超低出生體重兒的管理09

超低出生體重兒的管理定義：體重〈1000克

(大部分胎齡〈28周）

超低出生體重兒：Extremelylowbirthweightinfant(ELBWI)Veryverylowbirthweightinfant超早產(chǎn)兒：Extremelyprematureinfant（超未成熟兒）發(fā)展史在新生兒醫(yī)學(xué)史上70年代開(kāi)始有超低出生體重兒成活的記錄。日本1990年每年出生超低出生體重占新生兒數(shù)0.2%。國(guó)外資料病死率60年代〉90%，90年代降至20%。廣州市婦嬰醫(yī)院新生兒科

2004～2006年25例ELBWI的存活率較達(dá)80%。后遺癥15%（美國(guó)、日本資料）在圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)與NICU中占有重要的地位，是醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平、醫(yī)德、凝聚力的綜合評(píng)價(jià)。目前我國(guó)早產(chǎn)兒發(fā)生率1、早產(chǎn)兒我國(guó)發(fā)生率由5%上升至10%；2、每年180萬(wàn)早產(chǎn)兒出生；3、我國(guó)3億兒童中早產(chǎn)兒累計(jì)達(dá)3000萬(wàn)；4、VLBW早產(chǎn)兒為2%，兒童期VLBW累計(jì)達(dá)600萬(wàn)每年40萬(wàn)。超低出生體重兒中的醫(yī)學(xué)問(wèn)題機(jī)體小，未成熟使常規(guī)操作十分謹(jǐn)慎。代謝：水電紊亂、低體溫、佝僂病、血糖、血脂與氨基酸紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良。呼吸系統(tǒng)：RDS、無(wú)呼吸、呼吸肌不成熟、氣管狹窄、BPD。循環(huán)系統(tǒng)：PDA、心肌功能不全。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：ICH、PVL、膽紅素腦病、未成熟視網(wǎng)膜癥。消化系統(tǒng)：NEC、胎糞粘滯、腸麻痹、一過(guò)性膽囊增大。監(jiān)護(hù)與基礎(chǔ)治療一、常規(guī)監(jiān)護(hù)：SPO2、T(深體溫)、R、P、BP（有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)）、GM。二、日常測(cè)量、觀察：體重、頭圍、身長(zhǎng)；血?dú)狻⒎磻?yīng)、24H出入量、嘔吐、膚色、感染灶等。三、建立治療與監(jiān)護(hù)通道：臍靜脈、臍動(dòng)脈插管、PICC、周圍動(dòng)靜脈留置等。臍動(dòng)靜脈插管臍靜脈置管PICC置管體溫管理生后處理：馬上擦干，薄膜保濕，在封閉式暖箱轉(zhuǎn)運(yùn)。（在常溫下5分鐘體溫下降1℃）暖箱濕度：100%，3~4天后降至90%，以后逐漸下調(diào)。

暖箱溫度：中性溫度（36℃左右），以維持深溫36.7~37.2℃。溫度與濕度免疫發(fā)育與感染特點(diǎn)：免疫系統(tǒng)發(fā)育未成熟、免疫功能不完善處于易感染環(huán)境容易發(fā)生各種感染、很難避免是早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一，占到20-30%感染部位：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、敗血癥、腦膜炎、關(guān)節(jié)炎、休克、DIC等。癥狀：缺乏特異性，時(shí)刻警惕。高血糖、硬腫癥、呼吸暫停、體溫不穩(wěn)定、皮疹、喂養(yǎng)不耐受、黃疸、肝脾腫大等。診斷：CRP可能有意義（8天后），BPC、WBC（經(jīng)典方法）變化。治療：抗生素（早用早停）、IVIG、輸血注意移植物對(duì)宿主反應(yīng)。院內(nèi)感染重點(diǎn)?。?008年9月5日至15，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院發(fā)生8名新生兒院內(nèi)感染事故，院長(zhǎng)和主管副院長(zhǎng)的職務(wù)被撤，新生兒科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部負(fù)責(zé)人被免職。新華網(wǎng)天津2009年3月22日電：天津市薊縣婦幼保健院，18日到19日發(fā)生的新生兒院內(nèi)感染，6例重癥新生兒相繼轉(zhuǎn)往北京兒童醫(yī)院救治，5例死亡。醫(yī)護(hù)人員的手是院內(nèi)感染最主要來(lái)源，嚴(yán)格執(zhí)行“一次操作，一次洗手”是預(yù)防感染的重要措施。消化系統(tǒng)NEC：注意營(yíng)養(yǎng)方法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)。動(dòng)力性腸麻痹：溫生理鹽水灌腸qd；泛影葡胺稀釋2~3倍，可做診斷性治療；紅霉素、（西沙比利慎重）。膽汁淤積：直膽升高，B超膽囊〉3Cm，即可診斷，TPN者易發(fā)生，中鏈脂肪酸較好。黃疸：出現(xiàn)黃疸即予光療，持續(xù)8小時(shí)，暫停4~6小時(shí)，盡量予腸道營(yíng)養(yǎng)、灌腸。不同出生體重早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)出生~24h

~48h

~72h出生體重

光療

換血

光療

換血

光療

換血<1000g≥1~5≥5~7≥5~7≥7~9≥7≥9~101000~1500g≥1~6≥5~9≥6~9≥8~13≥9≥11~151500~2000g≥1~6≥5~10≥6~10≥10~15≥10~12≥15~172000~2500g≥1~7≥5~11≥7~12≥12~17≥12~14≥16~18營(yíng)養(yǎng)--腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

盡早開(kāi)始腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

開(kāi)始喂養(yǎng)：最好母乳或早產(chǎn)兒專用配方乳，生后3~4天后出現(xiàn)腸鳴音或/和排胎便后開(kāi)奶，第一次試喂糖0.5~1ml，3小時(shí)后回抽確定有否殘留。持續(xù)鼻飼喂養(yǎng)：0.5ml/h×10h，間隙2小時(shí)。以后每天增加0.5ml/h。如出現(xiàn)腹張、腸鳴音消失、殘留、感染等情況須停止喂養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)--腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)間隙鼻飼喂養(yǎng)：體重〉1000克，胎齡〉32周，無(wú)呼吸暫停。當(dāng)體重〉1500克，胎齡〉35周，可停鼻飼，奶量達(dá)120ml/Kg可停靜脈輸液。

營(yíng)養(yǎng)--腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)微量喂養(yǎng):在腸道營(yíng)養(yǎng)難以耐受時(shí)應(yīng)積極開(kāi)始非營(yíng)養(yǎng)為目的早期微量喂養(yǎng)（0.5ml/h，維持5~10天）.動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：全靜脈營(yíng)養(yǎng)的小鼠,僅僅禁食3天，就會(huì)出現(xiàn)腸粘膜萎縮、腸絨毛變平以及乳糖酶發(fā)育受阻。早期微量喂養(yǎng)能提高早產(chǎn)兒胃腸激素的水平,促進(jìn)胃腸功能及代謝的成熟。營(yíng)養(yǎng)--腸道外營(yíng)養(yǎng)分類：部分胃腸外營(yíng)養(yǎng)（PPN）與全部胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）；周圍胃腸外營(yíng)養(yǎng)與中央胃腸外營(yíng)養(yǎng)。禁忌癥：嚴(yán)重?cái)⊙Y、NIC等；嚴(yán)重酸中毒；循環(huán)衰竭、腎功能衰竭，尿素氮≥12.9mmol/L；嚴(yán)重缺氧。營(yíng)養(yǎng)--腸道外營(yíng)養(yǎng)

能量需要：基礎(chǔ)代謝=30Kcal/Kg·d；+活動(dòng)=50Kcal/Kg·d+生長(zhǎng)=120Kcal/Kg·d。

糖：4~5mg/mim.每克糖產(chǎn)生4Kcal（16.7KJ）熱卡；以維持血糖濃度2~7mmol/L為準(zhǔn)。營(yíng)養(yǎng)--腸道外營(yíng)養(yǎng)氨基酸：開(kāi)始時(shí)間有爭(zhēng)論,0.5g/Kg·d開(kāi)始，每天增加0.5g/Kg，最大量3.0g/Kg·d，輸入濃度1.5~2.0%。每克氨基酸產(chǎn)生4Kcal（16.7KJ）熱卡，蛋白質(zhì)/能量：3克/100Kcal較合適。營(yíng)養(yǎng)--腸道外營(yíng)養(yǎng)脂肪乳劑：脂肪乳劑的意義在于提供必需脂肪酸和能量,維持細(xì)胞結(jié)構(gòu)和人體脂肪組織的恒定。副作用：⑴膽紅素腦??；⑵白細(xì)胞功能下降；⑶血小板；⑷肺氣體交換功能降低；⑸高脂血癥：20%制劑；⑹膽汁淤積：中鏈不飽和脂肪.營(yíng)養(yǎng)--腸道外營(yíng)養(yǎng)脂肪乳劑成分：20%Lipoven：富含n-6長(zhǎng)鏈多價(jià)不飽和脂肪酸及中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑，以豆油為主的脂肪乳。可能增加過(guò)氧化風(fēng)險(xiǎn)以及對(duì)免疫功能的負(fù)面影響。20%Clinoleic：富含n-9單價(jià)飽和脂肪酸、以橄欖油為主的脂肪乳(豆油20%、橄欖油80%)。在臨床應(yīng)用中安全有效,有較好的耐受性,長(zhǎng)期應(yīng)用不會(huì)造成EFA的缺乏,其對(duì)免疫功能及肝功能影響較小,并且會(huì)降低脂質(zhì)過(guò)氧化發(fā)生的可能性，富含a-生育酚(VitE的活性形式)。10%Omegaven：魚(yú)油為原料的n-3脂肪乳（n-3PUFAs）制劑，EPA和DHA可增加細(xì)胞膜磷脂n-3PUFAs成分，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)一系列細(xì)胞因子的水平并免疫功能。營(yíng)養(yǎng)--腸道外營(yíng)養(yǎng)脂肪乳劑用法：劑量：0.5g/Kg·d開(kāi)始，每天增加0.5g/Kg，最大量2.0~3.0g/Kg·d。與氨基酸、葡萄糖混合后24小時(shí)平均輸入，濃度≤0.12g/Kg·h；一般5天后，膽紅素≤10mg/dl，全身情況較穩(wěn)定后用。營(yíng)養(yǎng)--腸道外營(yíng)養(yǎng)體液管理:濕度為100%，不顯性失水降到20%左右，補(bǔ)液可從50~60ml/Kg·d開(kāi)始，以后每天增加10~20ml/Kg·d增加至120~150~180ml/Kg·d。根據(jù)血鈉、尿量（1~3ml/kg·h）、體重（早期體重下降1~3%·d，晚期體重增加15g/Kg）調(diào)節(jié)。補(bǔ)液方案:第一天：7.5~10%GS：5０~60ml/Kg·d，測(cè)血鈉q8h，維持鈉135~145mmol/l。第二天：增加10ml/Kg·d，如高鈉增加20ml/Kg·d。四天后：鈉開(kāi)始下降后補(bǔ)鈉1~2mmol/Kg·d。

體液管理--電解質(zhì)紊亂低鈉：1)

早期低鈉（0~1天）：由于抗利尿激素不足，稀釋性低鈉，控制輸液量。2)

晚期低鈉：由于腎再吸收鈉下降或長(zhǎng)期用利尿劑引起，純母乳喂養(yǎng)者更易發(fā)生。高鈉：補(bǔ)鈉或糾酸不當(dāng)引起。生后2~4天可因低滲尿過(guò)多而引起高滲性脫水。體液管理--電解質(zhì)紊亂高鉀：〉6.7mmol/l，生后24小時(shí)是高峰，因腎濾過(guò)功能低引起。生后24小時(shí)內(nèi)〉9mmol/l為搶救基準(zhǔn)，尿〈2ml/Kg·h，或胎齡〈24周時(shí)應(yīng)早期應(yīng)用葡萄糖+胰島素（5克+1單位），心電圖異常時(shí)予8.5%葡萄胎酸鈣1~2mg/Kg，靜脈慢推。室顫須心外按摩。體液管理--電解質(zhì)紊亂補(bǔ)鉀：〈5mmol/l，開(kāi)始補(bǔ)鉀，1~2mmol/Kg·d。如已開(kāi)始胃腸喂養(yǎng)可不需靜脈補(bǔ)。代酸：生后4~6天即可能出現(xiàn)，補(bǔ)碳酸氫鈉以維持PH7.25左右。代堿：應(yīng)用利尿劑引起，補(bǔ)氯化鈉。其他維生素、礦物質(zhì)與微量元素等：

ELBWI的代謝性佝僂病主要是由于鈣磷攝入不足、VitD不足與活性障礙引起，發(fā)生率53~90%，如不予防治，必然會(huì)發(fā)生。呼吸問(wèn)題導(dǎo)致死亡：占早產(chǎn)兒死亡的40-50%在基層醫(yī)院占60-70%發(fā)生腦損傷：反復(fù)缺氧，導(dǎo)致腦損傷最主要并發(fā)癥：早期RDS、晚期BPD呼吸管理-出生時(shí)處理因未梢通氣功能單位較細(xì)小，第一次呼吸需壓力〉30CmH2O。有哭聲，心率〉100次/min，予面罩吸氧，（皮膚可吸收氧），注意氧濕度與壓力。呼吸不佳或心率〈100次/min即予氣管插管（2.5Cm插管，深度6~7Cm，床頭胸片確定部位）

關(guān)于RDS目前熱點(diǎn)產(chǎn)前應(yīng)用激素對(duì)RDS有明顯的預(yù)防作用。早產(chǎn)兒病情的處理用氧和氣道正壓通氣等問(wèn)題。肺表面活性物質(zhì)（PS）替代治療。經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP）。支持治療等問(wèn)題。RDS治療使用PS后，通過(guò)“INSURE”技術(shù)（氣管插管-使用PS-拔管使用CPAP），部分患兒能避免機(jī)械通氣，這一技術(shù)已經(jīng)被隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。（PS預(yù)防量100mg/kg）需要機(jī)械通氣者，目標(biāo)是盡可能縮短機(jī)械通氣時(shí)間，避免高氧血癥和低碳酸血癥。接受氧療的早產(chǎn)兒血氧飽和度應(yīng)控制在93%以下，不能超過(guò)95%，以避免發(fā)生早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）和支氣管肺發(fā)育不良（BPD如果RDS在進(jìn)展，可考慮重復(fù)使用PS。治療量200mg/kg,預(yù)防與重復(fù)劑量100mg/kg。拔管撤機(jī)后，需使用CPPA直至患兒情況穩(wěn)定。呼吸管理--呼吸暫停多沙普侖：0.5mg/Kg·h氨茶堿:2~3mg/Kg·d，q12h。保持血濃度5ug/ml。副作用：煩躁、心率增快、驚厥、胃腸道出血、胃腸動(dòng)力下降、高血糖及NS副作用。機(jī)械通氣：CLD與BPD存在有：新生兒慢性肺疾病(chroniclungdisease,CLD)與支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonarydysplasia,BPD)BPD二種病名。在2000年6月由美國(guó)國(guó)家兒童保健和人類發(fā)展研究院(NICHD),美國(guó)國(guó)家心臟、肺和血液研究院及少見(jiàn)疾病委員會(huì)共同舉辦的BPD研討會(huì)上,一致通過(guò)采用BPD這一名稱,廢用CLD,以在流行病學(xué)、病因和預(yù)后方面區(qū)別于嬰兒期的其他慢性肺疾病。同時(shí)制定了BPD新定義。demarcationlineavascularretinaridgeStage4a

PartialRetinal

DetachmentnotinvolvingthemaculaStage4b

PartialRetinal

DetachmentmacularinvolvementStage5TotalRetinalDetachment（完全剝離）ROP-遠(yuǎn)期不良后果

視力減退視野缺損青光眼白內(nèi)障（與先天性鑒別，發(fā)病率0.3%）黃斑變性視網(wǎng)膜脫離

失明

增加社會(huì)負(fù)擔(dān)增加家庭負(fù)擔(dān)影響患兒正常發(fā)育運(yùn)動(dòng)語(yǔ)言社會(huì)接受教育治療重點(diǎn)監(jiān)護(hù)與建立各種通道；復(fù)蘇，建立呼吸、循環(huán)等，避免受傷；PS應(yīng)用，預(yù)防BPD發(fā)生；盡早建立腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；杜絕院內(nèi)感染的發(fā)生；預(yù)防顱內(nèi)出血、ROP發(fā)生等并發(fā)癥。出院后問(wèn)題1、反復(fù)呼吸道感染：肺功能差、反復(fù)發(fā)生支氣管炎、喘息、肺炎嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡。出院后問(wèn)題2、體格生長(zhǎng)問(wèn)題，營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題

營(yíng)養(yǎng)不良：生長(zhǎng)發(fā)育緩慢營(yíng)養(yǎng)過(guò)乘：追趕生長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)過(guò)度，肥胖成年后：代謝綜合癥、糖尿病、高