結(jié)直腸癌診療指南-課件

結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀

結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀

1主要內(nèi)容概述診斷技術(shù)與應(yīng)用病理評估外科治療內(nèi)科治療放射治療肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范局部復(fù)發(fā)治療規(guī)范腸造口的康復(fù)治療隨訪主要內(nèi)容概述2概述流行病學(xué)：我國結(jié)直腸癌（colorectal

cancer,CRC）的發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢。2011年結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率分別為23.03/10萬和11.11/10萬。）其中，城市地區(qū)遠(yuǎn)高于農(nóng)村，且結(jié)腸癌的發(fā)病率上升顯著。多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已屬于中晚期。背景：提高醫(yī)療機構(gòu)結(jié)直腸癌診療水平，改善結(jié)直腸癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。概述流行病學(xué)：我國結(jié)直腸癌（colorectal

can3診斷技術(shù)與應(yīng)用臨床表現(xiàn)：早期結(jié)直腸癌可無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)下列癥狀：排便習(xí)慣改變大便性狀改變（變細(xì)、血便、黏液便等）腹痛或腹部不適腹部腫塊腸梗阻相關(guān)癥狀貧血及全身癥狀：如消瘦、乏力、低熱等診斷技術(shù)與應(yīng)用臨床表現(xiàn)：早期結(jié)直腸癌可無明顯癥狀，病情發(fā)展到4診斷技術(shù)與應(yīng)用疾病史和家族史大腸癌發(fā)病可能與以下疾病相關(guān)：潰瘍性結(jié)腸炎、大腸息肉病、大腸腺瘤、Crohn病、血吸蟲病等，應(yīng)詳細(xì)詢問患者相關(guān)病史。遺傳性大腸癌發(fā)病率約占總體大腸癌發(fā)病率的6%左右，應(yīng)詳細(xì)詢問患者相關(guān)家族病史：遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌，家族性腺瘤性息肉病，黑斑息肉綜合征、幼年性息肉病。診斷技術(shù)與應(yīng)用疾病史和家族史5診斷技術(shù)與應(yīng)用體格檢查一般狀況評價、全身淺表淋巴結(jié)情況腹部視診和觸診，檢查有無腸型、腸蠕動波、腹部腫塊直腸指檢：凡疑似結(jié)直腸癌者必須常規(guī)作肛門直腸指檢。了解直腸腫瘤大小、質(zhì)地、占腸壁周徑的范圍、基底部活動度、距肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤狀況、與周圍臟器的關(guān)系、有無盆底種植等。指檢時必須仔細(xì)觸摸，避免漏診；觸摸輕柔，切忌擠壓，觀察是否指套血染診斷技術(shù)與應(yīng)用體格檢查6診斷技術(shù)與應(yīng)用實驗室檢查血常規(guī)：了解有無貧血尿常規(guī)：觀察有無血尿，結(jié)合泌尿系影像學(xué)檢查了解腫瘤是否侵犯泌尿系統(tǒng)大便常規(guī)：注意有無紅細(xì)胞、膿細(xì)胞,糞便隱血試驗：針對消化道少量出血的診斷有重要價值。生化及肝功能結(jié)直腸癌患者在診斷、治療前、評價療效、隨訪時必須檢測CEA、CA19-9；有肝轉(zhuǎn)移患者建議檢測AFP；疑有卵巢轉(zhuǎn)移患者建議檢測CA125診斷技術(shù)與應(yīng)用實驗室檢查7診斷技術(shù)與應(yīng)用內(nèi)窺鏡檢查:直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡適用于病變位置較低的結(jié)直腸病變所有疑似結(jié)直腸癌患者均推薦結(jié)腸鏡檢查，但以下情況除外1.一般狀況不佳，難以耐受；2.急性腹膜炎、腸穿孔、腹腔內(nèi)廣泛粘連；3.肛周或嚴(yán)重腸道感染；4.婦女妊娠期和月經(jīng)期。診斷技術(shù)與應(yīng)用內(nèi)窺鏡檢查:直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡適用于病變位置較8診斷技術(shù)與應(yīng)用影像學(xué)檢查1．結(jié)腸鋇劑灌腸檢查，特別是氣鋇雙重造影檢查是診斷結(jié)直腸癌的重要手段。但疑有腸梗阻的患者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎選擇2．B型超聲：腹部超聲檢查可了解患者有無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，具有方便快捷的優(yōu)越性。3．CT檢查：CT檢查的作用在于明確病變侵犯腸壁的深度，向壁外蔓延的范圍和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的部位。診斷技術(shù)與應(yīng)用影像學(xué)檢查9診斷技術(shù)與應(yīng)用影像學(xué)檢查4．MRI檢查：MRI檢查的適應(yīng)證同CT檢查。推薦MRI作為直腸癌常規(guī)檢查項目：(1)直腸癌的術(shù)前分期；(2)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶的評價；(3)懷疑腹膜以及肝被膜下病灶。5.經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查：推薦直腸腔內(nèi)超聲或內(nèi)鏡超聲檢查為中低位直腸癌診斷及分期的常規(guī)檢查。6．PET-CT:不推薦常規(guī)使用，但對于病情復(fù)雜、常規(guī)檢查無法明確診斷的患者可作為有效的輔助檢查。術(shù)前檢查提示為Ⅲ期以上腫瘤，為了解有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，推薦使用。7．排泄性尿路造影：不推薦術(shù)前常規(guī)檢查，僅適用于腫瘤較大可能侵及尿路的患者。診斷技術(shù)與應(yīng)用影像學(xué)檢查10診斷技術(shù)與應(yīng)用病理組織學(xué)檢查病理活檢明確占位性質(zhì)是結(jié)直腸癌治療的依據(jù)?；顧z診斷為浸潤性癌的病例進(jìn)行規(guī)范性結(jié)直腸癌治療。確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時，推薦檢測腫瘤組織Ras基因及其它相關(guān)基因狀態(tài)以指導(dǎo)進(jìn)一步治療。診斷技術(shù)與應(yīng)用病理組織學(xué)檢查11診斷技術(shù)與應(yīng)用開腹或腹腔鏡探查術(shù)如下情況，建議行開腹或腹腔鏡探查術(shù)：1．經(jīng)過各種診斷手段尚不能明確診斷且高度懷疑結(jié)直腸腫瘤。2．出現(xiàn)腸梗阻，進(jìn)行保守治療無效。3．可疑出現(xiàn)腸穿孔。4．保守治療無效的下消化道大出血。診斷技術(shù)與應(yīng)用開腹或腹腔鏡探查術(shù)12診斷技術(shù)與應(yīng)用結(jié)直腸癌的診斷步驟結(jié)直腸癌診斷步驟參見附圖-1。診斷結(jié)束后推薦行cTNM分期診斷技術(shù)與應(yīng)用結(jié)直腸癌的診斷步驟13診斷技術(shù)與應(yīng)用結(jié)直腸癌的鑒別診斷.結(jié)腸癌主要與以下疾病進(jìn)行鑒別：（1）炎癥性腸病。本病可以出現(xiàn)腹瀉、黏液便、膿血便、大便次數(shù)增多、腹脹、腹痛、消瘦、貧血等癥狀，伴有感染者尚可有發(fā)熱等中毒癥狀，與結(jié)腸癌的癥狀相似，結(jié)腸鏡檢查及活檢是有效的鑒別方法（2）闌尾炎。回盲部癌可因局部疼痛和壓痛而誤診為闌尾炎。特別是晚期回盲部癌，局部常發(fā)生壞死潰爛和感染，臨床表現(xiàn)有體溫升高，白細(xì)胞計數(shù)增高，局部壓痛或觸及腫塊，常診斷為闌尾膿腫，需注意鑒別。診斷技術(shù)與應(yīng)用結(jié)直腸癌的鑒別診斷14診斷技術(shù)與應(yīng)用結(jié)直腸癌的鑒別診斷結(jié)腸癌主要與以下疾病進(jìn)行鑒別：（3）腸結(jié)核。在我國較常見，好發(fā)部位在回腸末端、盲腸及升結(jié)腸。常見癥狀有腹痛、腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，部分患者可有低熱、貧血、消瘦、乏力，腹部腫塊，與結(jié)腸癌癥狀相似。但腸結(jié)核患者全身癥狀更加明顯，如午后低熱或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗、消瘦乏力，需注意鑒別。（4）結(jié)腸息肉。主要癥狀可以是便血，有些患者還可有膿血樣便，與結(jié)腸癌相似，鋇劑灌腸檢查可表現(xiàn)為充盈缺損，行結(jié)腸鏡檢查并取活組織送病理檢查是有效的鑒別方法。診斷技術(shù)與應(yīng)用結(jié)直腸癌的鑒別診斷15診斷技術(shù)與應(yīng)用結(jié)直腸癌的鑒別診斷結(jié)腸癌主要與以下疾病進(jìn)行鑒別（5）血吸蟲性肉芽腫。少數(shù)病例可癌變。結(jié)合血吸蟲感染病史，糞便中蟲卵檢查，以及鋇劑灌腸和纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢可以幫助鑒別。（6）阿米巴肉芽腫。可有腸梗阻癥狀或查體捫及腹部腫塊與結(jié)腸癌相似。本病患者行糞便檢查時可找到阿米巴滋養(yǎng)體及包囊，鋇劑灌腸檢查?？梢娋薮蟮膯芜吶睋p或圓形切跡。（7）淋巴瘤。好發(fā)于回腸末端和盲腸及升結(jié)腸，也可發(fā)生于降結(jié)腸及直腸。淋巴瘤與結(jié)腸癌的病史及臨床表現(xiàn)方面相似，但由于粘膜相對比較完整，出血較少見。鑒別診斷主要依靠結(jié)腸鏡下的活組織檢查以明確診斷。診斷技術(shù)與應(yīng)用結(jié)直腸癌的鑒別診斷16診斷技術(shù)與應(yīng)用直腸癌除與以上疾病鑒別以外，尚需與下列疾病鑒別：（1）痔。痔一般多為無痛性便血，血色鮮紅不與大便相混合，直腸癌便血常伴有黏液而出現(xiàn)黏液血便和直腸刺激癥狀。對便血病人必須常規(guī)行直腸指檢。（2）肛瘺。肛瘺常由肛竇炎而形成肛周膿腫所致?；颊哂懈刂苣撃[病史，局部紅腫疼痛，與直腸癌癥狀差異較明顯，鑒別比較容易。（3）阿米巴腸炎。癥狀為腹痛、腹瀉，病變累及直腸可伴里急后重。糞便為暗紅色或紫紅色血液及黏液。腸炎可致肉芽及纖維組織增生，使腸壁增厚，腸腔狹窄，易誤診為直腸癌，纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。（4）直腸息肉。主要癥狀是便血，結(jié)腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。診斷技術(shù)與應(yīng)用直腸癌除與以上疾病鑒別以外，尚需與下列疾病鑒別17外科治療（一）結(jié)腸癌的外科治療規(guī)范。1．結(jié)腸癌的手術(shù)治療原則。（1）全面探查，由遠(yuǎn)及近。必須探查記錄肝臟、胃腸道、子宮及附件、盆底腹膜，及相關(guān)腸系膜和主要血管淋巴結(jié)和腫瘤臨近臟器的情況。（2）建議切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，整塊切除，建議常規(guī)清掃兩站以上淋巴結(jié)。（3）推薦銳性分離技術(shù)。（4）推薦由遠(yuǎn)及近的手術(shù)清掃。建議先處理腫瘤滋養(yǎng)血管。（5）推薦遵循“不接觸”手術(shù)原則。（6）推薦切除腫瘤后更換手套并沖洗腹腔。（7）對已失去根治性手術(shù)機會的腫瘤，如果患者無出血、梗阻、穿孔癥狀，則無首先姑息性切除原發(fā)灶必要。外科治療（一）結(jié)腸癌的外科治療規(guī)范。18外科治療（二）直腸癌的外科治療。直腸癌手術(shù)的腹腔探查處理原則同結(jié)腸癌。外科治療（二）直腸癌的外科治療。19內(nèi)科治療內(nèi)科藥物治療的總原則：必須明確治療目的，新輔助治療/輔助治療或者姑息治療；必須要及時評價療效和不良反應(yīng),并根據(jù)具體情況進(jìn)行藥物及劑量調(diào)整。重視改善患者生活質(zhì)量及合并癥處理,包括疼痛/營養(yǎng)/精神心理等。內(nèi)科治療內(nèi)科藥物治療的總原則：必須明確治療目的，新輔助治療/20內(nèi)科治療（一）結(jié)直腸癌的新輔助治療。新輔助治療目的在于提高手術(shù)切除率，提高保肛率，延長患者無病生存期。推薦新輔助放化療僅適用于距肛門<12cm的直腸癌。除結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移外，不推薦結(jié)腸癌患者術(shù)前行新輔助治療。1.直腸癌的新輔助放化療。（1）直腸癌術(shù)前治療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的新輔助放化療。（2）T1-2N0M0或有放化療禁忌的患者推薦直接手術(shù)，不推薦新輔助治療。（3）T3和/或N+的可切除直腸癌患者，推薦術(shù)前新輔助放化療。（4）T4或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行新輔助放化療。治療后必須重新評價，多學(xué)科討論是否可行手術(shù)。內(nèi)科治療（一）結(jié)直腸癌的新輔助治療。21內(nèi)科治療（二）結(jié)直腸癌輔助治療。輔助治療應(yīng)根據(jù)患者原發(fā)部位、病理分期、分子指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)狀況來決定。推薦術(shù)后8周內(nèi)開始，化療時限應(yīng)當(dāng)不超過6個月。內(nèi)科治療（二）結(jié)直腸癌輔助治療。22內(nèi)科治療（三）復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療。（四）其它治療。1.術(shù)中或術(shù)后區(qū)域性緩釋化療與腹腔熱灌注化療目前不常規(guī)推薦應(yīng)用。2.晚期患者在上述常規(guī)治療不適用的前提下，可以選擇局部治療如介入治療、瘤體內(nèi)注射、物理治療或者中醫(yī)中藥治療內(nèi)科治療（三）復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療。23內(nèi)科治療（五）最佳支持治療最佳支持治療應(yīng)該貫穿于患者的治療全過程，建議多學(xué)科綜合治療。最佳支持治療推薦涵蓋下列方面：1.疼痛管理：準(zhǔn)確完善疼痛評估，綜合合理治療疼痛，推薦按照疼痛三階梯治療原則進(jìn)行，積極預(yù)防處理止痛藥物不良反應(yīng)。同時關(guān)注病因治療。重視患者及家屬疼痛教育和社會精神心理支持。加強溝通隨訪。2.營養(yǎng)支持：建議常規(guī)評估營養(yǎng)狀態(tài)，給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，倡導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)支持。3.精神心理干預(yù)：建議有條件的地區(qū)由癌癥心理專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行心理干預(yù)和必要的精神藥物干預(yù)。內(nèi)科治療（五）最佳支持治療24直腸癌放射治療規(guī)范放射治療適應(yīng)證。直腸癌放療或放化療的主要目的為輔助治療和姑息治療。輔助治療的適應(yīng)證主要針對Ⅱ～Ⅲ期直腸癌；姑息性治療的適應(yīng)證為腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對于某些不能耐受手術(shù)或者有強烈保肛意愿的患者，可以試行根治性放療或放化療。直腸癌放射治療規(guī)范放射治療適應(yīng)證。25直腸癌放射治療規(guī)范1．I期直腸癌不推薦放療。但局部切除術(shù)后，有以下因素之一，推薦行根治性手術(shù)；如拒絕或無法手術(shù)者，建議術(shù)后放療。（1）術(shù)后病理分期為T2；（2）腫瘤最大徑大于4cm；（3）腫瘤占腸周大于1/3者；（4）低分化腺癌；（5）神經(jīng)侵犯或脈管瘤栓；（6）切緣陽性或腫瘤距切緣<3mm。直腸癌放射治療規(guī)范1．I期直腸癌不推薦放療。但局部切除術(shù)后，26直腸癌放射治療規(guī)范2．臨床診斷為Ⅱ/Ⅲ期直腸癌，推薦行術(shù)前放療或術(shù)前同步放化療。3．根治術(shù)后病理診斷為Ⅱ/Ⅲ期直腸癌，如果未行術(shù)前放化療者，必須行術(shù)后同步放化療。4．局部晚期不可手術(shù)切除的直腸癌（T4），必須行術(shù)前同步放化療，放化療后重新評估，爭取根治性手術(shù)。直腸癌放射治療規(guī)范2．臨床診斷為Ⅱ/Ⅲ期直腸癌，推薦行術(shù)前放27直腸癌放射治療規(guī)范5．Ⅳ期直腸癌：對于可切除或潛在可切除的Ⅳ期直腸癌，建議化療±原發(fā)病灶放療，治療后重新評估可切除性；轉(zhuǎn)移灶必要時行姑息減癥放療。6．局部區(qū)域復(fù)發(fā)直腸癌：可切除的局部復(fù)發(fā)患者，建議先行手術(shù)切除，然后再考慮是否行術(shù)后放療。不可切除局部復(fù)發(fā)患者，若既往未接受盆腔放療，推薦行術(shù)前同步放化療，放化療后重新評估，并爭取手術(shù)切除。直腸癌放射治療規(guī)范5．Ⅳ期直腸癌：對于可切除或潛在可切除的Ⅳ28直腸癌放射治療規(guī)范（二）放射治療規(guī)范1.靶區(qū)定義。2.照射技術(shù)。3.照射劑量。直腸癌放射治療規(guī)范（二）放射治療規(guī)范29結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的定義①同時性肝轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌確診時發(fā)現(xiàn)的或結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治性切除術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。②異時性肝轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌根治術(shù)6個月后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的定義30結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療（1）手術(shù)治療（2）新輔助化療。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療31結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療（1）除合并出血、穿孔或梗阻等急癥需要手術(shù)切除原發(fā)灶以外，不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，推薦多學(xué)科討論后進(jìn)行新輔助化療?；熯^程中每6-8周評估療效，一旦達(dá)到可手術(shù)切除條件，建議盡早手術(shù)。轉(zhuǎn)化后可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移等同適用上述可切除的肝轉(zhuǎn)移相關(guān)治療原則。經(jīng)多學(xué)科討論確定肝轉(zhuǎn)移不可能轉(zhuǎn)化為可切除和/或合并不可切除的肝外轉(zhuǎn)移，參見<復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療>。（2）射頻消融。①一般情況不適宜或不愿意接受手術(shù)治療的可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者推薦使用射頻消融，射頻消融的肝轉(zhuǎn)移灶的最大直徑小于3cm且一次消融最多3枚。②預(yù)期術(shù)后殘余肝臟體積過小時，建議先切除部分較大的肝轉(zhuǎn)移灶，對剩余直徑小于3cm的轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行射頻消融。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療32局部復(fù)發(fā)直腸癌的治療規(guī)范治療原則根據(jù)患者和病變的具體情況評估，可切除或潛在可切除患者爭取手術(shù)治療，并與