脊柱骨折和脊髓損傷課件

脊柱骨折和脊髓損傷濱州醫(yī)學(xué)院孫臨床技能實(shí)訓(xùn)中心脊柱骨折和脊髓損傷濱州醫(yī)學(xué)院1脊柱脊髓損傷常發(fā)，發(fā)生于工礦、交通事故，戰(zhàn)時(shí)和自然災(zāi)害時(shí)可成批發(fā)生。傷情嚴(yán)重復(fù)雜，多發(fā)傷、復(fù)合傷較多，并發(fā)癥多，合并脊髓傷時(shí)預(yù)后差，甚至造成終生殘廢或危及生命。脊柱的骨折和脫臼較常見，平常時(shí)期，其發(fā)病率占全身骨折的4.8％～6.63％。在異常情況下，如戰(zhàn)爭(zhēng)、地震時(shí)，其發(fā)病率更高，可達(dá)10.2％～14.8％。

脊柱脊髓損傷常發(fā)，發(fā)生于工礦、交通事故，戰(zhàn)時(shí)和自2脊椎解剖

脊柱由33個(gè)椎骨、23個(gè)椎間盤聯(lián)結(jié)而成。計(jì)頸椎7個(gè)、胸椎12個(gè)、腰椎5個(gè)、5個(gè)骶椎融合為骶骨、4個(gè)尾椎形成尾骨。脊椎解剖脊柱由33個(gè)椎骨、23個(gè)椎間盤聯(lián)結(jié)而成。計(jì)頸3

每個(gè)椎骨分椎體和附件兩部分。椎體前方有前縱韌帶，后方有后縱韌帶。附件包括兩側(cè)的椎弓根、椎板、橫突、上下關(guān)節(jié)突及后方的棘突，棘突之間有棘間韌帶和棘上韌帶。椎板之間有黃韌帶。每個(gè)椎骨分椎體和附件兩部分。椎體前方有前縱韌帶，后方4脊柱骨折和脊髓損傷課件5

各個(gè)椎骨的椎孔相連而形成椎管，自枕骨大孔通向末節(jié)骶椎。脊髓在椎管內(nèi)通過(guò)，并從每一節(jié)段發(fā)出一對(duì)脊神經(jīng)通過(guò)相應(yīng)的椎間孔。胎兒1～3月脊髓與椎管長(zhǎng)度一致，自胚胎第4月起椎骨生長(zhǎng)速度快而脊髓慢，使脊髓的節(jié)段與椎骨的平面不相符。新生兒的脊髓下端平對(duì)第三腰椎，至成人則平對(duì)第一腰椎下緣。第二腰椎平面以下是馬尾神經(jīng)。所以脊髓節(jié)段平面與椎骨平面在頸節(jié)是椎骨數(shù)加1，中胸節(jié)為椎骨數(shù)加2，下胸節(jié)為椎骨數(shù)加3，整個(gè)腰髓位于胸椎10～12之間，骶髓位于胸椎12和腰1之間，故當(dāng)胸椎10～12骨折時(shí)是損傷腰髓，腰2以下骨折時(shí)則損傷馬尾神經(jīng)。各個(gè)椎骨的椎孔相連而形成椎管，自枕骨大孔通向末節(jié)骶椎6

Denis提出三柱理論.將人脊柱解剖學(xué)上分三柱：前柱——包括前縱韌帶，椎體和椎間盤的前2/3中柱——包括椎體和椎間盤的后1/3，后縱韌帶后柱——包括椎根，椎板，小關(guān)節(jié)，以及后方韌帶復(fù)合體中柱是維持脊柱穩(wěn)定的關(guān)鍵。只要中柱是完整的，則脊柱的力學(xué)性能是穩(wěn)定的，能承受正常載荷，假若前、中柱或后、中柱受損，則脊柱是不穩(wěn)定的，并可能有神經(jīng)損傷。Denis提出三柱理論.將人脊柱解剖學(xué)上分三柱：7解除脊髓壓迫，促進(jìn)脊髓功能恢復(fù)穩(wěn)定骨折壓縮或移位較輕者，用頜枕吊帶在臥位牽引復(fù)位。二、根據(jù)脊柱骨折的穩(wěn)定程度分為：

1、不穩(wěn)定骨折：指穩(wěn)定脊柱骨折的因素受到嚴(yán)重破壞。單純楔形(壓縮性)骨折將椎體由后方向前撕裂，骨折線橫過(guò)椎體、椎弓根和椎板，椎體后部的韌帶完全撕裂。中柱——包括椎體和椎間盤的后1/3，后縱韌帶（一）壓縮骨折前屈或側(cè)屈暴力引起，最常見的為椎體前緣高度減少的前方楔狀骨折。(二）爆裂型骨折是由沿身體縱軸作用的暴力造成的骨折。注意前柱的嚴(yán)重牽伸分離損傷和椎體后方結(jié)構(gòu)的壓縮骨折。防治方法：①保持床墊平軟，避免尿糞污染，定期清潔保持皮膚干燥。只要中柱是完整的，則脊柱的力學(xué)性能是穩(wěn)定的，能承受正常載荷，假若前、中柱或后、中柱受損，則脊柱是不穩(wěn)定的，并可能有神經(jīng)損傷。單純楔狀壓縮骨折的治療大便也同樣可出現(xiàn)便秘和失禁。Jefferson骨折（1）兩桌法（2）懸吊法不完全性脊髓損傷。（1）兩桌法（2）懸吊法任何可引起脊柱過(guò)度屈曲、過(guò)度伸展、旋轉(zhuǎn)或側(cè)屈的暴力，都可造成脊柱損傷(二）爆裂型骨折是由沿身體縱軸作用的暴力造成的骨折。每日作蒸氣吸入2～3次。

由延髓下行自頸1～腰1節(jié)為脊髓，其末端為圓錐，大約終止于腰1，其下為馬尾。脊髓呈扁圓柱形,長(zhǎng)42～45cm,占椎管全長(zhǎng)的2/3,其重量約為30g.根據(jù)部位分為頸髓、胸髓、腰髓、骶髓、尾髓。解除脊髓壓迫，促進(jìn)脊髓功能恢復(fù)由延髓下行8脊柱骨折和脊髓損傷課件9損傷原因

任何可引起脊柱過(guò)度屈曲、過(guò)度伸展、旋轉(zhuǎn)或側(cè)屈的暴力，都可造成脊柱損傷交通意外事故工傷事故運(yùn)動(dòng)失誤其他生活傷、訓(xùn)練傷、火器傷、銳器傷損傷原因任何可引起脊柱過(guò)度屈曲、過(guò)度伸展、旋轉(zhuǎn)10脊柱骨折和脊髓損傷課件11損傷部位

絕大多數(shù)的脊柱骨折和脫位均發(fā)生在脊柱活動(dòng)范圍大與活動(dòng)度小的變動(dòng)處，此處也正是生理性前凸的后凸的轉(zhuǎn)換處，如頸1～2，頸5～6，胸11～12，腰1～2和腰4～5處的骨折脫臼最為常見，約占脊柱骨折的90％以上，而胸腰段（胸11～腰1、2）的骨折，又約占脊柱骨折的2／3～3／4。損傷部位絕大多數(shù)的脊柱骨折和脫位均發(fā)生在脊柱12骨折分類一、根據(jù)部位分為頸椎、胸椎、腰椎骨折脫位，按椎骨解剖分為椎體、椎弓、關(guān)節(jié)突、橫突、棘突骨折。

二、根據(jù)脊柱骨折的穩(wěn)定程度分為：

1、不穩(wěn)定骨折：指穩(wěn)定脊柱骨折的因素受到嚴(yán)重破壞。

2、穩(wěn)定性骨折：骨折后無(wú)移位傾向，如單純椎體壓縮骨折。

三、根據(jù)脊柱骨折有無(wú)脊髓損傷可分為：?jiǎn)渭兗怪钦?、合并脊髓損傷的脊柱骨折。

骨折分類一、根據(jù)部位分為頸椎、胸椎、腰椎骨折脫位，按椎13

四、按受力機(jī)制分類屈曲型、伸展型、旋轉(zhuǎn)型垂直壓縮四、按受力機(jī)制分類14

五、根據(jù)骨折形態(tài)分類壓縮骨折爆裂骨折

Chance骨折骨折脫位五、根據(jù)骨折形態(tài)分類15胸椎骨折的分類胸椎骨折的分類16

（一）壓縮骨折前屈或側(cè)屈暴力引起，最常見的為椎體前緣高度減少的前方楔狀骨折。此外還有側(cè)方壓縮骨折，即椎體兩側(cè)高度不一樣。這些楔伏改變常伴有椎體終板的損傷及椎間盤的損傷，椎間盤可被壓進(jìn)椎體內(nèi)。但壓縮骨折的椎體后緣高度不變，有別于爆裂型骨折（一）壓縮骨折前屈或側(cè)屈暴力引起，最常17

(二）爆裂型骨折是由沿身體縱軸作用的暴力造成的骨折。椎間盤被壓入椎體終板，進(jìn)入松質(zhì)骨內(nèi)致傷。椎體由中央“爆炸”樣裂開，將骨折片推向四方，有椎體后緣骨折，且有骨折片突入椎管內(nèi)。椎弓根之間的距離裂開、增寬。常合并后方椎板的縱行骨折，前方椎體裂開越大，椎板骨折就越明顯。

爆炸型骨折的主要特點(diǎn)為：椎弓根間距增寬，椎體后部壓縮，高度變小，及椎體橫徑增寬。幾乎所有爆裂型骨折都具有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。(二）爆裂型骨折是由沿身體縱軸作用的暴力造18

（三）椎體后部骨折又稱座帶骨折（seatbeltfracture）。由Chance于1948年首先描述此骨折，故文獻(xiàn)又常稱Chance骨折，為一種屈曲拉伸骨折。典型的損傷機(jī)制為汽車座帶束于患者腰腹部，當(dāng)高速行駛的汽車突然減速或撞車時(shí)，座帶支點(diǎn)以上的軀干屈曲，前沖力產(chǎn)生一個(gè)向前拉伸的力量。將椎體由后方向前撕裂，骨折線橫過(guò)椎體、椎弓根和椎板，椎體后部的韌帶完全撕裂。有時(shí)前縱韌帶亦可撕裂，常合并有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。（三）椎體后部骨折又稱座帶骨折（seatb19

（四）脊柱骨折脫位

在強(qiáng)大暴力作用下，椎管的對(duì)位對(duì)線已經(jīng)完全被破壞，在損傷平面，脊椎沿橫面產(chǎn)生移位。此型損傷后果嚴(yán)重，前、中、后柱常同時(shí)受損屈曲旋轉(zhuǎn)型剪力型脫位又可稱為平移性損傷牽拉屈曲型牽拉伸展型

（四）脊柱骨折脫位

在強(qiáng)大暴力作用下，椎管的對(duì)位對(duì)線20頸椎骨折的分類

屈曲型損傷前柱壓縮、后柱牽張→單純軟組織性、單純骨性、混合性損傷前方半脫位完全性、不完全性—隱匿型頸椎損傷雙側(cè)脊椎間關(guān)節(jié)脫位單純楔形(壓縮性)骨折頸椎骨折的分類屈曲型損傷前柱壓縮、后柱牽張→單純21可以使骨折解剖復(fù)位，而且術(shù)后可早期下地活動(dòng)。表現(xiàn)損傷平面以下的深感覺(jué)、位置覺(jué)喪失，而痛溫覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能完全正常。X線檢查

常規(guī)攝脊柱正側(cè)位、必要時(shí)照斜位。（一）壓縮骨折前屈或側(cè)屈暴力引起，最常見的為椎體前緣高度減少的前方楔狀骨折。頸脊髓前方受壓嚴(yán)重，有時(shí)可引起脊髓前中央動(dòng)脈閉塞，出現(xiàn)四肢癱瘓，下肢癱瘓重于上肢癱瘓。頸椎半脫位石膏頸圍領(lǐng)固定3個(gè)月→不穩(wěn)定或畸形→脊柱融合術(shù)③甲基潑尼松龍沖擊療法Ⅱ度：表皮發(fā)紅、糜爛，有水泡，組織缺損未及真皮，創(chuàng)面濕潤(rùn)呈粉紅色，伴有疼痛，無(wú)壞死組織。旋轉(zhuǎn)型脊柱由33個(gè)椎骨、23個(gè)椎間盤聯(lián)結(jié)而成。注意前柱的嚴(yán)重牽伸分離損傷和椎體后方結(jié)構(gòu)的壓縮骨折。爆裂骨折(二）爆裂型骨折是由沿身體縱軸作用的暴力造成的骨折。壓縮骨折（3）脊髓半側(cè)損傷綜合癥（Brown-Sequard‘sSymdrome）表現(xiàn)損傷平面以下同側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)及深感覺(jué)喪失，對(duì)側(cè)痛溫覺(jué)消失。Ⅲ型骨折穩(wěn)定性好，愈合率高Jefferson骨折恢復(fù)脊椎序列所以脊髓節(jié)段平面與椎骨平面在頸節(jié)是椎骨數(shù)加1，中胸節(jié)為椎骨數(shù)加2，下胸節(jié)為椎骨數(shù)加3，整個(gè)腰髓位于胸椎10～12之間，骶髓位于胸椎12和腰1之間，故當(dāng)胸椎10～12骨折時(shí)是損傷腰髓，腰2以下骨折時(shí)則損傷馬尾神經(jīng)。防治方法：①保持床墊平軟，避免尿糞污染，定期清潔保持皮膚干燥。單純楔形(壓縮性)骨折垂直壓縮損傷Jefferson骨折爆裂型骨折可以使骨折解剖復(fù)位，而且術(shù)后可早期下地活動(dòng)。垂直壓縮損傷Je22

Jefferson骨折Jefferson's骨折的圖解，骨折可位于雙側(cè)前弓和后弓，是一種很不穩(wěn)定的損傷寰椎受力示意－冠狀位寰椎受力示意－水平位Jefferson's骨折的圖解，骨折可位于雙側(cè)前弓和后弓23爆裂型骨折

頸椎爆裂骨折，椎體粉碎成多個(gè)骨塊，一些骨塊突入椎管。爆裂型骨折

頸椎爆裂骨折，椎體粉碎成多個(gè)骨塊，一些骨塊突入椎24過(guò)伸損傷過(guò)伸性脫位損傷性樞椎椎弓骨折過(guò)伸損傷過(guò)伸性脫位25

過(guò)伸性脫位

前縱韌帶破裂，椎間盤水平狀破裂，上一節(jié)椎體前下緣撕脫骨折，后縱韌帶斷裂,

過(guò)伸性脫位 前縱韌帶破裂，椎間盤水平狀破裂，上26損傷性樞椎椎弓骨折注意前柱的嚴(yán)重牽伸分離損傷和椎體后方結(jié)構(gòu)的壓縮骨折。第二頸椎pedicle骨折，Hangman‘sfracture〞，磁振造影未見脊髓損傷及壓迫，經(jīng)前內(nèi)固定滑脫之第二，三頸椎后完全復(fù)位．損傷性樞椎椎弓骨折注意前柱的嚴(yán)重牽伸分離損傷和椎體后方結(jié)構(gòu)的27前車的司車過(guò)伸/牽伸分離損傷后車的司機(jī)“揮鞭”樣過(guò)屈/牽伸分離損傷前車的司車過(guò)伸/牽伸分離損傷后車的司機(jī)“揮鞭”樣過(guò)屈28X片基本可確定骨折部位及類型。（三）椎體后部骨折又稱座帶骨折（seatbeltfracture）。MRI(磁共振)檢查

對(duì)判定脊髓損傷狀況極有價(jià)值。Ⅱ度：表皮發(fā)紅、糜爛，有水泡，組織缺損未及真皮，創(chuàng)面濕潤(rùn)呈粉紅色，伴有疼痛，無(wú)壞死組織。Ⅰ度：表皮無(wú)損傷，只是皮膚發(fā)紅，但解除壓迫30分鐘以上發(fā)紅尚無(wú)改善者，此期為急性炎癥反應(yīng)期。頸椎半脫位石膏頸圍領(lǐng)固定3個(gè)月→不穩(wěn)定或畸形→脊柱融合術(shù)“墊枕背伸肌鍛煉法”，是一種可行方法。Ⅳ度：深達(dá)肌腱及骨，有滲出液和感染，有壞死組織，如有神經(jīng)損傷則伴有劇烈疼痛。解除脊髓壓迫，促進(jìn)脊髓功能恢復(fù)④鼓勵(lì)病人多飲水，每日3000毫升以上。損傷平面遠(yuǎn)側(cè)脊髓運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)仍有部分保存時(shí)稱之為不完全性脊髓損傷。反射異?？沙霈F(xiàn)反射亢進(jìn)及病理征Ⅳ度：深達(dá)肌腱及骨，有滲出液和感染，有壞死組織，如有神經(jīng)損傷則伴有劇烈疼痛。使用本法時(shí)，如前縱韌帶完整，則很容易恢復(fù)椎體前方的高度。復(fù)位困難者須行手術(shù)治療。分泌物粘稠量多，無(wú)力排出者必要時(shí)作氣管切開。脊髓損傷后，在損傷平面以下的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射及括約肌和植物神經(jīng)功能受到損害。每日1～2次，目的是減輕脊髓水腫。防治方法：①保持床墊平軟，避免尿糞污染，定期清潔保持皮膚干燥。脊柱骨折脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者不甚了解機(jī)制的骨折齒狀突骨折齒狀突骨折可分為齒狀突尖部骨折（I型）腰部骨折（Ⅱ型）基底部骨折（Ⅲ型）。這三型骨折的損傷機(jī)制不甚了解。Ⅰ型骨折是穩(wěn)定的，而Ⅱ型骨折不愈合率高。Ⅲ型骨折穩(wěn)定性好，愈合率高X片基本可確定骨折部位及類型。不甚了解機(jī)制的骨折齒狀突骨29臨床表現(xiàn)疼痛、壓痛腫脹、淤血肌肉痙攣活動(dòng)受限畸形神經(jīng)損害影象學(xué)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)疼痛、壓痛30輔助檢查1.

X線檢查

常規(guī)攝脊柱正側(cè)位、必要時(shí)照斜位。閱片時(shí)測(cè)量椎體前部和后部的高度與上下鄰椎相比較；測(cè)量椎弓根間距和椎體寬度；測(cè)量棘突間距及椎間盤間隙寬度并與上下鄰近椎間隙相比較。測(cè)量正側(cè)位上椎弓根高度。X片基本可確定骨折部位及類型。

2.

CT檢查

有利于判定移位骨折塊侵犯椎管程度和發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊或椎間盤。3.

MRI(磁共振)檢查

對(duì)判定脊髓損傷狀況極有價(jià)值。MRI可顯示脊髓損傷早期的水腫、出血，并可顯示脊髓損傷的各種病理變化，脊髓受壓、脊髓橫斷、脊髓不完全性損傷、脊髓萎縮或囊性變等。4.

SEP(體感誘發(fā)電位)

是測(cè)定軀體感覺(jué)系統(tǒng)(以脊髓后索為主)的傳導(dǎo)功能的檢測(cè)法。對(duì)判定脊髓損傷程度有一定幫助?，F(xiàn)在已有MEP(運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)電位)。5.

脊髓造影

脊髓造影對(duì)陳舊性外傷性椎管狹窄診斷有意義。輔助檢查1.

X線檢查

常規(guī)攝脊柱正側(cè)位、必要時(shí)照斜位。閱片31診斷確定診斷排除多發(fā)傷了解受傷機(jī)制確定神經(jīng)損害的存在、平面診斷確定診斷32急救和搬運(yùn)要點(diǎn)保持脊柱相對(duì)穩(wěn)定，避免脊髓再次損傷。方法平移法滾動(dòng)法急救和搬運(yùn)要點(diǎn)保持脊柱相對(duì)穩(wěn)定，避免脊髓再次損傷。33胸腰椎骨折的治療原則恢復(fù)脊椎序列

解除脊髓壓迫，促進(jìn)脊髓功能恢復(fù)重建脊椎穩(wěn)定性胸腰椎骨折的治療原則34臨床上有以下幾型：

（1）脊髓前綜合征。2型骨折移位超過(guò)4MM者,手術(shù)治療。神經(jīng)皮節(jié)分節(jié)的前面和后面觀應(yīng)用20％甘露醇200毫升；頸椎爆裂骨折，椎體粉碎成多個(gè)骨塊，一些骨塊突入椎管。屈曲型損傷前柱壓縮、后柱牽張→單純軟組織性、單純骨性、混合性損傷爆裂骨折1型、3型和沒(méi)有移位的2型骨折,采用保守治療。現(xiàn)在已有MEP(運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)電位)。二、根據(jù)脊柱骨折的穩(wěn)定程度分為：

1、不穩(wěn)定骨折：指穩(wěn)定脊柱骨折的因素受到嚴(yán)重破壞。腰部骨折（Ⅱ型）前路減壓、融合、內(nèi)固定測(cè)量椎弓根間距和椎體寬度；胸腰段損傷使下肢的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生障礙，稱為截癱；(二）爆裂型骨折是由沿身體縱軸作用的暴力造成的骨折。脊柱脊髓損傷常發(fā)，發(fā)生于工礦、交通事故，戰(zhàn)時(shí)和自然災(zāi)害時(shí)可成批發(fā)生。參照脊神經(jīng)皮節(jié)分布可判斷脊髓損傷平面.頸髓損傷時(shí)常發(fā)生高燒（40℃以上），主要是植物神經(jīng)系功能紊亂，對(duì)周圍環(huán)境溫度的變化喪失調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力所致。爆裂骨折Jefferson骨折單純楔狀壓縮骨折的治療

穩(wěn)定的壓縮骨折，可以采用保守治療方法。“墊枕背伸肌鍛煉法”，是一種可行方法。具體做法為病人仰臥硬板床上，腰部用塔形枕墊起，墊枕正對(duì)骨折部位，保持脊柱過(guò)伸位。先靜臥2～3天，待骨折處出血停止，疼痛減輕及腹氣脹反應(yīng)消退后即開始如圖示方法，逐漸加強(qiáng)鍛煉。病人臥床3個(gè)月，天天堅(jiān)持鍛煉，大部分病人可獲得良好的結(jié)果。此法的缺點(diǎn)是需較長(zhǎng)時(shí)間的臥床，且對(duì)一些比較嚴(yán)重的壓縮骨折，有時(shí)復(fù)位不夠滿意。亦可用兩桌法和懸吊法。對(duì)于椎體前方壓縮50％以上者，特別是青年患者，最好進(jìn)行手術(shù)復(fù)位固定?？梢允构钦劢馄蕪?fù)位，而且術(shù)后可早期下地活動(dòng)。

臨床上有以下幾型：

（1）脊髓前綜合征。單純35脊柱骨折閉合復(fù)位（1）兩桌法（2）懸吊法脊柱骨折功能療法拱橋式燕式脊柱骨折閉合復(fù)位脊柱骨折功能療法36脊柱骨折和脊髓損傷課件37爆裂型骨折的治療

如不合并嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，損傷又在兩周以內(nèi)者，行后路切開復(fù)位內(nèi)固定,?？色@得滿意的結(jié)果。復(fù)位后需融合相鄰兩個(gè)椎間隙。使用本法時(shí)，如前縱韌帶完整，則很容易恢復(fù)椎體前方的高度。但爆裂型骨折存在下述三種情況時(shí)，需行前路減壓術(shù)：①合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較重者；②就診較晚，已兩周以上者（常常10天以上就復(fù)位比較困難）；③脊柱CT掃描顯示已有較大的骨折片突出椎管內(nèi)，使髓腔管變窄超過(guò)30％以上者，預(yù)示后縱韌帶已有明顯損傷，使用后路手術(shù)方法已無(wú)法使骨折片復(fù)位。Kostuik復(fù)習(xí)了日本和多倫多治療脊柱骨折的結(jié)果后證實(shí)，前路減壓術(shù)能使膀胱、肛門及肢體功能得到更好的恢復(fù)。

爆裂型骨折的治療如不合并嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，損38Chance骨折＼骨折脫位的治療均需作切開復(fù)位內(nèi)固定治療。Chance骨折＼骨折脫位的治療均需作切開復(fù)位內(nèi)固定治療。39脊柱骨折和脊髓損傷課件40脊柱骨折和脊髓損傷課件41頸椎骨折的治療

頸椎半脫位石膏頸圍領(lǐng)固定3個(gè)月→不穩(wěn)定或畸形→脊柱融合術(shù)穩(wěn)定骨折壓縮或移位較輕者，用頜枕吊帶在臥位牽引復(fù)位。牽引重量3～5kg。復(fù)位后隨即用頭頸有石膏固定，固定時(shí)間約3個(gè)月。石膏干硬后即起床活動(dòng)。有明顯壓縮或移位，或有斗脫位者，用持續(xù)顱骨牽引復(fù)位。牽引重量3～5kg，必要時(shí)可增加6～10kg。及時(shí)攝X線片復(fù)查，如已復(fù)位，即用頭頸胸石膏固定，固定時(shí)間同前。頸椎骨折的治療頸椎半脫位石膏頸圍領(lǐng)42頸椎骨折脫位牽引復(fù)位頸椎骨折脫位牽引復(fù)位43

單側(cè)和雙側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖者，病情較復(fù)雜，危險(xiǎn)性較大?？梢韵扔贸掷m(xù)顱骨牽引復(fù)位，牽引重量逐漸增加，從2.5KG開始，最多可達(dá)每一椎節(jié)2.5KG,牽引時(shí)間約8小時(shí)。復(fù)位困難者須行手術(shù)治療。手術(shù)可采用前路，后路或前后路聯(lián)合，復(fù)位固定、植骨融合。單側(cè)和雙側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖者，病情較復(fù)雜，危險(xiǎn)性較大?？?4局部每日用25～50%酒精擦洗，滑石粉按摩。前路減壓、融合、內(nèi)固定Ⅰ型骨折是穩(wěn)定的，而Ⅱ型骨折不愈合率高。一些自由基清除劑如維生素E、A、C及輔酶Q等；目前認(rèn)為預(yù)防泌尿系感染處理尿潴留的最好措施是不予留置導(dǎo)尿管，采用第4小時(shí)一次的間歇性導(dǎo)尿。每日1～2次，目的是減輕脊髓水腫。任何可引起脊柱過(guò)度屈曲、過(guò)度伸展、旋轉(zhuǎn)或側(cè)屈的暴力，都可造成脊柱損傷所以脊髓節(jié)段平面與椎骨平面在頸節(jié)是椎骨數(shù)加1，中胸節(jié)為椎骨數(shù)加2，下胸節(jié)為椎骨數(shù)加3，整個(gè)腰髓位于胸椎10～12之間，骶髓位于胸椎12和腰1之間，故當(dāng)胸椎10～12骨折時(shí)是損傷腰髓，腰2以下骨折時(shí)則損傷馬尾神經(jīng)。損傷平面遠(yuǎn)側(cè)脊髓運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)仍有部分保存時(shí)稱之為不完全性脊髓損傷。脊柱由33個(gè)椎骨、23個(gè)椎間盤聯(lián)結(jié)而成。05%呋喃西林液沖洗。而頸段脊髓損傷后，雙上肢也有神經(jīng)功能障礙，為四肢癱瘓，簡(jiǎn)稱“四癱”。每日1～2次，目的是減輕脊髓水腫。（四）脊柱骨折脫位

在強(qiáng)大暴力作用下，椎管的對(duì)位對(duì)線已經(jīng)完全被破壞，在損傷平面，脊椎沿橫面產(chǎn)生移位。均需作切開復(fù)位內(nèi)固定治療。應(yīng)用地塞米松10～20毫克靜脈滴注，每日一次。前方半脫位完全性、不完全性—隱匿型頸椎損傷05%呋喃西林液沖洗。分泌物粘稠量多，無(wú)力排出者必要時(shí)作氣管切開。臨床上有以下幾型：

（1）脊髓前綜合征。爆裂骨折前路減壓、融合、內(nèi)固定局部每日用25～50%酒精擦洗，滑石粉按摩。爆裂骨折45過(guò)伸性損傷前路減壓、融合、內(nèi)固定過(guò)伸性損傷46

齒突骨折1型、3型和沒(méi)有移位的2型骨折,采用保守治療。2型骨折移位超過(guò)4MM者,手術(shù)治療。固定方式復(fù)位螺釘固定后路頸椎1\2固定融合或枕頸融合齒突骨折47脊髓損傷脊髓損傷48

脊髓損傷是脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于椎體的移位或碎骨片突出于椎管內(nèi)，使脊髓或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的損傷。胸腰段損傷使下肢的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生障礙，稱為截癱；而頸段脊髓損傷后，雙上肢也有神經(jīng)功能障礙，為四肢癱瘓，簡(jiǎn)稱“四癱”。脊髓損傷是脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于椎體的移位或49病理脊髓震蕩脊髓挫傷與出血脊髓斷裂脊髓受壓馬尾神經(jīng)損傷脊髓震蕩不完全脊髓損傷完全脊髓損傷脊髓斷裂病理脊髓震蕩脊髓震蕩50臨床表現(xiàn)

脊髓損傷后，在損傷平面以下的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射及括約肌和植物神經(jīng)功能受到損害。

1.感覺(jué)障礙。損傷平面以下的痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)及本體覺(jué)消失。參照脊神經(jīng)皮節(jié)分布可判斷脊髓損傷平面.

2.運(yùn)動(dòng)障礙。脊髓休克期，脊髓損傷節(jié)段以下表現(xiàn)為軟癱，反射消失。休克期過(guò)后若是脊髓橫斷傷則出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)出現(xiàn)髕陣攣及踝陣攣及病理反射。

臨床表現(xiàn)脊51

神經(jīng)皮節(jié)分節(jié)的前面和后面觀圖10-22神經(jīng)皮節(jié)分節(jié)的前面和后面觀圖10-22神經(jīng)皮節(jié)分節(jié)的前面和后面觀52

3.括約肌功能障礙。脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成無(wú)張力性膀胱所致。休克期過(guò)后，若脊髓損傷在骶髓平面以上，可形成自動(dòng)反射膀胱，殘余尿少于100毫升，但不能隨意排尿。若脊髓損傷平面在園錐部骶髓或骶神經(jīng)根損傷，則出現(xiàn)尿失禁，膀胱的排空需通過(guò)增加腹壓（腹部用手?jǐn)D壓）或用導(dǎo)尿管來(lái)排空尿液。大便也同樣可出現(xiàn)便秘和失禁。4.反射異常可出現(xiàn)反射亢進(jìn)及病理征3.括約肌功能障礙。脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留，系膀胱逼尿肌麻53

不完全性脊髓損傷。損傷平面遠(yuǎn)側(cè)脊髓運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)仍有部分保存時(shí)稱之為不完全性脊髓損傷。臨床上有以下幾型：

（1）脊髓前綜合征。頸脊髓前方受壓嚴(yán)重，有時(shí)可引起脊髓前中央動(dòng)脈閉塞，出現(xiàn)四肢癱瘓，下肢癱瘓重于上肢癱瘓。由于脊髓后柱無(wú)損傷，病人的下肢和會(huì)陰部仍保持位置覺(jué)和深感覺(jué),有時(shí)甚至還保留淺感覺(jué)。

（2）脊髓后部損傷。表現(xiàn)損傷平面以下的深感覺(jué)、位置覺(jué)喪失，而痛溫覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能完全正常。多見于椎板骨折病人。

不完全性脊髓損傷。損傷平面遠(yuǎn)側(cè)脊54

（3）脊髓半側(cè)損傷綜合癥（Brown-Sequard‘sSymdrome）表現(xiàn)損傷平面以下同側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)及深感覺(jué)喪失，對(duì)側(cè)痛溫覺(jué)消失。

（4）脊髓中央管周圍綜合征。多數(shù)發(fā)生于頸椎過(guò)伸性損傷。頸椎管因頸椎過(guò)伸而發(fā)生急劇容積變化，脊髓受皺褶黃韌帶、椎間盤或骨刺的前后擠壓，使脊髓中央管周圍的傳導(dǎo)束受到損傷，表現(xiàn)為損傷平面以下的四肢癱，上肢重于下肢，沒(méi)有感覺(jué)分離，預(yù)后差。

（3）脊髓半側(cè)損傷綜合癥（Brown-Se55脊髓圓錐損傷

正常人脊髓終止于第一腰椎體的下緣，因此第一腰椎骨折可發(fā)生脊髓圓錐損傷，表現(xiàn)為會(huì)陰部皮膚鞍狀感覺(jué)缺失，括約肌功能喪失致大小便不能控制和性功能障礙，兩下肢的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)仍保留正常。脊髓圓錐損傷正常人脊髓終止于第一腰椎體的下緣，56馬尾神經(jīng)損傷

馬尾神經(jīng)起自第二腰椎的骶脊髓，一般終止于第一骶椎下緣。馬尾神經(jīng)損傷很少為完全性的。表現(xiàn)為損傷平面以下遲緩性癱瘓，有感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能障礙及括約肌功能喪失，肌張力降低，腱反射消失，沒(méi)有病理性椎體束征。馬尾神經(jīng)損傷馬尾神經(jīng)起自第二腰椎的骶脊髓，一般57Frankle

分級(jí)

A.運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能的完全喪失B.僅感覺(jué)功能存在C.運(yùn)動(dòng)功能存在，但無(wú)使用價(jià)值（即患者雖然可移動(dòng)腿部，但是不能行走）D.運(yùn)動(dòng)功能受影響（即患者可行走，但步態(tài)不正常）E.無(wú)神經(jīng)功能損害存在Frankle分級(jí)58并發(fā)癥并發(fā)癥59褥瘡

截癱病人長(zhǎng)期臥床,皮膚知覺(jué)喪失，骨隆起部位的皮膚長(zhǎng)期受壓于床褥與骨隆突之間而發(fā)生神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性改變，皮膚出現(xiàn)壞死，稱為褥瘡。引起感染和炎性滲出，并可向深部發(fā)展達(dá)到骨骼引起骨髓炎，褥瘡不易愈合甚至可因大量消耗和感染而死亡。。

褥瘡截癱病人長(zhǎng)期臥床,皮膚知覺(jué)喪失，骨隆起部位的皮膚長(zhǎng)60褥瘡分度Ⅰ度：表皮無(wú)損傷，只是皮膚發(fā)紅，但解除壓迫30分鐘以上發(fā)紅尚無(wú)改善者，此期為急性炎癥反應(yīng)期。Ⅱ度：表皮發(fā)紅、糜爛，有水泡，組織缺損未及真皮，創(chuàng)面濕潤(rùn)呈粉紅色，伴有疼痛，無(wú)壞死組織。Ⅲ度：由真皮達(dá)皮下，為噴火口狀的組織缺損，伴有滲出液和感染，但幾乎無(wú)疼痛，有壞死組織。Ⅳ度：深達(dá)肌腱及骨，有滲出液和感染，有壞死組織，如有神經(jīng)損傷則伴有劇烈疼痛。褥瘡分度Ⅰ度：表皮無(wú)損傷，只是皮膚發(fā)紅，但解除壓迫30分鐘以61褥瘡防治防治方法：①保持床墊平軟，避免尿糞污染，定期清潔保持皮膚干燥。②每?jī)尚r(shí)翻身一次，日夜堅(jiān)持。③對(duì)骨隆起部位。如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等處，用軟墊或氣墊保護(hù)。局部每日用25～50%酒精擦洗，滑石粉按摩。④若已發(fā)生褥瘡可行理療、紫外線照射，換藥時(shí)剪去壞死組織，并應(yīng)用一些化腐生機(jī)類藥物。待炎癥控制，肉芽新鮮時(shí)作轉(zhuǎn)移皮瓣閉合傷口褥瘡防治防治方法：①保持床墊平軟，避免尿糞污染，定期清潔保持62分泌物粘稠量多，無(wú)力排出者必要時(shí)作氣管切開。滾動(dòng)法頸椎管因頸椎過(guò)伸而發(fā)生急劇容積變化，脊髓受皺褶黃韌帶、椎間盤或骨刺的前后擠壓，使脊髓中央管周圍的傳導(dǎo)束受到損傷，表現(xiàn)為損傷平面以下的四肢癱，上肢重于下肢，沒(méi)有感覺(jué)分離，預(yù)后差。解除脊髓壓迫，促進(jìn)脊髓功能恢復(fù)單側(cè)和雙側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖者，病情較復(fù)雜，危險(xiǎn)性較大。一些自由基清除劑如維生素E、A、C及輔酶Q等；一些自由基清除劑如維生素E、A、C及輔酶Q等；臨床上有以下幾型：

（1）脊髓前綜合征。Ⅲ度：由真皮達(dá)皮下，為噴火口狀的組織缺損，伴有滲出液和感染，但幾乎無(wú)疼痛，有壞死組織。③脊柱CT掃描顯示已有較大的骨折片突出椎管內(nèi)，使髓腔管變窄超過(guò)30％以上者，預(yù)示后縱韌帶已有明顯損傷，使用后路手術(shù)方法已無(wú)法使骨折片復(fù)位。測(cè)量棘突間距及椎間盤間隙寬度并與上下鄰近椎間隙相比較。后路頸椎1\2固定融合或枕頸融合防治辦法是物理降溫如冰敷、酒精擦澡、冰水灌腸、冬眠療法。參照脊神經(jīng)皮節(jié)分布可判斷脊髓損傷平面.爆炸型骨折的主要特點(diǎn)為：椎弓根間距增寬，椎體后部壓縮，高度變小，及椎體