準(zhǔn)確性問(wèn)題（1）采用放療要求條件下進(jìn)行掃描，使用體位固定器（真空氣墊或熱塑網(wǎng)狀塑料體模固定），使用外標(biāo)志點(diǎn)，盡量使進(jìn)行CT和MRI掃描時(shí)保持相同體位，減少不必要的誤差。（2）CT和MRI影像掃描條件（擺位角度，層厚，螺距，層間隔，視野）盡量相似。6.5.2.圖像失真(1) 圖像失真的測(cè)量由體模成像來(lái)實(shí)現(xiàn)，為了確保每次擺放的參數(shù)一致，在定位床板上鉆定位孔，然后將體模放到剛性框架上進(jìn)行成像。體模除了用于校正圖像失真之外，還可定量測(cè)量磁場(chǎng)的重復(fù)性和等中心的一致性。(2)減少掃描層厚。(3)采用不同的掃描序列盡量減少偽影和失真。（胡海生邵滋旸）7．放療計(jì)劃系統(tǒng)與放療計(jì)劃治療計(jì)劃設(shè)計(jì)定義為確定一個(gè)治療方案的全過(guò)程，即治療方案的量化過(guò)程，通常包括三個(gè)方面：=1\*GB3①圖象（CT/MRI/DSA等）的輸入及處理；=2\*GB3②醫(yī)生對(duì)治療方案包括靶區(qū)劑量及其分布、重要器官及其限量、劑量給定方式等的要求及實(shí)現(xiàn)；=3\*GB3③計(jì)劃確認(rèn)及計(jì)劃執(zhí)行中精度的檢查和誤差分析。7.1靶區(qū)的定義（1）腫瘤區(qū)（grosstargetvolume，GTV）一般臨床診斷方法及影像學(xué)方法能夠診斷出的具有一定形狀和大小的病變范圍，包括淋巴結(jié)和其它部位的轉(zhuǎn)移病變。（2）臨床靶區(qū)（clinicaltargetvolume，CTV）指按一定的時(shí)間劑量模式給予一定劑量的腫瘤的臨床灶（腫瘤區(qū)）、亞臨床灶以及腫瘤可能侵及的范圍。（3）內(nèi)靶區(qū)（internaltargetvolume，ITV）在患者坐標(biāo)系中，由于呼吸或器官運(yùn)動(dòng)引起的CTV外邊界運(yùn)動(dòng)的范圍。（4）計(jì)劃靶區(qū)（planningtargetvolume，PTV）指包括臨床靶區(qū)（CTV）本身、照射中患者器官運(yùn)動(dòng)（ITV），和由于日常擺位、治療中靶位置和靶體積變化等因素引起的擴(kuò)大照射的組織范圍。PTV的確定要同時(shí)考慮到CTV的解剖部位和將要使用的照射技術(shù)，如頭頸部多以CTV為參照，胸腹部以ITV為參照，而對(duì)于同一個(gè)CTV或ITV，采用適形放療技術(shù)時(shí)的PTV應(yīng)小于常規(guī)放療。不得靠擴(kuò)大PTV的方法解決臨床不明因素。（5）治療區(qū)（treatmentvolume，TV）對(duì)一定的照射技術(shù)及射野安排，某一條等劑量線(xiàn)面所包括的范圍，通常選擇90%等劑量線(xiàn)作為治療區(qū)的下限。治療區(qū)與計(jì)劃靶區(qū)的符合程度也是治療計(jì)劃評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)之一。（6）照射區(qū)（irradiationvolume，IV）對(duì)一定的照射技術(shù)及射野安排，50%等劑量線(xiàn)所包括的范圍，其直接反映了該計(jì)劃引起的正常組織劑量的大小。（7）冷劑量區(qū)（coldvolume）在ITV內(nèi)劑量低于CTV處方劑量下限（?5%）的范圍。（8）熱劑量區(qū)（hotvolume）在患者坐標(biāo)系內(nèi)，組織接受高于CTV處方劑量上限（+5%）的范圍。7.2三維計(jì)劃系統(tǒng)應(yīng)具有的功能：（1）治療部位解剖結(jié)構(gòu)的三維描述（包括患者坐標(biāo)系的建立）；（2）帶有立體定位框架標(biāo)記的CT/MRI等影像應(yīng)成為計(jì)劃設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)；（3）射野或放射源應(yīng)有三維空間位置的描述，并可在任何方向上顯示其位置；（4）劑量計(jì)算應(yīng)在三維劑量網(wǎng)格上進(jìn)行，三維劑量計(jì)算網(wǎng)格應(yīng)包括靶區(qū)及感興趣區(qū)的范圍；（5）體外照射劑量計(jì)算必須計(jì)入下述影響因子：=1\*GB3①患者體外輪廓的三維形狀；=2\*GB3② 三維電子密度（由CT值轉(zhuǎn)換）及其對(duì)原射線(xiàn)的影響；=3\*GB3③射野或放射源的三維位置和形狀；=4\*GB3④ 射野三維擴(kuò)散度；=5\*GB3⑤射野三維平坦度、對(duì)稱(chēng)性；=6\*GB3⑥楔形板、擋塊、補(bǔ)償器等線(xiàn)束修正裝置的三維散射的影響；=7\*GB3⑦不均勻組織的三維散射的影響。（6）劑量分布及其評(píng)估工具必須用三維方式，如三維劑量分布，劑量-體積分析及計(jì)入諸如生物效應(yīng)因子等其它評(píng)估方式等；（7）計(jì)算速度必須足夠快，便于治療計(jì)劃設(shè)計(jì)時(shí)人機(jī)交換信息；（8）計(jì)劃系統(tǒng)必須帶有計(jì)劃驗(yàn)證和確認(rèn)的手段和工具，以便驗(yàn)證治療計(jì)劃的精確性；（9）具有射野模擬顯示功能（通過(guò)DRR）；（10）具有逆向治療計(jì)劃設(shè)計(jì)的功能，即作調(diào)強(qiáng)適形放療和逆向組織間插植治療計(jì)劃設(shè)計(jì)的功能。7.3 三維放射治療計(jì)劃的制訂7.3.1解剖數(shù)據(jù)的獲得與輸入=1\*GB3①按治療要求確定患者圖像掃描體位并固定；=2\*GB3②圖像掃描（CT/MRI）；=3\*GB3③圖像輸入TPS工作站。（1）為保證三維重建的DRR圖像的質(zhì)量，掃描的層數(shù)必須有足夠多，掃描的范圍要遠(yuǎn)大于腫瘤的體積。（參見(jiàn)CT模擬定位有關(guān)內(nèi)容）；（2）掃描設(shè)備應(yīng)以CT為主，CT圖像為電子密度成像，可行組織不均勻性劑量的計(jì)算，而MRI為質(zhì)子密度成像，雖然在軟組織分辨率具有優(yōu)勢(shì)，但無(wú)法直接用于劑量計(jì)算。7.3.2圖像登記及解剖數(shù)據(jù)表達(dá)（1）建立坐標(biāo)系通過(guò)附在圖像上的內(nèi)外標(biāo)記點(diǎn)建立，其直接反映了患者在治療時(shí)的體位，也為不同來(lái)源的圖像（MRI、PET，來(lái)自模擬機(jī)、加速器的驗(yàn)證片、證實(shí)片等）的融合、疊加和比較提供重要依據(jù)。（2）重建三維解剖結(jié)構(gòu)。（3）體表輪廓、靶區(qū)、重要組織器官的勾畫(huà)。7.3.3正向計(jì)劃設(shè)計(jì)（1）劑量確定由臨床醫(yī)生確定靶區(qū)劑量、周?chē)匾鞴俚哪褪芰浚唬?）布設(shè)照射野應(yīng)盡量給予奇數(shù)野、避免對(duì)穿野，同時(shí)避免將重要器官（尤其是低耐受的敏感器官）置于靶區(qū)的入射前方。（3）調(diào)整射野的大小、形狀和權(quán)重比，可參考REV，尤其是BEV圖像進(jìn)行調(diào)整。（4）必要時(shí)可使用各種劑量修飾方法，如楔形板、限光筒、擋鉛、多葉準(zhǔn)直器、組織填充物及組織補(bǔ)償器等。（5）查看劑量分布在實(shí)施上述各步驟時(shí)均應(yīng)反復(fù)查看各層面（包括橫斷面、矢狀面、冠狀面及任意斜切面）的劑量分布，直至其符合臨床和劑量學(xué)要求，并作出初步評(píng)估。應(yīng)設(shè)計(jì)多個(gè)計(jì)劃，以備評(píng)估和選擇。7.3.4逆向調(diào)強(qiáng)計(jì)劃設(shè)計(jì)（1）劑量確定；（2）信息輸入將靶區(qū)劑量、重要器官限制量、射野數(shù)目、射野角度、子野限制數(shù)等輸入到計(jì)算機(jī)中組成計(jì)劃設(shè)計(jì)條件。（后三項(xiàng)可人工設(shè)定，也可由TPS自動(dòng)設(shè)定，人工設(shè)定的目的在于簡(jiǎn)化方案、提高計(jì)劃設(shè)計(jì)的速度和成功率）；射野數(shù)目多用7、9、11個(gè)，每個(gè)調(diào)強(qiáng)野的子野數(shù)目多限定在5-15個(gè)。（3自動(dòng)計(jì)劃設(shè)計(jì)該階段為計(jì)算機(jī)自動(dòng)設(shè)計(jì)階段，操作人員可從計(jì)算機(jī)屏幕上顯示的優(yōu)化過(guò)程了解掌握設(shè)計(jì)進(jìn)程。（4）計(jì)劃顯示計(jì)劃自動(dòng)設(shè)計(jì)完成后，查看各層面的劑量分布，并作出初步的評(píng)估。7.3.5計(jì)劃的評(píng)估分析（1）DVH評(píng)估對(duì)危及器官（OAR）的評(píng)價(jià)是最有效的，在評(píng)估比較時(shí)，不僅要比較DVH曲線(xiàn)下的面積大小，還要考慮該器官的組織類(lèi)型（是串型組織還是并型組織）的不同所產(chǎn)生的不同生物效應(yīng)。由于DVH無(wú)法提供高（低）劑量區(qū)的空間分布，因此在用DVH進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)該與該計(jì)劃的等劑量分布圖結(jié)合起來(lái)（2）TCP和NTCP評(píng)估腫瘤控制概率（TCP）和正常組織并發(fā)癥概率（NTCP）是從生物效應(yīng)的角度來(lái)進(jìn)行方案評(píng)估的，通過(guò)對(duì)多個(gè)方案的TCP、NTCP的比較，就可大致了解各方案的優(yōu)劣。應(yīng)當(dāng)注意的是，就目前而言，這里的TCP和NTCP并非是實(shí)際可能的發(fā)生概率，而僅僅是評(píng)價(jià)計(jì)劃優(yōu)劣的工具。7.3.6計(jì)劃移植計(jì)劃初步完成后應(yīng)將計(jì)劃完整移植到驗(yàn)證模體中，重新計(jì)算各層面的劑量分布，以便在模體中進(jìn)行劑量驗(yàn)證。7.3.7計(jì)劃文件生成打印（1）圖像生成、保存與打印除了橫斷面劑量分布圖像和DVH圖外，通常還需要各個(gè)射野的DRR圖、劑量強(qiáng)度圖，并傳輸?shù)较嚓P(guān)設(shè)備中，以供進(jìn)行位置和劑量驗(yàn)證及擋鉛和物理補(bǔ)償器制作之用。（2）計(jì)劃文本的生成目前TPS均有文本自動(dòng)生成功能，其文件內(nèi)容應(yīng)包括：病人基本信息、射野信息（名稱(chēng)、大小、照射方式、機(jī)架角、光柵角、權(quán)重等）、等中心點(diǎn)空間位置、劑量歸一方式和歸一點(diǎn)空間位置、擋鉛及楔形板、多葉準(zhǔn)直器信息、DVH計(jì)算結(jié)果、照射時(shí)間（MU）等。7.4MRI/CT圖像融合7.4.1MRI/CT圖像配準(zhǔn)（1）點(diǎn)標(biāo)記法是基于患者自身圖像的信息，配準(zhǔn)精度較高。=1\*GB3①選取解剖標(biāo)記點(diǎn)或外標(biāo)記點(diǎn)，外部點(diǎn)好識(shí)別，缺點(diǎn)是使用這些記號(hào)時(shí)，受試者都要在掃描裝置內(nèi)嚴(yán)格保持不動(dòng)，有些還是介入性的；=2\*GB3②內(nèi)部點(diǎn)法對(duì)受試者比較友好，為全回顧式，缺點(diǎn)是內(nèi)部點(diǎn)尋找相當(dāng)困難、費(fèi)事，要求使用者有一定經(jīng)驗(yàn)。最大互信息法是目前最廣泛運(yùn)用于多模醫(yī)學(xué)圖象配準(zhǔn)的方法，可以快速準(zhǔn)確地實(shí)現(xiàn)多模醫(yī)學(xué)圖象的配準(zhǔn)。因?yàn)楫?dāng)兩幅圖象的空間位置完全一致時(shí)，其中一幅圖象表達(dá)的關(guān)于另一幅圖象的信息的互信息應(yīng)為最大。其優(yōu)點(diǎn)是：=1\*GB3①人工干預(yù)少，只依賴(lài)于圖象本身信息，是一種自動(dòng)而有效的配準(zhǔn)方法；=2\*GB3②精度高，可達(dá)亞像素級(jí)；=3\*GB3③可靠性高，對(duì)圖象中的幾何失真不敏感。（3）交互法是在程序提供一個(gè)當(dāng)前變換的直觀顯示下指導(dǎo)用戶(hù)由用戶(hù)完成配準(zhǔn)，是半自動(dòng)式，介于前兩者之間。7.4.2MRI/CT圖象融合（1）不同模式的圖像（如CT，MRI，PET等圖像）上的標(biāo)志點(diǎn)選取進(jìn)行初步配準(zhǔn)，選取的點(diǎn)越多，則配準(zhǔn)精度越高，但費(fèi)時(shí)越長(zhǎng)。（2）分別進(jìn)行位移、旋轉(zhuǎn)、放大或縮小等幾何校正。（3）在同一坐標(biāo)系下將各自的有用信息融合，同時(shí)調(diào)整各模式圖像的權(quán)重，并以二維或三維圖像形式顯示出來(lái)。（胡海生邵滋旸）8放射治療的質(zhì)量保證(QA)8.1放射治療的質(zhì)量保證8.1.1定義采取的一系列必要的措施，保證放射治療全過(guò)程各個(gè)環(huán)節(jié)按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確而安全地執(zhí)行。8.1.2措施（1）各部門(mén)間相互協(xié)作，目標(biāo)是減少放射治療過(guò)程中可能發(fā)生的錯(cuò)誤、充分發(fā)揮放療設(shè)備的各項(xiàng)功能，以保證整個(gè)放療過(guò)程的精確性和一致性；（2）按照相關(guān)的法律條文，制定相關(guān)的規(guī)章制度，建立質(zhì)量保證的方案和程序，建立質(zhì)量保證的檔案和文件。8.2部門(mén)內(nèi)質(zhì)量保證內(nèi)容8.2.建立質(zhì)量保證程序（負(fù)責(zé)人：科主任）：=1\*GB3①整個(gè)治療環(huán)節(jié)包括臨床計(jì)劃、物理計(jì)劃、糾正措施等；=2\*GB3②治療病例和各種記錄等文件的統(tǒng)一與保存；=3\*GB3③質(zhì)量保證人員的組織和分工。8.2.2患者的劑量控制（參加人員：放療醫(yī)師、物理師、技術(shù)員）=1\*GB3①患者定位(放療模擬機(jī)或CT模擬機(jī)定位)；=2\*GB3②劑量控制（人工劑量計(jì)算）；=3\*GB3③治療計(jì)劃（包括劑量計(jì)算和生成治療單）；=4\*GB3④劑量驗(yàn)證；=5\*GB3⑤照射實(shí)施（包括擺位重復(fù)準(zhǔn)確、機(jī)器跳數(shù)等）。8.2.3患者安全（參加人員：放療醫(yī)師、物理師、技術(shù)員和工程師）=1\*GB3①照射劑量（避免劑量超量或不足）；=2\*GB3②機(jī)器設(shè)備連鎖(射線(xiàn)連鎖、機(jī)械連鎖)；=3\*GB3③放療時(shí)患者的監(jiān)視；=4\*GB3④機(jī)房安全性（安全連鎖、廢氣排出等）。8.2.4工作人員安全（參加人員：物理師和工程師）=1\*GB3①設(shè)備用電安全性(設(shè)備接地良好等)；=2\*GB3②工作人員劑量監(jiān)督（個(gè)人劑量?jī)x等）；=3\*GB3③系統(tǒng)連鎖(治療室門(mén)、燈、緊急開(kāi)關(guān)、設(shè)備連鎖)；=4\*GB3④機(jī)房安全性（自動(dòng)報(bào)警、廢氣排出等）。8.3靶區(qū)劑量的確定和對(duì)劑量準(zhǔn)確性的要求（1）不同類(lèi)型和分期的腫瘤有一個(gè)最佳的靶區(qū)劑量。偏離這個(gè)最佳劑量一定范圍，就會(huì)對(duì)療效產(chǎn)生不良影響，這個(gè)靶區(qū)劑量的精確范圍為±5％，不同的腫瘤類(lèi)型和分期有一定差異。（2）正常組織耐受劑量的可允許變化范圍比較小，即對(duì)劑量精確性要求更高。8.4放射治療所允許的靶區(qū)劑量的總不確定度：小于±5％，其中包括（1）模體處方劑量不確定度為2．5％；（2）計(jì)劃設(shè)計(jì)時(shí)，靶區(qū)劑量計(jì)算時(shí)的不確定度為4.2％（以下三項(xiàng)合計(jì)）。=1\*GB3①腫瘤位置和形狀的缺點(diǎn)對(duì)劑量的影響2％（按每cmPDD降4％計(jì)算，靶區(qū)和身體輪廓的確定的精度應(yīng)為5mm）；=2\*GB3②不計(jì)組織不均勻性的影響時(shí)，劑量分布計(jì)算的精度應(yīng)為3％；=3\*GB3③楔形板、射野擋塊和組織補(bǔ)償塊的射野中心軸上的相應(yīng)系數(shù)的精度應(yīng)為2％。8.5治療機(jī)參數(shù)變化和治療中患者體位移動(dòng)造成的位置不確定度：小于10mm，其中包括：（1）標(biāo)稱(chēng)治療距離下，照射野偏移允許度<5mm（以下四項(xiàng)合計(jì)）。=1\*GB3①等中心精度<2mm；=2\*GB3②燈光野重合性<2mm；=3\*GB3③準(zhǔn)直器精度<2mm；=4\*GB3④放射源(或靶焦點(diǎn))位置的精度<2mm。（2）因患者或體內(nèi)器官及擺位允許的誤差<8mm（以下三項(xiàng)合計(jì)）。=1\*GB3①擺位允許誤差<6mm；=2\*GB3②患者呼吸影響4mm；=3\*GB3③身體及器官運(yùn)動(dòng)影響4mm。8.6設(shè)備精度要求及檢查頻度（表1.1）表1.1治療機(jī)、模擬機(jī)的機(jī)械精度、幾何性能要求及檢查頻度設(shè)備允許精度檢查頻度說(shuō)明機(jī)架（等中心型）60Co機(jī)頭機(jī)架等中心源距離指示束流中心軸射野大小數(shù)字顯示燈光野數(shù)字顯示準(zhǔn)直器旋轉(zhuǎn)治療床橫向、縱向標(biāo)尺旋轉(zhuǎn)中心垂直標(biāo)尺垂直下垂激光燈定位治療擺位驗(yàn)證系統(tǒng)±0.50±0.20±0.50±2mm±2mm±2mm±2mm±2mm±0.50±2mm2mm2mm5mm±2mm與規(guī)定指標(biāo)符合每年每月每年每年每周每月每月每周每年每年每年每月每年每周每月檢查垂直、水平四個(gè)位置機(jī)頭零度時(shí)機(jī)頭零度時(shí)機(jī)頭零度時(shí)對(duì)不同源皮距檢查十字線(xiàn)符合性標(biāo)準(zhǔn)治療距離處標(biāo)準(zhǔn)治療距離處和機(jī)械燈中心一致相對(duì)等中心高度按項(xiàng)檢查8.7照射野特性檢查要求(表1.2)表1.2照射野特性檢查內(nèi)容允許精度檢查頻度說(shuō)明燈光野與射野符合性燈光野與射野符合性±2mm每周每月目測(cè)用膠片檢查射線(xiàn)質(zhì)（能量）60Co治療機(jī)加速器X射線(xiàn)加速器電子線(xiàn)深部X線(xiàn)治療機(jī)－±2％±2mm－－每月或修理后每月或修理后每半年或換球管后－儀表檢測(cè)儀表檢測(cè)儀表檢測(cè)常規(guī)劑量測(cè)量（中心軸參考點(diǎn))60Co治療機(jī)加速器深部X線(xiàn)治療機(jī)±2％±2％±2％每月每天每周儀表檢測(cè)儀表檢測(cè)儀表檢測(cè)cGy/MU關(guān)系加速器60Co機(jī)計(jì)時(shí)器±1％±0.01min每周或修理后每月儀表檢測(cè)儀表檢測(cè)加速器X射線(xiàn)加速器電子線(xiàn)射野平坦度射野對(duì)稱(chēng)性±3％±3％每月兩次或修理后每月兩次或修理后儀表或膠片儀表或膠片60Co治療機(jī)射野對(duì)稱(chēng)性±3％每月儀表或膠片深部X線(xiàn)機(jī)射野對(duì)稱(chēng)性±3％每月或修理后儀表或膠片8.8劑量?jī)x及測(cè)量水箱精度要求及檢查頻度（表1.3）表1.3劑量?jī)x及測(cè)量水箱的允許精度和檢查頻度檢查內(nèi)容允許精度檢查頻度說(shuō)明比對(duì)參考劑量?jī)x現(xiàn)場(chǎng)劑量?jī)x－－每三年或修理后每年或修理后在次級(jí)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室比對(duì)在治療機(jī)上比對(duì)確定性檢查參考劑量?jī)x現(xiàn)場(chǎng)劑量?jī)x±2％±2％在次級(jí)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行比對(duì)之前或之后在校對(duì)現(xiàn)場(chǎng)劑量?jī)x之前每月或與參考劑量?jī)x比對(duì)前水箱中探頭到位和重復(fù)性檢查±lmm每年或在作新的數(shù)據(jù)測(cè)量之前8.9其他型的劑量測(cè)量?jī)x檢查要求8.9.1半導(dǎo)體、熱釋光、膠片劑量計(jì)等儀器主要用于相對(duì)劑量的測(cè)量，即在使用前，將儀表讀數(shù)與劑量間的相對(duì)關(guān)系確定好，并盡量用劑量響應(yīng)曲線(xiàn)的直線(xiàn)部分。8.9.2電離室型劑量?jī)x其靈敏度受電離室內(nèi)氣腔密度的影響，每次測(cè)量時(shí)，必須對(duì)氣溫和氣壓進(jìn)行修正。8.9.3氣壓計(jì)和溫度計(jì)氣壓計(jì)和溫度計(jì)須經(jīng)國(guó)家計(jì)量部門(mén)校對(duì)，每年一次。8.10近距離治療的質(zhì)量保證8.10.1放射源①長(zhǎng)壽命放射源出廠時(shí)必須附有源活度校測(cè)證書(shū)，對(duì)沒(méi)有活度校測(cè)證書(shū)的源必須在相同幾何條件下與已知活度的同種同位素源比對(duì)確定出它的有效活度；②192Ir絲狀或粒狀源的活度必須單個(gè)校測(cè)，同時(shí)在使用之前，應(yīng)檢查源軸方向的活度均勻性；③對(duì)帶(串)狀源必須用x射線(xiàn)照相法檢查源串的幾何分布；放射源自顯影也是一種檢查源活度均勻性的簡(jiǎn)便方法；④對(duì)所有使用的后裝放射源必須至少每月進(jìn)行一次清點(diǎn)，定期修正源活度。8.10.2遙控后裝機(jī)遙控后裝機(jī)質(zhì)量保證包括：①源在施源器中的到位精度：應(yīng)至少每月一次用假源檢查驅(qū)動(dòng)機(jī)構(gòu)控制源到達(dá)施源器的到位精度及其重復(fù)性；②源在貯源器內(nèi)的位置：當(dāng)后裝機(jī)處于“關(guān)閉”位時(shí)，源應(yīng)回到貯源器的中心位置，應(yīng)至少每年兩次檢查貯源器周?chē)姆雷o(hù)情況，并記錄在冊(cè)；③計(jì)時(shí)器：應(yīng)每月一次對(duì)計(jì)時(shí)系統(tǒng)校驗(yàn)源的到位和照射時(shí)間；④更換新放射源后：應(yīng)進(jìn)行放射源活度的校正。8.10.3治療質(zhì)量控制①將帶有定位標(biāo)記的無(wú)源施源器按一定規(guī)則送入或插入治療區(qū)域，按一定條件拍攝正、側(cè)位x射線(xiàn)片；②根據(jù)正、側(cè)位片重建出施源器或源的幾何位置，并根據(jù)醫(yī)生要求，做出治療計(jì)劃；③根據(jù)治療計(jì)劃，通過(guò)假源試運(yùn)行正常后，開(kāi)始正常治療。8.11體內(nèi)劑量測(cè)量體內(nèi)劑量測(cè)量是放射治療質(zhì)量保證和質(zhì)量控制的最有效的措施之一,它是檢查整個(gè)照射過(guò)程中(從治療機(jī)的工作性能到患者的擺位)各種因素對(duì)劑量影響的程度和判斷患者接受劑量的準(zhǔn)確性。8.11.1射野射入、射出劑量測(cè)量：主要用多通道半導(dǎo)體劑量計(jì)測(cè)量，射入劑量測(cè)量不僅能判斷患者體位和治療時(shí)間是否準(zhǔn)確，而且多點(diǎn)位置的劑量還能直接反映射野的平坦度和均勻性。射出劑量可間接檢查患者體內(nèi)的劑量分布，特別當(dāng)進(jìn)行組織不均勻性校正和使用組織補(bǔ)償器時(shí)，利用射出劑量的大小進(jìn)行劑量的修正。8.11.2人體管腔內(nèi)劑量測(cè)量：腔內(nèi)劑量測(cè)量一般用熱釋光劑量計(jì)，檢查和修正治療計(jì)劃(如食管癌治療時(shí))或監(jiān)測(cè)重要器官受量，如宮頸癌腔內(nèi)治療時(shí)的直腸和膀胱的劑量。（王中和）II放射物理學(xué)基礎(chǔ)1劑量學(xué)概念1.1射線(xiàn)能量吸收X線(xiàn)和γ線(xiàn)通過(guò)物質(zhì)時(shí)能量吸收主要產(chǎn)生光電吸收、康普頓效應(yīng)和電子對(duì)效應(yīng)。臨床應(yīng)用中以康普頓效應(yīng)為重要。電子線(xiàn)等粒子射線(xiàn)在物質(zhì)中的吸收是它們?cè)谕ㄟ^(guò)物質(zhì)的軌跡時(shí)發(fā)生彈性散射和非彈性散射，后者可以激發(fā)、電離，也可產(chǎn)生標(biāo)志射線(xiàn)。1.2高低LET射線(xiàn)在單位長(zhǎng)度軌跡上能量丟失密度稱(chēng)為線(xiàn)性能量轉(zhuǎn)換(linearenergytransfer，LET)，以keV／um表示。X線(xiàn)和γ線(xiàn)都為低LET射線(xiàn)，60Co的LET為0.3keV／um，高能X線(xiàn)的LET為3keV／um。中子線(xiàn)(10keV／um)和重粒子(>100keV／um)都為高LET射線(xiàn)。高、低兩種LET射線(xiàn)產(chǎn)生的生物效應(yīng)是不同的。1.3倫琴、戈瑞、貝克勒爾和希沃特輻射(radiation)X（γ）射線(xiàn)照射量的國(guó)際制單位是C/kg，常用單位是倫琴(R)，1R＝2.58×10-14C／kg空氣?，F(xiàn)國(guó)際統(tǒng)一采用的吸收劑量單位為戈瑞(Gy)，1Gy＝10OcGy。組織吸收放射線(xiàn)不是單純的能量吸收，而是放射引起的生物學(xué)效應(yīng)。放射性核素的放射活度用貝克勒爾(Bq)表示，常用單位是居里（Ci）,1Ci=3.7X1010Bq,放射防護(hù)用劑量當(dāng)量單位為希沃特(Sv)。在臨床實(shí)踐中，為了獲得更好的劑量分布，需要用一種以上的射線(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用。如頸部淋巴結(jié)臨床對(duì)射線(xiàn)的選擇臨床的射線(xiàn)選擇1.4.1淺部腫瘤皮膚癌、蕈樣霉菌病、乳腺癌胸壁復(fù)發(fā)等淺部腫瘤用穿透力不強(qiáng)的深部x線(xiàn)或低能電子線(xiàn)治療。采用電子線(xiàn)治療，可以保護(hù)深部正常組織。1.4.2深部腫瘤對(duì)大多數(shù)胸腹部病灶，常應(yīng)用穿透力強(qiáng)的高能X線(xiàn)照射。1.4.3混合射線(xiàn)照射（1）在臨床實(shí)踐中，為了獲得更好的劑量分布，需要用一種以上的射線(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用。如頸部淋巴結(jié)用60鈷或低能X線(xiàn)照射全頸后用電子線(xiàn)小野照射局部病灶，以避免脊髓受量過(guò)高。（2）選用一種或幾種射線(xiàn)時(shí)，要綜合考慮放射野半影、骨吸收、肺和空腔的影響，以及中子污染程度等。X線(xiàn)能量高，中子污染也增加。1.4.4質(zhì)子線(xiàn)治療質(zhì)子線(xiàn)在組織中射程末端劑量有一個(gè)釋放峰(Bragg峰),可將之調(diào)到腫瘤上,以達(dá)殺傷劑量最大,而腫瘤后正常組織劑量為零,腫瘤前正常組織劑量也明顯低,使腫瘤周?chē)＝M織受到較好保護(hù)。（王中和）2臨床劑量學(xué)原則放射治療的臨床劑量學(xué)原則是要求腫瘤受放射劑量高且分布均勻，正常組織受放射劑量低，對(duì)腦、脊髓、眼球等正常重要器官要特別保護(hù)。使用放療計(jì)劃系統(tǒng)可準(zhǔn)確、快速和直觀地顯示腫瘤區(qū)及正常組織的劑量分布，便于修改和優(yōu)化放療計(jì)劃，達(dá)到劑量學(xué)原則的要求。臨床劑量學(xué)4原則為：（1）腫瘤靶區(qū)和照射劑量準(zhǔn)確腫瘤放射靶區(qū)按國(guó)際輻射單位和測(cè)量委員會(huì)(ICRU)第50和62號(hào)報(bào)告規(guī)定；放射治療中射線(xiàn)類(lèi)型、能量、射野布置等，主要依據(jù)腫塊部位和大小進(jìn)行選擇，照射劑量要準(zhǔn)確；（2）腫瘤治療靶區(qū)劑量高而均勻靶區(qū)劑量要達(dá)到90%以上，且劑量分布均勻（劑量變化梯度不超過(guò)±5％）；以采用適形調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)為好；（3）照射區(qū)內(nèi)正常組織低劑量對(duì)照射區(qū)內(nèi)的正常組織應(yīng)盡量保護(hù)或避開(kāi)；以采用適形調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)為好；（4）腫瘤周?chē)ｋU(xiǎn)器官免受照射或不超過(guò)允許耐受量。（王中和）3放射治療及相關(guān)設(shè)備3.160鈷遠(yuǎn)距離治療機(jī)60鈷遠(yuǎn)距離治療機(jī)是我國(guó)目前主要的放射設(shè)備，它采用數(shù)千居里的60鈷(60Co)強(qiáng)放射源。其主要優(yōu)點(diǎn)有：=1,2,3,\*GB3=1\*GB3①60Coγ射線(xiàn)穿透力強(qiáng)，深部劑量高，劑量分布較均勻；=2\*GB3②60Coγ射線(xiàn)能量高、皮膚量低、皮膚反應(yīng)輕；=3\*GB3③骨和軟組織有同等的吸收劑量，因而骨損傷小，適于治療骨腫瘤；=4\*GB3④射線(xiàn)輸出穩(wěn)定可靠、維護(hù)簡(jiǎn)單，消耗低。其主要缺點(diǎn)是須定期更換60Co放射源及工作人員會(huì)受到一定劑量輻射。3.2X線(xiàn)治療機(jī)X線(xiàn)治療機(jī)的缺點(diǎn)是輸出X線(xiàn)能量低、治療深度低、易于散射、劑量分布差，已逐漸被60鈷治療機(jī)和加速器所取代。目前僅用于皮膚癌、頸部等表淺病變的治療。臨床治療用的X線(xiàn)治療機(jī)根據(jù)能量高低分為：臨界X線(xiàn)（6～10kV）、接觸X線(xiàn)（10～60kV）、淺層X(jué)線(xiàn)（60～160kV）及深部X線(xiàn)（180～400kV）。由于其造價(jià)低廉、結(jié)構(gòu)較簡(jiǎn)單，適當(dāng)調(diào)節(jié)電壓和濾過(guò)板，作淺表治療有較好的生物學(xué)效應(yīng)，國(guó)內(nèi)外現(xiàn)今仍在使用。3.3電子直線(xiàn)加速器電子直線(xiàn)加速器也是我國(guó)主要的放療設(shè)備，它輸出高能X線(xiàn)及電子束，可分別治療深、淺部腫瘤。其主要缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴、維護(hù)復(fù)雜、成本高。直線(xiàn)加速器根據(jù)電子加速原理，分為行波加速器和駐波加速器兩種。駐波加速器能耗小，體積小，但生產(chǎn)工藝較復(fù)雜，成本較高。目前市場(chǎng)上直線(xiàn)加速器分低能（4～6MV）單光子、高能（18～20MV）單（雙、三）光子帶電子線(xiàn)（4～22MeV）直線(xiàn)加速器。直線(xiàn)加速器的基本結(jié)構(gòu)包括電子槍、磁控管或速調(diào)管、波導(dǎo)管、劑量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、真空系統(tǒng)等。先進(jìn)的直線(xiàn)加速器有內(nèi)置多葉光闌、實(shí)時(shí)影像系統(tǒng)、CT驗(yàn)證系統(tǒng)，全數(shù)字化控制，可開(kāi)展適形、調(diào)強(qiáng)、影像指導(dǎo)放療等現(xiàn)代放療技術(shù)。3.4可移動(dòng)術(shù)中放療系統(tǒng)這是德國(guó)蔡司公司研發(fā)的一種可移動(dòng)的術(shù)中放療設(shè)備“IntrabeamPRS400”。該設(shè)備可直接在常規(guī)手術(shù)室開(kāi)展術(shù)中放療，對(duì)頭頸部腫瘤、顱內(nèi)腫瘤、乳腺癌、直腸結(jié)腸癌、表面皮膚癌等腫瘤治療中安全應(yīng)用。該設(shè)備與常規(guī)術(shù)中放療設(shè)備相比，具有如下優(yōu)點(diǎn)：=1\*GB3①設(shè)備精巧，便于攜帶和移動(dòng)；超小型X光源僅1.6公斤的重量；=2\*GB3②安全度高的低電壓供電設(shè)計(jì)（50KeV,40uA電流），成套不同大小的輻射頭（直徑1.5－5.0cm）適用于不同治療要求；=3\*GB3③精確定位系統(tǒng)的電磁定位機(jī)械臂會(huì)在整個(gè)治療過(guò)程中鎖定位置，不會(huì)移動(dòng)，操作方便而可靠；=4\*GB3④輻射防護(hù)要求低，不需要為修建專(zhuān)門(mén)的放射屏蔽室，為醫(yī)院節(jié)約基建投入和時(shí)間；=5\*GB3⑤手術(shù)中病人不需移動(dòng)，提高了手術(shù)的安全性，簡(jiǎn)化了術(shù)中放療的操作過(guò)程，降低感染率和其他意外；=6\*GB3⑥底部轉(zhuǎn)輪設(shè)計(jì)，設(shè)備可快速容易地在各手術(shù)室之間移動(dòng)，提高了設(shè)備利用率。3.5伽馬刀治療系統(tǒng)伽馬刀治療系統(tǒng)即立體定向伽馬射線(xiàn)治療系統(tǒng)，是一種現(xiàn)代放射治療設(shè)備，其獨(dú)特的劑量分布特征有助于采用高分次劑量和短療程的時(shí)間劑量分割模式治療4cm以下的病灶。伽馬刀治療系統(tǒng)由輻射源、準(zhǔn)直器、劑量計(jì)劃系統(tǒng)、控制系統(tǒng)等組成。Leksell頭部伽馬刀治療系統(tǒng)有201個(gè)60鈷放射源分別放在半球狀的金屬屏蔽系統(tǒng)內(nèi)，初裝總活度約6000Ci，經(jīng)準(zhǔn)直的201束γ－射線(xiàn)旋轉(zhuǎn)聚焦于γ－刀的輻射中心（焦點(diǎn)），中心劑量率大于4Gy/min；國(guó)產(chǎn)體部γ－刀裝有30個(gè)60鈷放射源，初裝總活度約8500Ci,經(jīng)準(zhǔn)直的30束γ－射線(xiàn)旋轉(zhuǎn)聚焦于γ－刀的輻射中心（焦點(diǎn)），中心劑量率大于3Gy/min，準(zhǔn)直器孔徑有3mm、12mm、18mm等幾種，應(yīng)根據(jù)病灶大小，選擇合適的準(zhǔn)直器。γ－刀治療系統(tǒng)放射半影小，皮膚劑量低為其優(yōu)點(diǎn)。臨床上頭部伽馬刀適合治療聽(tīng)神經(jīng)瘤、腦膜瘤、垂體瘤等顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形，體部伽馬刀適合治療實(shí)質(zhì)器官和離空腔器官及脊髓較遠(yuǎn)部位的腫瘤，如肺、肝、胰腺、腎、腎上腺、前列腺、腹膜后、前縱隔等部位的腫瘤。但食道癌、胃癌、結(jié)腸癌等腔道器官盡量避免采用，易造成穿孔出血等并發(fā)癥；此外，脊髓及脊髓旁腫瘤、巨大腫瘤、腫瘤伴大量胸腹水或全身衰竭為γ－刀治療禁忌癥。3.6近距離遙控后裝治療機(jī)后裝機(jī)采用的放射源有192銥(192Ir)、60鈷(60Co)、137銫(137Cs)等，可用于腔內(nèi)、組織間及手術(shù)中內(nèi)照射治療，一般作為外照射治療的補(bǔ)充。在治療時(shí)先把空的施源器放入體腔(如鼻咽)內(nèi)，或?qū)?zhuān)用管(針)插入組織(如舌根、舌體或口底)內(nèi)，然后在有防護(hù)屏蔽的條件下，由后裝機(jī)自動(dòng)把放射源(源強(qiáng)一般為幾居里)從機(jī)內(nèi)貯源器通過(guò)連接管輸入施源器進(jìn)行內(nèi)照射。達(dá)到設(shè)置劑量時(shí)間后，放射源自動(dòng)退回機(jī)內(nèi)貯源器，工作人員再?gòu)幕颊唧w內(nèi)取出施源器(管、針)。由于取放施源器時(shí)不帶放射源，免除了對(duì)工作人員的職業(yè)輻射。3.7質(zhì)子加速器能輸出高能質(zhì)子射線(xiàn),能量為70～450MeV,屬高線(xiàn)性能量傳遞射線(xiàn)（highlinearenergytransfer,LET）,由質(zhì)子同步加速器或回旋加速器產(chǎn)生。質(zhì)子線(xiàn)治療的優(yōu)點(diǎn)是在組織中射程末端劑量有一個(gè)釋放峰(Bragg峰),可將之調(diào)到腫瘤上,以達(dá)殺傷劑量最大,而腫瘤后正常組織劑量為零,腫瘤前正常組織劑量也明顯降低,使腫瘤周?chē)＝M織受到較好保護(hù),對(duì)靠近重要器官的腫瘤治療有特別意義,有較好療效和較少并發(fā)癥。估計(jì)今后5～10年將會(huì)在大的腫瘤放療中心裝備(能量曲線(xiàn)見(jiàn)圖2.1)。圖2.1.各種射線(xiàn)劑量曲線(xiàn)3.8重離子加速器能輸出高能重離子射線(xiàn),能量為100～500MeV,也屬高LET射線(xiàn),由同步加速器或回旋加速器產(chǎn)生。重離子線(xiàn)治療（如現(xiàn)已研制成功的輸出高能碳離子射線(xiàn)的加速器）的優(yōu)點(diǎn)是可調(diào)節(jié)治療深度（4～30cm），同樣具有Bragg峰，對(duì)腫瘤殺傷劑量最大,而腫瘤前后的正常組織劑量接近于零,使腫瘤周?chē)＝M織受到較好保護(hù)。重離子的質(zhì)量比較大，能產(chǎn)生比質(zhì)子射線(xiàn)更優(yōu)的劑量分布，相對(duì)生物效應(yīng)很大，能用于對(duì)X(γ)射線(xiàn)抗拒、修復(fù)能力大的腫瘤治療。并且利用PET可探測(cè)到碳離子的準(zhǔn)確位置，用于校正和復(fù)核碳離子放療計(jì)劃，以進(jìn)一步提高放療的準(zhǔn)確性。該設(shè)備造價(jià)比質(zhì)子加速器更加昂貴。3.9模擬定位機(jī)和CT模擬定位機(jī)模擬定位機(jī)是重要的放療輔助裝備，其結(jié)構(gòu)類(lèi)似帶影像增強(qiáng)器的X線(xiàn)診斷機(jī)，可以透視或拍片，不同的是機(jī)頭和床的運(yùn)動(dòng)方式及距離同60鈷治療機(jī)或直線(xiàn)加速器完全一致。醫(yī)生可定出靶區(qū)照射范圍，通過(guò)機(jī)內(nèi)燈光投影在患者體表皮膚上，劃出紅線(xiàn)即照射野以便實(shí)施放射治療，也可拍片供醫(yī)療記錄照射野。70年代末，CT機(jī)的出現(xiàn)給放療定位提供了更精確的手段，不久放療專(zhuān)用的CT模擬定位機(jī)得以誕生。CT模擬定位機(jī)集CT掃描機(jī)、三維模擬定位為一體，使放射治療能真正做到三維精確定位，使我們做出一個(gè)最佳的精確治療方案并加以實(shí)施有了基礎(chǔ)。CT模擬定位機(jī)現(xiàn)已成為國(guó)內(nèi)外放療中心的必備設(shè)備?，F(xiàn)代專(zhuān)用CT模擬定位機(jī)具有80cm以上的大孔徑、60cm以上的大掃描視野（SFOV），CT模擬掃描范圍可達(dá)100cm以上，平板床負(fù)載變形小，并在CT操縱臺(tái)上可完成初步靶區(qū)的構(gòu)畫(huà)，可實(shí)時(shí)確定等中心和完成患者體表標(biāo)記。如在CT模擬定位機(jī)上加裝機(jī)械手，還可以進(jìn)行定向引導(dǎo)活檢和放射粒子定向引導(dǎo)植入。3.10放療計(jì)劃系統(tǒng)放療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）由專(zhuān)用攝像數(shù)字化系統(tǒng)、CT接口及電纜數(shù)字傳輸系統(tǒng)、高速計(jì)算系統(tǒng)和輸出系統(tǒng)等部分組成。它能將CT、MRI、PET等影像、計(jì)劃放療的各種數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)組織密度糾正和計(jì)算后，三維圖像重建，清晰顯示腫瘤靶區(qū)及周?chē)匾鞴俚膭┝糠植迹⒖勺鞫喾N方案比較優(yōu)化，形成個(gè)體化的放療處方，對(duì)提高療效和減少副反應(yīng)有重要價(jià)值。該系統(tǒng)避免了單憑臨床經(jīng)驗(yàn)制訂放療計(jì)劃的缺點(diǎn)，如某些重要器官超量輻射，多野照射產(chǎn)生的“熱點(diǎn)”(劑量過(guò)高)和“冷點(diǎn)”(劑量過(guò)低)等，把放射物理準(zhǔn)確性提高到一個(gè)新的高度，已成為現(xiàn)代放療單位不可缺少的輔助裝備。該裝置現(xiàn)已發(fā)展為真三維、立體化，可以從三維任意角度分析、研究腫瘤和重要保護(hù)器官的劑量分布，直觀和一次性完成放療參數(shù)設(shè)計(jì)，正向和逆向設(shè)計(jì)計(jì)劃（inverse-planning）。3.11放射劑量?jī)x3.11.1電離室型放射劑量?jī)x用于絕對(duì)劑量測(cè)量，如2570劑量?jī)x、2571劑量?jī)x等。電離室種類(lèi)有指型電離室、平板電離室和腔內(nèi)電離室等，空腔體積有0.6cc、0.3cc、0.01cc等，分為密封型和非密封型二種，是臨床上最常用和可靠的劑量?jī)x，具有相對(duì)穩(wěn)定性，但須每年標(biāo)定一次。3.11.2熱釋光劑量計(jì)=1,2,3,\*GB3=1\*GB3①熱釋光劑量計(jì)的探測(cè)元件(TLD)屬于固體探測(cè)器。它具有體積小、靈敏度高、量限寬、劑量率依賴(lài)性小、響應(yīng)穩(wěn)定、環(huán)境適應(yīng)性好、測(cè)量對(duì)象廣泛、有測(cè)量的同時(shí)性(測(cè)量元件和測(cè)量?jī)x器分離，故多個(gè)元件可同時(shí)受照)、便于郵遞比對(duì)等一系列優(yōu)點(diǎn)。但元件輻射特性的分散性較大是其重要缺點(diǎn)。=2\*GB3②它是利用相對(duì)測(cè)量的方法，其精度取決于元件的種類(lèi)、形狀、篩選以及熱釋光讀出儀的性能。=3\*GB3③與電離室法相比精度低，用于防護(hù)目的的元件誤差可達(dá)10－20％，治療用的一般應(yīng)小于5％，當(dāng)嚴(yán)格篩選可達(dá)到2％以下。=4\*GB3④需用電離室測(cè)值做比對(duì)。3.11.3膠片劑量?jī)x=1,2,3,\*GB3=1\*GB3①膠片劑量?jī)x應(yīng)用廣，其同時(shí)性好、快捷、空間分辨率高，作相對(duì)測(cè)量有特殊的優(yōu)點(diǎn)。=2\*GB3②劑量測(cè)量一般采用特種慢感光膠片，膠片上的AgBr微粒受照后形成潛影。經(jīng)顯影、定影后，把未成潛影的顆粒除去，成像的顆粒固定下來(lái)，再用標(biāo)準(zhǔn)可見(jiàn)光通過(guò)透光掃描繪成黑圖和曲線(xiàn)。=3\*GB3③需用電離室測(cè)的百分深度曲線(xiàn)來(lái)標(biāo)定膠片黑圖所對(duì)應(yīng)的百分深度量。3.11.4半導(dǎo)體劑量?jī)x=1,2,3,\*GB3=1\*GB3①半導(dǎo)體劑量?jī)x利用半導(dǎo)體PN結(jié)對(duì)射線(xiàn)敏感的特性而制成半導(dǎo)體二極管探測(cè)器。=2\*GB3②可配帶很多個(gè)探頭，可同時(shí)測(cè)量，分別讀數(shù)。=3\*GB3③在相對(duì)測(cè)量中被廣泛的應(yīng)用，如全身照射、近距離治療的體內(nèi)劑量、X刀等的測(cè)量，特別對(duì)電子線(xiàn)的百分深度量測(cè)量中有其獨(dú)到之處。=4\*GB3④具有445個(gè)二極管探頭的MapCHECK劑量?jī)x可用于調(diào)強(qiáng)IMRT計(jì)劃驗(yàn)證，有使用簡(jiǎn)單、校準(zhǔn)方便、劑量的準(zhǔn)確性和一致性好的優(yōu)點(diǎn)。3.12體模分為均勻體模（各種水箱、有機(jī)玻璃體模、固體水體模等）和非均勻體模（標(biāo)準(zhǔn)男女仿真體模、骨等效插件固體水體模等），用于劑量分布研究和劑量研證。2．13三維自動(dòng)測(cè)量水箱該設(shè)備是測(cè)量放射治療機(jī)三維空間各種物理參數(shù)的必備儀器。（王中和）4射線(xiàn)吸收劑量及其測(cè)量4.1照射量的單位倫琴(R)4.1.1倫琴(R)表示在0.001293g的空氣中，每產(chǎn)生2.04×109對(duì)離子，所需的放射量為1R。照射量?jī)H適用于表達(dá)X（γ）在空氣中的電離程度，現(xiàn)不再用于臨床劑量。4.1.2測(cè)量照射量必須在滿(mǎn)足電子平衡條件下進(jìn)行。4.1.3當(dāng)Ｘ線(xiàn)的能量小于２ＭＶ，γ線(xiàn)的能量小于幾個(gè)ＭｅＶ時(shí)，電子平衡條件可以建立。4.2射線(xiàn)吸收劑量的定義4.2.1吸收劑量D定義為致電離輻射在質(zhì)量為dm的介質(zhì)中沉積的平均能量dＥ。單位J/kg，專(zhuān)用名戈瑞，用字母Gy表示，1Gy＝100cGy。其中dＥ是致電離輻射被質(zhì)量為ｄｍ的物質(zhì)吸收的平均能量。1倫琴相當(dāng)于0.876cGy。吸收劑量適用于任何類(lèi)型的射線(xiàn)和吸收介質(zhì)。4.2.1劑量率則定義為單位時(shí)間dt內(nèi)(如每秒或每分鐘內(nèi))致電離輻射在質(zhì)量為dm的介質(zhì)中沉積的平均能量dＥ。X線(xiàn)的劑量率主要由脈沖重復(fù)頻率決定。而對(duì)于電子線(xiàn)，劑量率主要是通過(guò)燈絲電流來(lái)調(diào)節(jié)。4.3傳能線(xiàn)密度linearenergytransfer(LET)4.3.1LET也稱(chēng)有限線(xiàn)碰撞阻止本領(lǐng)(restrictedlinearcollisionstoppingpower)4.3.2高LET輻射(如α粒子、中子)比低LET輻射(如X、γ射線(xiàn))的生物效應(yīng)大。表2.1不同類(lèi)型和不同能量的電離輻射的傳能線(xiàn)密度輻射類(lèi)型粒子動(dòng)能(MeV)傳能線(xiàn)密度(keV/μm)γ-線(xiàn)1.17～1.330.380.2X-線(xiàn)250kV3.3～β-粒子0.00555.50.014.00.252.00.21中子4171412質(zhì)子0.95452.0177.0123400.3α-粒子3.41304.4校準(zhǔn)點(diǎn)有用射束吸收劑量的測(cè)定4.4.1測(cè)量條件(1)照射量?jī)x表照射量?jī)x表必須每年經(jīng)計(jì)量部校準(zhǔn)一次，給出60KV～250KV之Ｘ射線(xiàn)及60Co之γ射線(xiàn)的照射量校準(zhǔn)因子Ｎ0。在做60Coγ射線(xiàn)校準(zhǔn)時(shí)，電離室應(yīng)加上平衡帽。使用儀表前，應(yīng)按照射量?jī)x表說(shuō)明書(shū)上的要求檢查儀表的穩(wěn)定性或調(diào)節(jié)儀器的靈敏度；然后檢查儀表的漏電、零點(diǎn)漂移等，使其對(duì)測(cè)量值的影響在1%以?xún)?nèi)。(2)對(duì)電離室電離室體積小于１立方厘米，外徑小于１厘米。電離室能量響應(yīng)在60KV～250KV之Ｘ射線(xiàn)和６０Co之γ射線(xiàn)(加平衡帽)的范圍內(nèi)，校準(zhǔn)因子Ｎ0的變化不大于5%。電離室的桿效應(yīng)(即電離室除靈敏體積外的桿部分受照射后而附加的電離電流)要小于1%。需備有足夠長(zhǎng)的電纜并加電離室防水套，并根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的測(cè)量量程。

(3)水模體：水模體壁用有機(jī)玻璃或聚苯乙烯制作。使用中要求在最大照射野邊緣外至少大５厘米，一般為30cm×30cm×30cm。如果備有電離室插孔，孔與電離室不能有空隙。

（4）其它必備用具計(jì)時(shí)器、溫度計(jì)、氣壓計(jì)(如沒(méi)有此項(xiàng)設(shè)備，可向當(dāng)?shù)貧庀笈_(tái)索取測(cè)量時(shí)的大氣壓值)、電離室支架、測(cè)距尺等。4.4.2測(cè)量方法（1）測(cè)量時(shí)高能X線(xiàn)和電子線(xiàn)，SSD為100cm；對(duì)60Co為80cm。（2）電離室的有效測(cè)量點(diǎn)置深５cm處(60Co和6MVX線(xiàn))，電離室的軸與射束軸垂直，水模體表面光野取10cm×10cm。（3）有效測(cè)量點(diǎn)處的水的吸收劑量Ｄw(peff)為：Ｄw(peff)=M·ND·Sw,air·Pu·Pcel式中：Ｄw(peff)的單位為Gy；M經(jīng)過(guò)溫度和氣壓校正后的電離室劑量?jī)x儀表讀數(shù)；ND電離室空氣吸收劑量因子；ND=Nk·(1-g)·Katt·Km；Sw,air校正深度水對(duì)空氣的阻止本領(lǐng)比，對(duì)60Coγ射線(xiàn)Sw,air=1.133；對(duì)于電子線(xiàn)，該值隨體模深度而變；Pu電離室的擾動(dòng)修正因子；Pcel電離室中心收集極空氣等效不完全的校正因子，對(duì)于最大能量≤25MeV的X線(xiàn)和60Coγ射線(xiàn)，其數(shù)值為1。也可用空氣比釋動(dòng)能因子Nk計(jì)算有效測(cè)量點(diǎn)處的吸收劑量Ｄw(peff)，注意Pcel=1；計(jì)算公式如下：Ｄw(peff)=M·Nk·(1-g)·Katt·Km·Sw,air·Pu式中：g是γ輻射產(chǎn)生的次級(jí)電子消耗于韌致輻射的能量占其初始能量總和的份額，對(duì)60Coγ射線(xiàn)，g=0.003；Katt電離室材料(包括平衡帽)對(duì)60Coγ輻射吸收和散射的校正因子；Km電離室及平衡帽材料對(duì)空氣不完全等效的校正因子；Nk電離室空氣比釋動(dòng)能校準(zhǔn)因子。在用電離室測(cè)量時(shí)，必須作氣壓、溫度校準(zhǔn)。4.4.3吸收劑量Ｄ(d)的計(jì)算：（1）參考點(diǎn)的吸收劑量Ｄ(d0)：Ｄ(dc)

Ｄ(d0)＝ＰDD(dc)Ｄ(dc)校準(zhǔn)點(diǎn)吸收劑量；Ｐ(dc)校準(zhǔn)點(diǎn)的百分深度劑量。

（2）水模體中心軸上其他各深度處吸收劑量Ｄ(d0)：Ｄ(d)＝Ｄ(d0)×ＰDD(ｄ)。（ＰDD(d)為百分深度劑量）（3）對(duì)于源軸距(SAD)放療，深度d處的吸收劑量可通過(guò)組織最大比TMR來(lái)計(jì)算：Ｄ(d,A)＝Ｄ(dM)×TMR(