指南《圍術期血糖管理專家共識(快捷版)》

指南《圍術期血糖管理專家共識(快捷版)》圍術期血糖管理專家共識（快捷版）血糖異常增高是圍術期的常見問題。手術創(chuàng)傷應激誘發(fā)機體分泌胰島素拮抗因子，促使血糖增高。而合并糖尿病、代謝綜合征等疾病的患者更容易發(fā)生圍術期高血糖。此外，圍術期經常使用的激素、含糖營養(yǎng)液等也增加了高血糖的風險。長時間禁食和不恰當?shù)慕堤侵委熞部赡芤鸹颊叩脱呛脱遣▌?。圍術期血糖異常增加手術患者的死亡率，增加并發(fā)癥的發(fā)生率，延長住院時間，影響遠期預后。因此，合理的血糖監(jiān)測和調控是圍術期管理的重要組成部分。圍術期血糖管理的基本原則是識別圍術期血糖異常的高危人群。圍術期血糖異常以高血糖為主，可分為合并糖尿病的高血糖和應激性高血糖兩類。手術圍術期高血糖以合并糖尿病者居多。合并糖尿病尤其是未發(fā)現(xiàn)、未治療的糖尿病患者血糖升高更加顯著，圍術期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率更高，應當在術前加以識別。而單純由于應激導致血糖顯著增高者往往提示手術應激很強，或合并感染、敗血癥等并發(fā)癥，可能為危重患者。合理的血糖控制目標是控制高血糖，同時避免發(fā)生低血糖，維持血糖平穩(wěn)。血糖控制有利于減少外科重癥患者術后感染等并發(fā)癥，但控制過于嚴格則增加低血糖風險，對降低總死亡率并無益處。圍術期血糖管理的要點在于控制高血糖，同時避免發(fā)生低血糖，維持血糖平穩(wěn)。嚴密的血糖監(jiān)測、及時調整降糖治療方案是保持圍術期血糖平穩(wěn)的關鍵。應根據患者術前血糖水平、治療方案、有無并發(fā)癥、手術類型等進行全面評估，制定個體化的管理方案。在術前評估中，對于既往無糖尿病病史者，如果年齡≥45歲或體重指數(shù)BMI≥25kg/m2，同時合并高血壓、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行高危手術者，推薦術前篩查HbA1c；HbA1c≥6.5％即可診斷糖尿病。既往已有明確糖尿病病史的患者，HbA1c≤7％提示血糖控制滿意，圍術期風險較低；HbA1c＞8.5％者建議考慮推遲擇期手術。2.對于糖尿病患者進行合并手術前，應該了解他們的糖尿病類型、病程、目前的治療方案以及低血糖發(fā)作情況，特別是有無糖尿病并發(fā)癥。3.手術類型與圍術期高血糖風險相關。手術越大、應激越強，血糖增高越明顯。與區(qū)域麻醉相比，全身麻醉特別是吸入性麻醉藥刺激血糖升高的作用更明顯。但目前并沒有證據證明糖尿病患者必須首選區(qū)域麻醉。術前準備胰島素是圍術期唯一安全的降糖藥物。術前應該將原有的降糖方案過渡至胰島素，并根據禁食情況減少控制餐后血糖的胰島素劑量。1.糖尿病患者在手術當日應停用口服降糖藥和非胰島素注射劑。磺脲類和格列奈類口服降糖藥可能會導致低血糖，因此術前應停用至少24小時；二甲雙胍有引起乳酸酸中毒的風險，腎功能不全者術前停用24～48小時。在停藥期間，應該監(jiān)測血糖，并使用常規(guī)胰島素來控制血糖水平。對于住院時間超過3天的患者，可以在入院后即換用短效胰島素皮下注射來控制血糖，并在術前調整到適當?shù)膭┝?。對于不需要禁食水的小型局部麻醉手術，可以保留口服降糖藥。2.對于長期接受胰島素治療的患者，治療方案通常包括控制基礎血糖的中長效胰島素和控制餐后血糖的短效胰島素皮下注射。對于長時間大手術、術后無法恢復進食的糖尿病患者，手術當日應使用短效胰島素持續(xù)靜脈泵注來控制血糖。對于短小門診手術者，可以在手術當日保留中長效胰島素，劑量不變或減少1/3～1/2，并停用餐前短效胰島素。3.術前應該控制餐前血糖≤7.8mmol/L，餐后血糖≤10.0mmol/L。應當綜合評估風險，合理選擇手術時機?？梢赃m當放寬術前血糖目標上限至空腹≤10mmol/L，隨機或餐后２小時≤12mmol/L。4.避免術前不必要的長時間禁食，糖尿病患者擇期手術應安排在當日第一臺進行。高血糖的胰島素治療一般從血糖＞10.0mmol/L開始。靜脈給藥胰島素起效快，方便滴定劑量，因此在術中和術后ICU期間適宜采用靜脈給藥。對于應激性高血糖的患者，可以選擇單次或間斷靜脈推注胰島素。在持續(xù)靜脈泵注胰島素時，應注意監(jiān)測血鉀，以預防低鉀血癥。嚴重高血糖可能會引起滲透性利尿，導致高滲性脫水和低鉀血癥，因此需要注意維持水電解質平衡。同時，胰島素＋糖雙泵同時輸注可以減少血糖波動，但可能會促使鉀向細胞內轉移，進一步加重低鉀血癥。因此，在持續(xù)靜脈泵注胰島素時，應注意監(jiān)測血鉀，進行預防性補鉀。低血糖是一種比高血糖更為危險的情況。當血糖≤2.8mmol/L時，會出現(xiàn)認知功能障礙，而長時間≤2.2mmol/L的嚴重低血糖則可能導致腦死亡。圍術期發(fā)生一次低血糖的死亡率就會增加。因此，低血糖的重點在于預防和及時發(fā)現(xiàn)。對于靜脈輸注胰島素的患者，當血糖≤5.6mmol/L時，應重新評估并調整泵速。當血糖≤3.9mmol/L時，應立即停用胰島素并開始升血糖處理。如果患者能進食，應立即口服10～25ｇ快速吸收的碳水化合物（如含糖飲料）。如果不能口服，可以靜脈推注50％葡萄糖20～50ml，并持續(xù)靜脈點滴5％或10％葡萄糖以維持血糖水平。在處理低血糖時，需要仔細篩查引起低血糖的可能原因。在術后早期管理中，由于疼痛應激、感染和腸內外營養(yǎng)液輸注等因素，患者血糖波動的風險很高，因此這也是血糖管理的重要時期。持續(xù)靜脈泵注胰島素者建議術后繼續(xù)泵注24小時以上。在機械通氣和應用血管活性藥物的ICU患者中，血糖波動的風險也很高，因此胰島素應該采用靜脈泵注。當病情穩(wěn)定后，可以過渡到皮下注射胰島素。在過渡前，需要根據靜脈泵速推算皮下胰島素劑量，并確保皮下注射和靜脈泵注有２小時左右的重疊，以便于平穩(wěn)過渡。同時，需要積極預防術后惡心嘔吐，盡早恢復正常飲食，并根據進食情況逐步增加餐前短效胰島素劑量。在出院前準備中，長期胰島素治療的患者在出院前1～2天應恢復原有方案。當飲食正常規(guī)律、器官功能穩(wěn)定后，如無禁忌證，可以恢復口服降糖藥。對于圍術期新發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者以及調整了治療方案的患者，需要進行出