根治性切除ⅢA期-N2非小細胞肺癌的術后放療-王課件

根治性切除ⅢA期-N2非小細胞肺癌的術后放療中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院王綠化根治性切除ⅢA期-N2非小細胞肺癌1根治性切除NSCLC的失敗模式N局部區(qū)域復發(fā)遠地轉移N06-17%18-30%N19-28%22-64%pN217-41%70%cN214-54%38-55%ClinicalCancerResearchVol.11,5004s-5010s,July1,2019根治性切除NSCLC的失敗模式N局部區(qū)域復發(fā)遠地轉移N06-2PORT的必要性PORT:降低局部區(qū)域失敗率

提高生存率?PORT的必要性PORT:降低局部區(qū)域失敗率32019PORT薈萃分析結果死亡風險增加21%2年OS下降7％55%---48%pN0pN1有害pN2降低局部復發(fā)

對OS提高不顯著PORTMeta-analysisLancet,2019.352:257-63UpdateofPORTLungCancer,2019.47:81-32019PORT薈萃分析結果死亡風險增加21%PORT4NSCLCPORT模式的改變N265%37%N151%19%N08%4%美國：98年以前54-60%

98年以后<1/3日本:2019-2019年PORT約16%SEERJCO2019.24:2998-3006IJROBP2019.66:492-9LungCancer2019.56:357-62NSCLCPORT模式的改變N265%375進入研究時間跨度大(40余年)入選標準(病期和病理類型)差異性手術采用的方法及規(guī)范程度差異性隨訪狀況和局部控制定義差異性術后放療技術落后多為60Co放射治療機放療劑量無客觀劑量分布曲線術后放療范圍放療的時間和劑量分割模擬定位技術方式，所給布野方式劑量等缺乏術后綜合放化療參數PORTMetaanalysis存在的問題進入研究時間跨度大(40余年)PORTMetaanaly6Controversy,QuarrelorDoingControversy,QuarrelorDoing7Plotof

heartdiseasemortalityfreesurvival

for2differenttimeerasstratifiedbypostoperativeradiotherapy(PORT)use三維適形放療降低了肺癌術后放療的遠期并發(fā)癥HR=1.49(1.11–2.01;P=0.009)HR=1.08(0.79–1.48;P=0.64)BrianELally,etal.Cancer2019110:911–7Plotofheartdiseasemortalit8回顧分析PORT（SEER）1988年～2019年Ⅱ、Ⅲ期NSCLC7465例根治性術后PORT3508例（47%）SEERJClinOncol,2019.24:2998-3006預后－多因素分析HR95%CIPOlderage1.0251.022-1.0280.0001T3-4disease1.2881.117-1.4840.0005N2nodaldisease1.2811.101-1.4900.0014Greaternumberofinvolvedlymphnodes1.0431.027-1.0600.0001PORT1.0480.987-1.1130.1269回顧分析PORT（SEER）1988年～2019年Ⅱ、Ⅲ9PORT在N2中的作用N0N1N2SS+RSS+RSS+R5yOS(%)4131343020275yDSS(%)533944382736P0.04350.01960.0036N0N1N2SEERJClinOncol,2019.24:2998-3006N0N1N2有術后放療﹍﹍無術后放療PORT在N2中的作用N0N1N2SS+RSS+RSS+R510結論：PORT可提高N2病例的生存率但對于N1和N0病例并無獲益結論：11NSCLC術后化療-LACEALPIJNCI201995:1543-1461ANITALancetOncol,2019.7:719-27.BLTEJCS2019,26:173–182IALTNEnglJMed,2019.350:351-60.JBR10NEnglJMed,2019.352:2589-975年絕對受益5％NSCLC術后化療-LACEALPIJNCI2019912輔助化療RCT：獲益患者輔助化療研究入組患者獲益患者IALTStageI-IIIStageIIIorN2JLCRGStageIStageIA(>2cms)andIBCALGB9633StageIBStageIBJBR10StageIBandIIStageIIAandIIB,notIBANITAStageI-IIIStageIIandIIIA新形勢下的術后輔助化療和輔助化療+放療輔助化療RCT：獲益患者輔助化療研究入組患者獲益患者IALT13術后輔助放化療─ANITA:pN1ChemotherapyPORTChemotherapy+PORTObservationN1PORTNOPORTN=243CTNoCTCTNoCTNumber25608276MST(M)46.650.293.625.91-yearOS92.083.185.373.42-yearOS76.061.170.451.75-yearOS40.042.656.331.4輔助化療療效最好，輔助放療優(yōu)于單純手術Port術后輔助放化療─ANITA:pN1ChemotherapyN14術后輔助放化療─ANITA:pN2Chemotherapy+PORTChemotherapyPORTObservation輔助放化療療效最好輔助放療和輔助化療的MST相似N2PORTNOPORTN=224CTNoCTCTNoCTNumber48687038MST(M)47.422.723.812.71-yOS97.973.571.256.82-yOS76.647.649.434.85-yOS47.021.334.016.6術后輔助放化療─ANITA:pN2Chemotherapy+15ControversyandChanginginGuidelines臨床指南的不同與演變ControversyandChanginginGu16ASCOGuideline

14.1226onOctober222019對于根治性切除的IIIANSCLC,PORT的應用仍有爭議由于缺乏前瞻性RCT結果評價PORT的效用，因此不建議作為常規(guī)應用ASCOGuideline

14.1226onOcto17我國肺癌術后放療共識術后放療縱隔淋巴結清掃不合標準淋巴結包膜外侵犯多站N2轉移腫瘤距支氣管切緣小于2cm完全切除術后的NSCLC不需常規(guī)輔助放療2019中國肺癌臨床指南.人民衛(wèi)生出版社106-107我國肺癌術后放療共識2019中國肺癌臨床指南.人民衛(wèi)生出版18Ⅲa1-2期術后若患者一般情況好,建議使用含鉑為基礎的聯合化療輔助化療完成后行輔助放療可以降低局部和區(qū)域復發(fā)率，可能提高患者生存率除非進行臨床試驗,否則不建議采用輔助同步化放療Ⅲa3期除非進行臨床試驗,否則不能采用單純手術或手術切除后再加輔助治療方式以鉑為基礎的化放同步治療為首選的治療方法化放同步對治療后評價可以進行肺葉切除者,則選擇手術作為進一步治療,需要全肺切除者則不考慮手術參與其綜合治療Ⅲa4期一般情況好,建議采用以鉑為基礎的化療與放療綜合應用,且同步優(yōu)于序貫ACCP(第2版)NCCN治療指南2019Ⅲa1-2期ACCP(第2版)19術中發(fā)現ⅢA期，T1-2，N2切緣陰性（R0）切緣陽性（R1，R2）輔助治療化療（1類）+縱隔放療化放療+化療PORT的證據級別從2b級升為2a級術中發(fā)現ⅢA期，切緣陰性切緣陽性輔助治療化療（1類）化放療P20來自中國的回顧性臨床研究結果中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院天津腫瘤醫(yī)院SouthwestofChina聯合分析結果來自中國的回顧性臨床研究結果中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院21中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院的結果本研究目的評價術后放療對根治性切除IIIA期–N2NSCLC的作用分析根治性切除IIIA期–N2NSCLC的相關預后因素中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院的結果本研究目的22材料與方法——入組標準2019.01.01-2019.12.30于中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院行根治性切除NSCLCT1-3,N2具備完整治療信息一般臨床資料術中所見及術后病理治療模式及參數隨訪資料材料與方法——入組標準2019.01.01-2019.12.23材料與方法——排除標準T4N2者pN3病例及N分期不明者手術后3個月內死亡的患者手術后3個月內腫瘤進展者單純探查術或縱隔鏡活檢術材料與方法——排除標準T4N2者24221例患者的一般資料項目例數百分比（%）項目例數百分比（%）性別手術方式男16076.2肺葉切除19790.1女6123.8全肺切除2410.9年齡病理≤60歲10547.5鱗癌8940.3＞60歲11652.5腺癌11451.6體重下降腺鱗癌125.4≤5%21295.9大細胞癌62.7＞5%94.1清掃淋巴結個數術前血紅蛋白1-102210.0＜120g188.111-208438.0≥120g20391.821-307634.4是否術前N2＞303817.2否8940.3陽性淋巴結個數是13259.71-37333.0左右肺4-65424.4左肺9743.97-93817.2右肺12456.1≥105625.3221例患者的一般資料項目例數百分比（%）項目例數百分比25221例pN2R0術后NSCLC患者的一般資料項目例數百分比（%）項目例數百分比（%）陽性淋巴結百分比術后T分期0-19%7433.6T1177.7.20-39%7333.0T216675.140-59%3817.2T33817.2≥60%3616.4術后化療N2陽性淋巴結站數無6027.6113962.9有16172.426228.1術后放療3198.6無12556.6415有9643.4N2陽性淋巴結數目1-3枚13862.4≥4枚8337.6221例pN2R0術后NSCLC患者的一般資料項目例數百分比26材料與方法——手術治療全組例數PORT無PORT術式肺葉切除19784113全肺切除241212清掃淋巴結數目總數（枚）1-603-601-60中位數（枚）211922材料與方法——手術治療全組例數PORT無PORT術式肺27材料與方法——PORT3DCRT41例(43.7%)，常規(guī)放療55例中位放療劑量：60Gy3DCRT靶區(qū)范圍：CTV:同側肺門、同側縱隔、隆突下淋巴引流區(qū)PTV：CTV各方向外放8mm，并據解剖結構調整常規(guī)放療射野范圍：靶區(qū)包括支氣管殘端、同側肺門和同側縱隔和隆突下淋巴結區(qū)前后野放療至40Gy后改斜野避開脊髓材料與方法——PORT3DCRT41例(43.7%)28材料與方法——輔助化療161例接受輔助化療化療方案

TXT+DDP、TXT+CBP、PTX+NVB、TX+DDP、PTX+CBP、NVB+DDP、NVB+CBP、GEM+DDP和GEM+NVB中位化療4周期3例接受新輔助化療材料與方法——輔助化療161例接受輔助化療29材料與方法——隨診截止觀察日期為2009年3月20日全組中位隨訪時間為35.1個月主要觀察指標生存率次要觀察指標無病生存率無局部復發(fā)生存率非腫瘤死亡率材料與方法——隨診截止觀察日期為2009年3月20日30術后放療對預后的影響術后放療對預后的影響31有無術后放療病例的一般情況項目例數(%)χ2P值手術（n=125）手術+PORT（n=96）性別5.1810.033男83(67.8)77(80.2)女42(32.2)19(19.8)年齡＞60歲60(48.0)45(46.9)0.0280.868≤60歲65(52.0)51(53.1)體重下降0.5610.454≤5%121(96.8)91(94.8)＞5%4(3.2)5(5.2)吸煙年支2.3740.123＜40083(66.4)54(56.3)≥40042(33.6)42(43.8)術前血紅蛋白1.9560.162＜120g13(10.4)5(5.2)≥120g112(89.6)91(94.8)術前kps0.1190.730＜805(4.0)3(3.1)≥80120(96.0)93(96.6)是否術前N24.4930.034否58（46.4）31（32.3）是67（53.6)65（67.7）術后T分期1.5720.454T1-2107(85.6)76(79.2)T318(14.4)20(20.8)有無術后放療病例的一般情況項目例數(%)χ2P值手術（n=32有無術后放療病例的一般情況項目例數(%)χ2P值手術（n=125）手術+PORT（n=96）病理17.4160.001鱗癌35(28.1)54(54.9)腺癌78(62.4)36(39.2)腺鱗癌8(6.4)4(4.2)大細胞癌4(3.2)2(2.1)左右肺1.1170.291左肺51（40.8）46（47.9）右肺74（59.2）50（52.1）陽性淋巴結個數4.320.2191-343（34.4）30（31.3）4-630（24.0）24（25.0）7-917（13.6）21（21.9）≥1035（28.021（21.9）陽性淋巴結百分比7.4380.1260-19%50（39.4.）27（26.5）20-39%35（27.6）40（39.2）40-59%20（15.7）21（20.6）60-79%12（9.4）10（9.8）80-100%10（7.9）4（3.9）手術方式0.4270.492肺葉切除113（90.4）84（87.5）全肺切除12（9.6）12（12.5）術后化療8.2640.004有100(79.2)61(63.5)無25(20.0)35(36.5)有無術后放療病例的一般情況項目例數(%)χ2P值手術（n=33OS例數MST(月)1年3年5年χ2P值無PORT12531.977.645.430.65.2350.046PORT9643.994.859.134.3OS總生存率OS例數MST(月)1年3年5年χ2P值無PORT125334局部區(qū)域無復發(fā)生存率1年3年5年χ2P值無PORT79.858.646.75.0480.025PORT92.468.463.9局部區(qū)域無復發(fā)生存率局部區(qū)域無復發(fā)生存率1年3年5年χ2P值無PORT79.8535無遠地轉移生存率1年3年5年χ2P值無PORT64.834.423.611.2480.001PORT80.154.343.8無遠地轉移生存率無遠地轉移生存率1年3年5年χ2P值無PORT64.83436無進展生存率1年3年5年χ2P值無PORT56.428.216.56.8910.009PORT76.139.832.1無病生存率DFS無進展生存率1年3年5年χ2P值無PORT56.428.237不同治療模式的生存率項目例數MST(月)1年OS3年OS5年OSS+C+R6148.396.7%63.9%38.2%S+R3538.391.4%51.0%33.7%S+C10033.182.0%46.7%31.9%S2521.661.5%38.5%23.1%不同治療模式的生存率項目例數MST(月)1年OS3年OS538項目S+C+RS+RS+CSχ2

P值χ2

P值χ2

P值χ2

P值S+C+R1.4090.2353.6420.0576.3110.012S+R1.4090.2350.0510.8221.5120.219S+C3.6420.0570.0510.8221.3040.253S6.3110.0121.5120.2191.3040.253不同治療模式的生存率–組間比較項目S+C+RS+RS+CSχ2P值χ2P值χ2P值χ39臨床N0-1（mN2-ⅢA1-2）

OSDFS臨床N0-1（mN2-ⅢA1-2）OSDF40臨床N2（cN2ⅢA3）

OSDFS臨床N2（cN2ⅢA3）OSDFS41鱗癌

OSDFS鱗癌OSDFS42非鱗癌

OSDFS非鱗癌OSDFS431-3枚陽性淋巴結DFSOS1-3枚陽性淋巴結DFSOS44≥4枚陽性淋巴結DFSOS≥4枚陽性淋巴結DFSOS45不同亞組的總生存率分析項目例數MST(月)OS（%）P3年5年臨床N0-10.452PORT3160.477.446.4無5852.065.441.6臨床N20.003PORT6539.253.029.2無6719.727.916.2T1-20.124PORT10748.062.839.0無7635.749.236.3T30.014PORT2029.345.030無1814.722.20鱗癌0.013PORT5446.266.541.4無3527.334.322.0非鱗癌0.538PORT4238.15033.6無9034.649.831.61-3枚陽性淋巴結0.419PORT3068.062.950.6無4352.049.842.3≥4枚陽性淋巴結0.025PORT6639.351.830.2無8222.138.423.4不同亞組的總生存率分析項目例數MST(月)OS（%）P3年46不同亞組的無病生存率項目例數DFS（%）P3年5年臨床N0-10.042PORT3163.3.44.8無5842.22.55臨床N20.002PORT6528.226.4無6715.18.8T1-20.032PORT10742.534.1無7631.820.4T30.000PORT203025.0無1800鱗癌0.012PORT5451.336.5無3528.215.6非鱗癌0.394PORT4225.025.0無9027.015.61-3枚陽性淋巴結0.171PORT3048.344.8無4342.924.0≥4枚陽性淋巴結0.07PORT6636.027.0無8217.413.3不同亞組的無病生存率項目例數DFS（%）P3年5年臨床N047非腫瘤死亡項目例數無術后放療術后放療組心功能衰竭10心肌梗死10小腦萎縮10急性胰腺炎10膿胸10腦血管意外11肺部感染21氣管食管瘺01肺栓塞01不明原因消瘦01死亡原因不明22合計107有無術后放療組的非腫瘤死亡率并無差異（p=0.493）

非腫瘤死亡項目例數無術后放療術后放療組48天津腫瘤醫(yī)院的研究回顧性分析2000年3月至2019年7月間接受根治性手術的N2患者的臨床資料PORTno-PORT中位生存期:1.8年1.3年5年生存率:30%22%P=0.033天津腫瘤醫(yī)院的研究回顧性分析2000年3月至2019年7月間49天津腫瘤醫(yī)院的研究將N2病例分為三個亞組第一組腫瘤直徑≤3cm并且淋巴結轉移度≤33％（共47例）第二組符合下列條件中一項：腫瘤直徑＞3cm或淋巴結轉移度＞33％（共152例）第三組腫瘤直徑＞3cm并且淋巴結轉移度＞33％（共123例）注：三組病人中分別有57.4%、59.2%和53.7%的病人接受了術后化療（P=0.650），分別有25.5%、25.0%和26.8%的病人接受了術后放療（P=0.941）天津腫瘤醫(yī)院的研究將N2病例分為三個亞組50生存曲線圖A，B，C分別為第一，二，三的生存曲線P=0.199P=0.786P=0.000天津腫瘤醫(yī)院的研究生存曲線圖A，B，C分別為第一，二，三的生存曲線P=0.1951天津腫瘤醫(yī)院的研究圖A，B，C無局部復發(fā)生存曲線P=0.869P=0.547P=0.036天津腫瘤醫(yī)院的研究圖A，B，CP=0.869P=0.54752AMulticenterRetrospectiveAnalysisofSurvivalOutcomeFollowingPostoperativeChemoradiotherapyinNon–small-cellLungCancerPatientswithN2NodalDiseaseBingwenZouM.D.*,YongXuM.D.*,TaoLiM.D.?,WenhuiLiM.D.?,BangxianTangM.D.§,LinZhouM.D.*,LuLiM.D.*,YongmeiLiuM.D.*,JiangZhuM.D.*,MeijuanHuangM.D.*,JinWangM.D.*,LiRenM.D.*,YoulinGongM.D.*,GuoweiCheM.D.||,LunxuLiuM.D.||,MeiHouM.D.*andYouLuM.D.*,?,

,

InPress:B.ZouInt.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,Vol.-,No.-,pp.1–8,2009SouthwestofChina聯合分析結果AMulticenterRetrospectiveAn53BACKGROUNDpN2NSCLChavepoorprognosisThebenefitsofPOCThavebeenconfirmedTheroleofPORTinthecohortofpatientswithpN2isnotsoclearBACKGROUNDpN2NSCLChavepoor54PURPOSEToretrospectivelyevaluatetheroleofpostoperativechemoradiotherapy(POCRT)inpatientswithcompletelyResectedNSCLCwithN2lymphnodeinvolvement.PURPOSEToretrospectivelyeval55METHODS(2019-3~2019-3,n=183)METHODS(2019-3~2019-3,n=183)56METHODS(2019-3~2019-3,n=183)METHODS(2019-3~2019-3,n=183)57METHODSFollow-upMediandurationoffollow-upwas72monthsMETHODSFollow-upMediandurati58OverallSurvivalP=0.007InPress:B.ZouInt.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,Vol.-,No.-,pp.1–8,2009OverallSurvivalP=0.007InPres59DiseaseFreeSurvivalP=0.003InPress:B.ZouInt.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,Vol.-,No.-,pp.1–8,2009DiseaseFreeSurvivalP=0.003In60LocalRecurrenceFreeSurvivalP=0.027InPress:B.ZouInt.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,Vol.-,No.-,pp.1–8,2009LocalRecurrenceFreeSurvival61PrognosticFactors>3CyclesofchemotherapyP=0.035PrognosticFactorsP=0.03562CONCLUSIONAscomparedwithPOCTalone,POCRTimprovessurvivalinpatientswithcompletelyresectedStageIII–N2nodaldiseaseinNSCLC.InPress:B.ZouInt.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,Vol.-,No.-,pp.1–8,2009CONCLUSIONAscomparedwithPOC63討論5yOS27.0%20.0

%5yOS34.3%30.6%

SEER的結果CNCI的結果有術后放療﹍﹍無術后放療P=0.0036PORT可提高根治性切除ⅢA期-N2NSCLC的生存率討論5yOS5yOSSEER的結果CNCI的結果有術后放療﹍64S+C+RS+CS+RS5yOS47.0%34.0

%21.3%16.6

%5yOS38