婦產(chǎn)科乙肝病例分析

婦產(chǎn)科乙肝病例分析第1頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷摘要患者，女，34歲，已婚，孕2產(chǎn)1，浙江義烏人停經(jīng)9月余，惡心、嘔吐4天，下腹部墜痛3小時于2003-6-710：30入院患者即往無慢性肝炎病史，孕期在義烏行不正規(guī)產(chǎn)檢，未發(fā)現(xiàn)異常，5天前因“上感”后咳嗽、少量咳痰，無畏寒、發(fā)熱，經(jīng)口服中藥后無好轉(zhuǎn)，4天前始出現(xiàn)惡心、嘔吐，較劇，未重視，昨完晚坐長途車4小時由義烏到達瑞安，3小時前下腹部墜痛伴陰道少量流血，少于月經(jīng)量。第2頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月體格檢查體溫37℃,脈搏80次/分,血壓120/70mmHg,身高156cm,體重70Kg,發(fā)育、營養(yǎng)中等,神志清，全身皮膚輕度黃染，心肺聽診無殊，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及腹部膨窿如停經(jīng)月份，雙下肢浮腫（+）第3頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月?？茩z查經(jīng)產(chǎn)婦，宮高39cm。腹圍110cm，胎心130次/分，宮縮20秒/5-6分，強度弱。先露頭。NST提示晚期減速。B超提示:單胎、頭位,S/D＞3，第4頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查血常規(guī)：白細胞17.5×109/L，血紅蛋白128g/L，血小板147×109/L；凝血系列：PT17.4秒（10.5-14秒），PT活動度41%（70-140%），APTT38.7秒（25-39秒），纖維蛋白原0.86g/L,D-二聚體2.4mg/L（＜0.5），凝血因子Ⅷ101%（75-150%），凝血因子Ⅸ31.5%（70-120%）肝功能；ALT200IU/L，AST177IU/L，白蛋白17.7g/L（35-55），直膽107umol/L（0-6），間膽34.6umol/L（1.2-16），尿素氮8.08mmol/L（1.9-7.1），肌酐269umol/L（40-106）。第5頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月病情變化

入院后考慮DIC予肝素針10mg皮下注射，纖維蛋白原1g、凝血酶原復合物300u靜滴，輸新鮮冰凍血漿400ml，急診肝膽B(tài)超，未發(fā)現(xiàn)異常。于入院后4小時行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見胎盤帆狀，表面有5cm×9cm大小的壓跡，術(shù)中出血500ml，術(shù)中診斷胎盤早剝、DIC、急性暴發(fā)性肝功能衰竭。術(shù)后轉(zhuǎn)ICU。第6頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月病情變化（術(shù)后第1天）術(shù)后第一天神志清，精神軟，訴腹部隱痛，陰道流血70ml，宮縮好，皮膚輕度黃染，無皮膚瘀斑。入量2400ml，出量209.ml，尿1850ml，腹腔引流液170ml，血性。抗凝血酶-Ⅲ降低53.5（75-125）%，D-二聚體波動于2-3（＜0.5）ng/mlPT↑、APTT↑，F(xiàn)iB↓、PLT↓第7頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月血常規(guī)、凝血因子的動態(tài)變化（第1天）第8頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月診治經(jīng)過（術(shù)后第1天）一般治療：補充足夠能量及維生素，維持水電解質(zhì)平衡，。護肝治療：肝利欣、VitK1，白蛋白50ml丹參改善循環(huán)。抗凝：肝素針30mg皮下注射（分次）補充凝血因子（分次）：新鮮冰凍血漿600ml，凝血酶原復合物300IU，纖維蛋白原3g。其他：強心、利尿、抗感染，監(jiān)測CPV。2-4小時復查1次血常規(guī)+出凝血時間，復查其他凝血指標。第9頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月病情變化（術(shù)后第2、3天）患者術(shù)后26小時出現(xiàn)煩燥不安，意識模糊、譫妄，持續(xù)24小時。尿量少，全身浮腫腹腔引流液共20ml，血性，陰道無繼續(xù)出血。AT-Ⅲ降低60.6（75-125）%，D-二聚體波動2-3（＜0.5）ng/mlPT↑、APTT↑，F(xiàn)bg↓、PLT↓第10頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月血常規(guī)、凝血因子的動態(tài)變化（第2、3天）第11頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月診治經(jīng)過（術(shù)后第2、3天）繼續(xù)補充足夠能量及維生素，維持水電解質(zhì)平衡，甘利欣、VitK1、白蛋白護肝治療，丹參改善循環(huán)，抗感染?？鼓把a充凝血因子（分次）：肝素針，新鮮冰凍血漿，凝血酶原復合物，纖維蛋白原，輸血。鎮(zhèn)靜、（安定、氟哌啶）利尿第12頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月病情變化（術(shù)后第4-18天）患者繼續(xù)上述治療，期間出現(xiàn)肺部感染，加強抗感染治療入院后8天患者生命體征漸趨穩(wěn)定，各項化驗指標趨正常，轉(zhuǎn)入產(chǎn)科。在產(chǎn)科期間出現(xiàn)多尿，24小時尿量達4800ml，經(jīng)對癥治療好轉(zhuǎn)。肝炎系列陰性，AST、ALT正常，膽紅素仍高，白蛋白仍極低：18.7（35-55）g/L。BUN、Cr仍高第13頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷特點妊足月患者無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，皮膚黃染。入院前坐長途汽車后出現(xiàn)腹痛，剖宮產(chǎn)證實胎盤早剝。PT、APTT延長，F(xiàn)bg與PLT下降不成正比，膽酶分離，白蛋白極低，腎功能衰竭，D-二聚體生高。手術(shù)后出現(xiàn)肝性昏迷癥狀。經(jīng)多次肝素抗凝及補充凝血因子后，PT、APTT，F(xiàn)bg與PLT恢復正常緩慢。第14頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月討論1.診斷：胎盤早剝、DIC、急性暴發(fā)性肝功能衰竭，肝性昏迷、急性腎衰竭、肺部感染、新生兒重度窒息基本明確。單用DIC或急性暴發(fā)性肝功能衰竭均無法解釋病情進展。

第15頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月暴發(fā)性肝功能衰竭（FHF）

暴發(fā)性肝功能衰竭：是指病前患者無肝病而短期內(nèi)出現(xiàn)大量肝細胞壞死或肝功能嚴重損害，病死率達80%，臨床表現(xiàn)：⑴妊娠晚期無明顯誘因出現(xiàn)黃疸并進行性加重，絕大多數(shù)有膽酶分離，總膽紅素顯著升高，而ALT、AST輕中度升高；⑵嚴重的低蛋白血癥，通常低于25g/L；⑶凝血因子減少致凝血功能障礙，包括凝血酶原時間延長，纖維蛋白原明顯減少，PLT減少；⑷黃疸發(fā)生2周以內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病，性格改變，嗜睡，撲翼樣震顫，進行性神志不清，甚至昏迷；⑸常并發(fā)肝腎綜合征、上消化道出血、腦水腫或感染等。第16頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)驗總結(jié)處理及時：無論胎盤早剝致DIC或FHF均需盡早結(jié)束妊娠術(shù)前應用肝素并補充凝血因子（早期、及時）術(shù)后轉(zhuǎn)ICU，監(jiān)護嚴密，全身綜合治療（補充足夠能量及維生素，護肝、防治出血、治療腎衰、DIC治療。）及時根據(jù)各期的特點對因、對癥治療。第17頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月不足之處（1）