眼肌麻痹專題講座課件

眼肌麻痹解剖基礎(chǔ)及臨床聯(lián)系動(dòng)眼神經(jīng)外展神經(jīng)滑車神經(jīng)眼肌麻痹定位診斷常見病眼肌麻痹解剖基礎(chǔ)及臨床聯(lián)系1三對(duì)顱神經(jīng)出腦干的位置動(dòng)眼N滑車N展N三對(duì)顱神經(jīng)出腦干的位置動(dòng)眼N滑車N展N2支配眼球運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)動(dòng)眼神經(jīng)（起自中腦上丘的動(dòng)

眼神經(jīng)核）1.運(yùn)動(dòng)纖維上直肌下直肌內(nèi)

直肌下斜肌提上瞼肌2.副交感纖維瞳孔括約肌睫

狀?。ㄊ雇卓s?。┗嚿窠?jīng)（起自中腦動(dòng)眼神

經(jīng)核下端）支配上斜肌展神經(jīng)（起自腦橋中部被蓋

中線兩側(cè)的展神經(jīng)核）支配外直肌支配眼球運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)動(dòng)眼神經(jīng)（起自中腦上丘的動(dòng)3神經(jīng)核構(gòu)成及毗鄰神經(jīng)核構(gòu)成及毗鄰4上抵達(dá)中腦上丘水平中腦導(dǎo)水管腹側(cè)中央灰質(zhì)內(nèi)側(cè)縱束之后外側(cè)下毗鄰滑車神經(jīng)核動(dòng)眼神經(jīng)核毗鄰上抵達(dá)中腦上丘水平動(dòng)眼神經(jīng)核毗鄰5動(dòng)眼神經(jīng)核群提上臉肌核上直肌核內(nèi)直肌核下斜肌核下直肌核E-W核Perlia核動(dòng)眼神經(jīng)核群提上臉肌核6動(dòng)眼神經(jīng)核群上直肌核和上瞼提肌核同側(cè)支配內(nèi)直肌核和下斜肌核大部分同側(cè)支配E-W核和Perlia核雙向支配下直肌核支配對(duì)側(cè)意義：瞳孔對(duì)光反射軸幅反射動(dòng)眼神經(jīng)核群上直肌核和上瞼提肌核同側(cè)支配意義：7紋狀體Ⅲ動(dòng)眼神經(jīng)腦內(nèi)段Benedikt綜合癥Weber綜合癥紋狀體Ⅲ動(dòng)眼神經(jīng)腦內(nèi)段Benedikt綜合癥8動(dòng)眼神經(jīng)蛛網(wǎng)膜腔內(nèi)段顳葉鉤回疝動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜炎癥動(dòng)眼神經(jīng)滑車神經(jīng)動(dòng)眼神經(jīng)蛛網(wǎng)膜腔內(nèi)段顳葉鉤回疝動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜炎癥動(dòng)眼神9動(dòng)眼神經(jīng)海綿竇段海綿竇綜合癥ⅢⅣⅤⅥ（第1，2支）對(duì)腦神經(jīng)損害臨床表現(xiàn)：眼外肌麻痹眶后區(qū)疼痛球結(jié)膜水腫眼臉周圍靜脈曲張動(dòng)眼神經(jīng)海綿竇段海綿竇綜合癥臨床表現(xiàn)：10頸內(nèi)動(dòng)脈瘤海綿竇感染海綿竇靜脈血栓海綿竇動(dòng)靜脈漏或畸形垂體腫瘤或梗死動(dòng)眼神經(jīng)海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈瘤動(dòng)眼神經(jīng)海綿竇段11眶尖段眶尖綜合癥：

感染性：副鼻竇炎癥（碟竇，篩竇）

外傷性：顱底骨折

占位性：腫瘤

Wegener肉芽腫

眶尖段眶尖綜合癥：12框內(nèi)段框內(nèi)占位和機(jī)械性壓迫腫瘤炎癥浸潤(rùn)外傷框內(nèi)段框內(nèi)占位和機(jī)械性壓迫13滑車神經(jīng)行程與毗鄰滑車神經(jīng)行程與毗鄰14滑車神經(jīng)行程與毗鄰中腦下丘水平中腦導(dǎo)水管腹側(cè)中央灰質(zhì)上毗鄰?fù)鈧?cè)核群滑車神經(jīng)核Ⅳ纖維繞導(dǎo)水管向背側(cè)行走越過(guò)中線交叉到對(duì)側(cè)從下丘下緣，即上髓帆出腦滑車神經(jīng)行程與毗鄰中腦下丘水平滑車神經(jīng)核Ⅳ纖維繞導(dǎo)水管向背側(cè)15腦內(nèi)段蛛網(wǎng)膜腔內(nèi)段海綿竇內(nèi)段眶尖段眶內(nèi)段滑車神經(jīng)行程與毗鄰腦內(nèi)段滑車神經(jīng)行程與毗鄰16外展神經(jīng)外展神經(jīng)核外展旁核面神經(jīng)核及纖維內(nèi)側(cè)縱束三叉神經(jīng)感覺(jué)主核Ⅷ神經(jīng)核及橋臂ⅥⅦⅧ外展神經(jīng)外展神經(jīng)核ⅥⅦⅧ17腦內(nèi)段毗鄰

內(nèi)側(cè)：內(nèi)丘束穿越斜方體基底部椎體束腹外側(cè)：面神經(jīng)核外側(cè)：橋臂及位聽神經(jīng)核ⅥⅦⅧ外展神經(jīng)副核內(nèi)側(cè)縱束內(nèi)丘束腦內(nèi)段毗鄰

內(nèi)側(cè)：內(nèi)丘束ⅥⅦⅧ外展神經(jīng)副核內(nèi)側(cè)縱束內(nèi)丘束18ⅥⅦⅧ腦橋綜合癥腦橋基底內(nèi)側(cè)綜合癥（Foville綜合癥）腦橋基底外側(cè)綜合癥（Millard-Gubler綜合癥）橋蓋綜合癥（Ramond-Cest綜合癥）ⅥⅦⅧ腦橋綜合癥腦橋基底內(nèi)側(cè)綜合癥19外展神經(jīng)走行與毗鄰腦橋小腦角斜坡段及巖尖部海綿竇段眶尖段眶內(nèi)段外展神經(jīng)走行與毗鄰腦橋小腦角20動(dòng)眼神經(jīng)滑車神經(jīng)上斜肌動(dòng)眼N副核腳間窩(中腦)動(dòng)眼N

核眶上裂上支

上直肌上瞼提肌內(nèi)、下直肌，下斜肌下支瞳孔括約肌睫狀肌展神經(jīng)外直肌

海綿竇睫狀N節(jié)前髓帆(下丘下方)滑車N核展N核橋延溝(內(nèi))ⅢⅣⅥ動(dòng)眼神經(jīng)滑車神經(jīng)上斜肌動(dòng)眼N副核腳間窩動(dòng)眼N核眶211）：自中介核和后連核發(fā)出下行纖維。內(nèi)側(cè)縱束功能：是眼肌和頸肌受到椎體外系的控制，維持肌張力錐體外系統(tǒng)1）：自中介核和后連核發(fā)出下行纖維。內(nèi)側(cè)縱束功能：是眼肌和22內(nèi)側(cè)縱束2）：由前庭神經(jīng)核向中線兩側(cè)發(fā)出纖維，然后沿第四腦室底深方中線兩側(cè)縱行排列的上、下行復(fù)合纖維束，向上可止于第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對(duì)腦神經(jīng)核，向下可至副神經(jīng)核和頸髓前角。功能是使眼肌和頸肌受前庭系統(tǒng)的反射控制。障礙時(shí)出現(xiàn)眼球震顫內(nèi)側(cè)縱束2）：由前庭神經(jīng)核向中線兩側(cè)發(fā)出纖維，然后沿第四腦233）：聯(lián)系腦橋側(cè)視中樞與同側(cè)外展神經(jīng)核和對(duì)側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)核間的核間纖維內(nèi)側(cè)縱束功能：眼肌同向協(xié)同運(yùn)動(dòng)3）：聯(lián)系腦橋側(cè)視中樞與同側(cè)外展神經(jīng)核和對(duì)側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)核間的核24眼外肌作用方向眼外肌作用方向25瞳孔異常1）：E-W核-副交感神經(jīng)-睫狀神經(jīng)節(jié)-瞳孔括約肌動(dòng)眼神經(jīng)（淺表部位），容易受機(jī)械性損傷2）：下丘腦-頸上交感神經(jīng)系統(tǒng)

Horner綜合癥：同側(cè)瞳孔小同側(cè)眼裂小同側(cè)面部少汗同側(cè)額紋淺同側(cè)血管舒展，面部潮紅具體見《神經(jīng)系統(tǒng)癥候?qū)W》

瞳孔異常1）：E-W核-副交感神經(jīng)-睫狀神經(jīng)節(jié)-瞳孔括約肌26眼裂大小眼裂縮?。荷喜€提肌------動(dòng)眼神經(jīng)

muller氏瞼板肌----頸上交感神經(jīng)系統(tǒng)眼裂擴(kuò)大：面部表情肌（眼輪軋?。?--面神經(jīng)眼裂大小眼裂縮小：上瞼提肌------動(dòng)眼神經(jīng)27眼肌麻痹的定位診斷核上性核間性核性周圍性神經(jīng)肌肉接頭肌肉眼肌麻痹的定位診斷核上性28核上性眼肌麻痹定義：由于大腦皮質(zhì)眼球同向運(yùn)動(dòng)中樞及其傳導(dǎo)束損害，使雙眼出現(xiàn)同向注視運(yùn)動(dòng)障礙。特點(diǎn)：雙眼同時(shí)受累，無(wú)復(fù)視，反射性運(yùn)動(dòng)仍保存。側(cè)方凝視麻痹和垂直凝視麻痹核上性眼肌麻痹定義：由于大腦皮質(zhì)眼球同向29單側(cè)皮質(zhì)核束受損是否引起眼外肌核上癱瘓？單側(cè)皮質(zhì)核束受損是否引起眼外肌核上癱瘓？30動(dòng)眼神經(jīng)核上性麻痹動(dòng)眼神經(jīng)為雙側(cè)大腦半球支配，故核上性病變不發(fā)生動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。動(dòng)眼神經(jīng)核上性麻痹動(dòng)眼神經(jīng)為雙側(cè)大腦半球支配，故核上性病變不31核間性眼肌麻痹前核間性眼肌麻痹：患側(cè)眼球不能內(nèi)收，對(duì)側(cè)眼球外展時(shí)伴有眼震，輻輳反射正常。后核間性眼肌麻痹：兩眼同側(cè)注視時(shí)，患側(cè)眼球不能外展，對(duì)側(cè)眼球內(nèi)收正常，刺激前庭患側(cè)可出現(xiàn)正常外展動(dòng)作.一個(gè)半綜合癥：患側(cè)眼球水平注視時(shí)既不能內(nèi)收又不能外展，對(duì)側(cè)眼球水平注視時(shí)不能內(nèi)收，可以外展但有水平眼震。核間性眼肌麻痹前核間性眼肌麻痹：患側(cè)眼球不能內(nèi)收，對(duì)側(cè)眼球外32協(xié)同運(yùn)動(dòng)障礙，伴有共濟(jì)失調(diào)性眼顫，輻軸反射保持完整。核間性眼肌麻痹特點(diǎn)協(xié)同運(yùn)動(dòng)障礙，伴有共濟(jì)失調(diào)性眼顫，核間性眼肌麻痹特點(diǎn)33核性眼肌麻痹定義：腦干病變（血管病，炎癥，腫瘤）致眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核（動(dòng)眼，滑車，外展）損害引起的眼球運(yùn)動(dòng)障礙。特點(diǎn)：可選擇性的損害個(gè)別神經(jīng)核團(tuán)，常伴有腦干內(nèi)臨近結(jié)構(gòu)的損害，核性眼肌麻痹時(shí)常可累及雙側(cè)。核性眼肌麻痹定義：腦干病變（血管病，炎癥，腫瘤）致眼球運(yùn)動(dòng)神34動(dòng)眼神經(jīng)核性麻痹：支配眼肌分離性麻痹（多為雙側(cè)不完全或完全性麻痹，眼內(nèi)肌與眼外肌神經(jīng)核分開）一側(cè)核性麻痹輻軸反射，間接瞳孔對(duì)光反射不受損一側(cè)核性麻痹是否為交叉性眼外肌癱瘓？下直肌核和下斜肌核神經(jīng)纖維交叉導(dǎo)對(duì)側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)核性麻痹：支配眼肌分離性麻痹（多為雙側(cè)不完全或完全性35鑒別方法如果一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)所支配的眼內(nèi)、外肌完全麻痹，而對(duì)側(cè)眼肌完全正常，多為非核性損傷。如果動(dòng)眼神經(jīng)支配的一部分眼肌受損，眼內(nèi)肌保持正常，同時(shí)有對(duì)側(cè)眼外肌不全受損，則可能是核性損害。下直肌核和下斜肌核神經(jīng)纖維交叉導(dǎo)對(duì)側(cè)輻軸反射前庭反射鑒別方法如果一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)所支配的眼內(nèi)、外肌完全麻痹，而對(duì)側(cè)眼36滑車神經(jīng)核性麻痹多與動(dòng)眼神經(jīng)核性麻痹同時(shí)出現(xiàn)，導(dǎo)致對(duì)側(cè)上斜肌麻痹中腦交叉性眼肌麻痹滑車神經(jīng)核性麻痹多與動(dòng)眼神經(jīng)核性麻痹同時(shí)出現(xiàn)，導(dǎo)致對(duì)側(cè)上斜肌37外展神經(jīng)核性麻痹常同時(shí)伴隨面神經(jīng)麻痹，腦橋側(cè)視中樞受損，需與后核間性眼肌麻痹鑒別，但均定為于腦橋外展神經(jīng)核性麻痹常同時(shí)伴隨面神經(jīng)麻痹，腦橋側(cè)視中樞受損，38動(dòng)眼神經(jīng)麻痹動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：一般完全受累，出現(xiàn)所有支配眼內(nèi)外肌麻痹，瞳孔體征非常重要。副交感纖維在淺表部位，對(duì)機(jī)械性損傷最敏感。在變性性疾病，炎癥性疾病是可以不出現(xiàn)瞳孔體征。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：一般完全受累，出現(xiàn)所有支配眼內(nèi)外肌39滑車神經(jīng)多與動(dòng)眼神經(jīng)麻痹同時(shí)出現(xiàn)滑車神經(jīng)多與動(dòng)眼神經(jīng)麻痹同時(shí)出現(xiàn)40外展神經(jīng)麻痹外展神經(jīng):：特點(diǎn)：形成長(zhǎng)，容易受累斜坡段：顱內(nèi)高壓，雙側(cè)受累，無(wú)定位體征；蛛網(wǎng)膜炎癥，可以雙側(cè)或單側(cè)受累。巖尖：海綿竇：眶尖：外展神經(jīng)麻痹外展神經(jīng):：特點(diǎn)：形成長(zhǎng)，容易受累41神經(jīng)肌肉接頭重癥肌無(wú)力：1，不累及眼內(nèi)肌，2，晨輕暮重，3，疲勞試驗(yàn)，4，新斯的明試驗(yàn)等。肌肉疾病神經(jīng)肌肉接頭重癥肌無(wú)力：1，不累及眼內(nèi)肌，2，晨輕暮重，3，42常見疾病1、動(dòng)脈瘤

動(dòng)眼神經(jīng)出腦干后穿行于大腦上動(dòng)脈與小腦后動(dòng)脈之間，此處的動(dòng)脈瘤壓迫或破裂可致動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。頸內(nèi)動(dòng)脈與后交通動(dòng)脈交界處易患動(dòng)脈瘤，亦可導(dǎo)致動(dòng)眼神經(jīng)損傷。常見疾病1、動(dòng)脈瘤動(dòng)眼神經(jīng)出腦干后穿行于大432、感染眶內(nèi)或眶后的炎癥能引起眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的麻痹而產(chǎn)生以下綜合征。

(1)顳骨巖尖綜合征

(2)神經(jīng)炎：副鼻竇炎(3)眶上裂綜合征與眶尖綜合征

(4)其他感染2、感染眶內(nèi)或眶后的炎癥能引起眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的麻痹而產(chǎn)生以44海綿竇綜合征

由于第III、IV、VI、V1腦神經(jīng)穿出腦干后，通過(guò)海綿竇的外側(cè)壁，因此海綿竇病變可引起以上腦神經(jīng)麻痹，其原病因多為海綿竇血栓形成，常為面部、鼻竇、眼眶等感染性疾病擴(kuò)散而并發(fā)海綿竇感染綜合征。海綿竇綜合征由于第III、IV、VI、V1腦神經(jīng)45眶上裂綜合征

第III、IV、VI、V1腦神經(jīng)穿出海綿竇后，經(jīng)眶上裂進(jìn)入眼眶內(nèi)，因此眶上裂綜合征與海綿竇綜合征在臨床表現(xiàn)基本相同而不易區(qū)別。但外展神經(jīng)早期受損為眶上裂綜合征的特點(diǎn)。因?yàn)橥庹股窠?jīng)位于III、IV、V1腦神經(jīng)的內(nèi)側(cè)，故海綿竇綜合征外展神經(jīng)受損相對(duì)較晚。該病的病因多為骨折、腫瘤、出血等。眶上裂綜合征第III、IV、VI、V1腦神經(jīng)穿出海綿竇46眶尖綜合征

由于視神經(jīng)位于眶上裂的內(nèi)側(cè)，兩者相距較近，特別是眶尖處，兩者幾乎合并在一起，因此眶尖部的腫瘤和炎癥病變除表現(xiàn)為眶上裂綜合征的癥狀外，還有視神經(jīng)病損的癥狀?？艏饩C合征由于視神經(jīng)位于眶上裂的內(nèi)側(cè)，兩者相距較近，特473.頭顱外傷：4.顱腦腫瘤：5.腦動(dòng)脈硬化性血管?。?.頭顱外傷：486、其他：糖尿病合并動(dòng)眼神經(jīng)麻痹

糖尿病眼肌麻痹可見動(dòng)眼、外展、滑車神經(jīng)麻痹,動(dòng)眼神經(jīng)麻痹占多數(shù),可能是動(dòng)眼神經(jīng)受大腦后動(dòng)脈、眼動(dòng)脈分支及硬腦膜下垂體動(dòng)脈血液供應(yīng),其側(cè)支循環(huán)不豐富,當(dāng)出現(xiàn)血管閉塞時(shí),神經(jīng)內(nèi)膜微血管繼發(fā)性缺氧易致動(dòng)眼神經(jīng)受