類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的相關(guān)護(hù)理

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理

延安醫(yī)院內(nèi)分泌科付姝麗風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎性關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕病因與發(fā)病機(jī)制病理及臨床表現(xiàn)概述常用護(hù)理診斷與措施實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷要點(diǎn)及治療要點(diǎn)概述類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis，RA）是一種主要侵犯關(guān)節(jié)，以慢性、對(duì)稱(chēng)性、周?chē)远嚓P(guān)節(jié)炎性病變?yōu)橹饕卣鞯娜硇宰陨砻庖咝约膊?。我?guó)RA的患病率為0.32%-0.36%，任何年齡均可發(fā)病，以35-50歲為發(fā)病高峰。女性高于男性約2-3倍。對(duì)稱(chēng)性，多為外周性關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、久之關(guān)節(jié)畸形、早期有游走性的關(guān)節(jié)腫痛和運(yùn)動(dòng)障礙；晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬和畸形，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失。病因感染因子Diagram2細(xì)菌、病毒、支原體

同卵雙胞胎中發(fā)病率約15%易感基因：HLA-DR4

多發(fā)生于更年期女性，懷孕期間癥狀減輕

Diagram2內(nèi)分泌失調(diào)遺傳因素發(fā)病機(jī)制

抗原（感染因子）

T淋巴細(xì)胞的識(shí)別和活化

免疫反應(yīng)

產(chǎn)生抗體

關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)和破壞病理基本病理改變：滑膜炎造成關(guān)節(jié)畸形的主要病理基礎(chǔ)：絨毛，又稱(chēng)血管翳血管炎：類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)功能障礙關(guān)節(jié)畸形強(qiáng)直晨僵疼痛腫脹臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)晨僵患者晨起后或經(jīng)過(guò)一段時(shí)間停止活動(dòng)后，病變關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬，活動(dòng)受限，影響翻身、扣衣扣、握拳等活動(dòng)，需經(jīng)過(guò)肢體緩慢活動(dòng)后這種感覺(jué)才消失，稱(chēng)為晨僵。持續(xù)時(shí)間至少1小時(shí)者意義較大。晨僵出現(xiàn)在95％以上的RA患者。晨僵持續(xù)時(shí)間和關(guān)節(jié)炎癥的程度呈正比，它常被作為觀察本病活動(dòng)指標(biāo)之一。臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛往往是RA最早癥狀易受累的關(guān)節(jié)依次為腕關(guān)節(jié)

近端指間關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)其次是膝(knee)踝(ankle)肘(elbow)肩(shoulder)等.

RA很少侵犯遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié).臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)疼痛的特點(diǎn)？多呈對(duì)稱(chēng)性、持續(xù)性疼痛，時(shí)輕時(shí)重，伴有壓痛臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)常見(jiàn)RA手關(guān)節(jié)畸形有五種:

尺側(cè)偏移(ulnardeviation)

天鵝頸畸形(swan-neckdeformity)

鈕扣花畸形(boutonnieredeformity)

槌狀指畸形(mallet-fingerdeformity)

望遠(yuǎn)鏡手(opera-glasshand)臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)尺側(cè)偏移(ulnardeviation)右手尺側(cè)偏斜畸形因軟組織松弛無(wú)力，除拇指外，其余四指的遠(yuǎn)端，均以掌指關(guān)節(jié)為軸心，向小指一側(cè)偏斜，導(dǎo)致手的“之”字形。臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)天鵝頸畸形(swan-neckdeformity)表現(xiàn)為掌指關(guān)節(jié)屈曲，近端指間關(guān)節(jié)過(guò)伸，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲。從側(cè)面看上去，很像鵝的頸部。臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)表現(xiàn)為近端指間關(guān)節(jié)完全喪失主動(dòng)伸直能力，固定于屈曲位，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)過(guò)伸。鈕扣花畸形(boutonnieredeformity)臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)右手“紐扣花”畸形外觀表現(xiàn)X線表現(xiàn)臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)第２、３、４手指關(guān)節(jié)呈天鵝頸樣畸形第５手指關(guān)節(jié)呈紐扣花樣畸形臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)槌狀指畸形(mallet-fingerdeformity)指伸屈肌腱不完全撕裂，使肌腱延長(zhǎng)，而形成遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的屈曲畸形。臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)望遠(yuǎn)鏡手(opera-glasshand)因掌指骨骨端骨質(zhì)大量吸收，以致手指明顯縮短，手指皮膚有明顯“風(fēng)琴樣”皺紋，手指關(guān)節(jié)松弛不穩(wěn)，且有異常的側(cè)向活動(dòng)。受累手指可被拉長(zhǎng)或縮短，好像古老的望遠(yuǎn)鏡。全身表現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)干燥綜合癥及其他表現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕血管炎臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)外表現(xiàn)臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)外表現(xiàn)全身表現(xiàn)

大部分病人起病緩慢，在出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)癥狀前可有乏力、全身不適、發(fā)熱、納差等癥狀。少數(shù)病人起病較急劇，在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)關(guān)節(jié)的癥狀。類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20-30%患者多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位（肘部、關(guān)節(jié)鷹嘴突、骶部）的皮下大小不一、質(zhì)硬、無(wú)壓痛、對(duì)稱(chēng)性分布多發(fā)生在RA晚期和有嚴(yán)重的全身癥狀的患者，提示本病的活動(dòng)臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)外表現(xiàn)臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)外表現(xiàn)手背上的類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)類(lèi)風(fēng)濕血管炎多發(fā)生于關(guān)節(jié)炎明顯、類(lèi)風(fēng)濕因子滴度高的患者累及中、小動(dòng)脈，有時(shí)包括小靜脈其發(fā)生是循環(huán)免疫復(fù)合物沉積誘導(dǎo)的結(jié)果可導(dǎo)致下肢慢性潰瘍、肢端壞疽、腸穿孔、心肌梗死、腦血管意外等是疾病嚴(yán)重的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)外表現(xiàn)臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)外表現(xiàn)臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)外表現(xiàn)干燥綜合癥：30％～40％病人出現(xiàn)，表現(xiàn)為口干眼干、腎小管酸中毒貧血：小細(xì)胞低色素性原因：疾病本身非甾體抗炎藥引起的胃腸道出血

弗爾他（Felty）綜合癥：RA伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚至出現(xiàn)貧血和血小板減少。腎臟損害：腎淀粉樣變性實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血液學(xué)檢查關(guān)節(jié)滑液檢查

關(guān)節(jié)X線檢查類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢血常規(guī)：輕至中度貧血，活動(dòng)期血小板增多血沉增快，CRP增高70%類(lèi)風(fēng)濕因子RF陽(yáng)性，滴度與本病活動(dòng)性和嚴(yán)重性有關(guān)，是評(píng)價(jià)RA活動(dòng)性的指標(biāo)之一。其他疾病及部分健康人RF也有可能陽(yáng)性，因此對(duì)RA的診斷不具有特異性血清補(bǔ)體在急性期和活動(dòng)期常增高，合并血管炎則降低手指和腕關(guān)節(jié)最有價(jià)值混濁草黃色漿液，常超過(guò)3.5ml，RF因子診斷要點(diǎn)1987年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ACR）提出的修訂標(biāo)準(zhǔn)被廣泛采用。

1、晨僵至少一小時(shí)（持續(xù)≥6周）

2、3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹（持續(xù)≥6周）

3、腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫（持續(xù)≥6周）

4、對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)腫（持續(xù)≥6周）

5、皮下結(jié)節(jié)

6、手X線改變（至少有骨質(zhì)疏松或關(guān)節(jié)腔間隙的變窄）

7、類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性（滴度＞1：20）

凡以上7條中具備4條或4條以上者可確診類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病例分析患者，男，45歲，2012年10月入院?；颊呒韧w健，發(fā)病前1周（2010年12月底）曾有發(fā)熱（38℃）咳嗽，經(jīng)抗生素治療3天體溫降至正常。2011年1月初，間斷出現(xiàn)雙肩、肘、膝和足拇趾關(guān)節(jié)痛，無(wú)腫脹和活動(dòng)受限，服吲哚美辛等藥物幾天關(guān)節(jié)痛可緩解，但易復(fù)發(fā)。2012年6月底相繼出現(xiàn)雙手、腕、踝、足拇趾關(guān)節(jié)和右膝關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛和腫脹、但無(wú)明顯關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，晨僵1小時(shí)，不伴發(fā)熱、皮疹和指端變色。家族中無(wú)類(lèi)似疾病患者，為進(jìn)一步診治入院。病例分析體格檢查：

T36℃，P84次/分,R18次/分,BP97/67mmHg。神志清楚，檢查合作，雙手食指及左手中指和小指近端指間關(guān)節(jié)，左手食指和中指及右拇指和小指掌指關(guān)節(jié)，雙腕、右膝和踝及雙足拇趾跖趾關(guān)節(jié)均有腫脹和壓痛，雙腕關(guān)節(jié)背伸輕度受限，雙膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有摩擦音，右手肘可見(jiàn)皮下結(jié)節(jié)。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：

ESR13mm/h，RF176Ku/L，CRP20mg/L，抗核抗體陰性，血尿酸和肝、腎功能均正常。雙手X線片見(jiàn)左手食指和中指關(guān)節(jié)間隙變窄，其他部位無(wú)異常，雙膝關(guān)節(jié)正常。醫(yī)療診斷類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎①一個(gè)以上的關(guān)節(jié)炎持續(xù)超過(guò)6周；②有手PIPJ和MCPJ及腕關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎；③對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)受累；④1小時(shí)晨僵史；⑤RF陽(yáng)性；⑥受累手關(guān)節(jié)的X線病變符合類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。依據(jù)？治療要點(diǎn)姑息性手術(shù)手術(shù)治療一般治療左半結(jié)腸切除術(shù)乙狀結(jié)腸切除術(shù)藥物治療糖皮質(zhì)激素非甾體類(lèi)抗炎藥治療原則急性期休息，關(guān)節(jié)制動(dòng)恢復(fù)期進(jìn)行關(guān)節(jié)的功能鍛煉和理療改變病情抗風(fēng)濕藥關(guān)節(jié)置換滑膜切除手術(shù)一般治療急性期休息，關(guān)節(jié)制動(dòng)急性期休息，關(guān)節(jié)制動(dòng)恢復(fù)期進(jìn)行關(guān)節(jié)的功能鍛煉和理療藥物治療

分類(lèi)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)代表非甾體抗炎藥起效快,抗炎鎮(zhèn)痛效果好不能控制病程,停藥復(fù)發(fā)胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重不適合長(zhǎng)期使用，否則易出現(xiàn)腎損害消炎痛、布洛芬、扶他林、西樂(lè)葆……慢作用抗風(fēng)濕藥控制類(lèi)風(fēng)關(guān)病程，療效持久起效慢、至少三個(gè)月到半年甲氨喋呤柳氮磺胺吡啶帕夫林來(lái)氟米特糖皮質(zhì)激素起效快,抗炎作用明顯l不能控制病程,停藥復(fù)發(fā)l

抑制免疫系統(tǒng)強(qiáng)的松藥物治療之鎮(zhèn)痛抗炎藥通過(guò)抑制環(huán)氧化酶（COX），減少前列腺素的生物合成而呈現(xiàn)抗炎作用。

分類(lèi)

水楊酸類(lèi)（阿司匹林）吲哚類(lèi)（消炎痛、奇諾力）吡唑酮類(lèi)（保泰松）苯羧酸類(lèi)（芬必得、萘普生）鄰氨苯甲酸類(lèi)（雙氯芬酸）昔康類(lèi)（美洛昔康、萘丁美酮）

昔布類(lèi)（西樂(lè)葆）RA病人的護(hù)理慢性疼痛的護(hù)理措施告知患者臥床休息，急性期限制受累關(guān)節(jié)活動(dòng)，保護(hù)關(guān)節(jié)給予心理護(hù)理，減輕患者心理壓力，緩解緊張情緒注意保暖，避免寒冷，潮濕加重關(guān)節(jié)疼痛，指導(dǎo)患者起床時(shí)用溫水洗臉、手，晚上用熱水泡腳RA病人的護(hù)理軀體移動(dòng)障礙的護(hù)理措施置床檔防墜床，穿防滑鞋防跌傷增強(qiáng)病人及家屬的安全意識(shí)護(hù)理人員加強(qiáng)巡視病房，必要時(shí)協(xié)助病員活動(dòng)，保證病人安全當(dāng)疼痛與活動(dòng)有關(guān)時(shí)，使用輔助工具制定活動(dòng)計(jì)劃避免在關(guān)節(jié)僵硬時(shí)安排治療、實(shí)驗(yàn)或檢查鼓勵(lì)病人在急性期后加強(qiáng)關(guān)節(jié)的鍛煉，緩解關(guān)節(jié)僵硬，避免長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)RA病人的護(hù)理知識(shí)缺乏的護(hù)理措施對(duì)病員進(jìn)行疾病知識(shí)教育，使病人對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后及治療的意義和過(guò)程有一定的了解，能主動(dòng)避免各種誘因正確指導(dǎo)病人用藥方法和注意事項(xiàng)，提高病人藥物治療的依從性教會(huì)病人自覺(jué)進(jìn)行肢體活動(dòng)及關(guān)節(jié)功能鍛煉的方法，防止肢體廢用綜合征，教育病人適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，堅(jiān)持服藥健康指導(dǎo)1、疾病的指導(dǎo)。2、避免各種誘因