流行性乙型腦炎并登革熱(護(hù)本內(nèi)科護(hù)理學(xué))課件

流行性乙型腦炎國(guó)際上又叫日本腦炎蟲(chóng)媒傳播流行性乙型腦炎國(guó)際上又叫日本腦炎1乙腦病毒經(jīng)蚊蟲(chóng)叮咬而傳播的以腦實(shí)質(zhì)炎癥為主要病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病，發(fā)生于夏秋季，兒童多見(jiàn)2臨床以高熱、意識(shí)障礙、抽搐、腦膜刺激征為特征3重癥者常出現(xiàn)中樞呼吸衰竭，病死率較高，常留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥流行性乙型腦炎定義1乙腦病毒經(jīng)蚊蟲(chóng)叮咬而傳播的以腦實(shí)質(zhì)炎癥為主要病變的中樞神經(jīng)2病原學(xué)乙型腦炎病毒（電鏡）屬于黃病毒科，結(jié)構(gòu)為型，具嗜神經(jīng)性；抗原性穩(wěn)定，人或動(dòng)物感染后可以產(chǎn)生特異性的抗體；抵抗力不強(qiáng)：對(duì)溫度、乙醚和酸都很敏感，56℃30分鐘或100℃3分鐘即可滅活。但對(duì)低溫及干燥抵抗力強(qiáng)。病原學(xué)乙型腦炎病毒（電鏡）屬于黃病毒科，結(jié)構(gòu)為型，具嗜神經(jīng)性3一、護(hù)理評(píng)估流行病學(xué)傳染源包括家畜、家禽和鳥(niǎo)類；其中豬（特別是幼豬）是主要傳染源，人不是重要傳染源（病毒血癥期<5天）傳播途徑蚊子是主要傳播媒介，三帶喙庫(kù)蚊為主,蚊體內(nèi)病毒能經(jīng)卵傳代越冬，可成為病毒的長(zhǎng)期儲(chǔ)存宿主。易感性：普遍易感，以10歲以下兒童居多，感染后絕大多數(shù)人為隱性感染，感染后可獲得持久的免疫力。一、護(hù)理評(píng)估流行病學(xué)傳染源包括家畜、家禽和鳥(niǎo)類；其中豬4流行病學(xué)流行病學(xué)特征有嚴(yán)格季節(jié)性，集中于7、8、9月(8090%)，但由于地理環(huán)境與氣候不同，華南地區(qū)的流行高峰在6～7月，華北地區(qū)在7～8月，而東北地區(qū)則在8～9月，均與蚊蟲(chóng)密度曲線相一致。發(fā)病特點(diǎn)：農(nóng)村城市；高度分散性；隱性病例﹥顯性病例。流行病學(xué)流行病學(xué)流行病學(xué)特征有嚴(yán)格季節(jié)性，集中于7、8、9月(85一、護(hù)理評(píng)估發(fā)病機(jī)制叮咬血隱性感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦炎病豬感染乙腦病毒蚊子發(fā)病與否，取決于病毒的數(shù)量，毒力和機(jī)體的免疫功能，絕大多數(shù)感染者不發(fā)病，呈隱性感染。一、護(hù)理評(píng)估發(fā)病機(jī)制叮咬血隱性感染中樞神經(jīng)6感染乙腦病毒的蚊蟲(chóng)叮咬人體后，侵入病毒量多、毒力強(qiáng)、機(jī)體免疫功能又不足，則病毒先在局部組織細(xì)胞和淋巴結(jié)、以及血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)增殖，不斷侵入血流，經(jīng)血行散布全身，形成病毒血癥。由于病毒有嗜神經(jīng)性故能突破血腦屏障侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤在血腦屏障低下時(shí)或腦實(shí)質(zhì)已有病毒者易誘發(fā)本病。發(fā)病機(jī)制感染乙腦病毒的蚊蟲(chóng)叮咬人體后，侵入病毒量多、毒力強(qiáng)、機(jī)體免疫7腦實(shí)質(zhì)廣泛病變，大腦皮質(zhì)、腦干及基底核的病變最明顯，脊髓病變最輕?；静∽儯孩傺軆?nèi)皮細(xì)胞損害②神經(jīng)細(xì)胞變性壞死③局部膠質(zhì)細(xì)胞增生，形成膠質(zhì)小結(jié)病理改變膠質(zhì)小結(jié)血管淋巴套腦實(shí)質(zhì)廣泛病變，大腦皮質(zhì)、腦干及基底核的病變最明顯，脊髓病變8根據(jù)病程分為四期:（一）初期（二）極期

（三）恢復(fù)期（四）后遺癥根據(jù)病情輕重，分為四型:1.輕型2.普通型3.重型4.暴發(fā)型臨床特征根據(jù)病程分為四期:臨床特征9臨床表現(xiàn)

潛伏期4-21天，平均10-14天1、初期1~3天急起發(fā)熱，頭痛，惡心、嘔吐、嗜睡，可有頸強(qiáng)直及抽搐、神志淡漠等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)

潛伏期4-21天，平均10-14天1、初期1~10臨床特征2、極期歷經(jīng)4~10天1）持續(xù)高熱：100%發(fā)熱，7~10天或達(dá)3周,伴劇烈頭痛、噴射性嘔吐。2）意識(shí)障礙：發(fā)生率50-90%煩躁→嗜睡→昏睡→淺昏迷→深昏迷3）驚厥：發(fā)生率40-60%。高熱,腦實(shí)質(zhì)炎癥及腦水腫所致,呈局部或全身抽搐，多伴意識(shí)障礙，持續(xù)時(shí)間與程度各異。臨床特征2、極期歷經(jīng)4~10天11臨床特征呼吸衰竭發(fā)生率1540%中樞性為主—呼吸節(jié)律不均和幅度不均，如雙吸嘆息樣呼吸、潮式呼吸等。外周性呼衰竭—先快后慢，呼吸減弱，但呼吸節(jié)律整齊臨床特征呼吸衰竭發(fā)生率1540%中樞性為主—呼吸節(jié)律12中樞性呼吸衰竭周圍性呼吸衰竭原因：延髓呼吸中樞損害呼吸道分泌物阻塞（窒息）或呼吸中樞受壓迫肺部繼發(fā)感染(腦疝、腦水腫)呼吸肌麻痹

表現(xiàn)：意識(shí)障礙加深呼吸困難、吸氣性三凹征呼吸節(jié)律改變紫紺（缺氧）瞳孔改變肺部體征（顳葉鉤回疝、枕骨大孔疝）中樞性呼吸衰竭周圍性呼吸衰竭13臨床特征神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征腦膜刺激征陽(yáng)性；瞳孔大小和形態(tài)變化，錐體束病理反射征陽(yáng)性，癱瘓；植物神經(jīng)功能紊亂或顱神經(jīng)受損高熱搐抽呼吸衰竭乙腦三聯(lián)征臨床特征神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征腦膜刺激征陽(yáng)性；瞳孔大小和形態(tài)14臨床特征3、恢復(fù)期多2周內(nèi)完全恢復(fù)重者(520%)可有神志遲鈍、癡呆、失語(yǔ)、多汗、癱瘓等恢復(fù)期癥狀，積極治療下6月內(nèi)不恢復(fù)為后遺癥。臨床特征3、恢復(fù)期154、后遺癥期520%見(jiàn)于高熱、昏迷、抽搐等重癥患者。神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥常見(jiàn)：失語(yǔ)，其次：肢體強(qiáng)直性癱瘓、扭轉(zhuǎn)痙攣、攣縮畸形、吞咽困難、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)和癲癇發(fā)作等。精神方面的后遺癥有癡呆、精神異常、性格改變和記憶力減退等。臨床特征4、后遺癥期臨床特征16一、護(hù)理評(píng)估5.并發(fā)癥最常見(jiàn)并發(fā)癥為支氣管肺炎其次是肺不張、尿路感染、壓瘡等少數(shù)重癥患者亦可出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍臨床特征一、護(hù)理評(píng)估5.并發(fā)癥臨床特征17根據(jù)病情分型體溫神志腦膜刺激征抽搐呼衰病程后遺癥輕型<39℃清不明顯——1周—普通<40℃淺昏有偶有—2周多無(wú)

重型>40℃昏迷明顯反復(fù)±3周常有極重>41℃深昏明顯持續(xù)＋＋<1周或存活者有>3周嚴(yán)重后遺癥根據(jù)病情分型體溫神志腦膜刺激征抽搐呼衰18血象白細(xì)胞總數(shù)常在（10～20）×109，中性粒細(xì)胞增至80%以上。腦脊液壓力增高，外觀無(wú)色透明，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在（50～500）×106之間，早期中性粒細(xì)胞為主，以后單核細(xì)胞為主，蛋白輕度增高、糖、氯化物正常。血清學(xué)檢查特異性抗體檢查病程第4日即可出現(xiàn)陽(yáng)性，2周達(dá)到高峰，可作為早期診斷。輔助檢查血象白細(xì)胞總數(shù)常在（10～20）×109，中性粒細(xì)胞增19病原學(xué)檢查：病毒分離：第一周內(nèi)死亡患者腦組織(腦脊液、血)；用于回顧性診斷病原學(xué)檢查：20流行病學(xué)資料臨床特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷要點(diǎn)流行病學(xué)資料診斷要點(diǎn)21目前對(duì)乙腦尚缺乏有效的抗病毒藥物，主要是采取對(duì)癥治療措施。處理好高熱、抽搐和呼吸衰竭等危重癥狀是搶救乙腦病人的關(guān)鍵。

恢復(fù)期及后遺癥主要是加強(qiáng)護(hù)理，注意營(yíng)養(yǎng)，與功能康復(fù)。

治療要點(diǎn)目前對(duì)乙腦尚缺乏有效的抗病毒藥物，主要是采取對(duì)癥治療22一般治療病人住院隔離，防蚊?；杳宰o(hù)理?；杳猿榇し雷o(hù)舌咬傷。水電解質(zhì)平衡與能量供給。抗病毒治療—無(wú)，可試用利巴韋林和干擾素。一般治療病人住院隔離，防蚊。23對(duì)癥治療高熱：設(shè)法將體溫控制在38℃左右。物理降溫為主：冰枕、冰敷、醇浴或冰鹽水灌腸；藥物降溫為輔：口服阿司匹林、或肛內(nèi)給消炎痛等；亞冬眠：用于高熱并抽搐頻繁的患者，用氯丙嗪或異丙嗪各0.5-1.0次肌注，q4～6h一次，配合物理降溫。3～5天。抑制呼吸，保持呼吸道通暢。對(duì)癥治療高熱：設(shè)法將體溫控制在38℃左右。24驚厥與抽搐1、腦水腫—脫水，激素；2、呼吸道阻塞—吸痰、給氧、保持呼吸道通暢；3、高熱—降溫；4、腦實(shí)質(zhì)損害—鎮(zhèn)靜劑，安定，亞冬眠療法。苯巴比妥預(yù)防。驚厥與抽搐1、腦水腫—脫水，激素；25呼吸衰竭1、腦水腫——脫水2、中樞性呼吸衰竭——呼吸興奮劑洛貝林、尼可剎米3、改善微循環(huán)，減輕腦水腫——東莨菪堿、654-2、酚妥拉明4、保持呼吸道通暢，必要時(shí)切開(kāi)或插管。呼吸衰竭1、腦水腫——脫水26恢復(fù)期及后遺癥的治療高壓氧功能鍛煉理療、按摩、針灸、替療?；謴?fù)期及后遺癥的治療高壓氧27體溫過(guò)高與病毒血癥及腦部炎癥有關(guān)。意識(shí)障礙與腦實(shí)質(zhì)炎癥、腦水腫有關(guān)。氣體交換受損與呼吸衰竭有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)與腦組織缺血缺氧病人出現(xiàn)驚厥、抽搐有關(guān)。護(hù)理診斷體溫過(guò)高與病毒血癥及腦部炎癥有關(guān)。護(hù)理診斷281.一般護(hù)理休息與隔離：安置于安靜、舒適的病房，避免刺激；住院隔離至體溫正常；意識(shí)障礙者專人看護(hù)。飲食護(hù)理早期：進(jìn)清淡流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){。有吞咽困難或昏迷者：鼻飼或靜脈輸注?；謴?fù)期：高營(yíng)養(yǎng)高熱量飲食。護(hù)理措施1.一般護(hù)理護(hù)理措施29三、護(hù)理措施2.病情監(jiān)測(cè)觀察生命體征，尤其是呼吸有無(wú)驚厥發(fā)作先兆有無(wú)腦疝先兆：如有及時(shí)報(bào)告醫(yī)生配合搶救準(zhǔn)確記錄24h出入液量有無(wú)并發(fā)癥的出現(xiàn)三、護(hù)理措施2.病情監(jiān)測(cè)30三、護(hù)理措施3.對(duì)癥護(hù)理高熱驚厥或抽搐呼吸衰竭昏迷后遺癥三、護(hù)理措施3.對(duì)癥護(hù)理311.宣傳預(yù)防知識(shí)控制傳染源加強(qiáng)豬的管理切斷傳播途徑防蚊、滅蚊保護(hù)易感人群—接種疫苗2.乙腦的知識(shí)教育健康教育1.宣傳預(yù)防知識(shí)健康教育32（2014年版診療指南）登革熱（2014年版診療指南）登革熱33概況登革熱()是由登革熱病毒所引起，由伊蚊(白紋伊蚊)傳播的急性傳染病。其臨床特征為突起發(fā)熱，頭痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)痛，極度疲乏，皮疹，淋巴結(jié)腫大及白細(xì)胞減少，部分病人有出血傾向。概況登革熱()是由登革熱病毒所引起，由伊蚊(白紋伊34病原學(xué)屬黃病毒科，共有4個(gè)血清學(xué)，其毒力及致病性2，3>1，4。對(duì)熱敏感，50℃30，或100℃2均可滅活，超聲波、紫外線、0.65%甲醛溶液、乳酸、高錳酸鉀、龍膽紫等均可滅活病毒。病毒在7～9時(shí)最為穩(wěn)定，4℃條件下其感染性可保持?jǐn)?shù)周，在-70℃或冷凍干燥狀態(tài)下可長(zhǎng)期存活。病原學(xué)屬黃病毒科，共有4個(gè)血清學(xué)，其毒力及致病性2，3>1，35流行病學(xué)患者和隱性感染者是主要傳染源。在流行期間，隱性感染者的數(shù)量可達(dá)全體人群的1/3，可能是最重要的傳染源。普遍易感，感染后可對(duì)同型病毒持久免疫（持續(xù)1～4年），對(duì)異型病毒感染不能有效保護(hù)，可發(fā)生二次感染，若再次感染異型或多個(gè)不同血清型病毒，機(jī)體發(fā)生免疫反應(yīng)，導(dǎo)致嚴(yán)重表現(xiàn)。初次感染患者，1周以后檢出抗體，1周內(nèi)檢出高水平的抗體提示二次感染。流行病學(xué)患者和隱性感染者是主要傳染源。初次感染患者，1周36流行病學(xué)流行于全球熱帶及亞熱帶地區(qū)，尤其是在東南亞、太平洋島嶼和加勒比海等100多個(gè)國(guó)家和地區(qū)。廣東、云南、福建、浙江、海南等南方省份可引發(fā)本地登革熱流行，發(fā)病與布雷圖指數(shù)（評(píng)價(jià)一個(gè)地區(qū)伊蚊密度的指標(biāo)）有關(guān)。夏秋雨季為發(fā)病高峰季節(jié)。廣東省5~11月流行，8、9月為高峰。有一定的周期性（4－5年）。流行病學(xué)37流行病學(xué)在東南亞及海南省，埃及伊蚊是本病的主要媒介在廣東白紋伊蚊是主要媒介。白紋伊蚊孳生于房屋內(nèi)外的淺水及積水中。成蚊白天吸血，嗜人血。白紋伊蚊埃及伊蚊流行病學(xué)在東南亞及海南省，埃及伊蚊是本病的主要媒介白紋伊蚊埃38發(fā)病機(jī)制登革病毒通過(guò)伊蚊叮咬進(jìn)入人體，在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)增殖至一定數(shù)量后，即入血(第一次病毒血癥)，然后再定位于單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)和淋巴組織。病毒再?gòu)?fù)制至一定程度，釋出于血流中，引起第二次病毒血癥。體液中的抗體可促進(jìn)病毒在上述細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，并可與病毒形成免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，導(dǎo)致血管通透性增加。同時(shí)抑制骨髓中的白細(xì)胞和血小板系統(tǒng)，導(dǎo)致其減少，出血傾向。發(fā)病機(jī)制登革病毒通過(guò)伊蚊叮咬進(jìn)入人體，在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)增39臨床分型典型登革熱輕型登革熱重型登革熱登革出血熱與登革休克綜合征臨床分型典型登革熱40典型登革熱急性起病，24小時(shí)內(nèi)體溫可達(dá)40℃，發(fā)熱持續(xù)3~7天，熱型多不規(guī)則或呈雙峰熱。常伴畏寒、寒戰(zhàn)，頭痛，肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛，部分有眼眶后疼痛，惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉或便秘等。“三痛”（頭痛、腰痛、眼眶痛）典型登革熱急性起病，24小時(shí)內(nèi)體溫可達(dá)40℃，發(fā)熱持續(xù)3~41典型登革熱于病程3~6天出皮疹（或熱退后出疹），呈多樣性。（皮疹先是充血性，1~3天后變?yōu)辄c(diǎn)狀出血疹，多見(jiàn)于四肢。多有癢感,疹退后無(wú)脫屑及色素沉著）。疹型以斑丘疹、麻疹樣、猩紅熱樣皮疹或皮下出血點(diǎn)為主。同一患者可見(jiàn)多種形態(tài)不同的皮疹。持續(xù)3-4天。束臂試驗(yàn)呈陽(yáng)性。于病程5~8天約25~50%病例有出血傾向?！叭t”（顏面、頸、上胸部皮膚充血）典型登革熱于病程3~6天出皮疹（或熱退后出疹），呈多樣性。（42輕型登革熱表現(xiàn)類似流感，發(fā)熱不超過(guò)39℃，全身疼痛輕，皮疹少或無(wú)皮疹，一般不出血，病程短(1~4天)。輕型登革熱表現(xiàn)類似流感，發(fā)熱不超過(guò)39℃，全身疼痛輕，皮疹43重型登革熱起病時(shí)如典型登革熱表現(xiàn)，但在病程3~5天時(shí)突然加重，表現(xiàn)為腦膜腦炎的癥狀和體征。有些病例出現(xiàn)消化道大出血甚至出血性休克。多于24小時(shí)內(nèi)死亡。此型在臨床上不符合登革出血熱的診斷。死亡原因主要是呼吸中樞衰竭。重型登革熱起病時(shí)如典型登革熱表現(xiàn)，但在病程3~5天時(shí)突然加44實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞大多顯著減少，從第2天開(kāi)始降低，4~5天至最低，至退熱后1周才恢復(fù)正常。1/2~3/4病例血小板減少。補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)>1/32為陽(yáng)性。紅細(xì)胞凝集抑制試驗(yàn)>1/1280者有診斷意義。雙份血清抗體滴度有4倍以上升高者可明確診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞大多顯著減少，從第2天開(kāi)始降低，4~5天至45診斷要點(diǎn)流行病學(xué)資料發(fā)病前15天的活動(dòng)情況，有否去過(guò)流行區(qū)蚊蟲(chóng)叮咬史臨床特征