血液凈化中心品管圈成果匯報課件

凈土圈膠州市人民中醫(yī)醫(yī)院血液凈化中心凈土圈膠州市人民中醫(yī)醫(yī)院血液凈化中心1組圈2017年7月3日，膠州市人民中醫(yī)醫(yī)院血液凈化中心品管圈正式成立，我們在院領(lǐng)導、護理部的大力協(xié)助下，科室同事積極參與，最終選定劉高林為圈長，圈成員包括況雪娟、逯云、劉偉偉、劉娟、欒成杰、王倩倩，圈指導員葛群英。組圈2017年7月3日，膠州市人民中醫(yī)醫(yī)院血液凈化中心品管圈2品管圈概況圈名：凈土圈成立時間：2017.07.03成員人數(shù)：7平均年齡：33圈長：劉高林輔導員：葛群英所屬單位：膠州市人民中醫(yī)醫(yī)院聯(lián)系電話成員：況雪娟、逯云、劉偉偉、劉娟、欒成杰、王倩倩活動時間：2017.07-2017.12品管圈概況圈名：凈土圈成立時間：2017.07.03成員人數(shù)3圈名選定圈名第一輪得票第二輪得票選中提議人游泳圈21莊桂芹救生圈1況雪娟甜甜圈1劉娟面包圈0王倩倩凈土圈25劉高林圈名選定圈名第一輪得票第二輪得票選中提議人游泳圈21莊桂芹救4圈名釋義凈土一詞本出自佛學，意為清凈國土、莊嚴剎土，也就是清凈功德所在的莊嚴的處所。在此用于我院血液凈化中心，意為血透室不失為廣大腎病患者的一方凈土。拆開字義，“凈”字代表血液凈化中心，言簡意賅，突出表現(xiàn)血透室的工作日常，我們通過血液透析治療達到清除體內(nèi)代謝廢物、排出體內(nèi)多余的水分、糾正電解質(zhì)和酸堿失衡的目的；“土”字包含了我國博大精深的傳統(tǒng)文化思想，因為腎病患者最大的敵人是“水”，五行之中土能克水，我們希望通過運行這個凈土圈，能為患者更好地解決一些切身問題。圈名釋義凈土一詞本出自佛學，意為清凈國土、莊嚴剎土，也就是清5繪制圈徽確定圈名之后，全體圈成員利用平時閑余時間，群策群力各抒己見，設計了屬于我們自己的圈徽。繪制圈徽確定圈名之后，全體圈成員利用平時閑余6圈徽解讀圈徽外周由四條紅藍相間的圓弧箭頭組成，它們成順時針方向無端循環(huán)，代表透析患者的動靜脈血通過人工循環(huán)，達到血液凈化、延長生命的目的圈徽背景是一片晴天，白云飄過，太陽就在不遠處升起，表示著在透析患者的生命過程中，雖然偶有陰霾，但只要配合治療，接受科學指導，生命依舊豐富多彩圈徽下方是厚實的大地，一顆新生命正破土而出。肥沃的土地跟圈名“凈土”相呼應，意為我們血透室會像大地一樣，厚德載物，珍惜并呵護每一顆脆弱的生命圈徽中央是一對腎臟的形象，寓意在血液凈化中心，我們進行腎臟替代治療，部分或完全恢復腎功能，對患者來說無疑是一次重生；腎臟背后的那雙小翅膀，就是我們醫(yī)護人員最好的象征——天使之翼圈徽解讀圈徽外周由四條紅藍相間的圓弧箭頭組成，它們成順時針方7血液凈化中心品管圈成果匯報ppt課件8主題擬定評價說明分數(shù)上級政策可行性迫切性圈能力1未曾提及不可行半年后再說需多部門配合3偶爾告知較可行下次解決需一個部門配合5常常提醒可行盡快解決自行可解決主題擬定評分數(shù)上級政策可行性迫切性圈能力1未曾提及不可行半年9主題擬定上級政策可行性迫切性圈能力得分排序選定降低內(nèi)瘺穿刺失敗率4.54.74.54.117.81降低透析低血壓發(fā)生率4.24.24.64.217.22提高患者透析舒適度3.84.03.53.214.53減少患者透析中進食頻率3.13.13.22.812.24降低透析靜脈導管感染率3.33.73.02.112.15評估項目主題主題擬定上級政策可行性迫切性圈能力得分排序選定降低內(nèi)瘺穿刺失10選題理由對患者而言：延長動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命、減輕患者痛苦對同仁而言：不斷提高業(yè)務水平、提高服務質(zhì)量及滿意度對醫(yī)院而言：降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率、樹立醫(yī)院品牌選題理由對患者而言：延長動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命、減輕患者痛苦11名詞釋義自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）：終末期腎臟?。‥nd-StageRenalDisease，ESRD，即尿毒癥）患者血液透析治療血管通路的一種。通過手術(shù)在皮下將距離相近的某一動脈和淺表靜脈血管聯(lián)通，人工形成體內(nèi)動靜脈間直通管道；目的在于一方面利用表淺靜脈便于穿刺的優(yōu)點；另一方面通過動脈直接供血，使表淺靜脈血流量增大達到治療所需。自體動靜脈內(nèi)瘺長期使用無明顯不良反應，是目前維持性血液透析最常用的一種血管通路，具有安全、血流量充分、位置表淺易穿刺、感染機會少等優(yōu)點。名詞釋義自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）：終末期腎臟?。‥nd-St12衡量指標

衡量指標

13血液凈化中心品管圈成果匯報ppt課件14膠州市人民中醫(yī)醫(yī)院血液凈化中心QCC活動計劃表

2017.070809101112負責人12341234512341234123451234主題選定

全體圈員擬定活動計劃

劉高林現(xiàn)狀把握

況雪娟目標設定

劉高林解析

逯云對策擬定

劉娟對策實施與檢討

全體圈員效果確認

劉偉偉標準化

劉高林檢討與改進

全體圈員月份周次步驟品管活動瓶頸期膠州市人民中醫(yī)醫(yī)院血液凈化中心QCC活動計劃表

2017.15血液凈化中心品管圈成果匯報ppt課件16工作流程評估消毒穿刺固定巡視此次活動重點成功失敗工作流程評估消毒穿刺固定巡視此次活動重點成功失敗17血液凈化中心品管圈成果匯報ppt課件18查檢表7.171819202122242526272829318.12345789101112小計糖尿病、腎病患者、老年患者血管條件差1111116新動靜脈內(nèi)瘺血管壁薄、脆1111116高血壓、糖尿病患者血管壁硬化21115患者有穿刺失敗經(jīng)歷，心情焦慮、恐懼1113肥胖患者血管較深，皮下脂肪堵塞穿刺針1113腎病合并腫瘤患者，惡病質(zhì)引起脫水112老年患者血管粥樣硬化112穿刺成功后固定時動作幅度太大，導致脫針、刺穿1113穿刺針頭不通暢、穿刺尖鈍破皮慢血液外滲形成血腫211116患者血液高凝狀態(tài)，血栓堵塞針頭11111128新入職人員對內(nèi)瘺穿刺無經(jīng)驗1113穿刺進針角度及深度把握不夠準確212117對患者內(nèi)瘺情況掌握不全，穿刺不到位1113新透析患者穿刺緊張、不夠配合1113合計1515141660日期次數(shù)原因查檢表7.171819202122242526272829319查檢表數(shù)據(jù)匯總?cè)掌诳偞┐倘藬?shù)成功失敗失敗率原因分析2017.7.17-7.231201051512.50%（1）糖尿病、腎病患者、老年患者血管條件差----6例（2）新動靜脈內(nèi)瘺血管壁薄、脆----6例（3）高血壓、糖尿病患者血管壁硬化----5例（4）患者有穿刺失敗經(jīng)歷，心情焦慮、恐懼----3例（5）肥胖患者血管較深，皮下脂肪堵塞穿刺針----3例（6）腎病合并腫瘤患者，惡病質(zhì)引起脫水----2例（7）老年患者血管粥樣硬化----2例（8）穿刺成功后固定時動作幅度太大，導致脫針、刺穿等----3例（9）穿刺針頭不通暢、穿刺尖鈍破皮慢血液外滲形成血腫----6例（10）患者血液高凝狀態(tài)，血栓堵塞針頭----8例（11）新入職人員對內(nèi)瘺穿刺無經(jīng)驗----3例（12）穿刺進針角度及深度把握不夠準確----7例（13）對患者內(nèi)瘺情況掌握不全，穿刺不到位----3例（14）新透析患者穿刺緊張、不夠配合----3例7.24-7.30102871514.71%7.31-8.6113991412.39%8.7-8.131301141612.31%合計4654056012.90%查檢表數(shù)據(jù)匯總?cè)掌诳偞┐倘藬?shù)成功失敗失敗率原因分析2017.20數(shù)據(jù)收集的結(jié)果與分析患者的血管條件（共計19例）糖尿病、腎病患者、老年患者血管條件差新動靜脈內(nèi)瘺血管壁薄、脆高血壓、糖尿病患者血管壁硬化老年患者血管粥樣硬化穿刺者的穿刺水平及技巧（共計16例）穿刺成功后固定時動作幅度太大，導致脫針、刺穿新入職人員對內(nèi)瘺穿刺無經(jīng)驗穿刺進針角度及深度把握不夠準確對患者內(nèi)瘺情況掌握不全，穿刺不到位穿刺針（共計14例）患者血液高凝狀態(tài)，血栓堵塞針頭穿刺針頭不通暢、穿刺尖鈍破皮慢血液外滲形成血腫患者情緒（共計6例）患者有穿刺失敗經(jīng)歷，心情焦慮、恐懼新透析患者穿刺緊張、不夠配合其他（共計5例）包括肥胖、惡病質(zhì)等數(shù)據(jù)收集的結(jié)果與分析患者的血管條件糖尿病、腎病患者、老年患者21改善前柏拉圖改善前柏拉圖22結(jié)論根據(jù)柏拉圖分布結(jié)果顯示，患者血管條件、穿刺水平及技巧、穿刺針共占比81.67%，依柏拉圖80/20法則，將此三大方面定為本次品管圈活動改善重點。結(jié)論根據(jù)柏拉圖分布結(jié)果顯示，患者血管條件、穿刺水平及技巧、穿23血液凈化中心品管圈成果匯報ppt課件24目標設定目標值=現(xiàn)狀值—改善值

=現(xiàn)狀值—（現(xiàn)狀值*改善重點*圈能力）

=12.90%

—（12.90%*81.67%*70%）

=12.90%

—7.37%

=6.08%降低7.37%降幅為57.13%目標設定目標值=現(xiàn)狀值—改善值降低7.37%25目標設定理由現(xiàn)狀值：改善前透析患者動靜脈內(nèi)瘺穿刺失敗率為12.90%改善重點：由柏拉圖80/20法則得出本次品管圈活動改善重點為81.67%圈能力：根據(jù)圈員自評圈能力為：4.1/5*100%=82.00%，由于本次活動為凈土圈首次活動，故將圈能力暫降為70%目標設定理由現(xiàn)狀值：改善前透析患者動靜脈內(nèi)瘺穿刺失敗率為1226血液凈化中心品管圈成果匯報ppt課件27動靜脈內(nèi)瘺穿刺失敗患者血管條件差患者情緒穿刺針其他穿刺水平及技巧疾病靜脈炎糖尿病皮下脂肪厚腎病老年患者新瘺管壁脆管壁薄血管壁硬化惡病質(zhì)脫水浮腫肥胖高血壓血腫新入職護士不熟悉內(nèi)瘺特點心理緊張經(jīng)驗不足穿刺技巧進針角度破皮慢進針位置未繃緊皮膚動作幅度大脫針恐懼堵塞正壓質(zhì)量問題血液高凝血栓針尖管路不通感染狹窄對血管走向把握不準進針深度彎折扭曲緊張焦慮有穿刺失敗的經(jīng)歷暈針暈血不配合不信任不自主活動特性要因分析魚骨圖動靜脈內(nèi)瘺穿刺失敗患者血管條件差患者情緒穿刺針其他穿刺水平及28真因驗證項目發(fā)生數(shù)發(fā)生率百分比累計百分比患者的血管條件194.09%31.67%31.67%穿刺者的穿刺水平及技巧163.44%26.67%58.33%穿刺針143.01%23.33%81.67%患者情緒61.29%10.00%91.67%其他51.07%8.33%100%合計6012.90%100%100%真因驗證項目發(fā)生數(shù)發(fā)生率百分比累計百分比患者的血管條件19429血液凈化中心品管圈成果匯報ppt課件30對策擬定What問題Why原因分析How對策方案評價Who負責人When實施日期Where地點可行性迫切性圈能力得分選定降低動靜脈內(nèi)瘺穿刺失敗率患者血管條件差對新瘺實施計劃穿刺33303194是況雪娟2017.10|11血液凈化中心穿刺難度大者進行定人穿刺29312888是劉偉偉對患者進行宣教33323095是劉娟護士穿刺水平及技巧針對不同血管選擇適當穿刺手法31302990是況雪娟定期進行穿刺經(jīng)驗交流30282987是劉高林積極培訓新入職護士操作規(guī)范34323298是逯云穿刺針問題穿刺前規(guī)范查對穿刺針質(zhì)量353233100是欒成杰隨時關(guān)注患者血凝指標28313089是王倩倩減少血腫形成29323293是劉偉偉對策擬定WhatWhyHow評價WhoWhenWhere可行31血液凈化中心品管圈成果匯報ppt課件3210.161718192021232425262728303111.123467891011小計患者血管條件糖尿病、腎病患者、老年患者血管條件差118新動靜脈內(nèi)瘺血管壁薄、脆11高血壓、糖尿病患者血管壁硬化11老年患者血管粥樣硬化11穿刺者的穿刺水平及技巧穿刺成功后固定時動作幅度太大，導致脫針、刺穿117新入職人員對內(nèi)瘺穿刺無經(jīng)驗11穿刺進針角度及深度把握不夠準確1對患者內(nèi)瘺情況掌握不全，穿刺不到位11穿刺針穿刺針頭不通暢、穿刺尖鈍破皮慢血液外滲形成血腫1115患者血液高凝狀態(tài)，血栓堵塞針頭11患者情緒新透析患者穿刺緊張、不夠配合115患者有穿刺失敗經(jīng)歷，心情焦慮、恐懼111其他肥胖患者血管較深，皮下脂肪堵塞穿刺針114腎病合并腫瘤患者，惡病質(zhì)引起脫水11合計967729日期次數(shù)原因改善后查檢表數(shù)據(jù)匯總10.17181920212324252627283031133對策實施與檢討（一）對策一對策名稱對新瘺實施計劃穿刺、穿刺難度大者進行定人穿刺、對患者進行宣教主要因患者血管條件差改善前：1、新瘺穿刺失敗率高2、慢性病導致血管條件欠佳對策內(nèi)容：1、制定新瘺使用計劃，采取階梯式或紐扣式穿刺2、穿刺難度大者進行定人穿刺3、定期進行健康宣教，協(xié)助患者做好內(nèi)瘺的日常護理對策實施：Who：況雪娟、劉偉偉、劉娟When：改善前數(shù)據(jù)收集：2017.07.17-08.13實施日期：2017.10.09-11.19改善后數(shù)據(jù)收集：2017.10.16-11.12Where：血液凈化中心對策處置：1、新造瘺患者能充分保護內(nèi)瘺，新瘺使用前期穿刺成功率升高2、成熟內(nèi)瘺血管條件有所改善實施效果良好，繼續(xù)保持對策效果確認：要因?qū)е率÷氏陆?4.4%DCAP對策實施與檢討（一）對策一對策名稱對新瘺實施計劃穿刺、穿刺難34對策實施與檢討（二）對策二對策名稱針對不同血管選擇適當穿刺手法、定期進行穿刺經(jīng)驗交流、積極培訓新入職護士操作規(guī)范主要因護士穿刺水平及技巧改善前：1、不同穿刺者穿刺手法各異，水平有別2、新入職護士穿刺前緊張，操作欠嫻熟對策內(nèi)容：1、規(guī)范穿刺操作，提高穿刺者技術(shù)水平，正確評估各類血管，選擇合適手法2、鼓勵同事之間利用閑暇時間交流穿刺心得3、對新入職護士定期進行培訓，使其快速掌握穿刺技術(shù)對策實施：Who：況雪娟、劉高林、逯云When：改善前數(shù)據(jù)收集：2017.07.17-08.13實施日期：2017.10.09-11.19改善后數(shù)據(jù)收集：2017.10.16-11.12Where：血液凈化中心對策處置：1、穿刺成功率有顯著提高，操作規(guī)程得以推廣實施2、通過經(jīng)驗交流不斷提高整體技術(shù)水平3、新入職護士能融入角色，穩(wěn)步提高專業(yè)技能實施效果良好，繼續(xù)保持對策效果確認：要因?qū)е率÷氏陆?0.0%DCAP對策實施與檢討（二）對策二對策名稱針對不同血管選擇適當穿刺手35對策實施與檢討（三）對策三對策名稱穿刺前規(guī)范查對穿刺針質(zhì)量、隨時關(guān)注患者血凝指標、減少血腫形成主要因穿刺針問題改善前：1、穿刺針質(zhì)量問題引起穿刺失敗2、患者血凝指標不受重視3、各種原因引起的血腫影響穿刺對策內(nèi)容：1、嚴格執(zhí)行查對制度，操作過程中隨時確保穿刺針完好2、建立患者血凝檢測制度，發(fā)現(xiàn)高凝者及時處理3、對癥處理血腫的產(chǎn)生，保證內(nèi)瘺健康對策實施：Who：欒成杰、王倩倩、劉偉偉When：改善前數(shù)據(jù)收集：2017.07.17-08.13實施日期：2017.10.09-11.19改善后數(shù)據(jù)收集：2017.10.16-11.12Where：血液凈化中心對策處置：1、將因穿刺針質(zhì)量問題而引起的穿刺失敗降到最低2、患者血凝檢測表應用到日常工作3、患者血腫減少實施效果良好，繼續(xù)保持對策效果確認：要因?qū)е率÷氏陆?9.8%DCAP對策實施與檢討（三）對策三對策名稱穿刺前規(guī)范查對穿刺針質(zhì)量、36血液凈化中心品管圈成果匯報ppt課件37有形成果項目發(fā)生數(shù)發(fā)生率百分比累計百分比患者的血管條件81.65%27.59%27.59%穿刺者的穿刺水平及技巧71.44%24.14%51.37%穿刺針51.03%17.24%68.97%患者情緒51.03%17.24%86.21%其他40.82%13.79%100%合計295.97%100%100%對策實施后數(shù)據(jù)收集及分析表有形成果項目發(fā)生數(shù)發(fā)生率百分比累計百分比患者的血管條件81.38對策實施前后數(shù)據(jù)收集對比表改善前（2017.07.17-08.13）改善后（2017.10.16-11.12）次數(shù)占比次數(shù)占比患者血管條件差194.09%81.65%護士穿刺水平及技巧163.44%71.44%穿刺針問題143.01%51.03%患者情緒61.29%51.03%其他51.07%40.82%小計6012.90%295.97%日期穿刺失敗計數(shù)要因?qū)Σ邔嵤┣昂髷?shù)據(jù)收集對比表改善前（2017.07.17-0839改善后柏拉圖改善后柏拉圖40改善前、后柏拉圖對比改善前、后柏拉圖對比41目標達成率

目標達成率

42無形成果評價項目評分標準改善前改善后活動成長12345678910總分平均總分平均AQC手法運用學習制作理解熟練教導223.1476.7+3.2B團隊精神無心自我商議合作領(lǐng)導395.6557.9+2.3C溝通協(xié)調(diào)孤行溝通配合積極主動365.1466.8+1.7D活動信心失敗阻礙可行順利成功314.4507.1+2.7E榮譽感消失稍增漸增增加強化415.9517.2+1.3F責任感不理猶豫督促負責熱忱375.3497.0+1.7無形成果評價項目評分標準改善前改善后活動成長1234567843無形成果雷達圖無形成果雷達圖44血液凈化中心品管圈成果匯報ppt課件45標準化類別：作業(yè)名稱：降低內(nèi)瘺穿刺失敗率作業(yè)書編號：主辦部門：一、目的：規(guī)范血液凈化操作流程，降低內(nèi)瘺穿刺失敗率二、適用范圍：血透室所有醫(yī)護人員三、作業(yè)內(nèi)容：1、規(guī)范血液凈化操作流程，加強培訓2、制定新瘺使用計劃，采取階梯式或紐扣式穿刺，穿刺難度大者進行定人穿刺，定期進行健康宣教，協(xié)助患者做好內(nèi)瘺的日常護理；3、規(guī)范穿刺操作，提高穿刺者技術(shù)水平，正確評估各類血管，選擇合適手法、鼓勵同事之間利用閑暇時間交流穿刺心得、對新入職護士定期進行培訓，使其快速掌握穿刺技術(shù)；4、嚴格執(zhí)行查對制度，操作過程中隨時確保穿刺針完好、建立患者血凝檢測制度，發(fā)現(xiàn)高凝者及時處理、對癥處理血腫的產(chǎn)生，保證內(nèi)瘺健康。四、附則1、實施日期：2017年12月25日開始實施2、修訂依據(jù)：本標準可根據(jù)工作情況隨時做出修訂制定日期：核定審核主辦人修訂日期：2017.12.18標準化類別：作業(yè)名稱：降低內(nèi)瘺穿刺失敗率作業(yè)書編號：主辦部門46（一）血液透析操作規(guī)范操作環(huán)境要求：干凈、整潔、寬敞，操作前30分種內(nèi)不得清潔打掃，避免無關(guān)人員進入治療間。

操作者進入清潔區(qū)應當穿工作服、換工作鞋。在操作前按照六步清潔雙手，戴好帽子、口罩。（一）血液透析操作規(guī)范操作環(huán)境要求：干凈、整潔、寬敞，操作前47（二）操作流程

（一）血液透析治療物品的準備

1、物品：血液透析器、血液透析管路、一次性沖洗管、14—17G穿刺針、無菌治療巾、1L生理鹽水、廢液收集袋、消毒劑、止血鉗、止血帶、清潔手套等。

2、檢查項目：按照醫(yī)囑檢查各種物品型號、規(guī)格，包裝是否完好、有效日期，核對病人姓名。

（二）血液透析機開機自檢

1、首先檢查透析機電路連接是否正常，有無漏電或電路連接不牢固等問題；打開透析機電源總開關(guān)；按照要求進行機器自檢。

2、檢查A、B濃縮透析液有效期及含鉀、鈣等離子的濃度，是否與醫(yī)囑的要求一致。自配濃度的單位應現(xiàn)用現(xiàn)配，24小時內(nèi)使用。

3、檢查A、B濃縮透析液連接，確保連接正確。

（二）操作流程

48（二）操作流程（三）血液透析器和管路的安裝

1、打開外包裝，將血液透析器固定在透析機架上；

2、首先安裝動脈管路，將動脈壺倒置后固定；

3、安裝驅(qū)動泵管，連接動脈監(jiān)測；

4、安裝靜脈管路、靜脈壺，連接靜脈監(jiān)測；

5、關(guān)閉管路中除靜脈傳感器、動脈傳感器之外的所有夾子；

6、將1L袋裝生理鹽水掛于輸液架上，把廢液收集袋掛于輸液架上。將袋裝生理鹽水與動脈管路連接，將廢液收集袋與靜脈管路連接。

注意事項：

1、按照血流方向順序連接，一次操作到位；

2、連接時按照操作順序逐一打開一個小帽連接一個接頭，避免暴露時間過長。

（二）操作流程（三）血液透析器和管路的安裝

49（二）操作流程（四）預沖

采用密閉式預沖法，從袋裝或瓶裝生理鹽水→透析管路（動脈端）→透析器→透析管路（靜脈端）→廢液收集袋形成閉式體外循環(huán)系統(tǒng)。不得逆向預沖。預沖時，先沖膜內(nèi)，透析機啟動泵速＜100ml/min，排沖透析器膜內(nèi)氣體后，將泵速提高，但＜300ml/min，膜內(nèi)預沖完成后再連接旁路。

連接方法：根據(jù)不同的透析管路，有下述三種方法：

1、當使用動脈端帶有連接頭的透析管路時，將預沖管直接與動脈端管路連接。

2、當使用動脈端帶有連接預沖液大針頭的管路時，將動脈大針頭與預沖液直接連接。

3、當使用濕膜透析器和灌流器時，首先將動脈端管路排氣，充滿液體后，停血泵，與灌流器或濾器連接，再打開血泵，繼續(xù)預沖。

預沖量：嚴格按照透析器和透析管路說明書中的要求使用合適量的生理鹽水進行預沖。

（二）操作流程（四）預沖

50（二）操作流程（五）連接病人

在為病人操作前應按要求洗手，當手部沒有污染時可用殺菌酒精凝膠搓手，然后戴一次性清潔手套，有條件的單位還應該帶眼罩。對不同病

人進行操作，必須更換手套，更換手套前應按要求洗手或用殺菌酒精凝膠搓手。操作完畢離開透析站時應接下手套并洗手。

（二）操作流程（五）連接病人

51（三）自體動脈內(nèi)瘺操作標準1、視診：有無紅腫，滲血，硬結(jié)；觸診：摸清血管走向和搏動；聽診：雜音，震顫。

2、確定穿刺點

動脈穿刺點至少離吻合口5cm以上；靜脈穿刺點盡量選

擇在同側(cè)手臂，以便于患者活動、進食。靜脈穿刺點與動脈穿刺點的距離一般在5-10cm以上，以減少通路再循環(huán)。通常靜脈穿刺點在近心端，順血方向穿刺；動脈穿刺點在近瘺口側(cè)，逆血方向穿刺。

3、上機操作

（1）準備粘貼用膠布；

（2）打開透析穿刺包（無菌治療巾、止血鉗、棉球），將穿刺針兩支、肝素鹽水、生理鹽水針備好放在打開的透析穿刺包中；

（3）戴清潔手套，將生理鹽水針與動脈穿刺針連接，肝素鹽水針與靜脈穿刺針連接，排空氣體；

（4）將治療巾鋪于患者刺側(cè)肢體下面，用安爾碘（碘伏）消毒、靜脈穿刺點，待干；

（三）自體動脈內(nèi)瘺操作標準1、視診：有無紅腫，滲血，硬結(jié)；觸52（三）自體動脈內(nèi)瘺操作標準（5）穿刺靜脈（順血流方向）；固定后推注首劑量肝素；

（6）穿刺動脈（逆血流方向或順血流方向），以合適的角度穿刺，可采用繩梯法、鈕扣法等，固定；

（7）不預沖連接方法：將透析動脈管路與動脈穿刺針連接，打開血泵以＜100ml/min的泵速運行，將管路、透析器中的生理鹽水排出，待病人血液流入透析管路靜脈除泡器（即靜脈小壺）時，停血泵，將透析靜脈管路與靜脈穿刺針連接；

（8）預沖連接方法：將透析靜脈管路與靜脈穿刺針連接，將透析動脈管路與動脈穿刺針連接，打開血泵，以＜100ml/min的泵速運行；（9）按連接順序進行自我查對；

（10）按照醫(yī)囑要求，調(diào)節(jié)血泵流速，確定超濾量、透析時間、透析液溫度、肝素輸注率及輸注時間、超濾曲線、鈉曲線；

（11）測量并記錄血壓、心率，記錄治療參數(shù)；

（12）進行二人查對，檢查設置參數(shù)是否與醫(yī)囑要求一致。（三）自體動脈內(nèi)瘺操作標準（5）穿刺靜脈（順血流方向）；固定53（四）注意事項（1）連接病人前要確保透析管路內(nèi)無氣泡，管路無扭曲；

（2）連接管路的接頭不能被污染；

（3）透析管路動脈小壺給藥口、靜脈小壺給藥口夾好夾子，蓋好保護帽。

（四）注意事項（1）連接病人前要確保透析管路內(nèi)無氣泡，管路無54（五）回血下機（1）當透析機發(fā)出完成透析警報，提示治療結(jié)束，調(diào)整血流速＜100ml/min，戴手套；（2）首先關(guān)閉動脈穿刺針和動脈管路夾子，打開生理鹽水預沖液和預沖側(cè)管開關(guān)，將殘側(cè)管內(nèi)的血液回輸至透析管路的動脈除泡器（即動脈小壺）外，停血泵；

（3）打開動脈穿刺針夾子和動脈管路夾子，用自然重力回輸動脈管血液，可用手揉搓管路，動脈端回輸干凈后，關(guān)閉動脈穿刺夾子和動脈管路夾子；

（4）開血泵，全程用生理鹽水回血干凈后，夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針夾子，拔動脈穿刺針，加壓止血，再拔靜脈穿刺逃走，壓迫止血。（五）回血下機（1）當透析機發(fā)出完成透析警報，提示治療結(jié)束，55（六）內(nèi)瘺手術(shù)后護理

（1）手臂應抬高，躺下時應將內(nèi)瘺側(cè)肢體墊高至與水平線成約30度角，若站立或坐姿，手臂應彎曲抬高至胸前，并避免該肢體受壓，包扎不要過緊，保持血流通暢，減輕水腫。每天觸摸及耳聽內(nèi)瘺部位4～5次，是否有震顫，如發(fā)現(xiàn)血管呈索狀、無震顫及雜音，應盡早就醫(yī)。

（2）觀察手術(shù)切口是否有出血、滲液、水腫，防止感染。

（3）術(shù)后第二天開始活動手術(shù)肢體的手指，以后逐漸增加手指的運動量，再過渡到活動手腕。術(shù)后約10～14天拆線，拆線后可做握拳運動或手握健身球運動，建議每天做3～4次，每次約15分鐘。

（4）內(nèi)瘺側(cè)手臂不要穿袖子過緊的衣服，可裝拉鏈。睡眠時避免側(cè)臥于造瘺手臂側(cè)的肢體，不可測量血壓、抽血、輸液、提重物、掛包、戴手表、過緊的護腕等。

（5）每天2～3次先用熱毛巾濕敷內(nèi)瘺側(cè)手臂，再涂喜療妥藥膏，輕輕按摩。（六）內(nèi)瘺手術(shù)后護理

56（七）內(nèi)瘺日常護理（1）血透前、血透結(jié)束24小時后，用熱毛巾清洗、濕敷內(nèi)瘺和靜脈穿刺處每天2～3次，然后涂喜療妥藥膏且按摩5～10分鐘，如果有條件，可用頻譜治療儀紅外線照射20～30分鐘。

（2）如有血管瘤，可用彈力繃帶保護，避免碰撞，每次血透前清潔皮膚。

（3）使用內(nèi)瘺透析后，讓護士綁上彈性繃帶，以內(nèi)瘺不出血為原則，保證內(nèi)瘺通暢，捫及內(nèi)瘺搏動及震顫，自我感覺松緊舒適。每隔20分鐘放松一下繃帶，2小時后將繃帶完全放松（時間長短因人而異）。

（4）使用內(nèi)瘺透析結(jié)束當日，保持針眼處干燥，避免接觸到水，以防感染。如果穿刺處發(fā)生血腫，可壓迫止血或用冰袋冷敷，24小時以后可熱敷，并涂擦喜療妥消腫，內(nèi)瘺處如有硬結(jié)，可每日用喜療妥涂擦按摩，2次/天，每次15分鐘。

（5）養(yǎng)成自我檢查動靜脈內(nèi)瘺是否通暢的習慣，建議每天3次，至少早、晚各1次，具體方法：將2～3個手指放在動靜脈內(nèi)瘺上面，

判定內(nèi)瘺是否通暢，通暢的內(nèi)瘺觸摸時有血管震顫感，用耳朵能聽到血管雜音。如果發(fā)現(xiàn)血管震顫音減弱或消失，應盡快與主管醫(yī)生。（七）內(nèi)瘺日常護理57（八）重視動靜脈內(nèi)瘺的保護1、透析前用肥皂和清水洗手、前臂。

2、每日經(jīng)常檢查是否通暢：方法1)、用手輕觸可有震顫；方法2)、用耳聽可有雜音，否則為不通暢，應及時就診。

3、注意提醒醫(yī)生和護士不要在內(nèi)瘺肢體上測血壓、抽血、注射和輸液。

4、內(nèi)瘺肢體避免壓迫，如不要戴手套手表，不要穿緊袖衣服，不要枕在頭下，不要挎重物。

5、加強手臂鍛煉，增加血流量，使血管擴張。方法：用或不用止血帶手握橡皮球或握拳，每次5-10分鐘，每日3-4次。如果有血腫硬結(jié)和水腫禁用。（八）重視動靜脈內(nèi)瘺的保護58患