醫(yī)學(xué)知識之真菌感染

真菌感染一概述真菌感染（fungalinfection）:對人類有致病性的真菌約有300多個種類。除新型隱球菌和蕈外，醫(yī)學(xué)上有意義的致病性真菌幾乎都是霉菌。根據(jù)侵犯人體部位的不同，臨床上將致病真菌分為淺部真菌和深部真菌。真菌性腸炎即屬于深部真菌病。淺部真菌（癬菌）僅侵犯皮膚、毛發(fā)和指（趾）甲，而深部真菌能侵犯人體皮膚、黏膜、深部組織和內(nèi)臟，甚至引起全身播散性感染。深部真菌感染腸道即表現(xiàn)為真菌性腸炎，可獨立存在如嬰兒念珠菌腸炎，或為全身性真菌感染的表現(xiàn)之一，如艾滋病并發(fā)播散性組織胞漿菌病。二病因真菌感染性疾病根據(jù)真菌侵犯人體的部位分為4類：淺表真菌病、皮膚真菌病、皮下組織真菌病和系統(tǒng)性真菌??；前二者合稱為淺部真菌病，后二者又稱為深部真菌病。三臨床表現(xiàn)淺表真菌病感染僅僅局限于皮膚角質(zhì)層的最外層，極少甚至完全沒有組織反應(yīng)，感染毛發(fā)時也只累及毛發(fā)表面，很少損傷毛發(fā)。主要包括：花斑癬、掌黑癬和毛結(jié)節(jié)菌病。皮膚真菌病感染累及皮膚角質(zhì)層和皮膚附屬器，如毛發(fā)、甲板等，能廣泛破壞這些組織的結(jié)構(gòu)并伴有不同程度的宿主免疫反應(yīng)；這類真菌感染中最常見的是皮膚癬菌病，其他真菌引起的感染還包括皮膚念珠菌病等。皮膚癬菌病根據(jù)不同的發(fā)病部位可以分為足癬（俗稱〃腳氣〃）、手癬、體癬、股癬、甲癬以及頭癬等各類癬??；在世界范圍內(nèi)廣泛發(fā)生，是最常見的真菌性疾病，發(fā)病率高。皮下真菌病感染皮膚、皮下組織，包括肌肉和結(jié)締組織，一般不會經(jīng)血液流向重要臟器播散；但有些感染可以由病灶向周圍組織緩慢擴(kuò)散蔓延，如足菌腫等；也有些則沿淋巴管擴(kuò)散，如孢子絲菌病、著色芽生菌病。免疫受損患者的皮下真菌具有潛在的播散全身的危險。系統(tǒng)性真菌病除侵犯皮膚和皮下組織外，還累及組織和器官，甚至引起播散性感染，又稱為侵襲性真菌感染。近年來，隨著高效廣譜抗生素、免疫抑制劑、抗惡性腫瘤藥物的廣泛應(yīng)用，器官移植、導(dǎo)管技術(shù)以及外科其他介入性治療的深入開展，特別是AIDS的出現(xiàn)，條件致病性真菌引起的系統(tǒng)性真菌病日益增多，新的致病菌不斷出現(xiàn)，病情也日趨嚴(yán)重。主要包括念珠菌病、曲霉病、隱球菌病、接合菌病和馬內(nèi)菲青霉病等。四檢查詳詢有無外傷史及手術(shù)史，受傷時間、場所，受傷后的處理，發(fā)病時間、病情發(fā)展經(jīng)過，有無破傷風(fēng)預(yù)防接種史；對女性患者，應(yīng)詳詢分娩或流產(chǎn)史；如為新生兒，應(yīng)詢問分娩史及臍帶處理的情況。有少數(shù)病例無損傷史，亦未見明顯的創(chuàng)口。檢查受傷部位、創(chuàng)口情況，創(chuàng)口周圍肌肉有無痙攣及抽動，特別注意腹直肌是否強直。如創(chuàng)口有滲出物或脫落的組織塊，應(yīng)行細(xì)菌學(xué)檢查（包括涂片及厭氧菌培養(yǎng)）和病理檢查。五診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、檢查進(jìn)行診斷。六鑒別診斷如真菌性腸炎需與腸道腹瀉疾病鑒別：霍亂大流行現(xiàn)已少見，多為局部暴發(fā)流行。患者有劇烈吐瀉，吐瀉物呈米泔水樣或黃水樣，無腹痛，不發(fā)熱，常迅速出現(xiàn)嚴(yán)重脫水和微循環(huán)衰竭。吐瀉物直接鏡檢可見大量呈魚群樣運動的弧菌。細(xì)菌性痢疾終年均有發(fā)病，多見于夏秋季。主要病變是結(jié)腸的化膿性炎癥?；颊邍I吐少，常有發(fā)熱，腹瀉伴腹痛、里急后重，左下腹壓痛。大便混有膿血，鏡檢可見紅細(xì)胞、膿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，培養(yǎng)有痢疾桿菌生長。阿米巴痢疾以散發(fā)為主?；颊叱ｋ[匿起病，腹瀉輕重不一，毒血癥少，腹痛與里急后重不明顯，與真菌性腸炎頗為相似。但糞便與膿血不混合，典型者呈果醬樣，腥臭，鏡檢以紅細(xì)胞為主，可見吞噬紅細(xì)胞的阿米巴滋養(yǎng)體和夏科-雷登結(jié)晶。乙狀結(jié)腸鏡檢見腸黏膜散在潰瘍，邊緣整齊，充血隆起，潰瘍間黏膜正常。潰瘍涂片或活檢可見滋養(yǎng)體。傷寒與副傷寒副傷寒丙可呈胃腸炎型發(fā)作，但病程短，預(yù)后好，多在3?5天內(nèi)恢復(fù)。傷寒與副傷寒甲、乙以高熱、全身毒血癥癥狀為主，可伴有腹痛，但腹瀉少。血或骨髓培養(yǎng)有傷寒或副傷寒桿菌生長即可確診。局限性腸炎或稱Crohn病，通常病史漫長，有明顯發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)的現(xiàn)象。X線鋇餐顯示病變以回腸末端為主，有邊緣不全的線條狀陰影，病變呈節(jié)段分布，間以擴(kuò)張的腸曲，即所謂脫漏征。潰瘍性結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹瀉、膿血便，可伴有發(fā)熱。病變以乙狀結(jié)腸、直腸最為嚴(yán)重，或累及整個結(jié)腸。腸鏡檢查可見腸黏膜充血、水腫及潰瘍形成，黏膜松脆易出血。糞培養(yǎng)無致病菌生長。晚期病例X線鋇餐顯示結(jié)腸袋消失，腸管呈鉛管樣變化。難辨梭狀芽胞桿菌性腸炎兩者均常出現(xiàn)于應(yīng)用抗生素治療之后，難辨梭狀芽胞桿菌多引起假膜性腸炎，其特征是結(jié)腸黏膜深處壞死性炎癥，出現(xiàn)滲出性斑或形成大片假膜。病原學(xué)檢測可以鑒別。其他腹瀉過敏性腹瀉有進(jìn)食魚蝦或接觸變應(yīng)原史，既往有類似藥物性腹瀉有服用瀉藥史；酶缺乏性腹瀉有遺傳病家族史。通過詳細(xì)詢問病史，結(jié)合糞病原學(xué)檢查，均不難鑒別。七治療除頭癬和甲癬外，大多數(shù)真菌感染癥狀都較輕微，常用抗真菌霜劑草本霜治療。很多療效較好的抗真菌霜劑可不需處方在藥店購買。一般不用抗真菌粉劑。抗真菌藥物的活性成分有咪康唑、克霉唑、益康唑和酮康唑等。一般霜劑每天涂敷兩次，治療持續(xù)到皮損消退后7?10天。如果霜劑停用太快，感染并未消除，皮疹又會復(fù)發(fā)。抗真菌霜劑要在使用幾天后才顯效，其間可用皮質(zhì)類固醇霜劑緩解瘙癢和疼痛。嚴(yán)重的或頑固性感染，可用灰黃霉素治療幾個月，有時同時用抗真菌霜劑?？诜尹S霉素很有效，但可引起副作用，如頭痛、胃腸道功能紊亂、光敏、水腫和白細(xì)胞減少等。停用灰黃霉素后，感染可能復(fù)發(fā)。皮膚真菌感染也可用酮康唑治療。與灰黃霉素一樣，口服酮康唑也有嚴(yán)重的副作用，包括肝臟損害。保持感染部位清潔、干燥有助于抑制真菌繁殖，促進(jìn)皮膚愈合。感染處應(yīng)經(jīng)常用肥皂和水清洗，擦干后撲撒滑石粉。避免使用含玉米粉的粉劑，因為它能促進(jìn)真菌生長。如果真菌感染有滲液，可能并發(fā)了細(xì)菌感染。需要用抗生素治療。涂敷抗生素霜劑或口服抗生素。稀釋醋酸鋁溶液或懷特菲爾德軟膏也可用來使?jié)B液的皮膚干燥。八預(yù)防保持皮膚干燥和清潔。穿著寬松的衣服。避免共用發(fā)刷，梳子和毛巾，因為它們可能含有與皮膚真菌菌落片段。為避免腳氣，應(yīng)該使用備用鞋，每2、3天換洗。選擇天然纖維制品的衣服，如棉花、蠶絲，使皮膚呼吸。糖尿病患者應(yīng)控制血糖水平?！咀⒁馐马棥看蠹以谟盟幍臅r候，藥物說明書里面有三種標(biāo)識，一般要注意一下：第一種就是禁用，就是絕對禁止使用。第二種就是慎用，就是藥物可以使用，但是要密切關(guān)注患者口服藥以后的情況，一旦有不良反應(yīng)發(fā)生，需要馬