胰腺囊性變課件

胰腺常見囊性病變鑒別診斷胰腺常見囊性病變鑒別診斷1胰腺的解剖胰腺的位置胰腺位于腹上區(qū)和左季肋區(qū)腹膜后間隙，頭部嵌于十二指腸的“C”形凹陷內(nèi)，從十二指腸斜向左上，橫跨第1，2腰椎前方達(dá)脾門.胰腺的形態(tài)

胰質(zhì)地柔軟，其形態(tài)變化常受周圍器官結(jié)構(gòu)的影響.其中以蝌蚪形常見，弓形者次之，其余為S形、臘腸形、波浪形、三角形及啞鈴形等依次減少.斷面形態(tài)變化無窮，按位置可分3種類型.①斜位胰腺；②較水平位的胰腺，即胰頭、胰頸、胰體、胰尾幾乎可在同一斷層內(nèi)顯示；③未越過椎體的左位胰腺.胰的大小常因年齡（隨年齡增加而萎縮）、性別、周圍器官的狀態(tài)等有很大的變化.胰腺的解剖胰腺的位置2胰腺的大小

長14cm-18cm，寬3cm-9cm，厚1.5cm-2.5cm,均重66g-100g.正常胰以邊緣整齊，輪廓光滑為其特征，但又不象肝、腎有致密的包膜，故胰的邊緣不如肝、腎那樣有清晰的輪廓。胰腺的分布與毗鄰胰腺分為頭、頸、體、尾四個(gè)部分，其間無明顯界線.位于脊柱中線右側(cè)為胰頭和胰頸，兩者以十二指腸上曲到腸系膜上動脈的連線為界；位于脊柱中線左側(cè)為胰體和胰尾，胰體較固定，而胰尾各面均有腹膜覆蓋，故可翻動。

胰頭：胰頭嵌于十二指腸曲左側(cè)，為十二指腸降部和下部所環(huán)抱，以致胰頭右緣呈現(xiàn)相應(yīng)的壓跡.胰頭前后形扁，垂直徑4.7cm，前后徑約1.7cm，在胰頭的下方有一向左后上方的鉤突，將肝門靜脈的起始部和腸系膜上動、靜脈夾在胰頭與鉤突之間。胰腺的大小3胰頭的右后方與十二指腸降部之間有膽總管經(jīng)過。胰頸：胰頸長約2cm，垂直徑2.8cm，前后徑約1.6cm，向左上方接胰體，被網(wǎng)膜囊、幽門部的腹膜所覆蓋。胰體：胰體較長，呈棱錐形，垂直徑2.5cm，前后徑1.3cm，平均長7.8cm，略向前弓凸。

胰體自胰頸向左，經(jīng)腹主動脈和第一腰椎的前方，前面隔網(wǎng)膜囊與胃相鄰。胰尾：胰尾自胰體向左逐漸變窄，平均寬度為2.4cm，居結(jié)腸左曲下方，伸入脾腎韌帶的兩層腹膜之間，是胰腺唯一可移動的部分，但其伸入的程度不一，有些可抵及脾門，另一些與脾門相距數(shù)厘米。胰管：位于胰實(shí)質(zhì)內(nèi)，分主胰管和副胰管.主胰管起自胰尾，橫貫胰的全長，沿途收納許多小葉間導(dǎo)管.最后與十二指腸降部的壁內(nèi)與膽總管匯合成肝胰壺腹，開口于十二指腸大乳頭。主胰管平均長13.8cm，管徑從左向右逐漸增大，尾端管徑平均0.2cm，頭端管徑平均0.4cm.胰頭的右后方與十二指腸降部之間有膽總管經(jīng)過。4胰腺囊性變課件5胰腺囊性變課件6胰腺的囊性病變胰腺和胰周囊性病變可包括從良性到惡性的不同疾病。盡管病變都是以囊性改變?yōu)橹鳎怯捎谄洳±砘A(chǔ)不同，在影像學(xué)表現(xiàn)上存在一定的差異。胰腺的囊性病變胰腺和胰周囊性病變可包括從良性到惡性的不同疾病7

分類先天性囊性腫物炎性囊性腫物腫瘤性囊性病變類似囊腫其他病變單發(fā)真性囊腫多發(fā)真性囊腫（成人型多囊腎疾病、Von-Hippel-Lindau病、囊性纖維化）假囊腫膿腫包蟲病1、良性腫瘤：

漿液性囊腺瘤

囊性畸胎瘤

淋巴管瘤

2、惡性或潛在惡性的腫瘤：

胰腺癌

粘液性囊腺腫瘤

導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤

胰島細(xì)胞腫瘤

實(shí)性假乳頭狀瘤

環(huán)狀胰腺

膽總管囊腫

腸重復(fù)畸形

十二指腸憩室

動脈瘤

腸系膜、腹膜后等胰周器官的囊性病變分類先天性囊性腫物炎性囊性腫物腫瘤性囊性病8形態(tài)學(xué)分型

1、單囊型

2、多微囊型

3、多巨囊型

4、囊實(shí)型

形態(tài)學(xué)分型

1、單囊型

2、多微囊型

3、多巨囊型

4、囊實(shí)9

影像分析要點(diǎn)

1、囊性部分：

囊腔數(shù)目

囊腔大小

囊液信號密度2、實(shí)性部分：

囊壁、間隔、壁結(jié)節(jié)等的厚度、密度信號及強(qiáng)化特點(diǎn)

有無鈣化及鈣化的形態(tài)及部位3、注意病變與胰腺的關(guān)系，還應(yīng)注意病變與鄰近器官的關(guān)系

影像分析要點(diǎn)

1、囊性部分：

囊腔數(shù)目

囊腔大10一.先天性囊腫

為先天性胰腺導(dǎo)管發(fā)育異常所致，約占所有胰腺囊腫的10-15%，臨床上多無癥狀。

〔病理〕

為先天性原始胰導(dǎo)管的內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)育異常，這種細(xì)胞仍然具有一定的分泌功能，形成一個(gè)襯有完整內(nèi)皮的囊腫，又稱為真性囊腫。囊腫可自顯微鏡下大小到超過10cm不等，囊腫內(nèi)壁光滑，被覆以扁平或低柱狀上皮，囊內(nèi)含漿液、粘液或偶爾因感染出血而形成的混濁液體。囊腫內(nèi)不含有實(shí)性組織成分、間隔和類似腫瘤的贅生物。可以是單純發(fā)生在胰腺，亦可同時(shí)見于肝、腎的多囊病。本病如合并視網(wǎng)膜血管瘤、小腦血管母細(xì)胞瘤和腎先天性囊腫則稱為視網(wǎng)膜中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管瘤?。╒onHippel-LindouDisease）

一.先天性囊腫11

影像學(xué)診斷

大多數(shù)先天性囊腫為偶然發(fā)現(xiàn)。多數(shù)體積較小，亦有報(bào)告直徑可達(dá)13cm。囊腫的特征為不與胰管的分支交通。CT顯示胰腺內(nèi)水樣密度腫物，CT值一般在0-20Hu，壁薄光滑，囊內(nèi)無間隔及軟組織結(jié)節(jié)。靜脈注射對比劑后無增強(qiáng)改變，但有時(shí)可較清楚地顯示囊腫的薄壁，胰腺其余部分正常。MRI上符合單純囊腫的表現(xiàn)。根據(jù)這些影像學(xué)的特點(diǎn)一般多能作出診斷。囊腫可以是單個(gè)或多發(fā)，多發(fā)囊腫通常見于視網(wǎng)膜中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管瘤?。╒onHippel-LindouDisease）。

影像學(xué)診斷

大多數(shù)先天性囊腫為偶然發(fā)現(xiàn)。多數(shù)體積較小，亦有12閆曉霞41Y女間斷性上腹部疼痛不適8月余，發(fā)現(xiàn)胰腺占位性病變7月閆曉霞41Y女間斷性上腹部疼痛不適8月余，發(fā)13多發(fā)真性囊腫較單發(fā)者常見；多合并VonHippel–Lindau病、多囊腎病。

胰腺囊腫為多發(fā)，各個(gè)囊腫的同單發(fā)型

常合并腎、肝、脾等器官的囊腫。多發(fā)真性囊腫較單發(fā)者常見；多合并VonHippel–Lin14

囊性纖維化本病為幼兒及青少年罕見的常染色體隱性遺傳性疾病，主要病變?yōu)槿硗夥置谙俚墓δ芪蓙y、粘液腺增生，分泌液粘稠、汗液氯化鈉含量增高、慢性肺部疾病、胰腺外分泌功能不全為特征。囊性纖維化本病為幼兒及青少年罕見的常染色體15胰腺囊性纖維化CT表現(xiàn)大致可分為4型:1胰腺完全脂肪化，最常見。胰腺增大呈分葉狀改變，密度與脂肪組織類似，內(nèi)部可散在分布細(xì)微的分隔。2胰腺組織部分被脂肪替代，表現(xiàn)為胰腺局部或彌漫性萎縮，內(nèi)部可見類似脂肪密度的病灶,偶爾可見點(diǎn)狀鈣化灶。3

胰腺僅表現(xiàn)為萎縮，內(nèi)部沒有脂肪組織替代。4

胰腺囊腫樣變，由于粘稠分泌液阻塞胰管，使之明顯擴(kuò)張表現(xiàn)為胰腺輪廓縮小伴形態(tài)不規(guī)則，有大小不等的囊腫形成胰腺實(shí)質(zhì)密度增高，殘存點(diǎn)狀鈣化散在分布。胰腺囊性纖維化CT表現(xiàn)大致可分為4型:16正常胰腺組織被脂肪組織所取代，在此背景下出現(xiàn)液性囊腫。正常胰腺組織被脂肪組織所取代，在此背景下出現(xiàn)液性囊腫。17胰酶外溢引起胰腺及胰周組織自溶性改變,產(chǎn)生的大量反應(yīng)產(chǎn)物被包裹局限化所致。其囊壁無上皮細(xì)胞,由肉芽組織及纖維組織構(gòu)成,或完全由纖維膜構(gòu)成,囊內(nèi)容物為壞死組織、炎性滲出物、血液和大量胰酶。炎性囊性腫物1.胰腺假囊腫胰酶外溢引起胰腺及胰周組織自溶性改變,產(chǎn)生的大18診斷要點(diǎn)：

胰腺炎或腹部外傷史囊腫于4-6周內(nèi)形成，逐漸變小單房囊腫，纖維囊壁，囊壁厚薄不均內(nèi)含胰酶、血液及壞死物囊內(nèi)消化性壞死碎屑為MR特征性表現(xiàn)胰腺任何部位，腹腔內(nèi)甚至胸內(nèi)胰腺囊性病變最常見類型（85%-90%）診斷要點(diǎn)：19張克勤張克勤20施有才53Y男上腹部脹痛一月余施有才53Y男212.胰腺膿腫

“氣體征”的出現(xiàn)對本病的診斷有重要意義，但此征象僅占13%-22%，應(yīng)注意分析臨床病史。2.胰腺膿腫223胰腺包蟲病胰腺包蟲病多有肝包蟲病手術(shù)史，或合并肝包蟲病。

特征性表現(xiàn)為母囊與子囊。3胰腺包蟲病胰腺包蟲病多有肝包蟲病手術(shù)史，或合并肝包蟲病。23三.腫瘤性囊腫病變?nèi)?腫瘤性囊腫病變241.漿液性囊腺瘤（SCNs）病理漿液性囊腺瘤可以發(fā)生于胰腺的任何部位,但仍以胰腺的體尾部較多見。根據(jù)囊的大小可分為三種類型,即小囊型、大囊型和混合型,其中以小囊型占絕大多數(shù),因此有時(shí)也將漿液性囊腺瘤稱為微囊型腺瘤,其切面上腫塊呈分葉狀,由許多小囊組成,小囊直徑在2cm以下,囊腔更小者可呈蜂窩狀,部分囊內(nèi)有纖維結(jié)締組織間隔,有時(shí)可見到中央瘢痕,偶有鈣化,液體多清亮。大囊型或混合型則可見直徑大于2cm的囊。1.漿液性囊腺瘤（SCNs）25要點(diǎn)良性腫瘤多見于老年女性小囊型可見中心瘢痕（30%）及鈣化（18%）大囊型不易于假性囊腫及粘液性囊性腫瘤相鑒別分葉狀外觀、多房囊腫不與胰管相通富血管增強(qiáng)有時(shí)可見，類似于囊性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤要點(diǎn)良性腫瘤26胰腺囊性變課件27趙延?xùn)|40Y男體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)胰頭腫物12天趙延?xùn)|40Y男28顯示多個(gè)囊狀結(jié)構(gòu)，中心鈣化灶呈低信號，部分囊較大，但中央鈣化，分葉狀輪廓是SCN的特征性表現(xiàn)51歲，女，胰頭部低密度病灶，伴中心鈣化，分葉狀外觀顯示多個(gè)囊狀結(jié)構(gòu)，中心鈣化灶呈低信號，部分囊較大，但中央鈣化292.粘液性囊腺瘤(MCNs)粘液性囊腺瘤是一組尚處于良性但具有潛在惡性、或到診斷時(shí)已為惡性的病變。腫瘤內(nèi)含粘液，故在CT上呈混雜高低密度。囊內(nèi)分隔可清晰顯示，增強(qiáng)后囊壁、分隔和實(shí)體腫瘤部分均較明顯強(qiáng)化，一般內(nèi)壁不規(guī)則，外壁規(guī)則。如有周臟器的侵犯，常提示為惡性；如出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，則肯定為惡性，其肝轉(zhuǎn)移病灶也含粘液，密度特點(diǎn)與原發(fā)瘤相似。一般認(rèn)為，囊壁不規(guī)則，分隔厚而不均勻，出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)，明顯強(qiáng)化者，則提示為惡性。2.粘液性囊腺瘤(MCNs)粘液性囊腺30診斷要點(diǎn)：癌前病變，可以轉(zhuǎn)化為漿液性囊腺癌；男女比例1∶2，40—60歲；囊大，壁/間隔厚，周邊鈣化；周邊鈣化顯示率25%，據(jù)此允許做出明確診斷；輪廓光滑無分葉，可有乳頭及實(shí)性結(jié)節(jié)；位于胰體尾部（95%）；多數(shù)有癥狀，表現(xiàn)為難以描述的上腹痛；診斷要點(diǎn)：癌前病變，可以轉(zhuǎn)化為漿液性囊腺癌；31胰腺囊性變課件32女，32歲，左上腹痛放射至背部，胰尾部見一大的囊性病變，伴邊緣鈣化，內(nèi)見密度較淡的間隔以及厚的囊壁。女，32歲，左上腹痛放射至背部，胰尾部見一大的33沿囊壁的鈣化沿囊壁的鈣化343.導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤（IPMNs）IPMNs起源于胰腺導(dǎo)管上皮，分為主胰管型(MPD-type)分支胰管型(BPD-type)混合型(mixturetype)分支胰管型最常見，MRCP在顯示腫瘤是否與胰管相通有獨(dú)到的優(yōu)勢，主胰管型IPMNs病變主要累及主胰管，主胰管彌漫性或局限性擴(kuò)張伴周圍胰腺實(shí)質(zhì)萎縮。3.導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤（IPMNs）IP35要點(diǎn)好發(fā)于老年男性(60-70歲)分支胰管型最常見，好發(fā)于胰頭鉤突典型影像學(xué)表現(xiàn)為與主胰管相通的葡萄串狀囊性腫塊伴分支胰管擴(kuò)張擴(kuò)張的主胰管內(nèi)有時(shí)可見乳頭狀突起及黏液栓，CT表現(xiàn)為擴(kuò)張胰管內(nèi)的高密度影。MRIT2WI及MRCP示擴(kuò)張的主胰管邊緣低信號的結(jié)節(jié)樣充盈缺損要點(diǎn)好發(fā)于老年男性(60-70歲)36abc:橫斷面T1WI、T2WI及CT動脈期示胰頭囊性灶，T2WI及增強(qiáng)CT顯示囊內(nèi)分隔;d:MRCP直觀顯示胰頭葡萄串狀多房囊性腫塊，與主胰管相通，主胰管均勻性擴(kuò)張abc:橫斷面T1WI、T2WI及CT動脈期37實(shí)性假乳頭狀瘤（SPTP）SPTP是胰腺囊性腫瘤中發(fā)病率最低的.主要見于年輕女性，胰體尾部相對多見，SPTP屬低度惡性腫瘤，SPTP可以為完全實(shí)性、囊實(shí)性或完全囊性，鏡下腫瘤實(shí)性結(jié)構(gòu)由實(shí)性區(qū)、假乳頭區(qū)及兩者之間的過渡區(qū)以不同比例混合而成。腫瘤多為圓形或類圓形，有完整或不完整的包膜。部分腫瘤可見出血，但鈣化非常少見CT以邊界清楚的囊實(shí)性腫瘤多見，T1WIT2WI序列表現(xiàn)為邊界清楚的混雜信號灶，T2WI可以顯示腫瘤邊緣低信號的包膜，增強(qiáng)后，腫瘤實(shí)性成分漸進(jìn)性輕-中度強(qiáng)化，延遲期有時(shí)可見強(qiáng)化的包膜。實(shí)性假乳頭狀瘤（SPTP）SPTP是胰38胰腺囊性變課件39

胰腺癌為一少血供腫瘤,出血、壞死及液化時(shí)發(fā)生囊變,腫瘤越大、惡性程度越高,越易發(fā)生囊性變。CT顯示胰腺癌和囊變特征,胰腺形態(tài)密度改變,局部腫塊形成,膽胰管擴(kuò)張,腫塊遠(yuǎn)端腺體萎縮,胰周血管受侵、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等,囊變常位于腫塊的中心或偏中心部分,呈程度不同的低密度區(qū)