纖維支氣管鏡檢查風(fēng)險防范預(yù)案

纖維支氣管鏡檢查風(fēng)險防范預(yù)案第一篇：纖維支氣管鏡檢查風(fēng)險防范預(yù)案纖維支氣管鏡檢查風(fēng)險防范預(yù)案一、麻醉藥物過敏麻醉藥物過敏主要臨床表現(xiàn)為胸悶、氣短、呼吸困難、心悸、面色蒼自、血壓下降、心律紊亂、虛弱無力、視物模糊、麻木、四肢抽搐、肌肉震顫、支氣管痙孿等。最常用的局部麻醉藥是利多卡因。防治方法:藥物外表麻醉前應(yīng)詢問患者有無麻醉藥或其他藥物過敏史，向患者鼻腔或咽部用藥后觀看2-3分鐘，如無過敏反響再連續(xù)進展局部麻醉。二、低氧血癥纖維支氣管鏡檢查期間可發(fā)生低氧血癥，引起心、腦血管并發(fā)癥。低氧血癥引起:通氣/血流比例失調(diào)和冷靜后通氣量下降可導(dǎo)致低氧血癥。通氣/血流比例失調(diào)可能由支氣管鏡堵塞局部支氣管和抽吸，加上麻醉藥物或灌洗液進入肺泡所致.防治方法:對靜息狀態(tài)動脈血氧分壓低于30mmHg以下的患者進展纖維支氣管鏡檢查，有確定的危急性，應(yīng)盡可能縮短檢查時間;對有心肺功能障礙患者應(yīng)作心電圖和血氧飽和度監(jiān)測。對肺功能較差的患者應(yīng)避開使用冷靜劑，檢查期間賜予吸氧。三、出血纖維支氣管鏡檢查最常見的并發(fā)癥是出血，但大出血并不常見，大出血主要發(fā)生在經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢患者。防治方法:有出血危急的患者，即使不行經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢術(shù)，僅行一般纖維支氣管鏡檢查，也應(yīng)在術(shù)前常規(guī)查血小板計數(shù)和/或凝血酶原時間。對于擬行活檢的患者，假設(shè)始終口服抗凝劑，檢查前應(yīng)至少停用3天，或用小劑量維生素拮抗。對于擬行經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢術(shù)的患者，應(yīng)在檢查前檢查血小板計數(shù)、凝血酶原時間和局部凝血活酶時間。四、心律失常心律失常主要表現(xiàn)為竇性心動過速、室性期前收縮、室上性心動過速、房性期前收縮，甚至心臟驟停。防治方法:一般應(yīng)詢問患者有無心臟病史，必要時作心電圖檢查。一旦消滅心動過速或心律紊亂，可2-3五、氣胸纖維支氣管鏡檢查很少發(fā)生氣胸，行經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢術(shù)的患者可并發(fā)氣胸，表現(xiàn)為胸悶、胸痛和呼吸困難。防治方法:活檢次數(shù)不要太多，對于行經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢術(shù)的患者，應(yīng)在活檢1小時后進展胸片檢查，以排解氣胸。六、感染/發(fā)熱防治方法:每次檢查前、后應(yīng)嚴(yán)格消毒纖維支氣管鏡，對有肺部感染的患者，檢查前、后均應(yīng)用抗生素治療，對發(fā)熱38℃以上者，最好等體溫下降，肺部炎癥把握后再行纖維支氣管鏡檢查。術(shù)后消滅發(fā)熱，應(yīng)準(zhǔn)時行血常規(guī)檢查，必要時拍片，并馬上賜予抗生素治療。七、其他特別狀況心肌梗死:心肌梗死后6周內(nèi)應(yīng)盡量避開纖維支氣管鏡檢查。哮喘:在檢查前應(yīng)預(yù)防性使用支氣管擴張劑。COPD:COPD并發(fā)癥發(fā)生率增加，重度COPD患者應(yīng)在術(shù)前檢查動脈血氣，避開冷靜劑的使用，要低流量吸氧?？┭颊?纖維支氣管鏡檢查常用于咯血的診斷，早期檢查可提高覺察出血來源的可能性。一般來說對于活動性出血患者，可彎曲支氣管鏡的吸引力氣足以勝任，固然硬質(zhì)支氣管鏡可能更安全。其次篇：纖維支氣管鏡檢查術(shù)纖維支氣管鏡檢查術(shù)參與人員纖維支氣管鏡檢查是利用光學(xué)纖維內(nèi)鏡對支氣管管腔進展的檢查。纖維支氣管鏡可經(jīng)口腔、鼻腔、氣管導(dǎo)管或氣管切開套管插入段、亞段支氣管，甚至更細的支氣管，可在直視下行活檢或刷檢、鉗取異物、吸引或去除堵塞物，并可作支氣管肺泡灌洗，行細胞學(xué)或液體成分的分析。另外，利用支氣管鏡可注入藥物，或切除氣管內(nèi)腔的良性腫瘤等。纖維支氣管鏡檢查成為支氣管、肺和胸腔疾病診斷及治療不行缺少的手段。適應(yīng)癥1〕緣由不明的咯血，需明確病因及出血部位，或需局部止血治療者；2〕胸部X線占位轉(zhuǎn)變或陰影而致肺不張、堵塞性肺炎、支氣管狹窄或堵塞，刺激性咳嗽，經(jīng)抗生素治療不緩解，疑為異物或腫瘤的病人3〕用于去除粘稠的分泌物、粘液栓或異物；4〕緣由不明的聲音嘶啞、喉返神經(jīng)麻痹或隔神經(jīng)麻痹、上腔靜脈堵塞5〕行支氣管肺泡灌洗及用藥等治療6〕引導(dǎo)氣管導(dǎo)管，進展經(jīng)鼻氣管插管；7〕痰中查到癌細胞，胸部影像學(xué)陰性；肺部感染需經(jīng)防污染毛刷或BAL分別鑒定病原菌；診斷不清的肺部布滿性病變；BALTBLB疑心氣管食管瘺者；觀看有毒氣體引起的氣道損傷、燒傷；選擇性支氣管造影；肺癌的分期；氣管切開或氣管插管留置導(dǎo)管后疑心氣管狹窄；氣道內(nèi)肉芽組織增生、氣管支氣管軟骨軟化禁忌癥1〕麻醉藥物過敏，不能用其他藥物代替者；肺功能嚴(yán)峻損害，重度低氧血癥，不能耐受檢查者；嚴(yán)峻肝、腎功能不全，全身狀態(tài)極度衰竭者；嚴(yán)峻心功能不全、高血壓和心律失常者；5〕顱內(nèi)壓上升者；有主動脈瘤裂開危急者；出凝血機制障礙，血小板〈75,000/mm3；哮喘發(fā)作或大咯血者，及近期上呼吸道感染或高熱者；操作前預(yù)備病人預(yù)備向病人及家屬說明檢查目的、操作過程及目的、操作過程及有關(guān)協(xié)作留意事項，以消退緊急心情，取得合作。纖維支氣管鏡檢查是有創(chuàng)性操作，術(shù)前病人應(yīng)簽署知情同意書。病人術(shù)前4h禁食禁水，以防誤吸。病人假設(shè)有活動性義齒應(yīng)事先取出。術(shù)前用藥評估病人對消毒劑、局麻藥或術(shù)前用藥是否過敏，防止發(fā)生變態(tài)反響。術(shù)前半小時遵醫(yī)囑賜予阿托品1mg或地西泮10mg肌注，以削減呼吸道分泌和冷靜物品預(yù)備備好吸引器和復(fù)蘇設(shè)備，以防術(shù)中消滅喉痙攣和呼吸窘迫，或因麻醉藥物的作用抑制病人的咳嗽和嘔吐反射，使分泌物不易咳出。操作過程纖維支氣管鏡可經(jīng)鼻或口插入，目前大多數(shù)經(jīng)鼻插入。病人常取仰臥位，不能平臥者可取坐位或半坐位。可以直視下自上而下依次檢查各葉、段支氣管。支氣管鏡的末端可做確定角度的旋轉(zhuǎn)，術(shù)者可依據(jù)狀況把握角度調(diào)整鈕。護士親熱觀看病人的生命體征和反響，按醫(yī)生指示經(jīng)纖維支氣管鏡滴入麻醉劑作黏膜外表麻醉，并依據(jù)需要協(xié)作醫(yī)生做好吸引、灌洗、活檢、治療等相關(guān)操作。操作后護理1〕病情觀看親熱觀看病人有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難；觀看分泌物的顏色和特征。向病人說明術(shù)后數(shù)小時內(nèi)，特別是活檢后會有少量咯血及痰中帶血，不必擔(dān)憂，對咯血者應(yīng)通知醫(yī)生，并留意窒息的發(fā)生。2〕避開誤吸術(shù)后2h內(nèi)禁食禁水。麻醉消逝、咳嗽和嘔吐反射回復(fù)后可進溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。進食前試驗小口喝水，無嗆咳在進食。3〕削減咽喉部刺激的、術(shù)后數(shù)小時內(nèi)避開吸煙、談話和咳嗽，是聲帶得以休息，以免聲音嘶啞和咽喉部苦痛第三篇：纖維支氣管鏡檢查及護理纖維支氣管鏡檢查護理學(xué)問一、什么是纖支鏡纖維支氣管鏡〔簡稱纖支鏡〕是一種導(dǎo)光器械，能將圖象從一端傳至另一端，具有鏡體細、可彎曲、視野范圍大、可直接看清氣管的第三甚至第四級分支，并且可以直接吸痰、鉗夾咬取組織作病理檢查或用毛刷刷出細胞行細胞學(xué)檢查等優(yōu)點，操作便利，患者苦痛小，為目前早期診斷肺癌的重要手段之一。二、纖支鏡檢查的指征咳嗽、咯血等肺部病癥，經(jīng)胸部X線檢查等仍不能明顯診斷者；不明緣由的肺不張，或X線斷層片顯示支氣管梗阻或狹窄者；3.同一肺葉或肺段的炎癥反復(fù)發(fā)作，疑為堵塞性肺炎者；4.其它檢查已有陽性覺察，進一步作定位或定性診斷。如痰脫落細胞學(xué)查到癌細胞，而X線檢查陰性的病例，需定位診斷；X線胸片覺察肺部陰影的定性診斷〔借助咬取組織或刷出組織的病理或細胞學(xué)檢查〕；5.治療性檢查：如肺葉切除術(shù)后因無力咳痰而致肺不張等。近年來，借助纖支鏡行早期肺癌的治療，以及對氣道梗阻的晚期肺癌行疏通治療，已取得滿足的效果。三、纖支鏡檢查的術(shù)前預(yù)備詢問病史：有無麻醉藥過敏，有無高血壓病、心臟病史，有無出血傾向，有無鼻息肉、鼻中隔彎曲，有無青光眼病史，有無精神特別史。常規(guī)心電圖檢查，肺心病或肺氣腫病人作血氣分析。完善各項化驗，如HBsAg，如為陽性者，應(yīng)用專用內(nèi)窺鏡；血小板計數(shù)、出凝血時間。凝血試驗特別者屬檢查禁忌。術(shù)者檢查操作前必需認(rèn)真閱讀胸部影像資料以了解病變部位。雖然檢查時并發(fā)癥的發(fā)生率很低，但必需作好搶救設(shè)施及藥物的預(yù)備。例如各種心肺復(fù)蘇藥物以及各種止血藥物。作好心理護理：患者來診后，對檢查的相關(guān)學(xué)問缺乏確定的了解，精神緊急，心情不穩(wěn)。針對這一狀況，護士應(yīng)熱忱主動，態(tài)度和氣地對患者進展有針對性的指導(dǎo)，說明檢查的必要性及效果。以熱忱的態(tài)度、嫻熟的技術(shù)操做取得患者的信任，使其保持安靜并主動協(xié)作檢查。做好檢查前的安康教育：如：禁飲食4h以上，避開檢查中嘔吐物的誤吸；告知病人檢查的安全性；檢查過程中全身放松，自由呼吸，有分泌物勿亂吐；不能耐受時，可舉手示意，不行亂抓鏡管，以免損傷儀器；在特別檢查〔治療〕知情同意書上簽字。檢查前30min肌注阿托品0.5mg，以削減呼吸道分泌物，對精10mg。為了防止麻醉藥過敏反響，正式噴霧麻醉藥之前可咽喉部噴灑0.5%的地卡因溶液，并觀看病用藥后反響。有義齒者應(yīng)取下。四、纖支鏡檢查的術(shù)后留意事項囑病人術(shù)后2小時內(nèi)勿進食，因聲門麻醉后功能尚未恢復(fù)，以免嗆咳引發(fā)吸入性感染。檢查后因麻醉藥的作用，咽喉部會有不同程度的異物感，1~2h后可自行消逝，應(yīng)盡量避開用力咳嗽，以免引起刷檢或活檢部位的出血。檢查后患者應(yīng)留診觀看15～30min。除常規(guī)一般生命體征外，主要觀看患者有無咯血、聲音嘶啞以及呼吸音狀況。有出血者，尤其取活檢的患者，觀看時間不能少于30min，并做好相關(guān)安康教育，消退緊急心情。多量出血者相應(yīng)處理，待病情穩(wěn)定后，護士應(yīng)護送病人回病房或門診留觀室，并與臨床醫(yī)師交代病情。將實行標(biāo)本準(zhǔn)時送檢相關(guān)試驗室。遵守保護性診療措施。五、并發(fā)癥的護理麻醉藥過敏：良好的麻醉是檢查得以順當(dāng)進展的根本條件，可減輕咳嗽，削減喉、支氣管痙攣的發(fā)生。我院0.5%地卡因噴粘膜外表麻醉，雖過敏發(fā)生率抵，但偶有發(fā)生。輕則胸悶、惡心、嘔吐或皮疹；重則消滅抽搐，乃至呼吸心跳停頓。防止方法：①詢問病人有無麻醉藥過敏史。②先噴入微小量以觀看有無反響，3分鐘后無過敏反響可常規(guī)噴霧。③一旦消滅過敏反響，病人應(yīng)平臥，吸氧，必要時皮下注射腎上腺素〔0.1%〕0.5mg；冷靜劑也是術(shù)前常用藥物，苯巴比妥用得最多。國外也有報道因冷靜劑過量而致死者，對嚴(yán)峻通氣障礙呼吸抑制者不宜使用。一旦發(fā)生呼吸抑制可使用呼吸興奮劑、吸氧或人工關(guān)心通氣。出血、出血的緣由①凝血機制特別：屬檢查禁忌癥，檢查前常規(guī)做凝血試驗和肝功化驗。少數(shù)患者化驗結(jié)果并無明顯特別或僅有血小板略微削減，此類患者在活檢或刷檢時，易發(fā)生出血。②腔靜脈綜合征：胸內(nèi)腫瘤壓迫上腔靜脈，引起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，此類患者屬于相對禁忌癥。上腔靜脈略微受壓，外觀并無明顯特別，但患者主訴頸面部有腫脹感。在檢查操作過程中動作要輕柔快捷，提高警覺。③環(huán)甲膜穿刺：檢查前的麻醉過程中，需做環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)注入0.25%地卡因行喉頭及氣管麻醉，以預(yù)防檢查過程中消滅呼吸道痙攣。護士注射時針頭固定不妥，進針過深針頭觸及氣管后壁，注射技術(shù)欠嫻熟，略微的甲狀腺腫大等，均可造成不同程度的出血。④活檢或刷檢引起的出血：為了提高刷檢陽性率，需刷破黏膜上皮或刷去腫瘤外表的壞死物，易致黏膜下毛細血管裂開，但多量出血者較為罕見。活檢鉗取病變組織時可發(fā)生少量出血，一般不需特別處理，間或可引發(fā)大出血[1]。由于各種類型的支氣管肺癌、炎癥或其他理化因素的刺激，均可引起支氣管黏膜凹凸不平、壞死或潰瘍、色素冷靜、充血紅腫、脆性增加等，加之局部不同程度的炎癥反響，略微的外力作用就能引起出血。⑤鼻出血：慢性鼻炎患者除有鼻甲肥厚外，鼻黏膜毛細血管因炎癥的長期刺激充血，脆性增加，鼻腔相對纖支鏡體過于狹小，觸之易出血。⑥其他緣由引起的出血：檢查操作時用力不當(dāng)或纖支鏡頭端觸及病變部位〔尤其是壞死的腫瘤組織〕，易引起出血；吸引管的吸引力過大，也可損傷氣管黏膜，引發(fā)出血；患者過于緊急，留意力高度集中致呼吸道略微刺激就引發(fā)猛烈咳嗽，造成病變部位黏膜破損出血。、出血的護理①護士應(yīng)具有高度的責(zé)任心及豐富的理論學(xué)問，能嫻熟協(xié)作咯血及窒息的搶救，對各種呼吸道突發(fā)大事有較強的應(yīng)急力氣。②檢查前認(rèn)真評估患者一般狀態(tài)，具體詢問有無鼻衄、咯血史，檢查有無上腔靜脈綜合征象。完善各項化驗，覺察特別準(zhǔn)時與醫(yī)師溝通。③心理護理：患者來診后，一般對檢查的相關(guān)學(xué)問缺乏確定的了解，精神緊急，心情不穩(wěn)。針對這一狀況，護士應(yīng)熱忱主動，態(tài)度和氣地對患者進展有針對性的指導(dǎo)，說明檢查的必要性及效果。以熱忱的態(tài)度、嫻熟的技術(shù)操做取得患者的信任，使其保持安靜并主動協(xié)作檢查。④嫻熟把握環(huán)甲膜穿刺術(shù)，對進針的方向及深度、針頭固定要認(rèn)真把握，避開注藥時患者刺激性嗆咳引起環(huán)甲膜的硬性損傷，杜絕聲帶損傷及減輕出血。⑤嫻熟把握各種氣管支氣管腫瘤的鏡下表現(xiàn)：正常氣管和支氣管黏膜呈淡紅色，外表光滑，管腔通暢，無可見血管，無分泌物存在。氣管支氣管腫瘤如圖1~3。所以檢查過程中要嚴(yán)密觀看檢查系統(tǒng)顯示屏，依據(jù)氣管黏膜的局部表現(xiàn)嚴(yán)格把握追加麻藥時的速度及力度，以免注藥時的沖擊力對特別黏膜的損害而引起出血。本組病例有22例引發(fā)少量出血，未做特別處理，自行止血。⑥刷檢動作要輕柔，對疑心血管脆性增加的部位，可先用毛刷頭輕輕觸及病變部位，無明顯出血者再行刷檢，可顯著降低出血的發(fā)生率。對活檢鉗要加強保養(yǎng)，保持鉗口銳利、各關(guān)節(jié)靈敏，鉗取時定位要準(zhǔn)確，有阻力者不行硬性拖拽，以免引起黏膜的撕裂，傷及黏膜下血管引起大出血。⑦抽吸呼吸道分泌物時，嚴(yán)格把握負壓引力及吸引時間，每次吸引時間≤15s，負壓引力≤19.6KPa[2]，以免引發(fā)出血及加重缺氧。⑧檢查床旁除配臵必要的搶救藥物及設(shè)施，還要提前配制1%麻黃素，出血時通過纖支鏡活檢孔道噴藥，在出血局部黏膜涂布，使裂開血管收縮而止血。因其藥理作用緩慢而長期，一般不會對心血管造成顯著影響。另外需備好垂體后葉素、立止血、止血敏等，以便搶救大出血時應(yīng)用。⑨出血量較多者，要準(zhǔn)時拔出纖支鏡，由于鏡體內(nèi)徑只有2mm，假設(shè)腔內(nèi)有血凝塊加之血液本身的粘稠度，此時已不能有效去除呼吸道內(nèi)積血，反而因其在氣管腔內(nèi)占位而影響通氣。拔出鏡體后按大咯血急救常規(guī)處理。個別精神緊急患者要做好心理護理，禁用冷靜劑，因檢查時已對氣管黏膜進展了局部麻醉，黏膜本身的反響力氣已被減弱，冷靜劑能抑制咳嗽反射，兩者相加，可加大窒息可能性。⑩術(shù)后護理觀看：患者術(shù)后應(yīng)留診觀看15～30min。除常規(guī)一般生命體征外，主要觀看有無咯血、胸悶、聲音嘶啞以及雙肺呼吸音等狀況。取活檢者，觀看時間不能少于30min。有少量痰血，做好相關(guān)安康教育，消退緊急心情。多量出血者，相應(yīng)處理病情穩(wěn)定后，護士應(yīng)護送患者回病房或門診留觀室。低氧血癥有文獻報道，即使原無心肺功能特別在承受纖支鏡檢查時，SpO2平均下降3~2.7Kpa，尤以通過聲門和支氣管肺泡灌洗時更為明顯。其緣由除與操作時通氣量削減和氣體交換面積削減有關(guān)外，依據(jù)我們的觀看，可能還與麻醉效果，操作者的嫻熟程度以及操作時間有關(guān)。麻醉不佳，操作不當(dāng)和時間過長，均可加重對聲門的刺激，導(dǎo)致猛烈咳嗽，甚至氣道痙攣，阻礙氣體交換，引起缺氧甚至嚴(yán)峻低氧血癥。對靜息狀態(tài)下Pa02＜8.0Kpa，有確定的危急性，術(shù)中高流量吸氧可明顯改善纖支鏡檢查過程中的低氧血癥。除此之外，對心肺功能障礙者應(yīng)做心電圖和血氧飽和度的監(jiān)測。感染一般認(rèn)為對高齡或肺部有明顯的慢性堵塞性疾病的病人，檢查后發(fā)熱、感染的時機多于他人。防護措施：嚴(yán)格對內(nèi)鏡及附件標(biāo)準(zhǔn)化清洗消毒，杜絕穿插感染。心臟并發(fā)癥并發(fā)癥最多見的為竇性心動過速，其次為早搏和室上速，偶有 T波轉(zhuǎn)變。原有心臟病可發(fā)生低血壓、心臟停搏或心室抖動。對竇速或偶有早搏不必處理，假設(shè)有T波轉(zhuǎn)變者可吸氧。有嚴(yán)峻心臟病，尤其心功能不全或嚴(yán)峻心律失常者不宜行纖支鏡檢查。所以檢查前常規(guī)行心電圖檢查。對有輕度心臟病，或60歲以上的病人作檢查時應(yīng)在心電監(jiān)護下進展。喉頭水腫及支氣管痙攣多由于麻醉不充分或操作過于粗暴刺激局部激惹所致。原有哮喘或喘息性慢性支氣管炎者更簡潔發(fā)生。表現(xiàn)為憋氣、呼吸困難、發(fā)紺、喉內(nèi)發(fā)出響聲，因此而死亡者偶有發(fā)生。這種現(xiàn)象往往是一過性的，囑病人放松，大口吸氣，必要時吸氧，肌注阿托品既可解決。在痙攣發(fā)生時應(yīng)暫停檢查，待痙攣過后，再輕松地連續(xù)進展，7.細胞刷斷在氣管內(nèi)：這是一種罕見現(xiàn)象。此在使用刷檢前應(yīng)嚴(yán)格檢查毛刷的性能，覺察特別者堅決廢棄。斷裂發(fā)生后，通常用活檢鉗可以取出。楊梅202399第四篇：纖維支氣管鏡檢查纖維支氣管鏡檢查【概述】隨著纖維光導(dǎo)學(xué)的進展，為硬質(zhì)不行曲的內(nèi)窺鏡成為可曲性內(nèi)窺鏡供給了根底。由于纖維光學(xué)的透光系統(tǒng)具有很多特別優(yōu)點，可在彎曲的條件下導(dǎo)光，醫(yī)學(xué)上利用這一特點將其制成軟質(zhì)的可彎曲內(nèi)窺鏡，進入硬質(zhì)內(nèi)窺鏡所不能到達的地方或角度。１９６４年由池田〔Ikeda〕設(shè)計并由Ｏlympus工廠制造一種能進入肺葉各亞段的支氣管內(nèi)纖維窺鏡。它具有鏡體軟，可視范圍大，病人苦痛小，安全性大的優(yōu)點。并能直接進入所要檢查的部位，實行病理組織和細胞涂片檢查。當(dāng)時被正式命名為可曲式纖維支氣管鏡(Flexiblebronchofibroscope)。后來又在纖支鏡上安裝帶有攝像、錄像和微電腦把握的電子裝置，稱之為電子纖維支氣管鏡，進一步完善纖支鏡檢查的各種功能。通過屏幕顯示和對有意義的病變做攝影和錄像為進一步爭論與資料保存供給了條件。我國于７０年月初期開頭引進纖支鏡檢查技術(shù)，現(xiàn)已普遍應(yīng)用于臨床?！具m應(yīng)癥】60年月中期纖支鏡問世以來由于其管徑小〔6mm以下〕、可曲度大、清楚度高、操作便利，其適應(yīng)癥越來越廣泛。主要有：〔1〕緣由不明的咯血或咳痰帶血，需要明確出血部位和咯血緣由，在大咯血時一般不宜進展檢查，痰中帶血時易獲最性結(jié)果；〔2〕任何肺部腫塊陰影，因X線、胸片和肺CT影象技術(shù)難以對良、惡性病變作出鑒別，需要活檢病理組織學(xué)檢查時；〔3〕緣由不明的持續(xù)刺激性咳嗽、局部喘鳴，疑心氣管、支氣管病變而需進一步明確病因者；〔4〕反復(fù)消滅同一部位堵塞性肺炎或肺不張，抗生素治療無效，臨床疑心肺癌者；〔5〕痰中找到癌細胞而胸部X線、CT、及磁共振檢查無特別覺察，所謂的隱性肺癌，喉返神經(jīng)麻痹、膈肌麻痹、上腔靜脈綜合征等緣由待查者；〔6〕緣由不明的胸腔積液或通過試驗室檢查對良、惡性胸水難以確定，疑心肺內(nèi)腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移者；〔7〕肺或支氣管感染性疾病的病因?qū)W診斷。如通過氣管吸引，保護性標(biāo)本刷或支氣管肺泡灌洗〔 BAL〕獵取標(biāo)本進展培育，或用于肺化膿癥病人、支氣管擴張、機械關(guān)心通氣患者伴有大量分泌物不能充分引流者；〔8〕布滿性間質(zhì)性肺疾病通過纖支鏡進展支氣管肺泡灌洗和經(jīng)支氣管肺活檢〔TBLB〕檢查以明確診斷及鑒別診斷；〔9〕做選擇性支氣管碘油造影能有針對性地很好地顯示支氣管畸形，擴張程度和范圍；〔10〕做引導(dǎo)性經(jīng)鼻氣管插管，其準(zhǔn)確性強，成功率高?！窘砂Y】由于纖支鏡應(yīng)用的普及，技術(shù)的嫻熟以及協(xié)作機械通氣〔高頻射流通氣〕的應(yīng)用使纖支鏡檢查禁忌癥范圍已日趨縮小。主要的禁忌癥有：〔1〕一般狀態(tài)極度衰弱，如嚴(yán)峻貧血及肝腎功能不全，不能承受檢查者；〔2〕嚴(yán)峻高血壓、心臟病、心功能不全、心絞痛，纖支鏡檢查可能促使心臟病的發(fā)作甚至心跳驟停者；〔3〕近期有支氣管哮喘發(fā)作，宜待哮喘完全緩解；〔4〕活動性大咯血，由于纖支鏡檢查時麻醉不充分引起咳嗽導(dǎo)致咯血加劇，咯血停頓一周后再行纖支鏡檢查；近期急性支氣管肺部感染、高熱，纖支鏡檢查可使炎癥集中，宜在炎癥把握后再進展纖支鏡檢查；〔6〕肺功能有嚴(yán)峻損害、呼吸困難、低氧血癥患者纖支鏡可進一步加重氣急和缺氧，可能消滅意外者；〔7〕主動脈瘤纖支鏡檢查有裂開危急者；〔8〕對麻醉藥過敏不能用其它藥物所代替；〔9〕精神高度緊急，不能協(xié)作者；〔10〕有明顯出血傾向者、出血素養(yǎng)、肺動脈高壓、上腔靜脈堵塞或尿毒癥是活檢的禁忌癥。【術(shù)前預(yù)備與麻醉】術(shù)前預(yù)備：操作者術(shù)前必需具體了解病史、體格檢查、試驗室各項關(guān)心檢查狀況，認(rèn)真閱讀患者近期X線胸片、肺CT以便明確病變的部位和性質(zhì)。認(rèn)真檢查纖支鏡各部件是否完好可用，各種附件是否齊備，以防檢查途中消滅故障。嚴(yán)格把握各種適應(yīng)癥，疑有心肺功能差者須做動脈血氣和心電圖檢查，對有出血傾向或需要做肺活檢者，應(yīng)有血小板計數(shù)和出凝血時間檢查結(jié)果，術(shù)前禁食水4-6小時。為削減氣道分泌物，消退病人緊急心情，術(shù)前半小時皮下注射阿托品mg，苯巴比妥鈉0.1或安定5-10mg，必要時可肌注杜冷丁50mg。有頻繁咳嗽者術(shù)前可給可待因口服。麻醉：麻醉的效果直接影響纖支鏡檢查成功與否，麻醉好，病人苦痛較少。常用麻醉藥物有0.5%地卡因和2%利多卡因，該藥穿透性強，作用快速，維持時間長〔20-40min〕，前者因毒性較大，個別有過敏反響，故目前少用。麻醉方法，鼻咽部常用2%利多卡因噴霧麻醉或超聲霧化吸入。氣管內(nèi)麻醉承受纖支鏡直接滴入或環(huán)甲膜穿刺，注入2%利多卡因5ml，后者麻醉效果準(zhǔn)確牢靠，但穿刺的針眼難免有少量血液流入氣管、支氣管內(nèi)，易與病理性出血混淆。我院承受通過纖支鏡活檢孔插入一硅膠管直達聲門處待聲門呈現(xiàn)開放狀態(tài)時，將2%利多卡因3-5ml注入氣管，獲得良好效果。2%利多卡因麻醉藥總量不超400mg?！静僮鞒绦颉坎∪梭w位：目前國內(nèi)多承受仰臥位，病人舒適，全身肌肉放松，適宜老年體弱、精神緊急患者檢查。如病人有呼吸困難或頸、胸部、脊柱畸形等狀況不能平臥可實行坐位，但留意鏡檢所見標(biāo)志與仰臥位相反。插入途徑：纖支鏡一般承受經(jīng)鼻或經(jīng)口腔插入，也可經(jīng)氣管套管或氣管切開處插入。插入途徑依據(jù)病人病情及檢查目的要求選擇。經(jīng)鼻腔插入其操作便利，病人苦痛小，能自行咳出痰液，檢查中還可以全面了解鼻咽部病變，是最常使用的方法。由于各種緣由〔如鼻甲肥大、鼻息肉〕不能從鼻腔插入者可選用經(jīng)口插入，其缺點是簡潔引起惡心反射及舌翻動，使纖支鏡不易固定而導(dǎo)致插入困難，呼吸道分泌物不便自行咳出，需放置咬口器，以免咬損插入部。經(jīng)氣管套管及氣管切開造口處插入僅用于已行氣管切開和氣管插管的危重病人氣道治理。檢查挨次：術(shù)者左手握纖支鏡的操縱部，用右手將鏡前端送入鼻腔，此時邊插入鏡體邊調(diào)整角度調(diào)整鈕使鏡端沿咽后壁進入喉部。窺見會厭與聲門，觀看聲帶活動狀況，在充分氣管麻醉后，通過聲門將纖支鏡送入氣管，在緩緩送鏡時留意觀看氣管粘膜及軟骨環(huán)狀況，直至隆突，觀看其是否銳利、增寬及活動狀況。確認(rèn)兩側(cè)主支氣管管口，一般先檢查健側(cè)后患側(cè)，病灶不明確時先右側(cè)后左側(cè)，自上而下依次檢查各葉、段支氣管，留意粘膜外觀，通暢狀況，有無狹窄及堵塞，有無腫物及分泌物等。健側(cè)支氣管檢查完畢后將鏡退回到氣管分叉〔隆突〕處，再依次檢查患側(cè)各支，如覺察病變依據(jù)狀況打算做刷檢或鉗檢。在纖支鏡檢查時，應(yīng)始終保持視野位于支氣管管腔中心，避開碰撞管壁，以免刺激管壁引起支氣管痙攣，或造成粘膜損傷。 4.標(biāo)本采集：在纖支鏡檢查過程中，管腔病變?nèi)庋塾^看雖有確定特征，但為了進一步明確診斷，還有賴于取得組織學(xué)，細胞學(xué)或細菌學(xué)的證據(jù)?？砂慈庋鬯^看到的病變狀況，利用不同的器械實行標(biāo)本。常用的方法有：〔1〕鉗檢：鉗檢是獲得精準(zhǔn)病理診斷的重要手段，取材是否得當(dāng)是鏡檢成敗的關(guān)鍵。對鏡下所見的粘膜病變或腫物的鉗檢陽性率可達90%左右。對有苔的病變，應(yīng)先將苔吸出或鉗出，暴露病變后，活檢鉗深入腫物中間或基部鉗取為好。在腫物不同部位鉗取3-4塊。假設(shè)活檢前病灶有滲血或鉗檢后出血過多，可局部滴入1：10000腎上腺素止血?！?〕刷檢：細胞刷刷檢常常在鉗檢后進展，分標(biāo)準(zhǔn)刷和保護性套管刷兩種。前者一般在直視下，將細胞刷緩慢插入病變部位，刷擦數(shù)次后將其退至纖支鏡末端內(nèi)與纖支鏡一起拔出，馬上涂片 2-3張送檢。此法操作簡潔，對鏡下可見腫物刷檢陽性率一般低于鉗檢，但對于管壁浸潤型，鉗檢不能定位，而刷擦?xí)r刷子與腫物接觸面積大獲得的細胞陽性率高。為避開或削減上呼吸道細菌污染，承受保護性套管細胞刷，包括有單套管，雙套管，加塞或不加塞毛刷等方法。主要用于下呼吸道細菌學(xué)檢查?！?〕針吸活檢：用特制穿刺吸針，在CT引導(dǎo)下經(jīng)纖支鏡對縱隔腫大淋巴結(jié)穿刺活檢或經(jīng)支氣管針吸肺活檢〔TransbronchialNeedleAspirationTBNA〕，對周邊行腫物穿刺獵取細胞學(xué)標(biāo)本。對于縱隔肺門區(qū)淋巴結(jié)性質(zhì)、肺癌診斷及分期有重要臨床意義。〔4〕經(jīng)支氣管肺活檢〔TBLB〕：對布滿性〔間質(zhì)〕肺病變或周邊型腫塊取活組織，用活檢鉗穿過支氣管到達肺組織或腫塊部位，鉗取活組織標(biāo)本做病理學(xué)檢查，周邊型腫塊常常需要在X線引導(dǎo)下進展。〔5〕支氣管肺泡灌洗〔請參見本章其次節(jié)〕。5.術(shù)后一般在2小時之后才可能進食、水以免因咽候仍處于麻醉狀態(tài)而導(dǎo)致誤吸?！静l(fā)癥及其預(yù)防】雖然纖支鏡檢查被認(rèn)為是一種安全的檢查方法，但隨著檢查范圍不斷擴大，其并發(fā)癥亦在增多。其發(fā)生率為0.3%,嚴(yán)峻并發(fā)癥為0.1%。死亡率為0.01%.常見的并發(fā)癥及預(yù)防處理措施:1.麻醉藥過敏，特別是地卡因過敏時機相對較多。故噴藥前應(yīng)留意詢問患者有無過敏史或先噴少許藥液，觀看有無過敏反響。麻醉時不要超過常規(guī)用量，一旦消滅過敏中毒反響，應(yīng)馬上搶救。2.喉、氣管或支氣管痙攣，大多數(shù)發(fā)生在纖支鏡先端通過聲門時。預(yù)防方法除做好局部外表麻醉外，必要時環(huán)甲膜穿刺麻醉，操作輕松嫻熟，可削減刺激。3.出血，纖支鏡檢查后可能偶有短暫鼻衄，少數(shù)痰中帶血或咯血，一般無需特別處理。當(dāng)消滅致命性大咯血時，馬上將纖支鏡拔出，患者取側(cè)臥位，并應(yīng)準(zhǔn)時實行止血措施，必要時行氣管插管吸引。 4.發(fā)燒,少數(shù)狀況下，由于消毒不嚴(yán)格，術(shù)后發(fā)熱，肺部浸潤或肺炎，可適當(dāng)口服或靜脈給與抗菌素。氣胸，個別病例由于活檢位置過深，損傷胸膜發(fā)生氣胸。預(yù)防方法，活檢時不要靠近胸膜部位，鉗夾時如病人感到相應(yīng)部位苦痛，表示觸及胸膜，應(yīng)馬上松鉗，后退少許在試夾。一旦并發(fā)氣胸，按自發(fā)性氣胸處理。低氧血癥，纖支鏡檢查時平均PaO2降低15-20mmHg〔2～2.66kpa〕，原有肺功能不全者可消滅明顯紫紺。故應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，PaO2低于70mmHg〔8.33kpa〕時應(yīng)慎重，術(shù)中應(yīng)賜予吸氧。7.心跳呼吸驟停，在纖支鏡檢查過程中消滅意識喪失，心跳停頓，其緣由可能有：患者原有心臟病根底，心情不穩(wěn)定，麻醉不充分，操作手法不當(dāng)。特別是纖支鏡通過隆突時，易消滅室顫，據(jù)上海地區(qū)調(diào)查結(jié)果，死亡發(fā)生率為0.7/萬人，因此，具體問病史，術(shù)前做心電圖，術(shù)中心臟監(jiān)護觀看，如遇有意外狀況發(fā)生則馬上施以心肺復(fù)蘇措施可避開致死結(jié)果發(fā)生。經(jīng)支氣管肺活檢術(shù)【概述】纖支鏡問世后不久，自 1974年Darid報導(dǎo)經(jīng)支氣管肺活檢〔TBLB〕以來，由于其損傷小，并發(fā)癥低，診斷陽性率高。已被國內(nèi)外學(xué)者承受并廣泛應(yīng)用于肺部疾病的診斷。【適應(yīng)癥】主要適應(yīng)于經(jīng)過各種非創(chuàng)傷性檢查，以及肺外活檢亦不能明確診斷的周邊型腫塊，肺內(nèi)結(jié)節(jié)，浸潤樣陰影，肺部布滿性病變。包括各種間質(zhì)性肺疾病，細支氣管肺泡癌及轉(zhuǎn)移癌，以及免疫受損患者肺部時機致病菌感染的診斷，如卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)，巨細胞病毒和霉菌感染等。【禁忌癥】當(dāng)有出凝血機制特別，病變不能除外血管畸形所致者，有肺動脈高壓或肺大泡患者為相對禁忌癥?！静僮鞒绦颉吭谕瓿衫w支鏡常規(guī)檢查根底上，TBLB可在X線引導(dǎo)和無X線引導(dǎo)下進展，前者準(zhǔn)確性強，氣胸并發(fā)癥少，但需X線設(shè)備和人員協(xié)作，操作不便。⑴X線引導(dǎo)下對周邊型肺病變活檢：纖支鏡可直接插入到病變區(qū)的段支氣管，在X線引導(dǎo)下，活檢鉗、刮匙或毛刷分別循所選擇的亞段支氣管插入。轉(zhuǎn)動體位，多軸電透，認(rèn)真核對活檢器械位置對準(zhǔn)病灶無誤后，張開活檢鉗，推動少許，在呼氣末關(guān)閉活檢鉗，緩慢退出。如無明顯出血傾向時，同樣方法取活組織4-6塊。⑵無X線引導(dǎo)下對周邊型肺病變活檢：要求術(shù)前對XCT病灶做出準(zhǔn)確定位，并需估量出肺段支氣管分叉部至病灶中心的距離，做為活檢鉗進入的深度。在常規(guī)插鏡至病灶所在段或亞段支氣管口時，伸出活檢鉗，按事先胸片估量的距離，把握活檢鉗離開活檢孔前端的長度。緩慢向前推動，如遇到阻力，且進鉗的深度已夠，估量鉗頂端已到達病灶邊緣。如進鉗深度不夠而遇到阻力時，很可能觸及到亞段或亞亞段的分支間隔上，可稍后退活檢鉗輕輕旋轉(zhuǎn)并稍加壓力穿破間隔再連續(xù)推動，遇到阻力時可能接觸到病灶。此時稍后退，并在吸氣中張開活檢鉗，在向前推動遇到阻力鉗取肺組織，一般重復(fù)取3-4塊。[3]對布滿性肺病變，一般毋需X引導(dǎo)下進展肺活檢?；顧z部位選擇以病變較多的一側(cè)下葉，如兩側(cè)病變大致一樣，則取右肺下葉基底段。當(dāng)纖支鏡到達下葉支氣管管口時，經(jīng)活檢孔插入活檢鉗，通過纖支鏡前端至事先選擇段支氣管，緩慢向前推動，當(dāng)操作者有活檢鉗穿破細支氣管壁的感覺時，估量鉗端已到達肺組織。此時囑病人作深呼吸，在深吸氣末將活檢鉗張開并向前推動1cm左右，于呼氣末將活檢鉗關(guān)閉并緩慢撤出。操作者可感到對肺組織的牽拉感。當(dāng)活檢鉗向前推動過程中患者感到胸痛時，可能活檢鉗觸及胸膜，此時可后退1-2cm，再重復(fù)上述步驟。一般在不同的段或亞段支氣管取肺組織3-5塊，將鉗取的標(biāo)本置于10%甲醛液的小瓶中，如為肺組織則呈黑褐色絨毛狀，并漂移于固定液中?！静l(fā)癥】除纖支鏡檢查并發(fā)癥外，TBLB主要并發(fā)癥有出血及氣胸發(fā)生，但多不嚴(yán)峻，經(jīng)適當(dāng)?shù)奶幚砗苌傥＜吧?。?jīng)支氣管針吸活檢術(shù)【概述】經(jīng)支氣管針吸活檢〔TBNA〕，包括對肺四周結(jié)節(jié)病灶和胸內(nèi)、縱隔內(nèi)腫大淋巴結(jié)活檢，廣義上亦屬于經(jīng)支氣管肺活檢范疇。TBNA做為一種創(chuàng)傷小，應(yīng)用便利的技術(shù)手段，對肺癌的診斷和分期起著重要作用，在很大程度上取代了創(chuàng)傷大，費用高而檢查范圍相對窄的縱隔鏡和開胸探查，使纖支鏡檢查范圍由單純評價氣道內(nèi)疾病擴展到縱隔腔和肺實質(zhì)內(nèi)。由于缺乏確定的標(biāo)準(zhǔn)和操作方法的不嫻熟，此項技術(shù)目前國內(nèi)開展尚未能普及。【適應(yīng)癥】TBNA主要應(yīng)用于位于支氣管樹以外的肺內(nèi)結(jié)節(jié)影或粘膜下病變，這些病變用常規(guī)的活檢鉗、毛刷不能為診斷供給滿足的標(biāo)本。其次TBNA也用于獵取縱隔或肺門腫大的淋巴結(jié)組織活檢。對于支氣管肺癌的診斷、分期以及其他轉(zhuǎn)移癌的診斷有重要臨床意義?！静僮鞒绦颉繉Ψ嗡闹懿≡畹腡BNA檢查，一般需在X線引導(dǎo)下進展，操作方法根本與TBLB過電透觀看，使穿刺針漸漸接近病灶。經(jīng)過正側(cè)面透視下觀看，確認(rèn)穿刺針位于病灶邊緣時將穿刺針推出進入病灶。將一30-50ml空的注射器與穿刺針尾相連，抽吸30ml位置時持續(xù)20秒鐘，同時不斷從不同方向及適當(dāng)前后抽動穿刺針。在拔出穿刺針前，將注射器與穿刺針分別，以除去負壓，避開吸入氣道內(nèi)的分泌物。將穿刺針內(nèi)抽吸物置于固定液中或直接噴涂于載玻片上，進展組織學(xué)或細胞學(xué)檢查。⑵對縱隔腫大的淋巴結(jié)TBNA檢查，術(shù)前必需經(jīng)CT掃描以明確縱隔腫大，按著WANG方法初步確定穿刺針位置及進針的角度和深度。在穿刺針插入纖支鏡活檢之前，必需將針尖退入保護套內(nèi)。當(dāng)纖支鏡到達穿刺部位四周時，將穿刺針循活檢孔進入，當(dāng)看到穿刺針前端金屬環(huán)時，將穿刺針推出5mm左右，然后將鏡體連同穿刺針前送至目標(biāo)位，鏡體前端盡可能彎曲朝向穿刺點，讓助手在患者鼻部固定纖支鏡，操作者在纖支鏡活檢孔上方1-2cm處，捏住穿刺針導(dǎo)管，用一較大力度快速將穿刺針前送，反復(fù)此動作，直至穿刺針透過軟骨環(huán)間壁，如遇到阻力，不能進針，則可能遇到軟骨環(huán)，宜另選擇一穿刺點進針。上述為進針的“突刺”技術(shù)，在用突刺技術(shù)有困難時，操作者將穿刺針前推并固定，囑患者做咳嗽動作，使穿刺針較易透過支氣管管壁。在穿刺針到達預(yù)定目標(biāo)內(nèi)在抽吸前，應(yīng)行CT掃描，檢查以明確穿刺針的準(zhǔn)確位置，假設(shè)穿刺針在目標(biāo)內(nèi)，則可進展抽吸，假設(shè)穿刺針不在目標(biāo)內(nèi)，則可依據(jù)CT掃描的結(jié)果重調(diào)整深度、角度或的穿刺點，直至確定穿刺針進入了目標(biāo)內(nèi)。抽吸和留取活組織標(biāo)本方法如前所述。【并發(fā)癥】TBNA是一種操作簡便，安全的活檢技術(shù)，目前僅有較小的并發(fā)癥，如穿刺部位出血、偶發(fā)氣胸、縱隔氣腫的報導(dǎo)。潛在可能消滅的并發(fā)癥如大出血、縱隔感染等尚未有報導(dǎo)。支氣管-肺泡灌洗檢查技術(shù)【概述】60年月后期隨著可曲性纖維支氣管鏡〔簡稱纖支鏡〕的開發(fā)與應(yīng)用，漸漸興起支氣管-肺泡灌洗〔Bronchoalvoelarlavage〕技術(shù)。1974ReynoldsNewball首次發(fā)表了有關(guān)BAL1989年歐洲肺病學(xué)會建立了BAL協(xié)作組并報導(dǎo)了正常人和各種肺疾病患者支氣管-肺泡灌洗液〔BALF〕多中心檢查結(jié)果。中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會依據(jù)我國具體狀況分別于1993年和2023年也制定出有關(guān)BALF胞學(xué)檢查技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)〔草案〕，使此項檢查技術(shù)在國內(nèi)得到推廣應(yīng)用。由于BAL能直接獵取肺內(nèi)炎癥免疫效應(yīng)細胞