肝硬化失代償期患者的護(hù)理-查房課件

1例肝硬化失代償期患者的護(hù)理查房

江西省中醫(yī)院

消化科

范玲

1例肝硬化失代償期患者的護(hù)理查房江西省中醫(yī)院消化科范玲

目錄

肝硬化基本概述

12簡(jiǎn)要病史

3護(hù)理問題及措施

4護(hù)理評(píng)價(jià)

5護(hù)理討論

目錄肝硬化基本概述12簡(jiǎn)要病史3護(hù)理問題及措

肝硬化基本概述前言

肝硬化是一種由不同病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病。

病因包括：病毒性肝炎、慢性酒精中毒、非酒精性脂肪性肝炎、藥物或化學(xué)毒物引起的肝損傷、膽汁淤積、遺傳代謝疾病、肝靜脈回流障礙、血吸蟲病等。

病理特點(diǎn)為廣泛的肝細(xì)胞變性壞死、殘存的肝細(xì)胞形成再生結(jié)節(jié)、纖維組織彌漫性增生，正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞，形成假小葉。

肝硬化基本概述前言肝硬化是一種由不同病因引起的慢性進(jìn)

肝硬化基本概述前言

肝硬化早期癥狀缺乏特異性

食欲不振

乏

力

腹脹腹瀉

肝硬化基本概述前言肝硬化早期癥狀缺乏特異性食欲不振

肝硬化基本概述前言

肝硬化失代償期癥狀典型

出血貧血

肝硬化基本概述前言肝硬化失代償期癥狀典型出血貧血

肝硬化基本概述前言

肝硬化失代償期癥狀典型

內(nèi)分泌失調(diào)

肝硬化基本概述前言肝硬化失代償期癥狀典型內(nèi)分泌失調(diào)

肝硬化基本概述前言

肝硬化失代償期癥狀典型

門靜脈高壓

肝硬化基本概述前言肝硬化失代償期癥狀典型門靜脈高壓

肝硬化基本概述前言

肝硬化失代償期并發(fā)癥

1上消化道出血（最常見）

2感

染

3肝性腦?。ㄗ顕?yán)重）

4原發(fā)性肝癌

肝硬化基本概述前言肝硬化失代償期并發(fā)癥1上消化道

肝硬化基本概述前言

肝硬化失代償期并發(fā)癥

56

肝腎綜合征

電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂

7

肝肺綜合征

肝硬化基本概述前言肝硬化失代償期并發(fā)癥56肝

積聚（肝硬化）的常見證候要點(diǎn)

濕熱內(nèi)阻證

皮目黃染，黃色鮮明，惡心或嘔吐，口干苦或口臭，脅肋灼痛，或納呆，或腹脹，小便黃赤，大便秘結(jié)或粘滯不暢，舌苔黃膩。

肝脾血肝郁脾脾虛濕肝腎陰脾腎陽瘀證

虛證

盛證

虛證

虛證

脅痛如刺，痛脅肋脹痛或竄納差或食后胃腰痛或腰酸膝腰痛或腰酸腿處不移，朱砂痛，急躁易怒脘脹滿，便溏軟，眼干澀，軟，耳鳴耳聾掌，或蜘蛛痣，口干口苦，或黏滯不爽，耳鳴耳聾，頭，形寒肢冷，色暗，或毛細(xì)或咽部有異物腹脹，氣短，暈眼花，脅肋小便清長(zhǎng)或夜血管擴(kuò)張，脅感，納差或食乏力，惡心或隱痛，勞累加尿頻數(shù)，舌質(zhì)下積塊，脅肋后胃脘脹滿，嘔吐，口淡不重，口干咽燥淡胖，苔潤(rùn)。

久痛，面色晦腹脹，噯氣，欲飲，面色萎，小便短赤，

暗，舌質(zhì)紫暗乳房脹痛或結(jié)黃，舌質(zhì)淡或大便干結(jié)，舌，或有瘀斑瘀塊，便溏，舌齒痕多，舌苔紅少苔。

點(diǎn)。

質(zhì)淡紅，苔薄薄白或膩。

積聚（肝硬化）的常見證候要點(diǎn)濕熱內(nèi)阻證皮目黃染，黃

病例資料

姓

名：王青蓮

性別：女

年齡：42歲

出生地：江西南昌

職業(yè)：農(nóng)民

學(xué)歷：小學(xué)

住址：江西省南昌市

主訴：發(fā)現(xiàn)肝硬化9年，伴腹水1月。

入院時(shí)間：2018-06-04入院診斷：中醫(yī)診斷：臌脹?。ú∥辉诟?，與脾腎相關(guān)，病性為本虛標(biāo)實(shí)）

西醫(yī)診斷：肝硬化失代償期

既

往

史：既往有“小三陽”病史20余年

病例資料姓名：王青蓮

病例資料

?？茩z查

該患者于9年前因嘔血查出肝硬化，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院經(jīng)治療嘔血好轉(zhuǎn)出院。出院后因反復(fù)出現(xiàn)腹水、乏力多次在當(dāng)?shù)刈≡褐委?。?月14號(hào)出現(xiàn)煩躁不安，意識(shí)不清，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后患者好轉(zhuǎn)出院。今患者為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，收入我科。

入院癥狀：神清，精神欠佳，腹部脹滿，尿少，氣喘、乏力，怕冷，口干無口苦，口唇紫紺、腫大，無惡心嘔吐反酸，無頭暈頭痛，雙下肢輕度水腫，納差，寐安，便溏，每日3-4次。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈緩滑。

病例資料?？茩z查該患者于9年前因嘔血查出肝硬化，在

住院評(píng)估表—主訴癥狀

癥狀

日期

6-4

脹滿

6-6

脹滿

6-7脹滿

6-10

氣喘

口干

畏寒

差

一般

不成形

6-12偶有氣喘

口干

緩解

一般

平

平

量多

偶有乏力

6-13

好轉(zhuǎn)

口干

緩解

平

平

平

平

好轉(zhuǎn)

6-15好轉(zhuǎn)

6-18

明顯好轉(zhuǎn)

腹脹

稍有減輕

腹脹緩解

明顯緩解

呼吸

口渴

寒熱

食納

夜寐

大便

小便

感知

氣喘

口干

怕冷

差

安

溏

少

乏力

雙上肢及胸背部可見玫瑰色斑疹，不高出皮膚，壓之不褪色

氣喘

口干

怕冷

差

安

溏

氣喘

口干

時(shí)有怕冷

差

安

溏

好轉(zhuǎn)

口干

正常

平

平

平

量增多

緩解

正常

好轉(zhuǎn)

正常

可

安

調(diào)

調(diào)

緩解

有所增多

有所增多

有所增加

乏力

乏力

乏力

其它

血鉀：偶有反酸胃腕偶有偶有反酸

3.4mmol/給予出院

不適

不適

L住院評(píng)估表—主訴癥狀癥狀日期6-4脹滿6-6

住院評(píng)估表—檢驗(yàn)指標(biāo)

指標(biāo)

日期

指標(biāo)

白細(xì)血紅胞蛋白日期

10*9/g/LL谷草白蛋轉(zhuǎn)氨白g/Lumol/酶U/LL總膽紅素尿酸umol/L尿素mmol/L肌酐umol/LC反應(yīng)降鈣凝血酶D-二聚蛋白素原原時(shí)間體測(cè)定smg/LU/Lng/ml凝血酶時(shí)間s6-47.148931.98542.18399.025231.50.5813.13.0718.4正常范圍

4-10110-16030-500-401.7-17155-4282.9-8.250-132<10正常0-0.25；局部細(xì)菌感染0.25-0.5；嚴(yán)重感染可能0.5-2；嚴(yán)重感染/膿毒癥2-10；膿毒血癥/膿毒性休克>10。

9-130-0.810.3-16.6住院評(píng)估表—檢驗(yàn)指標(biāo)指標(biāo)日期指標(biāo)白細(xì)血紅胞蛋白

護(hù)理診斷（6月4日第一次）

病案資料

1腹脹：與肝功能減退、門靜脈高壓引起鈉水潴留腹水較多有關(guān)

高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營(yíng)養(yǎng)不良、腹水、皮膚干燥、長(zhǎng)3期臥床有關(guān)

2納呆（營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量）：與肝功能減退、門靜脈4

知識(shí)缺乏：缺乏與疾病相關(guān)的知識(shí)，與患者文化程度較低有關(guān)

5

焦慮：與患者擔(dān)心疾病預(yù)后不佳，治療費(fèi)用昂貴等有關(guān)

6

潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病等

護(hù)理診斷（6月4日第一次）病案資料1腹脹：與肝功

護(hù)理措施（6月4日第一次）

病案資料

腹脹：體液過多

臥床休息；

觀察腹脹部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間、誘發(fā)因素及伴隨癥狀、發(fā)作規(guī)律，必要時(shí)監(jiān)測(cè)腹圍及體重。避免腹脹發(fā)作的誘因，如飲食過飽、低鉀等；

一般護(hù)理

限制水鈉攝入；食鹽遵醫(yī)囑穴位貼敷，1.5-2g/d，限水1000取穴神闕、足三里。

ml/d，遵醫(yī)囑使用利遵醫(yī)囑艾灸，取足尿劑（速尿40mg/d），三里、中脘、天樞記錄尿量；監(jiān)測(cè)電解等穴。

質(zhì)等情況（急查血）；遵醫(yī)囑耳穴壓豆，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腹取肝、胃、脾、神腔穿刺放腹水。

門、交感等穴。

?？谱o(hù)理

中醫(yī)護(hù)理

護(hù)理措施（6月4日第一次）病案資料腹脹：體液過多

護(hù)理措施（6月4日第一次）

病案資料

納呆（營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量）

營(yíng)養(yǎng)支持

保持病室空氣新鮮，避免不良?xì)馕洞碳?。觀察患者口腔情況、口中感覺、伴隨癥狀及舌質(zhì)舌苔的變化，囑保持口腔清潔，以增加食欲。

一般護(hù)理

規(guī)律進(jìn)食，品種多元化，必要時(shí)遵醫(yī)囑靜以高熱量、高蛋白、高脈輸液脂肪乳、維生素、易消化為主，氨基酸、白蛋白進(jìn)餐宜細(xì)嚼慢咽，避免等。

粗糙堅(jiān)硬食物；患者屬肝郁脾虛證，宜食疏肝遵醫(yī)囑艾灸，取健脾食品，如山楂、山脾俞、中脘、足藥、扁豆、黑魚、黑豆、三里等穴。

蓮藕等。

飲食原則

中醫(yī)護(hù)理

護(hù)理措施（6月4日第一次）病案資料納呆（營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：

護(hù)理措施（6月4日第一次）

病案資料

皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

床單位干凈整潔

修剪指甲

口腔清潔

預(yù)防褥瘡

多食新鮮水果蔬皮膚清潔

棉質(zhì)衣物

菜等富含維生素食物，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)

保持清潔

避免破潰

營(yíng)養(yǎng)支持

護(hù)理措施（6月4日第一次）病案資料皮膚完整性受損的

護(hù)理措施（6月4日第一次）

病案資料

知識(shí)缺乏

向患者解釋肝硬化相關(guān)知識(shí)，包括病因及誘因、異常癥狀和保持良好心情

按時(shí)正確服藥

生活規(guī)律，勞逸結(jié)合

并發(fā)癥的觀察和緊急處理

指導(dǎo)患者查看相關(guān)的書籍和資料

疾病相關(guān)知識(shí)

健康指導(dǎo)

護(hù)理措施（6月4日第一次）病案資料知識(shí)缺乏向患者

護(hù)理措施（6月4日第一次）

病案資料

焦

慮---情志護(hù)理

?加強(qiáng)健康教育，針對(duì)病情恰當(dāng)解釋，使患者和家屬對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，不思少慮，防止思多傷脾。

?當(dāng)患者恐懼急躁時(shí)，加強(qiáng)護(hù)患溝通，介紹成功案例以及有關(guān)肝硬化治療新進(jìn)展的信息，提高患者治療信心。采用移情易性、澄心靜志療法，以疏導(dǎo)情志，穩(wěn)定情緒。鼓勵(lì)患者積極面對(duì)疾病，提高其對(duì)治療護(hù)理的依從性。

?

建立家庭支持系統(tǒng)，指導(dǎo)患者家屬多給予患

者關(guān)心和陪伴，盡量滿足患者的各種要求，

穩(wěn)定患者的情緒。

護(hù)理措施（6月4日第一次）病案資料焦慮---情

護(hù)理措施（6月4日第一次）

病案資料

潛在并發(fā)癥:上消化道出血（最常見）、肝性腦?。ㄗ顕?yán)重）等

觀察患者有無性定時(shí)巡視病房，測(cè)量患者生命體征，密切觀察有無嘔吐、嘔血、便血等異常情況；

格行為異常等肝昏迷前兆

監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)及酸堿平衡情況，如血氨等

予清淡易消化飲食，避免粗糙堅(jiān)硬食物，保持大便通暢

護(hù)理措施（6月4日第一次）病案資料潛在并發(fā)癥:上消

護(hù)理方案---6月6日增加措施（第二次）

1）用藥護(hù)理

?乏力未改善：遵醫(yī)囑給予生脈注射液益氣養(yǎng)陰；

?小便增多：遵醫(yī)囑予呋塞米由40改為20mg/d利尿；

?患者血壓偏低（80-90/40-60mmHg）:遵醫(yī)囑予多巴胺輔助升壓；

?余治療同前。

2）飲食護(hù)理：

?囑患者以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；

?宜食滋補(bǔ)肝腎食品，如百合、枸杞、山藥、鴨肉、瘦肉等，改善貧血乏力癥狀；

?不食山芋、土豆等脹氣食物，勿暴飲暴食，忌食生冷辛辣、煎炸油膩、粗硬之品。

護(hù)理方案---6月6日增加措施（第二次）1）用藥護(hù)理

住院評(píng)估表—檢驗(yàn)指標(biāo)

指標(biāo)

指標(biāo)

日期

日期

白細(xì)胞10*9/L血紅蛋白g/L谷草白蛋轉(zhuǎn)氨白g/L酶U/Lumol/L總膽紅素尿酸尿素umol/mmolL/L肌酐umol/LC反應(yīng)降鈣凝血D-二聚酶原體測(cè)定蛋白素原U/Lng/ml時(shí)間smg/L凝血酶時(shí)間s6-46-107.148931.98542.138395339.05.025213831.50.580.31正常0-0.25；局部細(xì)菌感染0.25-0.5；嚴(yán)重感染可能0.5-2；嚴(yán)重感染/膿毒癥2-10；膿毒血癥/膿毒性休克>10。

13.113.43.071.4518.419.8正常范圍

4-10110-16030-500-401.7-17155-4282.9-8.250-132<109-130-0.810.3-16.6住院評(píng)估表—檢驗(yàn)指標(biāo)指標(biāo)指標(biāo)日期日期白細(xì)胞1

護(hù)理方案---6月10日增加措施（第三次）

1）用藥護(hù)理

?反酸：遵醫(yī)囑給予患者口服碳酸氫鈉片改善癥狀。

?余治療同前。

2）生活護(hù)理：

?起居有常，避免勞累，保證充足的睡眠。

護(hù)理方案---6月10日增加措施（第三次）1）用藥護(hù)

住院評(píng)估表—檢驗(yàn)指標(biāo)

指標(biāo)

指標(biāo)

日期

日期

白細(xì)胞10*9/L血紅蛋白g/L谷草白蛋轉(zhuǎn)氨白g/Lumol/酶U/LL總膽紅素尿酸umol/L尿素mmol/L肌酐umol/LC反應(yīng)降鈣凝血酶D-二聚蛋白素原原時(shí)間體測(cè)定smg/LU/Lng/ml凝血酶時(shí)間s6-46-107.148931.98542.138395339.05.025213831.50.580.3113.113.43.071.4518.419.86-13正常范圍

4.129227.36132.345164-10110-16030-500-401.7-17155-4282.9-8.250-132<10正常0-0.25；局部細(xì)菌感染0.25-0.5；嚴(yán)重感染可能0.5-2；嚴(yán)重感染/膿毒癥2-10；膿毒血癥/膿毒性休克>10。

21.31.3419.89-130-0.810.3-16.6住院評(píng)估表—檢驗(yàn)指標(biāo)指標(biāo)指標(biāo)日期日期白細(xì)胞1

護(hù)理方案---6月13日增加措施（第四次）

1）用藥護(hù)理

?尿量增多：遵醫(yī)囑停呋塞米，給予患者口服氯化鉀緩釋片補(bǔ)鉀；

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