肝移植的查房幻燈

外一科護(hù)理組肝移植個(gè)案護(hù)理肝移植起源于二十世紀(jì)五十年代并迅速發(fā)展，目前全球有220多個(gè)肝移植中心，肝移植累計(jì)例數(shù)超過(guò)100，000例，最長(zhǎng)生存35年，肝移植死亡率低于10％。器官移植為21世紀(jì)“醫(yī)學(xué)之顛”，肝移植作為這個(gè)皇冠上的一顆明珠，已有長(zhǎng)期很好的療效，肝移植術(shù)后1年、3年、5年、7年的生存率分別達(dá)90%、87%、84%、82%，因此，移植成為治療終末期肝病的根本治療手段。移植概況

肝移植適應(yīng)癥

1、終末期肝硬化疾?。阂倚筒《拘愿窝赘斡不虮筒《拘愿窝赘斡不?、酒精性肝硬化、原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎、原因不明性肝硬化。2、先天性代謝性疾病：肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson?。?、血色素沉積癥、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥、糖原儲(chǔ)積癥、高酪氨酸血癥、高草酸鹽血癥。3、急性或亞急性肝功能衰竭：病毒性（甲、乙、丙）肝炎、藥物中毒、毒性物質(zhì)中毒、Wilson病所致肝功能衰竭。4、肝臟惡性疾病。肝移植適應(yīng)癥

1、出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)與門(mén)靜脈高壓或肝功能衰竭相關(guān)的并發(fā)癥如：反復(fù)食管-胃底曲張靜脈破裂出血、腹水、肝性腦病、嚴(yán)重凝血功能障礙、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合癥等。2、嚴(yán)重嗜睡、難以控制的瘙癢、嚴(yán)重代謝性骨病、反復(fù)發(fā)作膽管炎等導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。3、實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)有下列情況之一者：①血漿白蛋白≤25g/L；②凝血酶原時(shí)間(PT)超過(guò)正常對(duì)照5秒以上；③血總膽紅素≥85μmol/L。黃鳳英，女，22歲，福建省漳浦縣人，3周前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)尿色深黃如濃茶樣，雙目黃染，伴乏力、納差，擬主訴“發(fā)現(xiàn)肝功異常3年余，尿黃、眼黃3周”于2006-08-17由傳染科轉(zhuǎn)入我普外科。查肝功：ALB（白蛋白）22.2g/L、T-BIL（總膽紅素）135.39μmol/L、D-BIL（直接膽紅素）60.22μmol/L、ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）92.0U/L、AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）163.3U/L；腹部SCT、MRI均提示：肝豆?fàn)詈俗冃浴２〕讨芯?、食欲尚可，睡眠好，大便通暢，體重?zé)o增減。病例概況

術(shù)前護(hù)理－－受體準(zhǔn)備

一、心理準(zhǔn)備使患者及家屬對(duì)患者目前的病情及病情發(fā)展所致的嚴(yán)重后果有充分的了解，對(duì)肝移植治療的必要性、肝移植的療效、術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的困難情況、術(shù)后需要終生服用抗排斥免疫抑制藥和經(jīng)濟(jì)需要等情況一一向患者及家屬有充分的交代，以使患者和家屬在治療期間能很好地予以配合。向病人介紹醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平及現(xiàn)代肝移植的成就，邀請(qǐng)移植成功病例與其交談以增加治療信心，使病人在整個(gè)治療過(guò)程處于最佳心理狀態(tài)。術(shù)前護(hù)理－－受體準(zhǔn)備

二、完善各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)

常規(guī)檢查：血常規(guī)、血型、血生化、凝血功能全套、病毒系列、血培養(yǎng)、血內(nèi)毒素、血氨、動(dòng)脈血?dú)夥治?；尿常?guī)、尿培養(yǎng)；大便常規(guī)、潛血試驗(yàn)；痰液培養(yǎng)；胸部X線平片；心電圖；腹部B超等

特殊檢查：HLA配型、群體反應(yīng)抗體（PRA）、淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)；肝臟CT；肝臟彩色超聲；腹部磁共振血管成像；肝膽管磁共振成像術(shù)前護(hù)理－－受體準(zhǔn)備

三、腸道準(zhǔn)備術(shù)前宜進(jìn)優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、高維生素、易消化的低脂飲食為原則，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)。術(shù)前三天進(jìn)半流質(zhì)，術(shù)前一天進(jìn)流質(zhì)，口服腸道抗生素（氟哌酸0.2g3/日，甲硝唑片0.4g3/日），術(shù)前晚清潔灌腸，禁食、禁水。術(shù)前護(hù)理－－受體準(zhǔn)備

四、皮膚準(zhǔn)備術(shù)前一天常規(guī)準(zhǔn)備皮膚（頸部至大腿上1/3，兩側(cè)至腋后線），沐浴后用碘伏（1：10）藥浴，在皮膚皺折處外涂制霉菌素甘油和百多邦軟膏。

五、其他準(zhǔn)備測(cè)量血壓、體重、體溫，口服免疫抑制劑，留置胃管、尿管。術(shù)前護(hù)理－－病房準(zhǔn)備

術(shù)前護(hù)理－－病房準(zhǔn)備

術(shù)前護(hù)理－－病房準(zhǔn)備

一、移植病房結(jié)構(gòu)移植病房分三室，緩沖室、外室和內(nèi)室。緩沖室為洗手、換清潔鞋、更換隔離衣等準(zhǔn)備之用。外室為相對(duì)無(wú)菌室，為萬(wàn)級(jí)層流（空氣潔凈度達(dá)到≤200cfu/m3）主要用于存放消毒用品、醫(yī)療器械、治療用物、儲(chǔ)物柜等。內(nèi)室無(wú)菌室為千級(jí)層流（空氣潔凈度達(dá)到≤10cfu/m3）供病人居住。內(nèi)外室均具有空氣凈化系統(tǒng)，室內(nèi)空氣呈正壓。設(shè)紫外線裝置和物品傳遞窗。術(shù)前護(hù)理－－病房準(zhǔn)備

二、移植病房消毒術(shù)前一天按順序徹底清潔和消毒病室，用消毒液擦拭室內(nèi)用物、墻和地面，用3-5%過(guò)氧乙酸熏蒸（1g/m3）12小時(shí)，再打開(kāi)外排窗換氣，經(jīng)室內(nèi)空氣培養(yǎng)合格后收住病人。術(shù)前護(hù)理－－病房準(zhǔn)備

三、物品準(zhǔn)備準(zhǔn)備好肝移植標(biāo)準(zhǔn)床單位，配備多功能監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、吸引器等搶救用物，設(shè)有專(zhuān)用治療用物、日常生活用物、各類(lèi)標(biāo)本容器、記錄用物等。四、藥品準(zhǔn)備免疫抑制劑，白蛋白，抗生素，抗凝劑；護(hù)肝藥；糾酸劑術(shù)前護(hù)理－－病房準(zhǔn)備

五、移植病房管理1）保持環(huán)境清潔、安靜，謝絕非工作人員入室參觀、探視。一切私人用物禁止帶入室內(nèi)，謝絕家屬入室探視。2）工作人員入室前須洗手消毒，更換隔離衣、隔離鞋、戴口罩、帽子。戴無(wú)菌手套后才能接觸病人。3）所有物品須經(jīng)傳遞窗消毒后入室，外來(lái)儀器經(jīng)初步消毒后入室。術(shù)前護(hù)理－－病房準(zhǔn)備

4）患有傳染疾病的人不能接觸病人。5）盡量減少在室內(nèi)走動(dòng)和停留的時(shí)間。6）物體表面及空氣培養(yǎng)每周一次。7）所有的搶救儀器設(shè)備完好，專(zhuān)人管理。術(shù)前護(hù)理－－人員準(zhǔn)備

由訓(xùn)練有素、責(zé)任感強(qiáng)、技術(shù)過(guò)硬的護(hù)理人員組成特護(hù)小組，制訂好護(hù)理計(jì)劃。監(jiān)護(hù)床與護(hù)士之比為1：3-5。特護(hù)護(hù)士要求是從事護(hù)理工作三年以上，監(jiān)護(hù)室工作半年以上或經(jīng)過(guò)移植護(hù)理培訓(xùn)半年以上者，有高度的責(zé)任心和同情心，工作認(rèn)真踏實(shí)、有積極進(jìn)取精神。術(shù)前護(hù)理－－人員準(zhǔn)備

肝移植需要不同單位有關(guān)供體的協(xié)作；同單位的科間如肝膽外科、麻醉科、ICU、消化內(nèi)科、傳染科、腫瘤科手術(shù)室、輸血科、檢驗(yàn)科等科密切配合；肝移植手術(shù)組間如：取肝組、修肝組、植肝組的合作；手術(shù)組內(nèi)各成員間密切合作；醫(yī)生與護(hù)士之間理解、協(xié)作；醫(yī)務(wù)人員與患者及其家屬之間的相互信任、理解、支持。術(shù)前護(hù)理－－人員準(zhǔn)備

肝移植需要不同單位有關(guān)供體的協(xié)作；同單位的科間如肝膽外科、麻醉科、ICU、消化內(nèi)科、傳染科、腫瘤科手術(shù)室、輸血科、檢驗(yàn)科等科密切配合；肝移植手術(shù)組間如：取肝組、修肝組、植肝組的合作；手術(shù)組內(nèi)各成員間密切合作；醫(yī)生與護(hù)士之間理解、協(xié)作；醫(yī)務(wù)人員與患者及其家屬之間的相互信任、理解、支持。常用術(shù)式

1肝原位植入術(shù)orthotopiclivertransplantation2背馱式肝移植術(shù)piggy-backlivertransplantation（本例病人所用術(shù)式）3活體供肝移植術(shù)livingdonorlivertransplantation4減體積肝移植術(shù)reducedsizelivertransplantation5劈裂式肝移植術(shù)splitlivertransplantation6異位輔助性肝移植術(shù)auxiliaryheterotopiclivertransplantation7原位輔助性肝移植術(shù)auxiliaryorthotopiclivertransplantation肝臟解剖

黃某肝臟

術(shù)后護(hù)理－－一般護(hù)理

1、病室環(huán)境

病室墻面、地面、門(mén)窗與治療臺(tái)面采用快速擦洗，拖地。每8小時(shí)紫外線照射30分鐘，2周后病人可搬入單人房。術(shù)后護(hù)理－－一般護(hù)理

2、臥位術(shù)后早期平臥位，待生命體征平穩(wěn)后，采取斜坡臥位，將床頭抬高30度，術(shù)后一周給高半臥位，術(shù)后十天可下床活動(dòng)。術(shù)后護(hù)理－－一般護(hù)理

3、體溫觀察肝移植手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，且大量輸注庫(kù)血，因此移植后早期均體溫偏低，有報(bào)道肝移植病人術(shù)后體溫最低直腸溫度為34.5度，出現(xiàn)心率失常。通過(guò)各種保溫措施后均能使體溫恢復(fù)到正常。術(shù)后護(hù)理－－一般護(hù)理

4、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)肝移植術(shù)后CVP（中心靜脈壓）要求在10cmH2O左右，CVP太高會(huì)影響肝靜脈的回流而使肝臟淤血，出現(xiàn)肝臟再灌注損傷；ABP（有創(chuàng)血壓）要保持在正常范圍，若是肝腎聯(lián)合移植，ABP的收縮壓要保持在150-160mmHg，以保持足夠的腎臟灌注壓。肝移植病人在術(shù)后使用拉CsA（環(huán)孢素A）后均可出現(xiàn)不同程度的高血壓，根據(jù)不同時(shí)期選擇應(yīng)用硝普鈉，壓寧定，開(kāi)搏通，消心痛使血壓保持在正常范圍。術(shù)后護(hù)理－－一般護(hù)理

術(shù)后護(hù)理－－一般護(hù)理

5、引流管護(hù)理肝移植病人術(shù)后放置18號(hào)T型管，右膈下、左肝下、小網(wǎng)膜孔引流管，胃腸減壓管，導(dǎo)尿管。嚴(yán)密觀察T型管內(nèi)膽汁的色和量。正常膽汁金黃色、粘稠、透明。T型管內(nèi)有膽汁說(shuō)明肝臟已恢復(fù)功能，相反無(wú)膽汁說(shuō)明肝臟無(wú)功能或T管阻塞或肝動(dòng)脈栓塞。術(shù)后護(hù)理－－一般護(hù)理

5、引流管護(hù)理肝移植病人T管造影一般在術(shù)后7天以上。因?yàn)橐浦膊∪舜蠖鄶?shù)有低蛋白血癥，加上皮質(zhì)激素的應(yīng)用，使T管竇道的愈合時(shí)間較長(zhǎng)，故T型管一般放置4—6個(gè)月后才拔除。腹部其余引流管，?？梢鞒霾坏攘康难砸后w。胃腸減壓管要保持通暢，嚴(yán)密觀察色和量，若為血性液體，應(yīng)考慮為應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。導(dǎo)尿管要保持通暢，尿道口每日用新潔爾滅消毒兩次，導(dǎo)尿管一般放置3天，若是肝腎聯(lián)合移植病人，導(dǎo)尿管一般放置7天。術(shù)后護(hù)理－－一般護(hù)理

6、監(jiān)測(cè)各指標(biāo)

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、酸堿失衡、血常規(guī)、生化全套、血糖。血糖一般保持150mg/dL、血糖超過(guò)250mg/dL，我科常用普通胰島素50單位/50mL，以微小劑量維持。術(shù)后護(hù)理－－一般護(hù)理

7、呼吸道護(hù)理肝移植病人術(shù)后應(yīng)用大劑量免疫抑制劑，且術(shù)前往往有低蛋白血癥，術(shù)后早期新肝功能不穩(wěn)定，因此有不同程度的腹水、胸腔積液，加強(qiáng)協(xié)助翻身拍背、咳痰，必要時(shí)可超聲霧化吸入以稀釋痰液，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后護(hù)理－－一般護(hù)理

8、預(yù)防感染肝移植術(shù)后常規(guī)進(jìn)行三抗治療，用羅氏芬抗炎，2g/次，兩次/天，預(yù)防卡氏肺孢子蟲(chóng)引起的急性肺炎，氟康唑膠囊0.2g/天抗真菌，更昔洛韋250mg/天抗病毒，拉米呋啶0.1g/天。拉米呋啶能有效地抑制乙肝病毒DNA合成，減少與減緩乙肝的復(fù)發(fā)，術(shù)后至少持續(xù)服用一年。定期做痰、膽汁、腹腔引流液、血、切口分泌物、大小便培養(yǎng)+藥敏，觀察膽汁、大小便、痰液的外觀。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病室前，必須穿戴好經(jīng)過(guò)高壓消毒的衣、褲、帽子、口罩及鞋子。術(shù)后護(hù)理－－一般護(hù)理

術(shù)后護(hù)理－－一般護(hù)理

術(shù)后護(hù)理－－藥物應(yīng)用

（1）環(huán)孢霉素A（CsA）的應(yīng)用：

CsA早期用1—2mg/kg，24小時(shí)用微泵維持，速度根據(jù)CsA濃度調(diào)節(jié)，病人能口服后，CsA口服劑量為6—8mg/次，二次/日，CsA濃度早期要求在350—450ng/dl。護(hù)理人員在應(yīng)用CsA針劑時(shí)劑量抽取藥正確，CsA針劑濃度標(biāo)記要看清，否則會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，同時(shí)CsA針劑稀釋后要從外周靜脈輸注，以減少肺水腫發(fā)生。CsA濃度血標(biāo)本采集要注意以下幾點(diǎn)：若已口服CsA，要在口服CsA前半小時(shí)內(nèi)抽取，若靜脈用CsA，要在不用CsA藥物側(cè)肢體抽取。術(shù)后護(hù)理－－藥物應(yīng)用

（2）FK506（普樂(lè)可復(fù)）的應(yīng)用：術(shù)后第一天首次劑量給予0.15mg/kg，此后改為0.075mg/kg·d分2次靜脈滴注（每次1~2h內(nèi)輸完）。當(dāng)胃腸道功能恢復(fù)后口服給藥，劑量一般為0.15mg/kg·d,分2次給藥（q12h），應(yīng)在餐前或餐后2h后服用。術(shù)后2w內(nèi)FK506濃度應(yīng)控制在10~20ng/ml，2w~4w控制在10~15ng/ml，4w~12w控制在7~10ng/dl，12w后控制在5~10ng/ml，1年后控制在5~8ng/ml。術(shù)后護(hù)理－－藥物應(yīng)用

（3）激素的應(yīng)用：

術(shù)后第一天給予甲基強(qiáng)的松龍（MP）240mg，分4次靜脈滴注，此后逐日遞減40mg。術(shù)后第7天改用強(qiáng)的松20mg/d，分2次口服。1月后強(qiáng)的松可減至15mg/d，3月后可減至10mg/d，1年后可減至5mg/d。術(shù)后護(hù)理－－藥物應(yīng)用

術(shù)后甲基強(qiáng)的松龍的用法：第1天 60mg q6h 靜注第2天 50mg q6h 靜注第3天 40mg q6h 靜注第4天 30mg q6h 靜注第5天 20mg q6h 靜注第6天 20mg q12h 靜注第7天后強(qiáng)的松 20mg qd 口服術(shù)后護(hù)理－－藥物應(yīng)用

（4）硫唑嘌呤（Aza，依木蘭）的應(yīng)用：Aza劑量為2mg/kg。若白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.0109/L時(shí)，Aza應(yīng)減半量應(yīng)用，當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.0109/L，則必須停用Aza。只要患者能耐受，Aza的維持治療應(yīng)長(zhǎng)期進(jìn)行。（5）其他腹瀉和嘔吐可以妨礙身體吸收藥物，應(yīng)根據(jù)情況及時(shí)加加劑量，如果有任何一個(gè)癥狀持續(xù)超過(guò)24小時(shí)，可考慮靜脈補(bǔ)給。膽汁外流顯著影響藥物腹瀉和嘔吐可以妨礙身體吸收藥物，應(yīng)根據(jù)情況及時(shí)加