以控制腦容量為目標(biāo),控制顱內(nèi)高壓的治療方法

以控制腦容量為目標(biāo)，控制顱內(nèi)高壓的治療方法—“隆德”概念（LundConept）許汪斌錢傳云綜述昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科Itsepfloetiestolokaturwrknhecnextofbthpstydft.tssdspandevolvesodotheideasofscience.Wemaydetectearliestmention,maisteasofdevomn,deutisusdgroingpons–thelterbeingverydependentonpracticabletechnqusaswlsnconeps.NewConcpsofaBlood-BrainBarrierbyGreenwood腦血流（Cerebralbloodflow,CBF.）完全性終止所導(dǎo)致的全腦梗塞，以及所有腦功能永久性的消失是腦死亡的標(biāo)志。腦血流的驅(qū)動(dòng)源于腦的灌注壓（Crbalprusonrsue,CP，P=P-P。對(duì)重型顱腦創(chuàng)傷而言顱內(nèi)（Il,.（Mnld,.），P，許經(jīng)U的治療重點(diǎn)。針對(duì)于重型顱腦創(chuàng)傷的初期性治療給予控制性的通氣保障氧供維持血容積及時(shí)的清除局限性的有顱內(nèi)占位效應(yīng)的病變監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓這已是全球性納：1）（ICP-targeted療內(nèi)容包括控制性的過(guò)度通氣，以及高滲性脫水治療2）以維灌注壓/腦血流量為靶目標(biāo)性的治療（CPP/CBFtargeed，其治療內(nèi)容有藥物性提升血壓增加CPP，以期改善CBF。1在斯堪的納維亞地區(qū)有一種全新的治療概念以控制腦容量為目標(biāo)進(jìn)而達(dá)到控制顱內(nèi)高壓的治療方（dyfdP。的NordsromCH和麻醉U的eO這兩位醫(yī)生1990（d，腦容量的生理性調(diào)節(jié)大腦是被保護(hù)在一個(gè)堅(jiān)硬的骨性顱腔內(nèi)因此與機(jī)體的其它器官相比腦容量的調(diào)節(jié)更為精細(xì)而嚴(yán)格與機(jī)體的其它器官類似腦容量的調(diào)節(jié)亦是經(jīng)毛細(xì)血管的液體交換為主要的調(diào)節(jié)機(jī)制但大腦區(qū)別于機(jī)體其它組織器官的是有著更為復(fù)雜的毛細(xì)血管膜的功能—血腦屏障Bloodbrainbarrier,BBB.如圖1。血腦屏障的通透性極其有限以至于N+/C-這樣的小分子溶質(zhì)都不能自由的通過(guò)腦毛細(xì)血管進(jìn)入到腦組織間隙維持著腦細(xì)胞周圍的微環(huán)境衡定對(duì)調(diào)節(jié)腦容積起到非常重要的作用腦組織還有自身的容量調(diào)節(jié)如腦脊（Cerebrospinalfluid,CS.）的生調(diào)節(jié)顱內(nèi)血量及血量的態(tài)調(diào)。常血屏障損血屏障Pc：毛細(xì)血管靜水壓o膠透壓圖1：血腦屏障的示意圖血腦屏障的通透性由。面（ea,S衰低2腦容量的治療。如表1是，，而（Antpyine,透的血腦屏障通透性仍有限制，并不能用于精確的腦血流量定量測(cè)定。盡管N+、K+的（PS交為N+、K+的交換受血腦屏障的高度調(diào)節(jié)，且依賴于細(xì)胞膜ATP泵的耗能性交換。蛋白經(jīng)血腦屏障的交換是非常之低的，白蛋白的PS約為1.50l/gn的030倍。外源性蛋白，以及許多的氨基酸是經(jīng)主動(dòng)耗能轉(zhuǎn)運(yùn)通過(guò)血腦屏障的血腦屏障對(duì)有機(jī)離子氨基酸以及蛋白的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)不僅可控制腦細(xì)胞外的液體量還可經(jīng)滲透作用將腦組織的水分移出。表1：不同溶質(zhì)的血腦屏障的有效通透面積及交換半衰期溶 BBB的有效通 交換半衰質(zhì)透面積PS）期t1/2）菊0.0000460hr花粉依 0.0003 8hr地酸庶 0.0004 6hr糖甘 0.001 2.3hr露醇尿 0.006 2392素 min3甘 0.03 6min油安 0.8 0.7min替比林Cl 0.001 2.3hr-N 0.0024 1hra+K+ 0.009 15min白 1.51-6蛋白水 0.651.75水在毛細(xì)血管及腦組織間液之間的流動(dòng)是經(jīng)溶解及彌散作用通過(guò)有腔及無(wú)腔細(xì)胞膜、毛細(xì)血管內(nèi)皮的胞漿而實(shí)現(xiàn)的。水的量子樣不顯性流動(dòng)（又稱對(duì)流流動(dòng)，其血腦屏障的PS值約為0.655l/gn。與骨骼肌及心肌組織相比水在腦組織的轉(zhuǎn)移還受到血腦屏障的毛細(xì)血管膜通透性的限制水的量子樣流動(dòng)取決于經(jīng)毛細(xì)血管的靜水壓滲透壓差但因?yàn)檠X屏障類似于一種阻隔膜其對(duì)水的對(duì)流轉(zhuǎn)移的阻力等同于對(duì)水的彌散轉(zhuǎn)移的阻力血腦屏障的水濾過(guò)分?jǐn)?shù)Fitratonoeficiet）約為4ln是33/n心是0l/n、腸系膜毛細(xì)血管是1110l/min。溶質(zhì)經(jīng)細(xì)胞膜的部分通透性就引導(dǎo)出有效滲透壓這一概念但因其理論計(jì)算值與實(shí)際值存在差異，故引入一個(gè)折射分。依賴于細(xì)胞膜對(duì)水及溶質(zhì)相對(duì)通透性值波動(dòng)在01之間，如細(xì)胞膜對(duì)某溶質(zhì)沒(méi)有通透性，則為1，若細(xì)胞膜某透等于水的分，則為0。表2列各溶質(zhì)腦腦脈的，醇、白腦血的值約為1。體液中兩種主要的溶質(zhì)N+/Cl-，其血腦屏障的值也只為1。4表2：溶質(zhì)的折射分溶質(zhì) 折射分?jǐn)?shù)： 腦脈絡(luò)脈BBB 叢素 0.44 0.560.59油 0.48 0.81甘露 0.90 0.531.00醇庶糖 0.91 1.001.00氯化 1.00 1.00鈉白蛋 1.00白腦容量的調(diào)節(jié)—經(jīng)血腦屏障的水轉(zhuǎn)運(yùn)正常的生理狀態(tài)下腦容量的調(diào)節(jié)主要依賴于血腦屏障的低液壓傳導(dǎo)低通透性、以及溶質(zhì)的高滲透壓（主要是晶體滲透壓。而腦灌注壓（P）對(duì)腦容量的影響極小腦毛細(xì)血管壓力與腦血流量具有嚴(yán)密的生理自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)體的血壓波動(dòng)一般不會(huì)引起腦毛細(xì)血管壓力的明顯波動(dòng)；血腦屏障對(duì)晶體的通透性極低，其有效的滲透壓可達(dá)5700mmHg。而機(jī)體的其它組織器官，其毛細(xì)血管的滲透壓主要是來(lái)源于血漿蛋白，毛細(xì)血管的靜水壓約為25mmHg。大皮區(qū)毛血過(guò)積（PS）是白的25倍，腦皮質(zhì)的量子樣的水轉(zhuǎn)移要大于腦白質(zhì)，交換的速率亦是腦皮質(zhì)要快于白質(zhì)。腦容量的調(diào)節(jié)—腦脊液（CSF）的水轉(zhuǎn)送5與機(jī)體的其它組織器官不同淋巴系統(tǒng)對(duì)引流腦組織間液及腦容量調(diào)節(jié)方面子作轉(zhuǎn)出。腦血流量（CBF）及腦血容量（Cerebralbloodvolume,CBV）的調(diào)節(jié)腦血流量的精細(xì)調(diào)節(jié)其目的是持續(xù)穩(wěn)定的向大腦供給氧氣和葡萄糖以滿足腦細(xì)胞的高代謝需求。腦血流量調(diào)節(jié)的第二個(gè)重要作用就是對(duì)顱內(nèi)壓P）有%還：、O2及。自似的與血管壓力的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能當(dāng)腦灌注壓下降時(shí)通過(guò)主動(dòng)的血管擴(kuò)（如圖2所，P從AB至AC。6圖2：腦血管壓力的自動(dòng)調(diào)節(jié)CO2的腦血流量調(diào)節(jié)：在正常O2，的O2。PO2降1mg，腦血流量將相應(yīng)增加或減少2l/gnO2的H力的H使O2至0mg更，。價(jià)是的O2對(duì)。（Bbe，節(jié)的CO2。從存療的方的量。腦靜脈系統(tǒng)占有70%的腦血容量，因此要求這一藥物主要是收縮腦靜脈血管，而對(duì)毛細(xì)血管的阻力血管端的作用極??；并且，在腦血管的CO2調(diào)節(jié)功能受損時(shí)，仍舊能發(fā)揮作用。病理?yè)p傷時(shí)腦容量調(diào)節(jié)的紊亂如上所述正常的生理狀態(tài)下腦容量的調(diào)節(jié)主要依賴于血腦屏障的低液壓傳導(dǎo)、低通透性、以及溶質(zhì)的高滲透壓（主要是晶體滲透壓，而此時(shí)毛細(xì)血管的靜水壓對(duì)調(diào)節(jié)腦容量的作用非常有限但在病理狀態(tài)下血腦屏障結(jié)構(gòu)的受損，情況就完全不同假若血腦屏障允許所有的溶質(zhì)包括大分子的物質(zhì)如蛋白的跨毛細(xì)血管的水轉(zhuǎn)運(yùn)存在且轉(zhuǎn)運(yùn)的趨勢(shì)完全取決于毛細(xì)血管與腦組織間隙之間的靜水壓差或者血腦屏障類似于機(jī)體的其它組織器官允許小分子溶質(zhì)而不是大分子物質(zhì)通過(guò)腦毛細(xì)血管轉(zhuǎn)運(yùn)水分在上述這些情況下毛細(xì)血管內(nèi)外水分7的流動(dòng)取決于靜水壓與膠體滲透壓之差，即符合Sag定理（Slgequilibriu環(huán)。，血、而不是大分子物質(zhì)通過(guò)腦毛細(xì)血管轉(zhuǎn)運(yùn)水分。去神經(jīng)的貓骨骼肌體積描記儀實(shí)驗(yàn)，可用于定量研究組織的靜水壓與動(dòng)脈血壓對(duì)跨毛細(xì)血管水交換的作用。圖3：腦組織的血管床圖3表示腦組織的血管床被包在一個(gè)密閉腔內(nèi)的示意圖：在這一實(shí)驗(yàn)情況下，腦組織壓力Braintissuepressure,Ptissue）的增加造成血管床出口端（sw,t阻（Ptsue與流壓（sw,v）之差，隨著腦組織壓力（Ptissue）緩慢的增加，且剛好超出靜（v（Rou力（Rou）的上游，大靜脈的壓力（eene,于腦組織壓力（Ptissu）的增加而增加，但還未出現(xiàn)靜脈的塌陷。壓力經(jīng)靜脈阻抗（Venularresistance,Rv）后出現(xiàn)下降，此時(shí)，毛細(xì)血管的靜水壓（Hydrostaticcapillarypressure,P）跟隨腦組織壓力（Ptise）的，而呈現(xiàn)出90%（Ptsue管（Transcapillaryhydrostaticpressure,Pc-Ptissue）下降，導(dǎo)致經(jīng)毛細(xì)血管的液體吸收效應(yīng)。8圖4顯示組壓（Ptse）對(duì)跨細(xì)血的液體換量（Volc、Pou（ld,Q）的影響。中血壓在5mg低（A-e（Q低（Pc-tisse，導(dǎo)致腦組織液的吸收增多（V的減少。圖4：響 圖5：體循響圖5顯示體循環(huán)的血壓（Arterialbloodpressur,PA）對(duì)腦血流量Q、毛細(xì)血管靜水壓（Pc（Vol）一（Pe在0mmHg，動(dòng)脈血壓從95mmHg升至5mg至5mg注壓的變化將對(duì)腦血流量（Q、毛細(xì)血管靜水壓（Pc）產(chǎn)生直接的，平行性的影（Ptsue（c）（Pc-Ptissue）的增加，造成經(jīng)毛細(xì)血管流出的液體增多Vol的增加。這一實(shí)驗(yàn)的臨床意義在于：顱腦創(chuàng)傷后，若存有腦血管壓力自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，以及血腦屏障受損對(duì)晶體的通透性增高則經(jīng)毛細(xì)血管流出的液體量將直接依賴于體循環(huán)動(dòng)脈的血壓伴隨有受損的血腦屏障對(duì)晶體的通透性增加腦組織壓9力的降低，將會(huì)導(dǎo)致經(jīng)毛細(xì)血管流入腦組織的液體量增多。正如下述的的討論，針對(duì)顱內(nèi)高壓的一切外科治療都將伴隨有腦組織壓力的下降而導(dǎo)致腦組織含水量的增多。腦水腫（Braineema）的概念腦水（Bna泛積或，于。腫細(xì)。增壓(l,P)增高是指IP20mmHg，持續(xù)時(shí)間5in。在，后通路然血管的舒張同時(shí)會(huì)引起顱內(nèi)血容量的增加進(jìn)而加重腦水腫并導(dǎo)致顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高反過(guò)來(lái)又降低腦灌注壓加重腦缺血缺氧從而形成一種惡性循環(huán)最終導(dǎo)致腦疝發(fā)生而危及病人的生命。顱內(nèi)高壓的外科治療—生理學(xué)方面大腦是被保護(hù)在一個(gè)堅(jiān)硬的骨性顱腔內(nèi)，顱內(nèi)的容量（Vintacan）如Mono-Kelie定律（Monro-KellieDoctrine）所述，由腦血容量（Vbloo、腦組脊S有位效的內(nèi)病Vms如顱內(nèi)血腫構(gòu)成（如圖6：10Vntacan=Vblood+Vban+VCSF+顱內(nèi)任一組分體積的增大是以其它組分體積的縮小為代價(jià)的顱內(nèi)高壓的所有外科及非外科治療均是針對(duì)縮小一個(gè)或多個(gè)顱內(nèi)組分的體積其中外科的治療包括有占位效應(yīng)的顱內(nèi)病灶的清除腦脊液的引流以及對(duì)一些選擇的病例，進(jìn)行大骨瓣切除以增大顱腔的容積。Vmasn+圖6：成對(duì)重型顱腦創(chuàng)傷的初期救治中極早的清除有占位效應(yīng)的顱內(nèi)?。ㄈ顼B內(nèi)血腫）是非常重要的救治措施。在美國(guó)腦創(chuàng)傷基金會(huì)（USBrainTraumaFondtion）所規(guī)范的治療中，對(duì)持久性顱高壓，可給予腦脊液的引流，但該治療方法存有危險(xiǎn)性對(duì)嚴(yán)重顱高壓的救治進(jìn)行大骨瓣切除以增大顱腔的容積，可作為最后的挽救性治療措施之一。但必須明確的是所有上述的外科治療都將導(dǎo)致這么一個(gè)副作用腦組織的（tsue壓（tsue，1許多神經(jīng)外科醫(yī)生是非常熟知這一副作用：在顱內(nèi)血腫清除后，觀察到P的的F療的。顱內(nèi)高壓的非外科治療—生理學(xué)方面腦組織液經(jīng)毛細(xì)血管的吸收顱內(nèi)高壓的非外科性治療主要針對(duì)于促進(jìn)腦組織液經(jīng)毛細(xì)血管的吸收—控制跨毛細(xì)血管的滲透壓及靜水壓甘露醇尿素以及甘油已被用于臨床治療腦水腫其機(jī)制是經(jīng)血腦屏障的滲透性脫水以減少腦的容量但不主張持續(xù)性使用這些脫水劑一系列的實(shí)驗(yàn)研究表明重復(fù)多次的輸注甘露醇可導(dǎo)致腦水腫的加重最近有關(guān)甘露醇用于急性缺血性中風(fēng)腦實(shí)質(zhì)出血治療效益的系統(tǒng)回顧顯示并無(wú)有益的治療作用在隆德概念的腦容量控制治療中主要強(qiáng)調(diào)經(jīng)輸注紅細(xì)胞/白蛋白及血漿達(dá)到正常的數(shù)值范圍，以維持膠體滲透壓。降腦細(xì)的水可過(guò)降均脈（MAP加毛，尤可，也（Intraceebralicrodalyss，進(jìn)行有效的監(jiān)控。（MP通機(jī)循量對(duì)血常的進(jìn)制血張論求血張擴(kuò)周，而不擴(kuò)張管1etorool2樂(lè)，e）就非常適宜達(dá)到這種治療要求，研究表明這兩種藥物不會(huì)改變腦血管的阻力。使用Metoprolol+Clonidine，對(duì)正常血容量的病人控制性降低范。步腦血水可血藥物現(xiàn)。12降低血腦屏障的通透性對(duì)腫瘤性腦水腫感染性腦水腫糖皮質(zhì)激素具有修復(fù)血腦屏障通透性的治（Protacylin可。降低腦血容量控制性過(guò)度通氣可迅速的降低腦血容量其機(jī)制是造成腦毛細(xì)血管的前阻力（Indoethcin）也有似作動(dòng)實(shí)中現(xiàn)炎在降顱高的時(shí)也致了腦的血床理的療物是要收腦脈血而腦細(xì)血管的阻血的縮用微。二氫角（床于頭治的物，Dihyrorgtamie,HE）具有縮循靜容血的用對(duì)型腦傷，DHE在降低內(nèi)壓（P（CF）。物及E的CO2作，E述，E的，E種非選擇性受體激動(dòng)劑，也有其嚴(yán)重的副作用及并發(fā)癥（Sumaripan）是更為特異性的5-羥色胺受體激動(dòng)（5-HTr已用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究但至今尚未用于臨床治療?？傊刂菩赃^(guò)度通氣可用于短暫而快速的降低顱內(nèi)高壓但不推薦長(zhǎng)時(shí)間的治療。DHE在有效降低顱內(nèi)高壓的同時(shí)，并不導(dǎo)致腦血流量的減少，但也有嚴(yán)重的副作用及并發(fā)癥。以控制腦容量為目標(biāo)，進(jìn)而達(dá)到控制顱內(nèi)高壓的治療方法—“隆德概念”之所以稱為“隆德概念（Lundconcep，是因?yàn)椤奥〉赂拍睢笔恰翱刂?3腦容量為目標(biāo)性治療（Intracranialvolume-targetedtherap”的典范“隆德概念的治療方法是基于上述的病理生理學(xué)基礎(chǔ)其治療方法歸納為如下四個(gè)方面1.降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)及腦能量代謝2.降低腦毛細(xì)血管的靜水壓3.維持膠體的滲透壓及控制液體的平衡4.降低腦血容量。1降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)及腦能量代謝在病人還未轉(zhuǎn)入ICU之前就應(yīng)主動(dòng)的給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的治（安定類型+阿（Sse入U(xiǎn)，丙（Propofol180g/g/r++1受體阻斷美洛爾（Metprlol）

芬太（Fentany25gr+2（Cde）持（053g/g/r），、及，的。2降低腦毛細(xì)血管的靜水壓，對(duì)病人施予個(gè)體化治療給1體抗美托（Ml23g4sv+中樞性2激動(dòng)劑可樂(lè)（e48gg46.達(dá)到在理范內(nèi)適的降低MAP。輸紅胞/白蛋白，及血及脈正容積正行壓決成想注（CP）值在600mg對(duì)P顯著升高的病人，短暫的CPP低到50mg）/40mmH（兒童）仍是可以接受的。在血容積正常的情況下，若CPP靜/抗。E毛細(xì)血管的前阻力血管具有不同程度的收縮作用，可用于降低腦毛細(xì)血管的靜水壓。3維持膠體的滲透壓及控制液體的平衡輸注洗滌的紅細(xì)胞及白蛋白以達(dá)到正常的范（血紅蛋白1250gL,14血漿白蛋白0gL的紅細(xì)胞/白蛋白及血漿的目的之一，就是試圖獲得正常的膠體滲透壓，有利于腦組織液向毛細(xì)血管的吸收轉(zhuǎn)移液體的平衡或輕度的液體負(fù)平衡亦是治療的一部分，可通過(guò)使用利尿劑（如速尿0.0103ggr，輸注人血白蛋白來(lái)達(dá)到這一治療目的主要經(jīng)胃腸的低熱卡代謝支（對(duì)成年人最大熱卡供給量為150lg/4s避免高血糖控制血糖在55lL。4降低腦血容量硫噴妥鈉主要是收縮腦毛細(xì)血管的前阻力血管DHE主要收縮腦靜脈血管，兩者均具有降低腦血容量的作用。盡可能的給予低劑量的DHE，將顱內(nèi)壓控制在205mgDHE的給藥時(shí)間不應(yīng)超過(guò)5天以避免外周血管的代償性收縮尤其是伴隨有肢體骨折或腎臟功能不全的病人降低腦血容量的最大給藥劑量如下：第1天0.8g/kg/hr，第2天0.6g/kg/hr，第3天0.4ggr第4天2gg/hr第5天0.1ggr這在025mmHg，并可在5天后快速的撤離。總結(jié)臨床結(jié)果清晰的顯“隆德概念治療明顯降低了重型顱腦創(chuàng)傷的死亡率，與美國(guó)的治療方法相比，死亡率是8%vs30%。以控制腦容量為目標(biāo)，進(jìn)而達(dá)到控制顱內(nèi)高壓的治療方法適用于外科及非外科的治一治療概念強(qiáng)調(diào)控制顱內(nèi)高壓的最終途徑應(yīng)是增加經(jīng)腦毛細(xì)血管的液體吸收在生理狀態(tài)下經(jīng)毛細(xì)血管的液體吸收主要由血腦屏障對(duì)晶體的低通透控制但在病理狀態(tài)下伴隨有血腦屏障的通透性增加毛細(xì)血管靜水壓的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損使腦毛細(xì)血管類似于機(jī)體其它組織器官的血管床治療主要是藥物性的適當(dāng)降低腦灌注壓維持循環(huán)血量及膠體的滲透壓。隆德概念這一治療方法可持久的控制顱內(nèi)高壓。15附：“隆德”治療方案（Lundtherpy）1. 給予適的治療：1）保證足夠的氧，以及免CO2留。2）足夠的循環(huán)血。3）病情需要時(shí)，行血腫除，內(nèi)壓監(jiān)。2.機(jī)械通治療以持PO248mO283m用P但P應(yīng)P。若吸入性2受體abtaol發(fā)P用（2n）以快速降低過(guò)高的ICP。. 避免高體溫，發(fā)熱時(shí)，可給予對(duì)胺基乙酰酚（Paraetmol）退熱劑，當(dāng)T3C時(shí)給予單次量的糖皮激素（如強(qiáng)龍1015mg/kg）靜脈注。允許輕的低體溫態(tài)（T3C。4.主要經(jīng)胃腸的低熱卡代謝支持（對(duì)成年人，最大熱卡供給量1504s在55lL。. 為0lL。. 維持正常的血容積狀態(tài)。必要時(shí)可給予速尿類的利尿劑（0.010.03mg/kg/hr）持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，維持血容量可給予輸注洗滌的紅細(xì)胞，以維持血紅蛋白在1250gL，t%漿/以16維持血漿白蛋白0gL這一液體治療方法可降低腦組織間隙的容量，并可改善腦血液循環(huán)。對(duì)已處于高顱壓危重期的病人，治療多尿癥，可給予抗利尿激素類藥物（ADH-anloge