內(nèi)科胸腔鏡-課件

內(nèi)科胸腔鏡1ppt課件內(nèi)科胸腔鏡1ppt課件內(nèi)科胸腔鏡與外科胸腔鏡區(qū)別內(nèi)科胸腔鏡：氣管鏡室完成；局麻+靜脈麻醉；視野??；常用于明確診斷及粘連松解及胸膜固定；費用低。外科胸腔鏡：手術(shù)室完成；全麻或雙腔氣管插管；視野大；可行病灶切除及嚴重的粘連松解和胸膜固定；費用高昂。2ppt課件內(nèi)科胸腔鏡與外科胸腔鏡區(qū)別內(nèi)科胸腔鏡：氣管鏡室完成；局麻+靜內(nèi)科胸腔鏡檢查指征胸腔積液及胸膜占位性病變的診斷；胸腔積液的胸膜固定術(shù)；自發(fā)性氣胸的診斷及治療；肺活檢。3ppt課件內(nèi)科胸腔鏡檢查指征胸腔積液及胸膜占位性病變的診斷；3ppt課內(nèi)科胸腔鏡禁忌癥廣泛的胸膜粘連（胸膜腔閉塞是本項檢查的絕對禁忌癥，因此嚴重胸膜念連不宜進行檢查）；劇烈咳嗽或極度衰弱不能承受手術(shù)者；嚴重的器質(zhì)性心臟病、心率失常、心功能不全者；嚴重的肺功能不全伴呼吸困難，不能平臥者；嚴重的肺動脈高壓（平均大于4.67Kpa）；血液凝固障礙或血小板少于40×109/L，或凝血酶原時間在40%以下者。關(guān)于胸膜粘連：胸水形成時間越短越好；不要向胸腔內(nèi)注射藥物（生物制劑、抗結(jié)核藥物、抗生素等一切藥物）；廣泛的粘連是禁忌證；局部粘連是相對禁忌證。4ppt課件內(nèi)科胸腔鏡禁忌癥廣泛的胸膜粘連（胸膜腔閉塞是本項檢查的絕對禁內(nèi)科胸腔鏡檢查技術(shù)（Stepbystep）影像學(xué)定位；建立人工氣胸；選擇穿刺點；病人的體位；麻醉；胸腔鏡操作；胸膜活檢術(shù)；引流管放置。5ppt課件內(nèi)科胸腔鏡檢查技術(shù)（Stepbystep）影像學(xué)定位；5Step1

影像學(xué)定位：胸部x線（后前位、側(cè)位、傾斜位）；胸部CT；胸腔超聲。6ppt課件Step1影像學(xué)定位：胸部x線（后前位、側(cè)位、傾斜位）；胸7ppt課件7ppt課件Step2建立人工氣胸：理想距離：肺與胸壁≥10cm8ppt課件Step2建立人工氣胸：理想距離：肺與胸壁≥10cm8ppa、胸膜腔存在積液情況：

1、患者坐位

2、胸腔穿刺

3、排出胸腔內(nèi)液體

4、注入等量氣體

5、量在800ml為宜，不少于300ml。

均可以不提前做氣胸。9ppt課件a、胸膜腔存在積液情況：

1、患者坐位

2、b、胸膜腔無積液情況下：

1、患者側(cè)臥位，患側(cè)上肢舉向頭頂；

2、穿刺部位：腋窩3-6肋間，背闊肌前緣；

3、銳性穿刺針-鈍性穿：皮膚和肋間組織壁層胸膜；

4、刺針-套管針：壁層胸膜。10ppt課件b、胸膜腔無積液情況下：

1、患者側(cè)臥位，患側(cè)上Step3穿刺點選擇：標(biāo)準穿刺點：安全三角區(qū)：邊界：胸大肌后緣。后邊界：背闊肌前緣。下邊界：腋中線上乳頭水平肋間(約4、5肋間）。

自發(fā)性氣胸：第3-4肋間；

胸腔積液：第5、6、7肋間；

肺組織活檢：第4、5肋間；

后胸壁的病變：選擇腋前線；

前胸壁的病變：選擇腋后線。11ppt課件Step3穿刺點選擇：標(biāo)準穿刺點：安全三角區(qū)：邊界：胸大肌Step4確認體表標(biāo)志：胸骨角；第10肋骨；第4肋骨。12ppt課件Step4確認體表標(biāo)志：胸骨角；第10肋骨；第4肋骨。12Step5患者體位：側(cè)臥位；健側(cè)朝下；上肢舉高與身體呈一直角，下胸壁墊圓墊，使上面脊柱呈弓形，肋間隙變大。13ppt課件Step5患者體位：側(cè)臥位；健側(cè)朝下；上肢舉高與身體呈一直Step6麻醉：局部麻醉：1%利多卡因10-20ml皮內(nèi)注射，不要打太多（中毒、肋間隙不明顯了），進針位置（緊貼下一個肋骨上緣），麻醉皮下、肋間肌至壁層胸膜；精神類藥品：1-2mg咪達唑侖等。14ppt課件Step6麻醉：局部麻醉：1%利多卡因10-20ml皮內(nèi)注Step7胸腔鏡的操作：

皮膚消毒(范圍按外科胸腔鏡)→切開皮膚→鈍性分離→Trocar垂直刺入→吸引液體（全部吸引干凈）→觀察胸膜腔內(nèi)情況（胸膜、肺、縱→隔、大血管）→胸膜活檢→留置閉式引流裝置。操作要點：切口、置入胸腔鏡：在穿刺點行1－2厘米的切口，鈍性剝離皮下各層至胸膜，置入穿刺套管，拔出針芯并迅速將胸腔鏡經(jīng)套管送入胸膜腔；觀察胸膜腔：按照內(nèi)、前、上、后、側(cè)、下的順序觀察臟層、壁層、膈胸膜和切口周圍胸膜；活檢：對可疑病灶應(yīng)多處活檢?；顧z位置選擇在肋骨處、盡量避免肋間隙處，如果活檢過深、可能造成肋間組織和血管的損傷。15ppt課件Step7胸腔鏡的操作：

皮膚消毒(范圍按外科胸腔鏡)→切內(nèi)科胸腔鏡的臨床應(yīng)用：胸腔積液所占比例可達90％，而彌漫性肺疾病、縱隔腫瘤、氣胸等占極少數(shù)，原因是由于影像技術(shù)的進步，如CT和MRI，肺局部病變或胸壁病變進行胸腔鏡檢查者減少，通過影像變化能夠鑒別良性或惡性病變而內(nèi)科胸腔鏡能夠進行診斷性檢查的同時清除病變。此外，彌漫性肺疾病經(jīng)支氣管鏡TBLB、支氣管肺泡灌洗、高分辨率CT的發(fā)展，部分疾病可以做出診斷，如：組織細胞增多癥X和特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化。因此內(nèi)科胸腔鏡主要用于胸腔積液的診斷，它是不明原因胸腔積液診斷的“金標(biāo)準”。16ppt課件內(nèi)科胸腔鏡的臨床應(yīng)用：胸腔積液所占比例可達90％，而彌漫性肺惡性胸腔積液診治Ferrer等對胸腔鏡檢查確診的惡性胸腔積液患者的臨床征象研究表明，具備以下4項特點的患者胸腔鏡檢查全部為惡性腫瘤。胸腔積液癥狀持續(xù)1個月以上；無發(fā)熱；血性胸腔積液；胸部CT提示惡性腫瘤。因此建議對具備以下特點者可積極進行胸腔鏡檢查，以免延誤診斷。

(1)胸部CT顯示明確的肺部腫塊影或胸膜結(jié)節(jié)病變,疑診惡性腫瘤,而痰、胸腔積液和氣管鏡檢查不能確診者;(2)臨床及影像學(xué)檢查考慮腫瘤而全身檢查未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移,特別是CT影像不能明確胸膜病變者,可積極進行胸腔鏡檢查確診或初步除外胸膜腔轉(zhuǎn)移,增加患者手術(shù)治療的機會。

(3)既往有惡性腫瘤病史,近期出現(xiàn)大量血性胸腔積液疑胸膜轉(zhuǎn)移者建議直接進行檢查,盡早確診同時能夠明顯改善臨床癥狀。17ppt課件惡性胸腔積液診治Ferrer等對胸腔鏡檢查確診的惡性胸腔積液結(jié)核性胸腔積液的診治通過內(nèi)科胸腔鏡檢查來診斷結(jié)核性胸膜炎同樣具有很大的臨床價值。此外，胸腔鏡活檢組織的結(jié)核培養(yǎng)高陽性率為我們提供了進行抗結(jié)核藥物敏感試驗的可能，這可能會對治療和預(yù)后有一定的影響。另一項關(guān)于激素治療結(jié)核性胸膜炎的研究發(fā)現(xiàn),胸腔鏡術(shù)中胸腔積液完全引流對癥狀的改善優(yōu)于任何隨后的治療，可能由于胸腔鏡檢查改善了胸膜內(nèi)的粘連和充分引流胸膜腔液體，從而改善了癥狀。內(nèi)科胸腔鏡可一次性抽凈胸腔積液，解除局部血液及淋巴循環(huán)障礙,促進滲出吸收；快速排除胸腔積液，消除對胸膜的刺激，避免胸膜肥厚；沖洗掉胸腔蛋白質(zhì)，降低胸腔膠滲壓，減輕胸腔積液滲出。放凈胸腔積液并沖洗胸腔，沖洗掉胸腔中的炎性介質(zhì)，減輕胸膜的炎癥反應(yīng),減少滲出;剪斷粘連，防止胸膜腔分割，利于胸腔積液引流。胸腔內(nèi)禁止注入異煙肼等抗結(jié)核藥物，以免加重胸膜粘連及肥厚。18ppt課件結(jié)核性胸腔積液的診治通過內(nèi)科胸腔鏡檢查來診斷結(jié)核性胸膜炎同樣膿胸的診治對早期膿胸(發(fā)病2周內(nèi),無嚴重胸腔粘連),內(nèi)科胸腔鏡可進行有效的治療。用活檢鉗夾取纖維樣改變,使胸膜腔由多房變?yōu)橐粋€腔隙,有利于成功的引流和沖洗,因此,適合留置胸腔閉式引流的患者應(yīng)同時進行胸腔鏡檢查。對于嚴重胸腔粘連和機化的病變,需外科治療。19ppt課件膿胸的診治對早期膿胸(發(fā)病2周內(nèi),無嚴重胸腔粘連),內(nèi)科胸腔氣胸及支氣管胸膜瘺的治療

對于自發(fā)性氣胸，在插入胸腔閉式引流管前,用內(nèi)科胸腔鏡很容易觀察到肺和胸膜的病變。根據(jù)鏡下觀察,按照Vanderschueren分級分為以下4期：Ⅰ期為鏡下肺正常；Ⅱ期可見肺胸膜粘連，Ⅲ期鏡下可見小的肺大泡(直徑<2cm)；Ⅳ期鏡下可見大量的肺大泡(直徑≥2cm)。雖然通過電視輔助胸腔鏡手術(shù)(VATS)或開胸手術(shù)可發(fā)現(xiàn)明顯病變,但通過內(nèi)科胸腔鏡也可以發(fā)現(xiàn)一些肺大泡或胸膜瘺。對于手術(shù)后或外傷等引起的較大的瘺口，可應(yīng)用硝酸銀后用無細胞組織填充劑填堵。通過內(nèi)科胸腔鏡可進行肺大泡凝固或脫棉滑石粉胸膜固定。脫棉滑石粉胸膜固定術(shù)是傳統(tǒng)的處理方法,復(fù)發(fā)率低于10%，只有4%～10%的病例需要外科手術(shù)。Ⅳ期患者存在大量的肺大泡,需要行VATS或外科手術(shù)。20ppt課件氣胸及支氣管胸膜瘺的治療

對于自發(fā)性氣胸，在插入胸腔閉式引流血胸的治療胸腔積液中血紅蛋白濃度超過同一時間自身血液血紅蛋白一半以上時稱為血胸。除見于外傷外,也可見于氣胸造成含血管的粘連帶斷裂所致。在無需外科手術(shù)治療的情況下,可通過內(nèi)科胸腔鏡進行診斷與治療。鏡下找到出血部位后可用電凝法等止血。有時進鏡后找不到出血點,且觀察半小時無明顯出血時可放置胸腔閉式引流,肺膨脹后通過自身的壓迫作用也可止血。若發(fā)現(xiàn)較大血管損傷造成的持續(xù)快速出血,應(yīng)采取外科胸腔鏡或開胸手術(shù)治療。21ppt課件血胸的治療胸腔積液中血紅蛋白濃度超過同一時間自身血液血紅蛋白其他病因所致胸腔積液的診治對于既非腫瘤又非結(jié)核的胸腔積液患者，內(nèi)科胸腔鏡可提供鏡下線索以尋找病因,如類風(fēng)濕性胸腔積液、胰腺炎所致胸腔積液、肝硬化性胸腔積液、腹腔積液的蔓延或創(chuàng)傷。這些病因經(jīng)詢問病史、胸腔積液分析和理化檢查,通?？梢缘玫皆\斷,但對于不能確診的患者，內(nèi)科胸腔鏡有助于確定診斷。無法明確胸腔積液是繼發(fā)還是來源于原發(fā)性肺部疾病，如肺纖維化或肺炎時，內(nèi)科胸腔鏡和活組織檢查可明確診斷。對于內(nèi)科治療無效的頑固性肝源性、腎源性及心源性胸腔積液也可行胸腔鏡治療，抽凈胸腔積液行胸腔閉鎖術(shù)(方法同惡性胸腔積液的胸膜閉鎖術(shù))。特發(fā)性胸膜炎(idiopathicpleuraleffusion)的診斷即使經(jīng)過全面的胸腔積液檢查和胸腔鏡活檢，仍有部分胸腔積液患者不能明確病因，病理診斷為非特異性胸膜炎(nonspecificpleuritis)。Venekamp等通過對胸腔鏡病理診斷為非特異性胸膜炎的75例患者經(jīng)過近3年的追蹤研究發(fā)現(xiàn)，9117%為良性過程，僅813%進展為腫瘤，不明病因的特發(fā)性胸膜炎比例為2510%，與Hansen等的報道(23%)相似。因此,大多數(shù)胸腔鏡病理診斷為非特異性胸膜炎的患者可以找到病因,僅有部分患者無病因，臨床上可稱之為真正的“特發(fā)性胸膜炎”，病程呈良性過程。22ppt課件其他病因所致胸腔積液的診治對于既非腫瘤又非結(jié)核的胸腔積液患者胸腔鏡的并發(fā)癥發(fā)熱（注意無菌操作）胸膜腔內(nèi)出血（活檢部位選擇）氣胸（由于肺臟沒有破口，很容易恢復(fù)）皮下氣腫（很容易吸收）腫瘤種植（注意無瘤操作）急性肺水腫（基本不會發(fā)生）循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。23ppt課件胸腔鏡的并發(fā)癥發(fā)熱（注意無菌操作）23ppt課件胸腔鏡下胸膜疾病表現(xiàn)24ppt課件胸腔鏡下胸膜疾病表現(xiàn)24ppt課件腺癌

（白色顆粒）25ppt課件腺癌25ppt課件腺癌

（小結(jié)節(jié)）26ppt課件腺癌26ppt課件腺癌（Medium結(jié)節(jié)）27ppt課件腺癌27ppt課件腺癌（厚度不規(guī)則）28ppt課件腺癌28ppt課件肺結(jié)核29ppt課件肺結(jié)核29ppt課件惡性黑色素瘤胸膜轉(zhuǎn)移（下圖）30ppt課件惡性黑色素瘤胸膜轉(zhuǎn)移（下圖）30ppt課件鱗狀細胞癌31ppt課件鱗狀細胞癌31ppt課件鱗狀細胞癌32ppt課件鱗狀細胞癌32ppt課件鱗狀細胞癌33ppt課件鱗狀細胞癌33ppt課件鱗狀細胞癌34ppt課件鱗狀細胞癌34ppt課件惡性間皮瘤（上皮）鈣網(wǎng)膜蛋白(+)CAM5.2(+)EMA(+)波形蛋白(+)CEA(-)SP-A(-)35ppt課件惡性間皮瘤（上皮）鈣網(wǎng)膜蛋白(+)CAM5.2(+)EM36ppt課件36ppt課件37ppt課件37ppt課件經(jīng)纖維支氣管鏡肺活體組織檢查術(shù)纖支鏡肺活檢(TBLB)是對肺部彌漫性病變或肺外周孤立性病灶在X線或x線電視輔助下用纖支鏡通過活檢鉗對肺組織內(nèi)病灶進行活體組織檢查的方法。TBLB多在x線透視監(jiān)視下施行，經(jīng)纖支鏡活檢孔插人活檢鉗，將活檢鉗送到預(yù)定的外周肺病灶進行活檢。

該技術(shù)克服了常規(guī)纖支鏡只能對3～4級支氣管內(nèi)的組織取材的缺點，可對纖支鏡一直視范圍難以見到的外周肺病變進行取材。即使在沒有X線透視條件時，盲目進行TBLB對彌漫性肺部病變也可獲得較高陽性率。38ppt課件經(jīng)纖維支氣管鏡肺活體組織檢查術(shù)纖支鏡肺活檢(TBLB)是對肺TBLB禁忌癥（l）一般情況極差，體質(zhì)十分虛弱，不能耐受檢查者。

（2）嚴重心血管疾病，如心功能不全、頻發(fā)心絞痛、嚴重心律失常及嚴重高血壓者。

（3）嚴重呼吸系統(tǒng)疾患，肺功能嚴重損害，呼吸困難與缺氧者及急性呼吸道感染期，嚴重支氣管哮喘和大咯血者。

（4）不能除外血管畸形所致者。

（5）懷疑病變?yōu)榉伟x囊腫者。

（6）心肺功能較差，估計不能耐受可能發(fā)生的氣胸者。

（7）施行機械通氣者。

（8）出凝血機制異常，有出血傾向者及全身感染或其他系統(tǒng)嚴重疾病者。39ppt課件TBLB禁忌癥（l）一般情況極差，體質(zhì)十分虛弱，不能耐受檢查TBLB適應(yīng)癥(1)肺部彌漫性病變性質(zhì)不明者。

(2)普通纖支鏡檢查可見范圍以外的肺組織內(nèi)的孤立結(jié)節(jié)病變，經(jīng)其他檢查未能定性者。40ppt課件TBLB適應(yīng)癥(1)肺部彌漫性病變性質(zhì)不明者。

40ppt課TBLB術(shù)前準備（l）術(shù)前檢查:包括詳細詢問患者病史，測量血壓，進行心肺體檢;拍攝X線片（正側(cè)位），必要時拍常規(guī)斷層片或胸部CT以確定病變部位；做血常規(guī)及出凝血時間測定檢查，必要時驗血型；對疑有肺功能不全者做肺功能檢查；肝、腎功能及乙肝兩對半檢測；心電圖檢查。

（2）術(shù)前準備：向患者詳細說明檢查的目的、意義、大致過程、常規(guī)并發(fā)癥及配合檢查的方法等，同時了解患者藥物過敏史并征得患者及家屬的書面同意。術(shù)前禁食、禁水6小時。術(shù)前3分鐘用嗎啡和阿托品（青光眼除外），嗎啡劑量5～10mg、阿托品劑量0.5mg。有呼吸功能不全者則應(yīng)用度冷丁或可待因代替。禁用嗎啡!

41ppt課件TBLB術(shù)前準備（l）術(shù)前檢查:包括詳細詢問患者病史，測量血麻醉方法（1）局部麻醉方法：局部麻醉藥用于咽壁、喉、氣管支氣管粘膜的麻醉，很快被血液吸收，其吸收速度和使用部位、濃度劑量、咳出量、吞咽量、以及機體的不同而異。首選2%利多卡因，術(shù)前15分鐘開始用2%利多卡因噴咽喉部，每5分鐘噴1次，共3次，總量2ml。

（2）氣管內(nèi)麻醉方法：最常用的方法為環(huán)狀甲狀膜穿刺滴入氣管，常用2%利多卡因5ml環(huán)甲腔穿刺滴入，其余根據(jù)情況經(jīng)纖支鏡滴入。整個手術(shù)過程2%的利多卡因總量不超過15ml。

由于使用標(biāo)準局麻劑量仍有潛在的毒性發(fā)生，故纖支鏡室應(yīng)備有氧氣、喉鏡、氣管插管、吸引器以及抗痙攣藥物。42ppt課件麻醉方法（1）局