從指南看糖尿病抗血小板治療培訓(xùn)課件

糖尿病患者

心血管疾病死亡率顯著增高BalkauB,etal.Lancet1997;350:1680.對(duì)照糖尿病WhitehallStudy死亡率

(每1000病人年的死亡數(shù))ParisProspective

StudyHelsinkiPolicemenStudy0510152025303510,025616,62927963124患者數(shù)糖尿病心血管疾病死亡率是對(duì)照組的2倍以上糖尿病患者

心血管疾病死亡率顯著增高BalkauB,et1動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成不穩(wěn)定性心絞痛心肌梗死缺血性中風(fēng)/TIA嚴(yán)重下肢缺血心血管死亡血栓形成—

心腦血管事件共同發(fā)病基礎(chǔ)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，血流動(dòng)力學(xué)障礙器官缺血斑塊破裂，激活血小板，血小板聚集，形成血栓，造成急性血栓性閉塞動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成不穩(wěn)定性心絞痛血栓形成—

心腦血管事件共2糖尿病患者血小板更易聚集糖尿病血小板TXA2合成內(nèi)皮損傷部位

PGI2合成血管對(duì)腎上腺素敏感性血小板聚集預(yù)防血栓性疾病、降低死亡率---糖尿病重要的治療目標(biāo)糖尿病患者血小板更易聚集糖尿病血小板內(nèi)皮損傷部位血管對(duì)腎上血3抗血小板藥物的作用機(jī)制纖溶抗凝抗血小板血栓血細(xì)胞血小板激活黏附、聚集纖維蛋白原凝血瀑布激活纖維蛋白纖維蛋白交聯(lián)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂血管內(nèi)皮細(xì)胞血漿酶原血漿酶血漿酶原激活劑斑塊破裂血小板激活，激活凝血瀑布，形成血栓。血栓又激活纖溶系統(tǒng)抗血小板Antiplateletagentsinhibitplateletactivity---Low-doseacetylsalicylicacid.抗凝Anticoagulantagents—enzymesandcofactors.纖溶劑Fibrinolyticagents--dissolvethrombithe.抗血小板藥物的作用機(jī)制纖溶抗凝抗血小板血栓血細(xì)胞血小板激活黏4阿司匹林抗血小板作用機(jī)制細(xì)胞膜磷脂花生四烯酸內(nèi)過氧化物PGG2、PGH2血小板活化血管收縮平滑肌細(xì)胞增生刺激阿司匹林環(huán)氧化酶PGI2抑制促進(jìn)血管內(nèi)皮血小板TXA2作用機(jī)制COX1COX2TXA2促進(jìn)血小板聚集血栓形成收縮血管血管平滑肌增生阿司匹林減少血栓素A2，能使無核的血小板在其7－10天的生命周期中不可逆的失去聚集能力阿司匹林抗血小板作用機(jī)制細(xì)胞膜磷脂花生四烯酸內(nèi)過氧化物血小板5兒童時(shí)期免疫和戒煙兩種預(yù)防措施在中國已經(jīng)成為共識(shí)，而對(duì)阿司匹林的認(rèn)識(shí)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠兒童時(shí)期免疫和戒煙兩種預(yù)防措施在中國已經(jīng)成為共識(shí)，而對(duì)阿司匹61989年，美國內(nèi)科醫(yī)師健康研究1998年，高血壓最佳治療研究2005年，女性健康研究1992年，糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熝芯?983年，Lewis研究1977年，美國TIA研究1985年，加拿大多中心臨床試驗(yàn)1987年，歐洲卒中預(yù)防研究1988年，第二次國際梗死生存研究英國醫(yī)師研究1997年，國際卒中研究,中國急性期卒中研究1970’s1980’s1990’s2000’s200多項(xiàng)臨床研究奠定阿司匹林基石地位2007年，CLIPS研究，護(hù)士健康研究正在進(jìn)行的研究SCILENCE，ASPREE，ASCENDJPPP,ARRIVE,AAAT,POPADADJ-PAD,WARFASA循證數(shù)載，堅(jiān)實(shí)之據(jù)1989年，美國內(nèi)科醫(yī)師健康研究1998年，高血壓最佳治療研7二級(jí)預(yù)防-----ATC薈萃分析287項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析135,000例—抗血小板治療與安慰劑比較*77,000例—不同抗血小板治療方案的比較

觀察終點(diǎn)：各種心腦血管事件*2/3試驗(yàn)為阿司匹林BMJ2002;324:71–86二級(jí)預(yù)防-----ATC薈萃分析287項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃8ATC薈萃分析結(jié)論阿司匹林使嚴(yán)重血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降約1/4阿司匹林使非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)下降約1/3阿司匹林使非致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)下降約1/4阿司匹林使血管性死亡風(fēng)險(xiǎn)下降約1/6AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86ATC薈萃分析結(jié)論阿司匹林使嚴(yán)重血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降約1/4阿司92008指南推薦-二級(jí)預(yù)防2008年ADA指南：

對(duì)于有心腦血管疾病病史的糖尿病患者，應(yīng)用阿司匹林75-162mg/d二級(jí)預(yù)防心血管疾?。ˋ）2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)指南：

具有心血管疾病病史的糖尿病患者應(yīng)用阿司匹林75-162mg/日作為二級(jí)預(yù)防措施。2008指南推薦-二級(jí)預(yù)防2008年ADA指南：2008年中10護(hù)士健康研究內(nèi)科醫(yī)師健康研究英國男性醫(yī)師試驗(yàn)女性健康研究1988197819892005v醫(yī)務(wù)人員參與的阿司匹林一級(jí)預(yù)防研究護(hù)士健康研究內(nèi)科醫(yī)師健康研究英國男性醫(yī)師試驗(yàn)女性健康研究111美國國立衛(wèi)生研究所（NIH）發(fā)起22071名美國健康男性醫(yī)師參與阿司匹林325mg/隔日隨訪60.2月內(nèi)科醫(yī)師健康研究一級(jí)預(yù)防隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照，原計(jì)劃8年由于阿司匹林療效顯著，5年時(shí)提前中止試驗(yàn)美國國立衛(wèi)生研究所（NIH）發(fā)起內(nèi)科醫(yī)師健康研究一級(jí)預(yù)防隨12Physician’sHealthStudy,NEnglJMed1989,321:129-35首次致死性MI66％P=0.007102030致死性心肌梗死病例數(shù)2610安慰劑組阿司匹林組首次MI44％P<0.00001100200250心肌梗死病例數(shù)239139安慰劑組阿司匹林組10.1451015安慰劑組阿司匹林組糖尿病組首次MI61%糖尿病亞組內(nèi)科醫(yī)師健康研究,N=22071,ASA325mg/隔日vs.Placebo，5yrs內(nèi)科醫(yī)師健康研究

糖尿病患者首次心肌梗死危險(xiǎn)降低61%心肌梗死發(fā)病率%Physician’sHealthStudy,NEn13Women’sHealthStudy女性健康研究美國國立衛(wèi)生研究所（NIH）發(fā)起39876名美國健康女性醫(yī)務(wù)工作者阿司匹林100mg/隔日隨訪時(shí)間10年Women’sHealthStudy女性健康研究美國國立14糖尿病亞組RR值P值腦卒中0.830.04腦梗死0.760.009腦卒中*0.460.01腦梗死*0.420.01利于阿司匹林利于安慰劑100.5亞組分析--阿司匹林使65歲以上女性雙重收益心肌梗死降低34%，缺血性卒中降低30%Women’sHealthStudy,NEnglJMed2005,352:1295女性健康研究—糖尿病亞組：

首次腦梗死危險(xiǎn)降低58%N=39876,ASA100mg/隔日vs.Placebo,10yrs糖尿病亞組RR值15阿司匹林使高血壓人群獲益阿司匹林使高血壓人群獲益16ETDRS研究-----糖尿病患者心血管事件顯著降低ETDRS研究-----171型及2型糖尿病伴以下任一高危因素者，應(yīng)用阿司匹林75–162mg/d一級(jí)預(yù)防(A)

△吸煙△高血壓（130/80mmHg）△微量或明顯蛋白尿△年齡＞40歲 △肥胖

△血脂異常

△冠心病家族史對(duì)1型糖尿病使用阿司匹林一級(jí)預(yù)防CVD的推薦由2007年的C級(jí)證據(jù)提高到A級(jí)

2008ADA指南一級(jí)預(yù)防推薦1型及2型糖尿病伴以下任一高危因素者，應(yīng)用阿司匹林75–1618年輕糖尿病患者阿司匹林的使用E：Expertconsensusorclinicalexperience21歲以下人群使用阿司匹林Reye氏綜合癥發(fā)生率增加，不推薦使用（E）30歲以下糖尿病人群目前缺乏相關(guān)證據(jù)，因此指南不予推薦（E）臟器脂肪浸潤引起以腦水腫和肝功能障礙為特征年輕糖尿病患者阿司匹林的使用E：Expertconsen19阿司匹林不增加

糖尿病患者眼部出血

ChewEY;

ArchivesofOphthalmology,1995.113

玻璃體/視網(wǎng)膜前出血發(fā)生率%0201030403032P=0.48安慰劑阿司匹林3711例糖尿病性視網(wǎng)膜、玻璃體病變患者阿司匹林325mgbidvs安慰劑，隨訪5年以上阿司匹林不增加

糖尿病患者眼部出血

ChewEY;

A202008ADA指南心亮點(diǎn)對(duì)伴有視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者，指南新增加推薦：阿司匹林不會(huì)增加視網(wǎng)膜出血的危險(xiǎn)，視網(wǎng)膜病變不是阿司匹林治療的禁忌癥（A）2008ADA指南心亮點(diǎn)對(duì)伴有視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者，指南新21考慮到絕大部分糖尿病患者均存在心血管危險(xiǎn)因素，如無禁忌癥，30歲以上糖尿病患者絕大部分應(yīng)考慮使用阿司匹林

30－40歲糖尿病患者合并任一危險(xiǎn)因素推薦使用阿司匹林ADA指南一級(jí)預(yù)防含義40歲以上糖尿病患者推薦使用阿司匹林考慮到絕大部分糖尿病患者均存在心血管22中國2型糖尿病指南

一級(jí)預(yù)防推薦心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的糖尿病患者，包括年齡超過40歲或合并以下任何一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者，應(yīng)用阿司匹林75-162mg/天作為一級(jí)預(yù)防措施：

△年齡＞40歲 △血脂異常

△心血管疾病家族史△吸煙△高血壓（130/80mmHg）△微量或明顯蛋白尿30-40歲糖尿病患者，尤其是伴有其他心血管危險(xiǎn)因素的人群，應(yīng)考慮應(yīng)用阿司匹林治療。中國2型糖尿病指南

一級(jí)預(yù)防推薦心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的糖尿病患者，23AACE2008糖尿病前期管理指南

推薦使用阿司匹林美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)（AACE）版布糖尿病前期管理指南，強(qiáng)調(diào)糖尿病前期不僅容易發(fā)生糖尿病，也增加心血管風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)積極管理。實(shí)施生活方式干預(yù)，包括：降低體重的5～10％每周5次不同強(qiáng)度的體育活動(dòng)，每次30～60min低脂高膳食纖維飲食限鹽限酒如無禁忌癥，需服用阿司匹林將血壓和血脂控制在糖尿病患者需要的范圍內(nèi)AACE2008糖尿病前期管理指南

推薦使用阿司匹林美國臨床24理想與現(xiàn)實(shí)的差距廣州9家三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科調(diào)查總共991例2型糖尿病患者平均年齡59.7±10.9歲病程6.96±6.1年阿司匹