急性腦梗死溶栓治療的現(xiàn)狀及展望

急性腦梗死溶栓治療的現(xiàn)狀及展望神經(jīng)內(nèi)科：衣琳急性腦梗死又稱急性缺血性腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)常見病是當(dāng)前世界上三大主要死亡疾病之一致死率和致殘率高給患者和家庭造成了極大的危害，已成為嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生課題，腦梗死急性期的治療直接影響預(yù)后，所以尋找有效的治療方法特別重要近年來國外普遍開展了溶栓治療急性腦梗死的臨床研究許多結(jié)果表明早期溶栓可能是治療急性腦梗死最有效最有希望的方法它可迅速恢復(fù)梗死區(qū)腦血流量使腦血管獲得早期再灌注使局部腦缺血造成的神經(jīng)功能缺損癥狀和體征得以緩解因此溶栓治療被認(rèn)為是可能挽救缺血腦組織的最佳方案本文就急性腦梗死溶栓治療的理論基礎(chǔ)時(shí)間窗超早期診斷、適應(yīng)證和禁忌證、治療方法及藥物的選用、并發(fā)癥等方面進(jìn)行了綜述。1早期溶栓治療腦梗死的理論基礎(chǔ)腦梗死的病理生理學(xué)機(jī)制有血栓形成、栓塞和血流動(dòng)力學(xué)紊亂而絕大多數(shù)腦梗死是由于血栓堵塞動(dòng)脈造成的避免腦梗死或者說減少缺血保、明,%腦通,血,神塞,壞死,帶,停止,復(fù)應(yīng),斷,溶管,可以挽救缺血半暗帶腦組,縮小梗死面積因此早期溶栓治療是急性腦梗死的有效治療方法rt-PA是唯一一種通過美國食品和藥品管理(FDA)批準(zhǔn)的新型溶栓藥,它是利用重組DNA技術(shù)生產(chǎn)的具有人體組織型纖溶酶原激活劑氨基酸序列的糖蛋,其是一種內(nèi)源性酶,能促使局部結(jié)合在血管內(nèi)皮細(xì)胞和血小板表面的纖溶酶原轉(zhuǎn)化為具有活性的纖溶,并水解粘著血小板的纖維蛋白,從而抑制和解聚血小板聚,溶解血小板血,而對(duì)循環(huán)中非結(jié)合的纖溶酶原無作用。歐洲急性腦卒中研究合作組(ECASS)的研究表:腦梗死發(fā)病6h內(nèi)接受rt-PA治療,治療組在神經(jīng)功能恢復(fù)的速度和住院時(shí)間等方面均優(yōu)于對(duì)照組1995年美國國立神經(jīng)病與卒中研究院(NINDS)關(guān)于rt-PA靜脈溶栓治療早期急性腦梗死的研究指,可顯著改善患者的預(yù)后。國家九五課題對(duì)腦梗死溶栓藥物的研究指出早期靜脈溶栓治療可使患者神經(jīng)功能恢復(fù)明,認(rèn)為靜脈溶栓治療早期急性腦梗死是有效安全的。我國目前主要應(yīng)用尿激酶作為溶栓藥,而應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓治療早期急性腦梗死的研究報(bào)道較少。本研究結(jié)果表明:在急性腦梗死發(fā)病3h內(nèi)給予rt-PA靜脈溶栓治療,溶栓后CSS分值迅速下降,少數(shù)患者肢體癱瘓肌力從0級(jí)恢復(fù)到4級(jí),至24h時(shí)66.67%的患者神經(jīng)功現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志能缺損顯著改善,CSS分值平均減少12分,其即刻療效是傳統(tǒng)藥物不能相比的;Barthel指數(shù)治療前后比較也有高度顯著性差異。表明接受rt-PA早期靜脈溶栓治療可以改善急性腦梗死預(yù),降低致殘率,提高生活質(zhì)量;且rt-PA能在短時(shí)間內(nèi)較明顯地降低血漿FIB,并改善血液高凝狀態(tài),增加腦血流,但這種作用時(shí)間較短。本研究,溶栓組發(fā)生非癥狀性顱內(nèi)出血2例,對(duì)照組無顱內(nèi)出血現(xiàn),2組中均無因顱內(nèi)出血而死亡者。溶栓組于溶栓后出現(xiàn)血尿3例、牙齦出血2例,經(jīng)對(duì)癥治療后出血停止,未對(duì)病情及預(yù)后造成影響。治療時(shí)間窗是溶栓治療的重要問題。目前溶栓治療公認(rèn)越早越,參照歐洲急性腦卒中研究合作(ECASS)的標(biāo)準(zhǔn),基礎(chǔ)研究已證實(shí)急性腦組織缺血在阻斷供血6h后將出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)損害,而其周邊的區(qū)域即缺血半暗帶區(qū)的神經(jīng)組織僅出現(xiàn)代謝性損,一般認(rèn)為半暗帶自缺血1h后出,通常持續(xù)達(dá)24h,很多具有腦保護(hù)作用的藥物在局灶腦缺血時(shí)直接或間接地作用于半暗,促進(jìn)其向正常組織轉(zhuǎn)化[8]。筆者選擇6h為溶栓時(shí)間,取得良好效果。目前國內(nèi)外研究結(jié)果證,rt-PA早期溶栓治療急性腦梗死已獲得顯著療,前景光明但是許多與溶栓治療有關(guān)的問題如劑量個(gè)體化治療時(shí)間窗出血并發(fā)癥的預(yù)防和再灌注損傷的防治等需深入研究。2治療時(shí)間窗正常腦組織的血流供給為50~80mL,如果血流<10mL時(shí)腦組織將發(fā)生不可逆性腦梗死。1981年ASTRUP首先提出了局限性腦梗死（caP栓生血在,在~0L夠給,仍能夠恢復(fù)正常的生物活性。動(dòng)脈溶栓治療的目的是盡快恢復(fù)病變責(zé)任血管的血,挽救尚未梗死的神經(jīng)元。因此發(fā)病后及時(shí)應(yīng)用全身的或局部的溶栓治療使閉塞的血管再通就能改善半暗帶區(qū)的血液供應(yīng)縮小梗死面積從而減輕腦組織的損傷程度血管再通和再灌注是缺血的腦組織得到保護(hù)和恢復(fù)功能的解剖學(xué)基礎(chǔ)，故血管再通率和臨床療效呈正相關(guān)。根據(jù)此理論，閉塞動(dòng)脈缺血核心區(qū)域周圍并非立即死亡而要經(jīng)歷一個(gè)從可逆性缺血到不可逆的梗死的發(fā)展過程急性腦梗死的主要治療目標(biāo)就是搶救可逆性缺血組（半暗帶開始療的間是關(guān)因素超過定的時(shí)界限缺血害變不可逆，治后6h證。N的在6h當(dāng)是后4h在管6h但6h后的治療對(duì)那些存活的腦組織還較多的病例仍然有效。②正電子發(fā)射體層掃描研究證明，在卒中發(fā)生后18~24h，在最終發(fā)生缺血壞死的區(qū)域內(nèi)能夠檢測(cè)到缺血的但仍存活的組織這些組織是可能獲救的③溶栓治療臨床研究發(fā)現(xiàn)有些大腦中動(dòng)脈閉塞患者發(fā)病后8h血管再通，或有足夠的側(cè)支循環(huán)血流者可改善臨床后果；另一方面，亦有臨床資料證明，部分超早期（病后3h內(nèi)）再通者還可出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化和神經(jīng)癥狀加重。一部分腦梗死患者有可能在6h時(shí)限前就有很大一片區(qū)域血流灌注和代謝近乎零，這可能是由于動(dòng)脈閉塞和側(cè)支循環(huán)差所致。這些患者從發(fā)病初就呈現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害因而預(yù)后不良即使在6h時(shí)間窗內(nèi)溶栓也可因血管再通而出現(xiàn)致命性出血后果這類患者不應(yīng)做溶栓治療。因此，溶栓治療時(shí)間窗的選擇不應(yīng)一概定在6h以內(nèi)，應(yīng)具體情況具體分析處理目前時(shí)間窗急需要有一種能客觀判斷溶栓治療的依據(jù)有待更多的學(xué)者去研究。目前，國際上公認(rèn)的靜脈溶栓治療時(shí)間窗是發(fā)病后3h以內(nèi)，后循環(huán)梗死由于其預(yù)后差病死率極高且腦干對(duì)缺血再灌注損傷的耐受性強(qiáng)可適當(dāng)放寬Fisher等指出缺血半暗帶在時(shí)間上是一個(gè)動(dòng)態(tài)的概念溶栓治療時(shí)間窗不應(yīng)拘于3h，發(fā)病數(shù)天或數(shù)周者給予單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描及質(zhì)子發(fā)射斷層掃續(xù)48h，的在h判是I（I/（I）借I長到6～9hP及T療在后h內(nèi),后2h內(nèi)窗帶,時(shí)間,還響,在則于癥帶,意致,過6,效好,而為,程,并且與血管閉塞的部位、程度、側(cè)枝循環(huán)的開;局部腦血流;卒中的類;患者的血壓年齡等密切相關(guān)因此治療時(shí)間窗并非刻板對(duì)此我們的體會(huì)是在嚴(yán)格掌握好適應(yīng)癥的前提,根據(jù)病人的具體情況可將時(shí)限時(shí)當(dāng)延長例如;輕癱患者的時(shí)間窗可以考慮適當(dāng)?shù)难?CT無改變時(shí)間窗亦可考慮適當(dāng)延;進(jìn)展性卒中應(yīng)考慮從完全癱瘓至開始治療的時(shí)間而不應(yīng)從發(fā)病至開始治療的時(shí)間;反復(fù)TIA發(fā)作后癱瘓者應(yīng)從癱瘓開始計(jì)算其時(shí)間窗等。研究表明，依靠病理生理窗而不是單純的時(shí)間窗來選擇患者，將更能使腦卒中患者受益。樂樂19:51:11用“傳送文件”伊人19:51:123溶栓治療前的超早期診斷要想在腦梗死出現(xiàn)后6h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療就必須進(jìn)行超早期診斷,由于種種原,有的患者不容易在6h內(nèi)確診,這需要患者家屬醫(yī)生的通力合作。因,應(yīng)當(dāng)采取下列措:(1)加強(qiáng)對(duì)腦卒中防治的宣傳教育,使群眾認(rèn)識(shí)到超早期診斷和治療的重要意義(2)提高醫(yī)生對(duì)缺血性腦卒中的超早期診斷水,對(duì)疑似卒中的患,盡早進(jìn)行腦CT掃描。(3)應(yīng)用彌散加權(quán)成像和血流灌注成像磁共振技術(shù)及早行腦梗死的超早期診斷,并可了解缺血的情況決定是否進(jìn)行溶栓治療。4溶栓治療的適應(yīng)證和禁忌證4.1適應(yīng)證(1)腦梗死在發(fā)病6h之內(nèi),如果為進(jìn)展性卒中發(fā)病在6~12h之內(nèi)也可考慮;(2)顱腦CT排除腦出血,且沒有與神經(jīng)功能缺損相對(duì)應(yīng)的低密度影;(3)無意識(shí)障礙,但對(duì)基底動(dòng)脈血栓形成,由于預(yù)后極差,昏迷也不禁忌;(4)一般癱瘓肢體的肌力要求0~3級(jí);(5)年齡??18歲;(6)患方同意。4.2禁忌證(1)臨床表現(xiàn)很輕或很快出現(xiàn)明顯改善;(2)活動(dòng)性出血和已知有出血傾向;(3)年齡在80歲以上;(4)有腦出血史;(5)近期有上消化道出血手術(shù)大創(chuàng)傷等;(6)嚴(yán)重的心肝肺腎功能障;(7)正在使用抗凝劑如肝素;(8)未能控制的高血,收縮壓超過200mmHg或舒張壓超過120mmHg;(9)休克;(10妊娠。5溶栓治療方法及藥物的選用目前國內(nèi)外對(duì)于溶栓治療急性腦梗死的方法主有靜脈溶栓和動(dòng)脈溶栓，以及激光和超聲波溶栓等。靜脈溶栓靜脈推注或靜脈滴注溶栓藥物仍是目前國內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的溶栓方法靜脈溶栓要求的技術(shù)設(shè)備簡單方便快捷操作技術(shù)容易掌握、藥，（A），有%死（6h對(duì)（K療超早急性腦死的療結(jié)顯示，采用人提取的激酶作急性腦死的靜溶栓治是有的，用以150萬u優(yōu)于100萬u，如果嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，該療法相對(duì)較為安全。動(dòng)脈溶栓動(dòng)脈溶栓一般方法是采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈或頸動(dòng)脈借助DSA圖像示蹤選擇性插管將導(dǎo)管尖端置于閉塞血管（非擇再血達(dá)6%后，但及脈栓，脈。溶管至%。梗。IMS實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了靜脈和動(dòng)脈內(nèi)聯(lián)合溶栓治療急性缺血性卒中的安全性和可行性。非藥物手段如機(jī)械溶栓，經(jīng)顱多普勒（TCD）或動(dòng)脈導(dǎo)管超聲探頭輔助溶栓及血管成形術(shù)等研究也取得了可喜成果。溶栓藥物：溶栓藥物目前有3代。第一代以尿激（UK（K（UK）我用UK病h性：UK用以0萬U優(yōu)于100萬U。因UK缺乏溶栓特異性，對(duì)全身循環(huán)中纖溶酶原同樣有激活作用使全身纖溶亢進(jìn)而導(dǎo)致出血但如能嚴(yán)格掌握適應(yīng)征該療法相對(duì)較為安全。李文武等認(rèn)為UK用量為100～150萬U，療效確切，劑量過大（K原。（A以AA，，6年A被A批（A（I對(duì)病h用A［3（S、S、S的A按g則薦A為g量g。原臨。6癥1血(出血),血,經(jīng)CT證實(shí)的溶栓治療后的腦出血發(fā)生率為5%～10%包括腦實(shí)質(zhì)出血和出血性梗塞。這是影響溶栓治療療效和安全性的主要并發(fā),發(fā)生率為4%~20%。引起出血的相關(guān)因素包括年齡、未控制的高血壓、大面積腦梗死、在發(fā)病6h以上用藥、藥物劑量過大、心肺肝腎等主要臟器疾患等。腦梗死溶栓后易發(fā)生出血的原因可能:(1)腦梗死患者血管閉塞程度,側(cè)枝循環(huán)差,則可在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致血管壁嚴(yán)重受,溶栓治療血管再通,灌注壓驟然升,極易引起血管外;(2)溶栓治療后纖溶亢,止血凝血功能下,從而加重腦內(nèi)出血。就出血而,國外學(xué)者提出舒張壓高于100mmHg是卒中溶栓引起出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素因此我們?cè)谌芩ㄇ?將血壓控制在185110mmHg以內(nèi),在治療過程中,血壓保持在185/95mmHg以下。在溶栓過程中密切監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間使其不超過對(duì)照值1.5～2.5倍在溶栓劑選擇方,我們具體情況具體對(duì),根據(jù)年齡臨床癥狀病史等具體調(diào)整我們探索出尿激酶的最佳極限用量為100萬u,一旦血管再通或尿激酶總量達(dá)100萬u,停止溶栓。在降低血管再閉塞率方:根據(jù)再閉塞的原,多是由于血栓被溶解后的血管內(nèi)膜仍殘留凹凸不,易于血栓形成和延伸。為了降低溶通后再閉塞,我們采取術(shù)后5～7d靜脈點(diǎn)滴尿激酶10～20萬u/d,以強(qiáng)化鞏固溶栓效,使血管內(nèi)皮細(xì)胞得以充分修復(fù),因而,降低了血管再閉塞率。在防止腦缺血后再灌注損傷方,我們對(duì)入選病人及早應(yīng)用腦保護(hù)液,從而防止了急性腦梗塞造成的半暗帶區(qū)的神經(jīng)細(xì)胞毒性物質(zhì)對(duì)神經(jīng)元的損傷,是腦組織損傷減至最低限度綜上所述,介入性溶栓是治療急性腦梗塞的一種安全有效的方法,介入溶栓時(shí)機(jī)越早越好。在限定時(shí)間窗內(nèi),控制藥物劑量和速度,控制血壓,應(yīng)用腦保護(hù)液可取得滿意的效果再灌注損傷目前認(rèn)為由于恢復(fù)