膽管癌PTCD討論課件

膽管癌行PTCD術(shù)的護(hù)理病例討論1編輯版ppt膽管癌行PTCD術(shù)的護(hù)理病例討論1編輯版ppt討論的目的1.提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生2.提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平和護(hù)理質(zhì)量2編輯版ppt討論的目的1.提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生2編輯版病例介紹一般資料35床陸鳳英，女，71歲，漢族，已婚，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史現(xiàn)病史患者緣于半月前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉腹瀉，周身皮膚黃染伴皮膚瘙癢，小便濃茶色，大便顏色發(fā)白，5.17日于我院門診就診，查CT示：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；膽囊壁欠光滑?；?yàn)示：鐵蛋白1784ng/買了；癌胚抗原13.85ng/ml；糖類抗原179.8U/ml，回家口服藥物治療癥狀無緩解，于5.20日以梗阻性黃疸收入院。查T36.5℃P84次/分R20次/分BP140/90mmHg，面色晦暗，周身皮膚黏膜黃染。丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(ALT)206U/L天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶(AST)194U/L堿性磷酸酶(ALP)644U/L谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)398U/L總膽紅素TBIL224.4umol/l直接膽紅素（DBIL）185umol/L白蛋白33.6g/L血凝輕度異常5.22磁共振水成像回報(bào)：肝門部膽管癌可能。治療經(jīng)過患者于5.28日10:20去手術(shù)室在局麻下行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺內(nèi)外引流術(shù),留置膽道內(nèi)外引流管。術(shù)后予一級(jí)護(hù)理、半流食、心電監(jiān)測(cè)、氧氣吸入補(bǔ)液對(duì)癥治療，5.29停一級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)測(cè)、氧氣吸入。3編輯版ppt病例介紹一般資料3編輯版ppt膽管癌定義：指源于肝外膽管，包括肝門區(qū)至膽總管下端的惡性腫瘤病因：目前尚不清楚，下列因素可能在膽管癌發(fā)病中起一定作用。1.膽結(jié)石和膽道感染2.華支睪吸蟲3.膽管囊性擴(kuò)張癥4.原發(fā)性硬化性膽管炎5.致癌劑分類：按部位分為肝內(nèi)和肝外膽管癌臨床表現(xiàn)：肝內(nèi)膽管癌早期無明顯癥狀，一般有腹部不適、乏力、惡心、發(fā)熱就診時(shí)多為晚期，黃疸較少見。肝外膽管癌90%-98%可出現(xiàn)黃疸，大多數(shù)是無痛行持續(xù)性黃疸，大便灰白，尿色深黃，伴皮膚瘙癢和體重減輕，有時(shí)伴發(fā)熱、乏力、惡心。治療手術(shù)治療手術(shù)根治切除是膽管癌獲得長(zhǎng)期生存的唯一機(jī)會(huì)，可切除病例以手術(shù)切除為主。膽管癌手術(shù)復(fù)雜多樣，難度高，是腹部外科最具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)。姑息治療膽腸內(nèi)引流、PTCD、膽道支架預(yù)后膽管癌惡性程度高，預(yù)后差，手術(shù)患者五年生存率20%-43%非手術(shù)患者往往在1年內(nèi)死亡4編輯版ppt膽管癌定義：指源于肝外膽管，包括肝門區(qū)至膽總管下端的惡性腫瘤PTCD是什么？PTCD是percutaneoustranshepaitccholangialdrainage的縮寫，中文名：經(jīng)皮肝穿刺膽道引流。主要是指在X線或B超引導(dǎo)下，利用特制穿刺針，經(jīng)皮肝穿刺途徑置放膽道引流導(dǎo)管，達(dá)到膽道引流的作用、用于膽道梗阻的減黃治療。PTCD是惡性梗阻性黃疸減黃的一種手術(shù)方式，能將梗阻的膽汁從該管內(nèi)引流至體外，從而達(dá)到減輕黃疸的目的。雖然只是一種姑息性的治療方式，但仍能明顯減輕甚至消退黃疸，改善肝功能，延長(zhǎng)患者生命，為放化療提供一個(gè)良好的基礎(chǔ)。優(yōu)點(diǎn):1.B超和（或）X線定位，穿刺成功率高，創(chuàng)傷小，患者易接受；2.安全性大，退黃效果明顯而迅速；3.適應(yīng)范圍廣；4.高位膽道梗阻時(shí)傳統(tǒng)手術(shù)難度大，并發(fā)癥多，而介入治療有著較大的優(yōu)勢(shì)。5編輯版pptPTCD是什么？PTCD是percutaneoustran1.1適應(yīng)癥

1.晚期腫瘤引起的惡性膽道梗阻，行姑息性膽道引流。

2.深度黃疸病人的術(shù)前準(zhǔn)備（包括良性和惡性病變）。

3.急性膽道感染，如急性梗阻性化膿性膽管炎，行急癥膽道減壓引流，使急癥手術(shù)轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)。

4.良性膽道狹窄，經(jīng)多次膽道修補(bǔ)，膽道重建及膽腸吻合口狹窄等。

5.通過引流管行化療、放療、溶石、細(xì)胞學(xué)檢查及經(jīng)皮行纖維膽道鏡取石等。6編輯版ppt1.1適應(yīng)癥1.晚期腫瘤引起的惡性膽道梗阻，行姑1.2禁忌癥1.對(duì)碘過敏者2.凝血機(jī)制障礙3.嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭和大量腹水者4.肝內(nèi)膽管被腫瘤分隔成多腔不能引流整個(gè)膽管系統(tǒng)者返回7編輯版ppt1.2禁忌癥1.對(duì)碘過敏者7編輯版pptPTCD引流方式膽道外引流：1.梗阻嚴(yán)重不能通過狹窄段2.膽汁全部引出體外內(nèi)外聯(lián)合引流：導(dǎo)管通過狹窄段，膽汁部分流出體外，部分引入十二指腸內(nèi)引流:又稱內(nèi)涵管引流，將支架置入狹窄部位進(jìn)行內(nèi)引流，避免膽汁丟失。8編輯版pptPTCD引流方式膽道外引流：1.梗阻嚴(yán)重不能通過狹窄段2術(shù)前主要護(hù)理問題及護(hù)理措施1.疼痛：予腫瘤侵犯神經(jīng)有關(guān)護(hù)理措施：教會(huì)病人轉(zhuǎn)移注意力方法，必要時(shí)遵醫(yī)囑予止痛劑。2.恐懼與焦慮：與心理壓力大、環(huán)境不適應(yīng)、病情預(yù)后不清有關(guān)護(hù)理措施：主動(dòng)交談溝通，了解病人及家屬對(duì)手術(shù)的心理反應(yīng)，采用不同方式進(jìn)行心理護(hù)理。給予解釋，說明手術(shù)的重要性及必要性，介紹科室的治療成功的例子，讓患者之間互相交談，了解治療效果，在心理上有安全感和樹立治療的信心，消除患者思想顧慮，使其配合治療。3.皮膚完整性受損：與梗阻性黃疸引起膽色素沉著刺激皮膚有關(guān)護(hù)理措施：1.保持床單元及衣褲清潔，室內(nèi)溫濕度適宜2.協(xié)助修剪指甲，向病人宣教勿搔抓皮膚，可用溫水擦浴，減輕瘙癢。4.相關(guān)知識(shí)缺乏：與不了解疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)護(hù)理措施：講解相關(guān)疾病知識(shí)以及各項(xiàng)檢查操作的目的。9編輯版ppt術(shù)前主要護(hù)理問題及護(hù)理措施1.疼痛：予腫瘤侵犯神經(jīng)有關(guān)護(hù)術(shù)后護(hù)理問題及護(hù)理措施1.潛在并發(fā)癥：感染、出血、膽漏等護(hù)理措施：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征及神智、尿量情況，發(fā)現(xiàn)異常情況立即通知醫(yī)生給予對(duì)癥處理。2.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理措施：予心理安慰，分散注意力，必要時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥物，注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)。3.知識(shí)缺乏護(hù)理措施：一般護(hù)理術(shù)后囑患者保持情緒平穩(wěn)，平臥24h，以斜坡位為宜，嚴(yán)禁下床活動(dòng)。持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)患者的體溫，密切觀察患者有無劍突下疼痛，悶脹不適等癥狀，遵醫(yī)囑及時(shí)有效地給予抗炎止血支持治療。飲食護(hù)理由于術(shù)中留置了外引流管患者。術(shù)后患者飲食以清淡的軟食或者流食為宜，忌粗糙、刺激性食物，同時(shí)根據(jù)大便的性狀調(diào)整飲食。無腹瀉者后可進(jìn)高蛋白，高熱量，低脂肪，維生素豐富和易消化飲食引流管的護(hù)理術(shù)后保持穿刺部位敷料干燥，觀察有無滲血，滲液。隨時(shí)觀察引流管與皮膚穿刺處是否固定好，引流袋與引流管是否銜接緊密，保持引流管通暢。注意觀察患者的體位是否利于持續(xù)引流。告知患者翻身時(shí)勿牽拉引流管，以免脫出;引流管勿扭曲及打折。每日詳細(xì)記錄24h膽汁引流量，準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)、透明度，有無絮狀物。嚴(yán)禁床上劇烈活動(dòng)及用力咳嗽，避免引流管脫出。每日更換引流袋，更換時(shí)嚴(yán)格注意無菌操作，防止引流管入口處感染每日用碘伏消毒，每日更換敷料，如有滲出，及時(shí)更換。患者下床活動(dòng)時(shí)協(xié)助其將引流袋固定在低于穿刺點(diǎn)的位置(引流袋始終低于肝臟平面20cm)，防止膽汁反流造成逆行感染。10編輯版ppt術(shù)后護(hù)理問題及護(hù)理措施1.潛在并發(fā)癥：感染、出血、膽漏等討論問題1.PTCD術(shù)后并發(fā)癥的觀察與處理2.膽管癌的飲食指導(dǎo)3.維生素K1的的作用11編輯版ppt討論問題1.PTCD術(shù)后并發(fā)癥的觀察與處理11編輯版ppt4PTCD術(shù)后的并發(fā)癥觀察4.1膽漏、膽汁性腹膜炎：由于PTCD管的滑脫，同一部位反復(fù)穿刺及竇道擴(kuò)張管與放置管的不相配而產(chǎn)生。處理：①如病情嚴(yán)重、膽汁性腹膜炎明確和病人條件允許，應(yīng)立即手術(shù)行膽道引流。②如病情穩(wěn)定，PTCD管部分滑脫，可在X線監(jiān)視下，經(jīng)導(dǎo)引鋼絲重新置管，并給予全身抗生素。③如病情允許，較小膽漏仍可先經(jīng)全身支持，抗生素治療，并密切觀察病情，一旦加重且治療無效，仍應(yīng)積極手術(shù)引流。12編輯版ppt4PTCD術(shù)后的并發(fā)癥觀察4.1膽漏、膽汁性腹膜炎：由于4PTCD術(shù)后的并發(fā)癥觀察4.2腹腔內(nèi)出血、肝損傷：由于存在出血傾向，反復(fù)多次穿刺造成肝臟穿刺處裂傷。處理：①立即輸血補(bǔ)液，預(yù)防性抗生素治療。②如病情無好轉(zhuǎn)，血壓仍不能控制，立即給予手術(shù)治療。經(jīng)腹腔沖洗后，在肝臟出血處作縫扎止血。13編輯版ppt4PTCD術(shù)后的并發(fā)癥觀察4.2腹腔內(nèi)出血、肝損傷：由于存4PTCD術(shù)后的并發(fā)癥觀察4.3膽道出血：由于反復(fù)多次穿刺，形成膽管血管瘺，且有出血傾向未糾正。處理：①一般置管當(dāng)天可有少量血性膽汁，無需特殊處理。②如PTCD管內(nèi)血性液體量較多，應(yīng)保證膽管內(nèi)引流通暢，不斷給予生理鹽水沖洗，輸血支持治療。一般均能痊愈。③如出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變，血壓不能控制，則行手術(shù)探查。14編輯版ppt4PTCD術(shù)后的并發(fā)癥觀察4.3膽道出血：由于反復(fù)多次穿刺4PTCD術(shù)后的并發(fā)癥觀察4.4膽道感染、敗血癥、休克：由于膽汁中細(xì)菌經(jīng)造影劑注入肝內(nèi)或PTCD操作器械消毒不嚴(yán)。處理：①早期給予輸液抗生素，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡，嚴(yán)重者可加用激素。②保持PTCD管的通暢引流，如PTCD管阻塞且病情嚴(yán)重，應(yīng)創(chuàng)造條件積極手術(shù)引流。15編輯版ppt4PTCD術(shù)后的并發(fā)癥觀察4.4膽道感染、敗血癥、休克：由4PTCD術(shù)后的并發(fā)癥觀察4.5引流管斷裂、導(dǎo)管脫落（腹腔內(nèi)或腹腔外）：由于固定不妥或意外牽拉折迭。處理：①一旦診斷，給予拔除，同時(shí)應(yīng)用抗生素，密切觀察病情。②如出現(xiàn)腹膜炎體征，經(jīng)保守治療無效后，行剖腹探查。16編輯版ppt4PTCD術(shù)后的并發(fā)癥觀察4.5引流管斷裂、導(dǎo)管脫落（腹腔4PTCD術(shù)后的并發(fā)癥觀察4.6氣胸：由于穿刺位置過高，穿刺針直接進(jìn)入胸腔。處理：①應(yīng)立即拔除穿刺管，維持氣道的通暢。②必要時(shí)可給予胸腔閉式減壓引流。

17編輯版ppt4PTCD術(shù)后的并發(fā)癥觀察4.6氣胸：由于穿刺位置過高，5PTCD的健康宣教1教會(huì)患者妥善固定PTCD引流管。2給患者講解PTCD引流管脫落的危害性3向患者講解每日觀察膽汁量、顏色及其重要性,并做好記錄,如出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就診4出院后每15天門診復(fù)查1次。5每周更換2次引流袋。6保持引流管處傷口敷料干燥、清潔，傷口紗布脫落應(yīng)及時(shí)來門診更換。7若PTCD管脫落或出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸應(yīng)及時(shí)就診18編輯版ppt5PTCD的健康宣教1教會(huì)患者妥善固定PTCD引流管。1飲食指導(dǎo)膽管癌的發(fā)病與飲食結(jié)構(gòu)與方式有一定的關(guān)系，因此，合理的膽管癌飲食是治療與康復(fù)的重要保證。由于膽汁排泄障礙，消化和吸收受到影響，尤其是多脂肪的食物就更不容易消化，故臨床上常見納呆、食少、食后腹脹、惡心等癥狀。所以應(yīng)選擇易于消化吸收的食物，多食新鮮蔬菜和水果，不吃或少吃油類、高脂肪食物，有黃疸出現(xiàn)時(shí)應(yīng)禁食油膩飲食，每天保證攝入充分的纖維素含量，必須禁酒戒煙，要視體力活動(dòng)情況，調(diào)整總熱量使之平衡，維生素A和維生素C的蔬菜和水果、魚類及海產(chǎn)類食物則有助于清膽利濕、溶解結(jié)石，應(yīng)該多吃。同時(shí)要有意識(shí)地選擇一些有輔助抗癌作用的食品，如紫菜、胡蘿卜、香菇、蘆筍、黃花菜、西紅柿。注膽管癌飲食意改進(jìn)飲食習(xí)慣和烹調(diào)方法，在進(jìn)食時(shí)還要保持心情愉快.【宜】(1)宜多吃具有抗感染、抗癌作用的食物：蕎麥、綠豆、油菜、香椿、芋艿、蔥白、苦瓜、百合、馬蘭頭、地耳、鯉魚、水蛇、蝦、泥鰍、海蜇、黃顙魚、針魚。(2)宜食具有利膽通便作用的食物：羊蹄菜、牛蒡根、無花果、胡桃、芝麻、金針菜、海參。(3)食欲差宜吃楊梅、山藥、薏米、蘿卜、塘虱、恭菜(4)宜多吃具有抗膽道、膽管癌作用的食物：魚翅、雞肫、蕎麥、薏米、豆腐渣、猴頭菇?！炯伞?1)忌動(dòng)物脂肪及油膩食物。(2)忌暴飲暴食、飲食過飽。(3)忌煙、酒及辛辣刺激性食物。(4)忌霉變、油煎、煙熏、腌制食物

(5)忌堅(jiān)硬、粘滯不易消化食物食療方(1)蘿卜茭白粥：蘿卜茭白各30克，切絲，加大米100克，煮粥食用(2)薏苡仁粥：薏苡仁50克，大米100-150克，加水煮粥食用19編輯版ppt飲食指導(dǎo)膽管癌的發(fā)病與飲食結(jié)構(gòu)與方式有一定的關(guān)系，因此，合理維生素K1注射液:10mg/ml。

藥品性狀

本品為黃色至橙黃色透明粘稠的液體。無臭或幾乎無臭;遇光易分解。本品在氯仿、乙醚或植物油中易溶，在乙醇中略溶，在水中不溶適應(yīng)癥狀

適應(yīng)癥狀

本品為肝內(nèi)合成凝血酶原的必需物質(zhì)，當(dāng)缺乏時(shí)可造成凝血障礙。當(dāng)血液中凝血酶原缺乏時(shí)，血液的凝固就會(huì)出現(xiàn)遲緩，這時(shí)，補(bǔ)充適量的維生素K1可促使肝臟合成凝血酶原，起到止血的作用。維生素K1作為醫(yī)藥制劑，在臨床上應(yīng)用于凝血酶過低癥、維生素K1缺乏癥、新生兒自然出血癥的防治以及梗阻性黃疸、膽瘺、慢性腹瀉等所致出血，香豆素類、水楊酸鈉等所致的低凝血酶原血癥。維生素還具有鎮(zhèn)痛、緩解支氣管痙攣的作用，對(duì)內(nèi)臟平滑肌絞痛、膽管痙攣、腸痙攣引起的絞痛有明顯的效果。

用法用量

1、低凝血酶原血癥:肌內(nèi)或深部皮下注射，每次10m