急性腦血管病

急性(jíxìng)腦血管疾病急診科張慧利南昌大學(xué)一附院第一頁，共三十八頁。編輯課件急性腦血管病（cerebrovasculardisease,CVD）也稱腦血管意外或腦卒中，是一組突然起病的腦血液循環(huán)障礙(zhàngài)，表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損，甚至伴發(fā)意識(shí)障礙(zhàngài)。臨床分為缺血性腦血管病和出血性腦血管病。缺血性腦血管病：短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死（腦血栓形成、腦栓塞）；出血性腦血管?。耗X出血（腦溢血）、蛛網(wǎng)膜下腔出血。一、概述(ɡàishù)第二頁，共三十八頁。編輯課件腦出血腦梗死第三頁，共三十八頁。編輯課件二、病因(bìngyīn)高血壓吸煙心臟病糖尿病和血糖增高高脂血癥和高膽固醇血癥急性腦血管病史飲酒避孕藥其他：

長期緊張，情緒突變(tūbiàn)，氣溫驟冷；鈉鹽攝入過多，鉀鹽攝入過少；中風(fēng)家族史；血小板增多癥，血小板聚集過高；血漿纖維蛋白原增高；高尿酸血癥；播散性血管內(nèi)凝血（DIC）等高凝狀態(tài)；藥癮等。第四頁，共三十八頁。編輯課件三、臨床表現(xiàn)

（一）

缺血性腦血管病短暫性腦缺血發(fā)作(fāzuò)（TIA）腦血栓形成腦栓塞第五頁，共三十八頁。編輯課件三、臨床表現(xiàn)1．短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）

突然發(fā)病，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)的局灶性神經(jīng)功能缺失，多在24h以內(nèi)完全恢復(fù)，而且在CT等影象(yǐnɡxiànɡ)學(xué)上無表現(xiàn)，但可有反復(fù)的發(fā)作。

頸動(dòng)脈系統(tǒng)：對(duì)側(cè)肢體發(fā)作性輕度癱瘓椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)：眩暈、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)第六頁，共三十八頁。編輯課件2．腦血栓形成

供應(yīng)腦部的動(dòng)脈血管壁發(fā)生病理改變，使血管腔變狹窄，最終完全閉塞，導(dǎo)致某一血管供應(yīng)范圍的腦梗死。腦血栓形成特點(diǎn)：

年齡較大血管壁病變(bìngbiàn)基礎(chǔ)（高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病等）短暫性腦缺血發(fā)作史多在安靜、血壓下降時(shí)發(fā)病，起病較緩。三、臨床表現(xiàn)第七頁，共三十八頁。編輯課件2．腦血栓形成腦血栓形成的臨床表現(xiàn)與血液供應(yīng)障礙的部位有關(guān)。頸內(nèi)動(dòng)脈，大腦前、中、后動(dòng)脈，椎-基底動(dòng)脈等血栓形成可出現(xiàn)相應(yīng)動(dòng)脈支配區(qū)的神經(jīng)功能障礙。腦動(dòng)脈深穿支阻塞，造成大腦深部或腦干的小軟化灶，稱為腔隙性梗死。

臨床表現(xiàn)有純運(yùn)動(dòng)性腦卒中、構(gòu)音障礙手笨拙綜合征、純感覺性腦卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕度(qīnɡdù)偏癱。也有一部分患者不出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，僅在影像學(xué)檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。三、臨床表現(xiàn)第八頁，共三十八頁。編輯課件3．腦栓塞

指來自身體各部位的栓子經(jīng)頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈進(jìn)入顱內(nèi)，阻塞腦部血管引起的腦功能障礙。栓子來源以心源性最常見，栓塞多見于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，特別是大腦中動(dòng)脈。

由于栓子突然堵塞動(dòng)脈，故起病急驟，且可多發(fā)(duōfā)。體檢多見肢體偏癱，常伴有風(fēng)濕性心臟病和（或）心房顫動(dòng)等體征。三、臨床表現(xiàn)第九頁，共三十八頁。編輯課件急性缺血性腦血管病常見(chánɡjiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)異常

第十頁，共三十八頁。編輯課件三、臨床表現(xiàn)

（二）出血性腦血管病腦出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血(chūxiě)第十一頁，共三十八頁。編輯課件1．腦出血

出血部位原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)，以高血壓動(dòng)脈硬化出血最為常見。80%位于大腦半球，主要在基底節(jié)，其次為各腦葉，余者見于(jiànyú)小腦、腦干、丘腦、腦室，多在動(dòng)態(tài)下發(fā)病。三、臨床表現(xiàn)第十二頁，共三十八頁。編輯課件腦出血部位(bùwèi)所占比例第十三頁，共三十八頁。編輯課件血壓明顯增高，頭痛、嘔吐及局灶性神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)。出血部位不同，臨床表現(xiàn)各異：基底節(jié)區(qū)出血：

對(duì)側(cè)肢偏癱、偏身感覺障礙及偏盲的“三偏征”。腦葉出血分為3種：

顱內(nèi)高壓和腦膜刺激征、對(duì)側(cè)肢體有不同程度癱瘓和感覺障礙、發(fā)病即昏迷。腦干（中腦和橋腦）出血：中腦出血：出血量少者表現(xiàn)同側(cè)或雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)損害，眼位異常，伴對(duì)側(cè)或雙側(cè)錐體束征。大量出血者雙側(cè)瞳孔散大，深昏迷，立即死亡(sǐwáng)。橋腦中央?yún)^(qū)出血：深昏迷、針尖樣瞳孔、四肢癱瘓、高熱。小腦出血：

眩暈明顯，頻繁嘔吐，枕部疼痛，共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫。腦室出血者：

一過性昏迷和腦膜刺激征，出血量多者昏迷、嘔吐、去腦強(qiáng)直或四肢松馳性癱瘓。第十四頁，共三十八頁。編輯課件2．蛛網(wǎng)膜下腔出血原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，即腦部非外傷性動(dòng)脈破裂，血液流人蛛網(wǎng)膜下腔。

病因：先天性動(dòng)脈瘤和腦血管畸形。

臨床表現(xiàn)：突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，部分表現(xiàn)為煩躁不安、譫妄、幻覺(huànjué)等精神癥狀，或伴有抽搐及昏迷等。三、臨床表現(xiàn)第十五頁，共三十八頁。編輯課件第十六頁，共三十八頁。編輯課件1．病史（1）起病急緩：腦栓塞和蛛網(wǎng)膜下腔出血最急，腦出血稍緩，腦血栓形成相對(duì)較慢。（2）過去史：高血壓、心臟病、糖尿病或其他血液病、血管病變基礎(chǔ)者，一旦(yīdàn)發(fā)生急性局灶性神經(jīng)功能障礙時(shí)，應(yīng)考慮到有急性腦血管病的可能。2．臨床表現(xiàn)3．輔助檢查

CT、MRI、DSA和腰穿四、診斷(zhěnduàn)第十七頁，共三十八頁。編輯課件第十八頁，共三十八頁。編輯課件五、評(píng)估(pínɡɡū)

確定(quèdìng)是否為腦血管?。淮_定腦血管病發(fā)生時(shí)間；意識(shí)水平評(píng)估；腦血管病類型評(píng)估（出血或缺血）；腦血管病定位（頸動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈）；腦血管病嚴(yán)重程度評(píng)估。第十九頁，共三十八頁。編輯課件第二十頁，共三十八頁。編輯課件頭顱(tóulú)CT上計(jì)算腦出血量

出血量(ml)

=π／６×長(cm)×寬(cm)×高(cm)=長×寬×層數(shù)×層厚/2

第二十一頁，共三十八頁。編輯課件格拉斯哥昏迷(hūnmí)評(píng)分

睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)正常睜眼4回答正確(zhèngquè)

5遵命動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4定位動(dòng)作5刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應(yīng)1唯有聲嘆2肢體屈曲3

無反應(yīng)1肢體過伸2

無反應(yīng)1第二十二頁，共三十八頁。編輯課件神經(jīng)功能缺損評(píng)分(píngfēn)1.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

(1995)(CSS)2.美國(měiɡuó)國立衛(wèi)生研究所腦卒中評(píng)分(NIHSS)3.加拿大神經(jīng)功能評(píng)分(CNS)4.歐洲腦卒中評(píng)分(ESS)5.改良愛丁堡2斯堪的那維亞評(píng)分(MESSS)第二十三頁，共三十八頁。編輯課件意識(shí)水平意識(shí)提問意識(shí)指令局部刺激(cìjī)時(shí)的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)語言構(gòu)音障礙水平凝視功能視野面癱肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)手指肌力(jīlì)下肢近端肌力踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)足趾運(yùn)動(dòng)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)感覺忽視步行能力評(píng)分(píngfēn)內(nèi)容第二十四頁，共三十八頁。編輯課件腦卒中患者臨床(línchuánɡ)神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目評(píng)分意識(shí)0～9水平凝視0～4面癱0～2語言0～6上肢肌力0～6手肌力0～6下肢肌力0～6步行能力0～6總計(jì)45第二十五頁，共三十八頁。編輯課件

評(píng)價(jià)指標(biāo)ICH評(píng)分量表評(píng)分1．GCS評(píng)分3～425～12113～1502．血腫量≥30ml1＜30ml03．血腫破入腦是1否04．血腫源自幕是1否05．患者年齡≥80歲1＜80歲0范圍(fànwéi)0-6分；分?jǐn)?shù)值越低，病情越輕，預(yù)后越好；分?jǐn)?shù)值越高，病情越重，預(yù)后越差；3分是判斷死亡和預(yù)后好壞分界線。

第二十六頁，共三十八頁。編輯課件患者的氣道管理(guǎnlǐ)降壓治療病人的轉(zhuǎn)運(yùn)六、院前急救(jíjiù)第二十七頁，共三十八頁。編輯課件七、治療(zhìliáo)1、急性(jíxìng)缺血性腦血管病的治療2、急性腦出血的治療3、蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療第二十八頁，共三十八頁。編輯課件（一）急性(jíxìng)缺血性腦血管病的治療1、溶血栓治療：發(fā)病3~6h靜脈溶栓、動(dòng)脈內(nèi)溶栓藥物：重組組織型纖溶酶原(méiyuán)激活物（rt-PA）：0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先靜脈推注10%(1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完。尿激酶：

100萬IU~150萬IU，溶于生理鹽水100~200ml中，持續(xù)靜滴30min。第二十九頁，共三十八頁。編輯課件2、降纖治療：巴曲酶、降纖酶3、抗凝治療：（1）普通肝素（2）低分子肝素4、抗血小板制劑：阿司匹林5、中藥治療：

丹參(dāncān)、川芎嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑

急性(jíxìng)缺血性腦血管病的治療第三十頁，共三十八頁。編輯課件腦缺血中的機(jī)械栓子(shuānzǐ)清除療法清除腦缺血中機(jī)械栓子裝置已被法國疾病協(xié)會(huì)認(rèn)可栓子清除術(shù)能8小時(shí)窗口(chuāngkǒu)內(nèi)完成適用于具有溶栓禁忌癥的病人再通率大約為56%圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為7%

第三十一頁，共三十八頁。編輯課件栓子（A）及用金屬圈裝置進(jìn)行機(jī)械清除（B和C），遠(yuǎn)端基底動(dòng)脈及后交通(jiāotōng)動(dòng)脈再灌注成功(D)。

CBAD第三十二頁，共三十八頁。編輯課件（二）急性(jíxìng)腦出血的治療治療原則盡快(jǐnkuài)清除血腫：減少對(duì)周圍組織的壓迫，避免繼發(fā)腦干損傷、腦室出血、丘腦下部損傷及腦疝形成，從而減少死亡率；保護(hù)出血周圍腦組織：減輕腦水腫及缺血性損傷。第三十三頁，共三十八頁。編輯課件1．內(nèi)科治療降低顱內(nèi)壓和控制腦水腫控制血壓(xuèyā)：SBP<180mmHg、DBP<105mmHg鈣離子拮抗劑治療胰島素的使用2．外科手術(shù)治療去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、鉆孔穿刺血腫碎吸術(shù)、內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫清除術(shù)和腦室穿刺引流術(shù)等。急性(jíxìng)腦出血的治療第三十四頁，共三十八頁。編輯課件蛛網(wǎng)膜下腔出血(chūxiě)的治療

1、安靜(ānjìng)休息