免疫介導(dǎo)性周圍神

免疫介導(dǎo)性周圍神經(jīng)病周圍神經(jīng)病概念周圍神經(jīng)病(Peripheralneuropathy)：是指由周圍運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和自主神經(jīng)元的功能障礙和結(jié)構(gòu)改變所導(dǎo)致的一組疾病2周圍神經(jīng)的解剖與生理周圍神經(jīng)系統(tǒng)：包括位于脊髓軟脊膜以及腦干(嗅神經(jīng)和視神經(jīng)除外)之外的所有神經(jīng)結(jié)構(gòu)10對(duì)顱神經(jīng)間隔不規(guī)則，有1個(gè)或多個(gè)神經(jīng)節(jié)脊神經(jīng)相對(duì)規(guī)則地與脊髓相連脊髓自上而下分出31對(duì)脊神經(jīng)，包括8對(duì)頸神經(jīng)、12對(duì)胸神經(jīng)、5對(duì)腰神經(jīng)、5對(duì)骶神經(jīng)和1對(duì)尾神經(jīng)

周圍神經(jīng)系統(tǒng)連接到腦干腹、側(cè)面的部分顱神經(jīng)部分位于椎管內(nèi)連接到脊髓腹側(cè)和背側(cè)表面的周圍神經(jīng)部分脊神經(jīng)部分神經(jīng)節(jié)神經(jīng)干、神經(jīng)末梢、自主神經(jīng)3脊神經(jīng)組成以及分布4感覺(jué)神經(jīng)分類纖維分類功能纖維直徑(μm)傳導(dǎo)速度(m/s)Aα本體覺(jué)，梭外肌傳出10～2070～120β觸壓覺(jué)5～1230～70γ梭內(nèi)肌傳出3～615～30δ痛、溫、觸覺(jué)1～512～30B交感節(jié)前纖維1～33～15C(后根)痛覺(jué)0.4～1.20.5～2C(交感)交感節(jié)后纖維0.3～1.30.7～2.3根據(jù)直徑的大小的不同感覺(jué)神經(jīng)纖維可分為A、B、C三型5周圍神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)許多單個(gè)的神經(jīng)纖維集合在一起形成神經(jīng)束，許多神經(jīng)束匯集在一起成為神經(jīng)干,神經(jīng)束和神經(jīng)干外周均有結(jié)締組織包裹，分別稱為神經(jīng)束膜(perineurium)和神經(jīng)外膜(epineurium)神經(jīng)束膜進(jìn)入神經(jīng)束內(nèi)分布于神經(jīng)纖維之間，包繞每一根神經(jīng)纖維的結(jié)締組織稱為神經(jīng)內(nèi)膜(endoneurium)6神經(jīng)纖維和神經(jīng)傳導(dǎo)神經(jīng)纖維：有髓纖維：朗飛結(jié)無(wú)髓纖維神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)：在無(wú)髓纖維沿神經(jīng)纖維連續(xù)依次傳導(dǎo)，速度較慢在有髓纖維由一個(gè)郎飛結(jié)到另一個(gè)郎飛結(jié)跳躍式傳導(dǎo)，速度較快有髓纖維發(fā)生變性或恢復(fù)后，神經(jīng)膜細(xì)胞增殖使郎飛結(jié)增多，都可使神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢7周圍神經(jīng)的發(fā)病機(jī)制腦脊液成分的影響某些特殊部位發(fā)生病變會(huì)使周圍神經(jīng)損害

免疫因素彌漫性或局灶性的動(dòng)脈病變，阻塞神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈

毒物感染因素營(yíng)養(yǎng)障礙8顱神經(jīng)和脊神經(jīng)直接暴露于整個(gè)蛛網(wǎng)膜下腔，且缺乏很好的神經(jīng)外膜鞘顱神經(jīng)和脊神經(jīng)根(運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)根)均浸泡在腦脊液中，易于受到腦脊液成份的影響腰骶神經(jīng)根行程最長(zhǎng)，最易受到影響腦脊液成分改變腦脊液9基本病理過(guò)程10經(jīng)典的病理改變節(jié)段性脫髓鞘(segmentaldemyelination)軸突完好的局灶性髓鞘變性特征：不同長(zhǎng)度的髓鞘脫失而兩端仍有髓鞘包繞無(wú)論是近端或遠(yuǎn)端軸突損害均可產(chǎn)生繼發(fā)性脫髓鞘沃勒變性(walleriandegeneration)周圍神經(jīng)纖維軸突損傷后，其遠(yuǎn)端的軸突和髓鞘變性，稱為“前向死亡”(dyingforward)軸突變性(axonaldegeneration)在許多全身代謝性周圍神經(jīng)病變中，軸突變性是一種逆行死亡(dyingback)現(xiàn)象，稱為軸突變性11什么是免疫介導(dǎo)性周圍神經(jīng)?。棵庖呓閷?dǎo)性周圍神經(jīng)病一組由免疫功能障礙所致的周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病急性炎性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)病慢性炎性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)病多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病POEMS綜合征單克隆丙種球蛋白病伴周圍神經(jīng)病副癌性周圍神經(jīng)病血管炎性周圍神經(jīng)病8/4/202312免疫因素細(xì)胞免疫或體液免疫可攻擊神經(jīng)髓鞘成份產(chǎn)生神經(jīng)病變血液中的循環(huán)抗體與郎飛節(jié)處的髓鞘蛋白特異地結(jié)合，導(dǎo)致電傳導(dǎo)阻滯伴或不伴有相連軸索或髓鞘的損害補(bǔ)體依賴的體液免疫反應(yīng)也會(huì)對(duì)神經(jīng)根或周圍神經(jīng)軸索產(chǎn)生損害選擇性損害Schwann細(xì)胞或其細(xì)胞膜，引起周圍神經(jīng)脫髓鞘而軸突相對(duì)完好免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病變13免疫介導(dǎo)性周圍神經(jīng)病定義和類型幾種主要的免疫介導(dǎo)性周圍神經(jīng)病急性炎性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)病慢性炎性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)病多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病POEMS綜合征單克隆丙種球蛋白病伴周圍神經(jīng)病急性炎性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)病

(Acuteinflammatorydemyelinatingpolyneuropathy，AIDP)

格林-巴利Guillain-Barré綜合征

定義

一種急性起病的自身免疫性炎性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)病(Guillain-Barrésyndrome,GBS）GBS亞型（變異型）急性運(yùn)動(dòng)-感覺(jué)性軸索性神經(jīng)病急性運(yùn)動(dòng)性軸索性神經(jīng)病MillerFisher綜合征

全自主神經(jīng)功能不全GBS純感覺(jué)型GBS復(fù)發(fā)型GBS概述-AIDP流行病學(xué)和臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)常先有非特異性感染呈進(jìn)行性、迅速上升性麻痹部分病人血清中可檢測(cè)到空腸彎曲菌(32%)、巨細(xì)胞病毒(13%)、非洲淋巴細(xì)胞瘤病毒(10%)、肺炎支原體(5%)的抗體8/4/202317流行病學(xué)美國(guó)和加拿大的發(fā)生率為每百萬(wàn)人每月1人，每年3500人男女發(fā)病比例相仿西方報(bào)道成人較多中國(guó)有些地區(qū)有季節(jié)性發(fā)病和兒童較多趨勢(shì)病因與發(fā)病機(jī)制病前多有非特異性感染史，感染因子上某些分子結(jié)構(gòu)可能與周圍神經(jīng)靶抗原(髓鞘或軸索)上某些分子成分相仿非特異性感染通過(guò)交叉免疫應(yīng)答,啟動(dòng)周圍神經(jīng)的自身免疫應(yīng)答AIDP中，針對(duì)髓鞘抗原(如髓鞘堿性蛋白中——P2蛋白)而致脫髓鞘急性運(yùn)動(dòng)-感覺(jué)性軸索性神經(jīng)根神經(jīng)病和急性運(yùn)動(dòng)性軸索性神經(jīng)病中針對(duì)軸索抗原而致軸索變性MillerFisher綜合征患者多數(shù)可檢測(cè)到GQ1b抗體，GQ1b是集中在動(dòng)眼神經(jīng)元、感覺(jué)神經(jīng)節(jié)、和小腦神經(jīng)元的神經(jīng)節(jié)苷脂，故此組患者的動(dòng)眼、感覺(jué)和小腦受累相對(duì)突出(BattagliaFetal.2005:844)郭向東等2003:25劉明等1995:253AmatoAA2004:1918/4/202318診斷-AIDP腦脊液檢查2周后＞80%患者—細(xì)胞-蛋白分離現(xiàn)象腦脊液白細(xì)胞＞10個(gè)淋巴細(xì)胞/mm3(尤為細(xì)胞數(shù)＞50個(gè)/mm3)，應(yīng)考慮—Lyme病、人類免疫缺陷病毒感染、肉樣瘤病等血液檢查：有肝功能異常者——應(yīng)檢查有否病毒性肝炎(甲，乙，丙等)、非洲淋巴細(xì)胞瘤病毒和巨細(xì)胞病毒感染常有神經(jīng)節(jié)苷脂抗體—GM1抗體，可能與空腸彎曲菌感染有關(guān)8/4/202319診斷-AIDP有周圍神經(jīng)脫髓鞘電生理證據(jù):MCV顯示——遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng)和傳導(dǎo)速度明顯減慢無(wú)軸索受累證據(jù)—如有也僅為輕度F-波和H-反射——明顯延遲或消失，提示神經(jīng)根受累證據(jù)SCV——通常無(wú)異常，如有多為遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng)、傳導(dǎo)速度減慢、波幅降低神經(jīng)傳導(dǎo)速度和肌電圖檢查神經(jīng)傳導(dǎo)速度和肌電圖檢查有助于：判斷周圍神經(jīng)損害主要是脫髓鞘型損害還是軸索損害鑒別原發(fā)性肌肉病變或神經(jīng)肌肉病變預(yù)后及療效的判斷MCV上肢<40m/s、下肢<30m/s提示存在脫髓鞘病變NCV降低不明顯，而波幅降低明顯，則提示軸索病變21診斷-急性運(yùn)動(dòng)-感覺(jué)性軸索性神經(jīng)病

和急性運(yùn)動(dòng)性軸索性神經(jīng)病急性運(yùn)動(dòng)-感覺(jué)性軸索性神經(jīng)病臨床、電生理有周圍神經(jīng)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)受累證據(jù)有原發(fā)性軸索受累電生理證據(jù)：MCV、SCV波幅降低，而遠(yuǎn)端潛伏期和傳導(dǎo)速度正常無(wú)周圍神經(jīng)脫髓鞘證據(jù)，如有也是很輕急性運(yùn)動(dòng)性軸索性神經(jīng)病臨床和電生理上僅有周圍神經(jīng)運(yùn)動(dòng)而無(wú)感覺(jué)受累的證據(jù)有原發(fā)性軸索受累的電生理證據(jù)無(wú)周圍神經(jīng)脫髓鞘證據(jù)，如有也很輕MillerFisher綜合征(MFS)-定義MillerFisher（MFS）——為局限性GBS變異型臨床三主癥為特征：眼肌麻痹，共濟(jì)失調(diào)，腱反射消失常為單時(shí)相多神經(jīng)根神經(jīng)病非常罕見(jiàn)可有復(fù)發(fā)性病程臨床特點(diǎn)復(fù)視最常見(jiàn)(39%)，其次為共濟(jì)失調(diào)(21%)，也可有其他顱神經(jīng)受累眼外肌麻痹——初始不全且不對(duì)稱，?？蛇M(jìn)展到完全性，可伴眼瞼下垂，但瞳孔受累不常見(jiàn)可有顱神經(jīng)受累——57%有面肌無(wú)力、40%吞咽困難、13%構(gòu)音困難約50%患者——有面部和肢體遠(yuǎn)端感覺(jué)異常約30%患者——病程中顯示輕度近端肢體無(wú)力＞82%患者——檢查反射降低甚至消失前驅(qū)癥狀——腹瀉和呼吸道感染等，空腸彎曲菌感染常見(jiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液：同AIDP血清免疫學(xué)：部分患者血清檢測(cè)到空腸彎曲菌抗體，大多數(shù)血清GQ1b抗體陽(yáng)性神經(jīng)電生理：SCV測(cè)定——可見(jiàn)動(dòng)作電位波幅下降，傳導(dǎo)速度減慢；腦神經(jīng)受累者——可出現(xiàn)面神經(jīng)CMAP波幅下降；瞬目反射可見(jiàn)R1R2潛伏期延長(zhǎng)或波形消失MCV和肌電圖——通常正常診斷標(biāo)準(zhǔn)急性起病，數(shù)天內(nèi)或數(shù)周達(dá)到高峰眼外肌癱瘓、共濟(jì)失調(diào)和腱反射減低——為主要癥狀，但肢體肌力正常腦脊液——蛋白細(xì)胞分離自限性病程鑒別診斷：首先要與Bickerstaff腦干腦炎（BBE）鑒別還需與腦干梗死、腦干出血、視神經(jīng)脊髓炎、多發(fā)性硬化、重癥肌無(wú)力相鑒別AIDP治療1.靜脈注射免疫球蛋白(IVIg)：有條件者早用方法：400mg/(kg.d)，1次/日，靜脈滴注，連續(xù)3-5天2.血漿交換（PE）：

有條件者早用。方法：每次血漿量30ml30ml～50ml/kg體重，1～2周3-5次PE禁忌癥:主要是嚴(yán)重感染、心律失常、心功能不全、凝血系統(tǒng)疾病等副作用：血壓變化、心律失常、中心導(dǎo)管引發(fā)氣胸和出血、合并敗血癥AIDP治療不推薦PE和IVIg聯(lián)合應(yīng)用(A等推薦I級(jí)證據(jù))PE或IVIg治療一個(gè)療程后，病情仍無(wú)好轉(zhuǎn)或仍進(jìn)展或恢復(fù)過(guò)程中又加重者，可延長(zhǎng)治療時(shí)間或增加一個(gè)療程各種類型GBS均可用PE或IVIg治療，并有報(bào)道臨床有效MFS和急性運(yùn)動(dòng)-感覺(jué)性軸索性神經(jīng)病——PE或IVIg療效仍缺少足夠雙盲對(duì)照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)AIDP治療3.糖皮質(zhì)激素：國(guó)外多項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果——顯示糖皮質(zhì)激素單獨(dú)治療GBS無(wú)明確療效，甚至糖皮質(zhì)激素和IVIg聯(lián)合治療與單獨(dú)應(yīng)用IVIg

治療效果也無(wú)顯著差異國(guó)外GBS指南——不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療(A等推薦，I級(jí)證據(jù))我國(guó)由于經(jīng)濟(jì)條件或醫(yī)療條件限制，有些患者無(wú)法接受IVIg

或PE治療，目前許多醫(yī)院仍應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療GBS，尤其在早期或嚴(yán)重患者使用對(duì)糖皮質(zhì)激素治療GBS療效以及對(duì)不同類型GBS的療效還有待于進(jìn)一步探討。慢性炎性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)病(Chronicinflammatorydemyelinatingpolyradiculopathy，CIDP)8/4/202330概述定義：一種以慢性、復(fù)發(fā)、進(jìn)展性病程為特征免疫介導(dǎo)性多神經(jīng)根神經(jīng)病根據(jù)癥狀和體征進(jìn)展不超過(guò)4周急性4-8周亞急性超過(guò)8周慢性最常見(jiàn)于成年人發(fā)病峰年齡40-60歲逐漸起病，慢性進(jìn)行復(fù)發(fā)性病人起病年齡較早，常為20多歲男性＞女性稍多CIDP發(fā)病率較AIDP低由于CIDP病程遷延，因此患病率高于AIDP越早治療效果越好應(yīng)早期診斷早期治療

診斷脫髓鞘神經(jīng)電生理研究標(biāo)準(zhǔn)：

MCV＜正常下限70%-80%以下遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)潛伏期延長(zhǎng)＞正常上限125%-150%F波潛伏期延長(zhǎng)—125%-150%，伴傳導(dǎo)阻滯和暫時(shí)性彌散腦脊液顯示—細(xì)胞-蛋白分離現(xiàn)象：80%-90%病人有腦脊液蛋白增高，細(xì)胞數(shù)增多＜10%病人可有淋巴細(xì)胞＞5/mm3＞25%病人有IgA，IgG或IgM單克隆型伽瑪病32診斷診斷——根據(jù)臨床癥狀、體征、結(jié)合腦脊液蛋白細(xì)胞分離考慮CIDP診斷，應(yīng)試用免疫治療增強(qiáng)MRI—可見(jiàn)神經(jīng)根和周圍神經(jīng)肥大和增強(qiáng)腦脊液細(xì)胞數(shù)增多——應(yīng)考慮HIV感染、Lyme病、淋巴瘤或白血病浸潤(rùn)神經(jīng)根神經(jīng)活檢顯示節(jié)段性脫髓鞘和復(fù)髓鞘，常在血管周圍有單核細(xì)胞浸潤(rùn)8/4/202333治療

治療方法血漿置換靜脈大劑量免疫球蛋白免疫調(diào)節(jié)治療支持治療(為改善肌力、步態(tài)和功能需要矯形設(shè)備，如：踝支架)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示：腎上腺糖皮質(zhì)激素、血漿置換和靜脈大劑量免疫球蛋白治療有效8/4/202334血漿置換

2項(xiàng)前瞻性隨機(jī)、雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)證明有效適用——不能長(zhǎng)期使用強(qiáng)的松或靜脈大劑量免疫球蛋白有禁忌癥者使用可試用于不完全符合CIDP診斷標(biāo)準(zhǔn)或有基礎(chǔ)疾病且診斷困難病人療效——僅維持幾周，故需要間歇性用PE或加用免疫抑制劑PE起效比激素快，嚴(yán)重病人可兩者合用置換方法和用量——第1周交換3次，50kg成人每次交換用血漿1500mL和血漿代用品500mL，第2周開(kāi)始，每周1次，一般4-6次8/4/202335靜脈大劑量免疫球蛋白

療效大量雙盲、安慰劑對(duì)照、交叉研究:證明有效靜脈大劑量免疫球蛋白與PE:療效無(wú)明顯差別用法用量靜脈大劑量免疫球蛋白0.4g/kg/d，連續(xù)5天為一療程，濃度均為50mg/ml療效較短暫，需反復(fù)應(yīng)用目前多用大劑量免疫球蛋白來(lái)替代PE，因靜脈大劑量免疫球蛋白與PE同樣有效8/4/2023不良反應(yīng)和禁忌頭痛(50%)、彌漫性肌痛、發(fā)熱、血壓波動(dòng)和感冒癥狀避免應(yīng)用于腎功能不全患者和糖尿病患者減少不良反應(yīng)方法在靜脈輸入大劑量免疫球蛋白前30分鐘，靜脈先輸入100mg氫化考的松、25%苯海拉明50mg，和口服泰諾(650mg)可預(yù)防這些副作用減慢輸入速度能減輕其副作用8/4/202337靜脈大劑量免疫球蛋白免疫調(diào)節(jié)治療

治療藥物腎上腺糖皮質(zhì)激素硫唑嘌呤環(huán)孢霉素A嗎替麥考酚酯環(huán)磷酰胺多數(shù)免疫調(diào)節(jié)治療未經(jīng)隨機(jī)、雙盲，安慰劑對(duì)照的臨床研究8/4/202338腎上腺糖皮質(zhì)激素

用法用量甲基強(qiáng)的松龍——靜脈滴注每日1次，自1000mg/d開(kāi)始，每3日減半量，直至停用必要時(shí)，自應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍之日，同時(shí)開(kāi)始應(yīng)用其它免疫調(diào)節(jié)劑，自小量開(kāi)始逐漸增量不良反應(yīng)骨質(zhì)疏松、糖耐量異常、高血壓、白內(nèi)障、髖關(guān)節(jié)無(wú)菌性壞死、體重增加、低血鉀、2型肌纖維萎縮不良反應(yīng)處理建議基礎(chǔ)和定期空腹血糖和血清電解質(zhì)檢查低鹽、低糖飲食、避免超重建議配合理療和體療39硫唑嘌呤

適應(yīng)癥一般不單獨(dú)使用用于不能用強(qiáng)的松、PE或靜脈大劑量免疫球蛋白者可聯(lián)合用于強(qiáng)的松抵抗或正在減量患者用法用量一般用量為2mg/kg/d，初始用此量的1/4每天查血常規(guī)，每3天查1次肝腎功能，若無(wú)問(wèn)題，每3天增1/4量，直至2mg/kg/d其后每周查1次血常規(guī)和肝腎功能，共1個(gè)月以后每月查1次，3月到1年后漸減量直至停用不良反應(yīng)約12%患者因發(fā)熱，腹痛，惡心和嘔吐而停藥其他副作用：骨髓抑制、肝毒性、感染和將來(lái)發(fā)生惡性腫瘤危險(xiǎn)監(jiān)測(cè)調(diào)節(jié)劑量期間，每2周監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝功能，劑量穩(wěn)定時(shí)每月1次8/4/202340環(huán)孢霉素A

有效性：一些回顧性報(bào)導(dǎo)提示：環(huán)孢霉素A對(duì)其他治療無(wú)效CIDP患者可能有效用法用量口服4mg/kg/d，初始用其1/4量，逐步增量到目標(biāo)劑量第7天，測(cè)血濃度，初始目標(biāo)血谷濃度為150-200mg/dL主要不良反應(yīng)腎毒性、高血壓、震顫、齒齦增生、毛發(fā)增多增加感染和將來(lái)發(fā)生惡性腫瘤危險(xiǎn)性，如皮膚癌和淋巴瘤監(jiān)測(cè)和停藥每2周監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝腎功能，當(dāng)劑量穩(wěn)定時(shí)每月1次視病情3月—1年后漸減量直至停用8/4/202341環(huán)磷酰胺

適應(yīng)癥與強(qiáng)的松合用，或用于類固醇耐藥患者用法用量口服2mg/kg/d，或靜脈沖擊療法，每周靜滴2次第1周，每次200mg，查血常規(guī)和肝腎功能日程同前第2周，每次400mg第3周始改為800mg/w其后每周用800mg，并每周用藥前查血常規(guī)和肝腎功能，直至總量——10克以后用維持量，800mg/mo妨礙臨床應(yīng)用的主要副作用出血性膀胱炎、骨髓抑制、增加感染和將來(lái)發(fā)生惡性腫瘤的危險(xiǎn)性、畸胎瘤、斑禿、惡心和嘔吐不良反應(yīng)處理為減少其膀胱毒性的發(fā)生率，于每月靜脈給環(huán)磷酰胺當(dāng)日，每2-4小時(shí)口服巰乙基磺酸鈉(美司那)20mg/kg，12-24小時(shí)為減輕膀胱毒性，應(yīng)大量飲水為減輕惡心，在輸入環(huán)磷酰胺前和8小時(shí)后口服恩丹西酮8mg注意事項(xiàng)：應(yīng)經(jīng)常檢測(cè)血常規(guī)和尿常規(guī)8/4/202342又稱多灶性、脫髓鞘性、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病一種罕見(jiàn)免疫介導(dǎo)自身免疫性周圍神經(jīng)脫髓鞘病,主要累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病國(guó)外某神經(jīng)疾病中心報(bào)道，多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病和肌萎縮側(cè)索硬化之比為1:50（男:女=3:1）表現(xiàn)緩慢進(jìn)展性非對(duì)稱性肢體無(wú)力和肌萎縮，按軀體神經(jīng)分布區(qū)，伴同一神經(jīng)干分布區(qū)域持續(xù)性局灶性運(yùn)動(dòng)性傳導(dǎo)阻滯，無(wú)感覺(jué)障礙上肢較重，遠(yuǎn)端常見(jiàn)男女患病比例為3:1多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病Multifocalmotorneuropathy(MMN)8/4/202343病因和發(fā)病機(jī)制

50%患者有抗神經(jīng)節(jié)苷脂GM1多克隆IgM抗體免疫攻擊離子通道導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，使其繼發(fā)性炎癥而致脫髓鞘腫瘤壞死因子(TNF)-可激活外周髓鞘特異性T細(xì)胞發(fā)生免疫應(yīng)答，并進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)加重脫髓鞘有報(bào)道一例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人，用腫瘤壞死因子α拮抗劑福利美治療后發(fā)生多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病有報(bào)道多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病常伴有甲狀腺炎，B-細(xì)胞淋巴瘤和由空腸彎曲菌所致感染8/4/202344病理

傳導(dǎo)阻滯部位神經(jīng)呈脫髓鞘和輕度炎性改變病理8/4/202345臨床表現(xiàn)呈緩慢進(jìn)展性非對(duì)稱性肢體無(wú)力，遠(yuǎn)端重于近端，多于上肢起病伴有肌肉萎縮，但早期可無(wú)，但隨時(shí)間推移由于繼發(fā)性軸索變性而漸發(fā)生肌容積縮小萎縮感覺(jué)檢查——正常深反射——未受累區(qū)可正常，而無(wú)力和萎縮肌肉顯示深反射降低或喪失實(shí)驗(yàn)室檢查CSF蛋白——常正常血清抗神經(jīng)節(jié)苷脂GM1抗體：22%-84%IgM（+），

主要是針對(duì)GM1電生理異常——發(fā)現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯和局灶性脫髓鞘非神經(jīng)受壓部位的多發(fā)性、持久性、局灶性運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)阻滯，提示局部運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，短暫性離散，

F-潛伏期波延長(zhǎng)傳導(dǎo)阻滯標(biāo)準(zhǔn)——為在近端刺激的復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（CMAP）的波幅和面積比遠(yuǎn)端刺激下降15-50%傳導(dǎo)阻滯可發(fā)生在一根神經(jīng)不同階段，以正中神經(jīng)和尺神經(jīng)最易出現(xiàn)MRI——累及臂叢神經(jīng)時(shí)可做該部位MRI，可有T1T2加權(quán)信號(hào)增強(qiáng)8/4/202347診斷

診斷依據(jù)：臨床、實(shí)驗(yàn)室和電生理的表現(xiàn)電生理研究顯示：非神經(jīng)受壓區(qū)有運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)阻滯常有上、下肢多根神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的證據(jù)遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng)，暫時(shí)性彌散，傳導(dǎo)速度減慢、F-波延長(zhǎng)或缺失等脫髓鞘的其他特征感覺(jué)傳導(dǎo)速度正常血清—抗GM1IgM抗體滴度高48鑒別診斷

慢性炎性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)?。–IDP）常有感覺(jué)障礙癥狀csf蛋白明顯升高兩者血清抗GM1抗體均（+），但MMN以抗GM1

IgM為多見(jiàn)電生理檢查：CIDP廣泛脫髓鞘，感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯降低，激素治療有效肌萎縮側(cè)索硬化(ALS)ALS可有上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損癥狀及體征，而MMN為周圍神經(jīng)受損癥狀MMN病程達(dá)數(shù)十年，而ALS進(jìn)行性加重MMN運(yùn)動(dòng)障礙局限于單或多支周圍神經(jīng)，而ALS以脊髓階段分布電生理檢查：ALS廣泛失神經(jīng)改變MMN可治療疾病8/4/202349

治療-靜脈大劑量免疫球蛋白靜脈大劑量免疫球蛋白(2-5天2g/kg)：病情嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)視為一線治療(A級(jí)推薦)用法用量：起始劑量為：2-5天2g/kg，以后每2-4周1g/kg或每2-4周2g/kg若起始用靜脈大劑量免疫球蛋白治療有效，則應(yīng)考慮重復(fù)靜脈大劑量免疫球蛋白治療(C級(jí)推薦)維持治療的頻度需因人而異療效：并非所有病人用靜脈大劑量免疫球蛋白均有效起病年齡較大和已有明顯肌肉萎縮的病人對(duì)治療反應(yīng)不好只每月一療程，連續(xù)3個(gè)療程無(wú)效，才能得出此治療失敗的結(jié)論8/4/202350治療-其它免疫治療適應(yīng)癥：靜脈大劑量免疫球蛋白無(wú)效或效果不明顯考慮免疫調(diào)節(jié)劑治療：環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素硫唑嘌呤、β干擾素1a、美羅華

8/4/202351治療-靜脈環(huán)磷酰胺適應(yīng)癥：靜脈大劑量免疫球蛋白治療無(wú)效或有禁忌的病人療效：＞70%以上MMN患者靜脈給藥后臨床上有好轉(zhuǎn)，是首先證明有效的免疫抑制劑用法用量：初始劑量0.5g/m2/mo，若3月后仍無(wú)好轉(zhuǎn)，靜脈用量增至0.75g/m2/mo，若再3個(gè)月后仍無(wú)效，則停藥若有好轉(zhuǎn)，連續(xù)用每月1次共12個(gè)月不良反應(yīng)：脫發(fā)、惡心、嘔吐、出血性膀胱炎、明顯骨髓抑制不良反應(yīng)處理：為減輕惡心——在輸環(huán)磷酰胺前和8小時(shí)后，可口服巰乙基磺酸鈉20mg/kg為減輕其膀胱毒性——應(yīng)大量飲水52治療-其它治療腎上腺皮質(zhì)激素或血漿置換只有少數(shù)(<3%)MMN患者對(duì)大劑量腎上腺皮質(zhì)激素或血漿交換治療有效不推薦腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)避免使用藥物有指南建議脫髓鞘病病人避免用抗腫瘤壞死因子藥物病程長(zhǎng)且已有肌肉萎縮者治療效果差

POEMS綜合征

POEMS是其每種主要臨床表現(xiàn)英文字母縮寫P=polyneuropathy，多發(fā)性周圍神經(jīng)病O=organomegaly，臟器腫大

E=endocrinopathy，內(nèi)分泌病M=monoclonalgammopathy，異常球蛋白血癥，M蛋白，單克隆伽瑪病S=skinchanges，皮膚改變以色素沉著最明顯可伴有全身水腫，以下肢凹限性水腫較普遍，可有視乳頭水腫、發(fā)熱、多汗、杵狀指、心肌肥大等8/4/202354病因和發(fā)病機(jī)制

多數(shù)病人有骨硬化性骨髓瘤可見(jiàn)于Castleman病，髓外漿細(xì)胞瘤，或孤立性溶骨性漿細(xì)胞瘤其發(fā)病機(jī)制未明，本質(zhì)可能是自身免疫AmatoAA2004:1918/4/202355臨床表現(xiàn)

下肢遠(yuǎn)端刺痛、麻木和無(wú)力、漸向近端進(jìn)展和上肢，與慢性炎性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)病相似常在確立診斷前幾年有周圍神經(jīng)病AmatoAA2004:1918/4/202356診斷和鑒別診斷

多數(shù)病人有IgG或IgAλ鏈單克隆伽瑪病20%患者尿中檢測(cè)到單克隆蛋白，而非在血清腦脊液蛋白——增高常與CIDP相仿骨骼研究顯示——特征性骨硬化性(2/3患者)或混合的硬骨性和溶骨性損害(1/3患者)常在椎體、骨盆或肋骨50%患者——有灶性漿細(xì)胞瘤骨損害神經(jīng)電生理檢測(cè)——提示脫髓鞘或軸索性和脫髓鞘混合性損害的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性周圍神經(jīng)病，與CIDP相似針極肌電圖檢查——可能證明纖顫電位和正性尖波伴波幅增高8/4/202357治療

多以激素、免疫抑制（環(huán)磷酰胺）、腫瘤化療藥（長(zhǎng)春新堿）局部放療，髓外漿細(xì)胞瘤切除等采用放療和強(qiáng)的松伴或不伴化療治療，幾乎50%病人周圍神經(jīng)病有好轉(zhuǎn)放療、手術(shù)切除或化療對(duì)孤立漿細(xì)胞瘤所伴發(fā)周圍神經(jīng)病和突發(fā)性慢性炎性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)病均有效8/4/202358單克隆丙種球蛋白病伴周圍神經(jīng)病

單克隆丙種球蛋白病免疫球蛋白病副蛋白血癥及血內(nèi)蛋白異常癥此組疾病也被稱為漿細(xì)胞病漿細(xì)胞增生失調(diào)性疾病，表現(xiàn)為一系列病理和生化改變。病因病因未明，可能與遺傳、病毒感染有關(guān)漿細(xì)胞和免疫球蛋白(Ig)：在外周血液中，一般不見(jiàn)漿細(xì)胞,風(fēng)疹麻疹、水痘、血清病、慢性感染與多發(fā)性骨髓瘤等患者的血液中偶可發(fā)現(xiàn)。部分多發(fā)性骨髓瘤患者晚期的血液中可出現(xiàn)大量漿細(xì)胞，發(fā)展為漿細(xì)胞白血病

是一組腫瘤性或具有腫瘤傾向性的疾病由源自免疫B細(xì)胞系的單克隆漿細(xì)胞異常增殖并分泌免疫球蛋白而引起病因

周圍神經(jīng)髓鞘由多種糖脂和糖蛋白構(gòu)成其中鞘糖脂(glycosphingolipids)和髓鞘相關(guān)蛋白(myelinsheathassociatedglycoproteinMAG)被認(rèn)為是免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病的相關(guān)抗原鞘糖脂包括神經(jīng)節(jié)苷脂(GM)和硫酸糖苷脂前者根據(jù)所含唾液酸數(shù)量的不同又可分為GM1GM2GD1aGD1bGT1BGQ1b和LM1后者包括腦硫脂和SGPG(sultate-3-glucuronylparagloboside)其中SGPG與免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病關(guān)系最為密切病因由于不同抗原的空間分布不同各自介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病的臨床特點(diǎn)也不相同如GM1主要分布在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的髓鞘上由它介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病為單純運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病GD1b主要分布在感覺(jué)神經(jīng)的髓鞘上因而介導(dǎo)產(chǎn)生感覺(jué)性周圍神經(jīng)病

病因髓鞘相關(guān)蛋白MAG是神經(jīng)髓鞘上的一種較小的糖蛋白集中分布在軸周施萬(wàn)細(xì)胞膜和髓鞘的結(jié)旁襻上是連接軸突和施萬(wàn)細(xì)胞的黏附分子它含5個(gè)類免疫球蛋白區(qū)和一個(gè)碳水抗原決定簇該抗原決定簇可以與HNK-1黏附分子發(fā)生反應(yīng)發(fā)病機(jī)制

M蛋白：含有多種直接作用于髓鞘和軸突膜的抗體如MAG抗體能插入排列緊密的髓鞘板層結(jié)構(gòu)中并與MAG結(jié)合從而破壞髓鞘結(jié)構(gòu)的完整性和穩(wěn)定性導(dǎo)致產(chǎn)生脫髓鞘性周圍神經(jīng)病免疫組化研究：已經(jīng)發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)上有免疫球蛋白和補(bǔ)體的沉積動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：也證實(shí)應(yīng)用MAGGM和SGPG免疫動(dòng)物或應(yīng)用病人的血清被動(dòng)轉(zhuǎn)移均可成功建立脫髓鞘神經(jīng)病的動(dòng)物模型發(fā)病機(jī)制腓腸神經(jīng)活檢：可見(jiàn)節(jié)段性脫髓鞘或軸突變性有時(shí)可見(jiàn)施萬(wàn)細(xì)胞增生形成洋蔥頭樣結(jié)構(gòu)少數(shù)病例有單核細(xì)胞浸潤(rùn)免疫熒光和免疫細(xì)胞化學(xué)研究可發(fā)現(xiàn)髓鞘邊緣部有IgM-κ鏈沉積臨床表現(xiàn)和體征

同時(shí)存在兩組臨床癥狀、體征即單克隆丙球病所導(dǎo)致的多系統(tǒng)病變，表現(xiàn)以及周圍神經(jīng)