腹腔感染的急診處置體會課件

急診腹腔感染的抗感染治療唐都醫(yī)院衡宇

主要內(nèi)容一、腹腔感染與病原菌分布特點

二、急診腹腔感染如何選擇抗菌藥物

三、急診腹腔感染病例分析一、腹腔感染與病原菌分布特點狹義腹腔感染：腹膜炎和腹腔膿腫廣義腹腔感染：所有腹部感染性疾病腹腔感染與腹膜炎：概念異同，表述習慣什么是腹腔感染？解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所任建安,黎介壽中國實用外科雜志，2007，27（12）：940-942

原發(fā)性腹膜炎：致病菌經(jīng)腸道屏障、血液或淋巴結(jié)系統(tǒng)引起的腹腔感染,但無腹腔內(nèi)器官直接細菌感染來源。繼發(fā)性腹膜炎：由于消化道或泌尿生殖系統(tǒng)的粘膜屏障完整性受損,腔內(nèi)微生物溢出,進入腹膜腔。第三型腹膜炎：原發(fā)或繼發(fā)性腹膜炎經(jīng)規(guī)范治療(包括手術(shù)和抗菌藥物治療)后不能完全緩解,或緩解后又反復發(fā)作,形成特別難處理的頑固性腹腔感染者。

腹膜炎的分類

嚴重腹腔感染指合并膿毒癥與膿毒癥休克的腹腔感染。多發(fā)生于消化道穿孔、破裂和腸吻合口破裂合并的繼發(fā)性腹膜炎或發(fā)生于第三型腹膜炎。短時間內(nèi)大量細菌與毒素入血:

可迅速引起急性全身炎癥反應綜合征(SIRS)、膿毒血癥、感染性休克、ARDS和急性腎功能衰竭,最終因多臟器功能衰竭(MOF);因此要注意防治:

腸功能障礙、肝功能障礙、營養(yǎng)、代謝并發(fā)癥與免疫抑制。

嚴重腹腔感染與MOF

外科感染常見病原菌最常見：金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和綠膿桿菌，分別占全部分離菌的15%-19%左右，三者合計，占了全部病原菌的50%以上。較常見：腸桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、不動桿菌和克雷伯菌屬等。整體而言，革蘭陰性桿菌仍占優(yōu)勢，約占60%-65%；革蘭陽性球菌約占30%-35%，其余是真菌。膽囊炎，膽管炎腸道桿菌，綠膿桿菌，不動桿菌，腸球菌，厭氧類桿菌胰腺感染腸道桿菌，綠膿桿菌，腸球菌，金黃色葡萄球菌，厭氧類桿菌脾膿腫金黃色葡萄球菌，鏈球菌腹、盆腔膿腫腸道桿菌，綠膿桿菌，不動桿菌，腸球菌，厭氧類桿菌原發(fā)性腹膜炎 腸道桿菌，鏈球菌，腸球菌偽膜性腸炎厭氧難辨梭狀芽胞桿菌深部真菌感染念珠菌，新生隱球菌，曲霉菌，毛霉菌

外科腹腔感染病原菌

不同腹腔感染的病原菌特征

社區(qū)獲得性腹腔感染：細菌譜簡單，細菌耐藥較低；院內(nèi)獲得性腹腔感染:

腹部手術(shù)后多見，細菌譜復雜,耐藥性較高。上消化道:以腸道桿菌科細菌為主(大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬),醫(yī)院獲得性感染時可發(fā)生不動桿菌和銅綠假單胞菌感染;厭氧菌的參與并不突出。

下消化道:除腸道桿菌科細菌外,厭氧菌感染明顯增多,主要是擬桿菌,尤其是脆弱擬桿菌。需氧菌主要引起急性炎癥和全身膿毒癥狀;厭氧菌主要在疾病后期參與膿腫形成。

上海復旦大學華山醫(yī)院.周竹超等.

外科急腹癥腹腔感染的細菌學研究.

中國臨床醫(yī)學，2006，13（14）：608-611內(nèi)源性感染和混合性感染仍是急腹癥外科感染性疾病的主要特征二、急診腹腔感染如何選擇抗菌藥物

如何合理選擇抗菌藥物正確的初始經(jīng)驗性抗菌治療可顯著提高臨床有效率和降低死亡率。理想治療包括三個方面:有效性：經(jīng)驗治療應該覆蓋100%可疑致病菌;安全性：沒有不良事件;耐藥性：包括最大程度減少對自身的耐藥,以及對其他種類抗生素的耐藥(即附加損害)。

膽道感染的主要途徑

膽道感染最常見的病原菌臨床膽道感染包括：膽囊炎、膽管炎最常見的病原菌為

-大腸桿菌

-克雷白菌

-腸桿菌屬

-變形桿菌

-腸球菌(5%)-厭氧菌（脆弱擬桿菌、厭氧球菌等）在膽囊炎中少見

-綠膿桿菌前三種菌覆蓋了膽道85%以上的細菌

經(jīng)膽道排泄的抗生素對膽道感染最常見的G-菌的抗菌力

大腸桿菌

克雷伯菌屬

腸桿菌屬

沙雷菌屬

枸櫞酸菌屬

奇異變形桿菌

變形桿菌屬1MIC4氨基糖甙類第2代頭孢菌素第3代頭孢菌素青霉素類第1代頭孢菌素頭孢曲松頭孢噻肟頭孢他啶頭孢呋肟頭孢西丁頭孢拉定哌拉西林慶大霉素MIC<14MIC1616MIC1MIC4安美汀優(yōu)力新

綠膿桿菌

對G+菌強于其他第三代頭孢菌素1MIC4氨基糖甙類第2代頭孢菌素第3代頭孢菌素青霉素類第1代頭孢菌素

金黃色葡萄球菌

表皮葡萄球菌

化膿性鏈球菌

糞鏈球菌

肺炎鏈球菌

擬桿菌屬

梭球菌屬

厭氧球菌屬頭孢曲松頭孢噻肟頭孢他啶頭孢呋肟頭孢西丁頭孢拉定派拉西林慶大霉素MIC<14MIC1616MIC1MIC4安美汀優(yōu)力新

膽道感染預防性抗生素的選擇覆蓋范圍主要是G-腸道桿菌常規(guī)手術(shù)不考慮綠膿桿菌和厭氧菌首選二、三代頭孢菌素（頭孢呋辛、曲松、噻肟等）或廣譜青霉素（如哌拉西林）一代頭孢和氨基糖苷類不作為首選

急性膽道感染國際組織推薦方案方案1：

哌拉西林（2g4giv1/8h)(或氨芐+阿米卡星）+甲硝唑（1g1/12h)

或：哌拉西林/他唑巴坦（3.375g1/6h)

替卡西林/克拉維酸（3.1g1/6h)

氨芐西林/舒巴坦（3g1/6h)方案2：

頭孢曲松（12g1/24h)(或頭孢噻肟）加甲硝唑或克林霉素（0.40.6g1/8h)

或氨曲南（2g1/8h)加克林霉素

Sanfordguidetoantimicrobialtherapy(1998)和Therapeutic

guideline:Antibiotic(1998)德國28家醫(yī)院2217例腹腔手術(shù)病人腹腔鏡和常規(guī)開腹膽囊手術(shù)的抗生素預防抗生素預防方案頭孢曲松975例頭孢替安+慶大霉素+滅滴靈351例美洛西林+滅滴靈249例氨芐青霉素159例頭孢替安+滅滴靈74例哌拉西林72例頭孢呋辛58例頭孢唑啉60例頭孢替安52例美洛西林35例頭孢噻肟+滅滴靈15例其他抗生素50例2002SIS指南復雜腹腔感染的經(jīng)驗治療治療類型分類沒有危險因素的低風險患者*存在危險因素的高風險患者*單藥治療β-內(nèi)酰胺類/

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑氨芐西林/舒巴坦替卡西林/

克拉維酸哌拉西林/

他唑巴坦碳青霉烯類厄他培南亞胺培南,美羅培南聯(lián)合治療頭孢菌素為主頭孢唑啉或頭孢呋辛+甲硝唑三、四代頭孢菌素+甲硝唑氟喹諾酮為主環(huán)丙沙星+甲硝唑氨基糖甙類為主氨基糖甙類+抗厭氧菌氨基糖甙類+抗厭氧菌單環(huán)類為主氨曲南+克林霉素氨曲南+克林霉素*增加手術(shù)后死亡率和治療失敗的危險因素SIS=外科感染協(xié)會（SurgicalInfectionSociety）摘自MazuskiJEetalSurgInfect2002;3:175–233.2003IDSA指南復雜腹腔感染的經(jīng)驗治療IDSA=美國感染性疾病協(xié)會（InfectiousDiseasesSocietyofAmerica）;IAIs=腹腔內(nèi)感染（intra-abdominalinfections）摘自SolomkinJSetalClinInfectDis2003;37:997–1005.藥物種類治療輕中度感染的藥物治療嚴重感染的藥物

單藥治療β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合制劑氨芐西林/舒巴坦替卡西林/克拉維酸哌拉西林/他唑巴坦

碳青霉烯類厄他培南亞胺培南/西司他丁美羅培南

聯(lián)合治療

頭孢菌素為主頭孢唑啉或頭孢呋辛+甲硝唑三、四代頭孢菌素

氟喹諾酮為主環(huán)丙沙星,左氧氟沙星,莫西沙星,或加替沙星,每藥均+甲硝唑環(huán)丙沙星+甲硝唑

單環(huán)類為主氨曲南+甲硝唑

（1）自發(fā)性細菌性腹膜炎抗菌藥物首選第三代頭孢菌素,如頭孢曲松、頭孢噻肟。其它選擇：氨芐西林/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦、左氧氟沙星等。多為混合感染。因此選藥應同時覆蓋需氧菌和厭氧菌。采取聯(lián)合用藥的方式,如廣譜青霉素,第3、4代頭孢菌素,氨基糖苷類或氟喹諾酮類,與甲硝唑配伍使用。疑有銅綠假單胞菌,選用廣譜青霉素(哌拉西林/三唑巴坦、替卡西林/克拉維酸),或頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、氨曲南、環(huán)丙沙星等

（2）繼發(fā)性腹膜炎抗菌藥物首選萬古霉素或去甲萬古霉素,與第三代頭孢菌素聯(lián)用。用藥前應收集200～400ml從腹腔引出的透析液,離心后注入血培養(yǎng)瓶作細菌培養(yǎng)。若培養(yǎng)出多種革蘭陰性桿菌,必須拔除透析管。

（3）腹膜透析致腹膜炎抗菌藥物膽道感染:首選能在膽汁中形成高濃度的哌拉西林或第三代頭孢菌素(頭孢曲松、頭孢哌酮)并與甲硝唑配伍。胰腺感染:選擇能滲透入胰腺組織并形成有效殺菌濃度的藥物。可用頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/三唑巴坦;重癥可用亞胺培南或美羅培南。必要時再加用甲硝唑。

（4）膽道感染和胰腺感染抗菌藥物腹腔膿腫:必須充分引流,根據(jù)膿液涂片染色和培養(yǎng)結(jié)果選用敏感藥物。細菌性肝膿腫:引流至關(guān)重要?？捎糜锌咕G膿活性的第三代頭孢菌素(頭孢哌酮,頭孢他啶)與甲硝唑配伍,或用復合制劑(替卡西林/克拉維酸,哌拉西林/三唑巴坦,頭孢哌酮/舒巴坦)。

（5）其它腹腔感染三、急診腹腔感染病例分析

病歷1－外傷術(shù)后肺炎克雷伯全耐菌劉某，男，19歲，漢族，河北省人主訴：肝脾破裂修補術(shù)后反復寒戰(zhàn)、高熱1月余2009年7月2日，從10余米高處墜落，診斷為腹部閉合性損傷、失血性休克、肝脾破裂，當?shù)蒯t(yī)院行肝脾修補手術(shù)，術(shù)后患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)癥狀，體溫最高41℃，反復不緩解7月24日在當?shù)蒯t(yī)院，因患者腹部傷口愈合不良，行腹壁切口清創(chuàng)縫合術(shù)。但反復出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱伴血小板、血紅蛋白、白蛋白進行性下降。8月2日11：35來我院急診收住監(jiān)護室

8月2日我院腹部CT平掃：右膈下不規(guī)則無增強區(qū)，考慮肝挫裂傷伴血腫肝右葉病變，膿腫可能大，肝右葉囊腫；胸腔積液。血常規(guī)：白細胞計數(shù)40.95×109/L，N0.98;血生化：DBIL32.2umol/L,GOT26.5U/L,ALB25.1g/L,脂肪酶476.4U/L,淀粉酶116.5U/L8月10日，超聲引導下肝右葉膈下積液穿刺抽液，抽出黃色含膽汁液體40ml，留取標本送檢化驗、培養(yǎng);此后仍有發(fā)熱，最高體溫39.7℃，寒戰(zhàn)減輕。依據(jù)穿刺液的性質(zhì)，考慮肝破裂合并膽漏。

血培養(yǎng)穿刺液細菌培養(yǎng)和藥敏靜脈血細菌培養(yǎng)和藥敏8月21日，超聲引導下肝膿腫置管引流，彩超探頭支架引導下，以18GPTC針進入內(nèi)置入導絲，擴張管擴張后，置入引流管。

此后，熱峰較前一階段有所下