聽神經瘤-神經外科

聽神經瘤

神經外科

病史簡介52床遲忠秋主訴：左耳耳鳴半年，聽力下降一個月診斷：左側橋小腦角區(qū)占位入院時間：9月22日11:15入院查體：T：36.6℃,P：70次/分，R：19次/分，Bp：142/86mmHg，患者神志清，精神好，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反應均靈敏，粗測左耳聽力顯著減退，右耳聽力粗測正常，四肢肌力、肌張力正常，GCS評分4+5+6，入院后完善相關術前準備，醫(yī)囑通知9月26日08：00在全麻行乙狀竇后入路橋小腦角區(qū)占位切除術，給予術前準備，送入手術室，術后轉ICU1.概述2.臨床表現(xiàn)3.分期4.圍術期護理概述

起源于聽神經鞘膜細胞，是典型的神經鞘瘤,此腫瘤為常見的顱內腫瘤之一,腫瘤多數(shù)發(fā)生于聽神經前庭段，少數(shù)發(fā)生于該神經的耳蝸部，隨著腫瘤生長變化，壓迫橋腦和小腦，充滿于小腦橋角凹內。好發(fā)于中年人,高峰在30—50歲屬于良性腫瘤，如能全切，常獲得永久治愈臨床表現(xiàn)大多數(shù)聽神經瘤以患側聽力下降、耳鳴、耳聾為主；少數(shù)以頭痛、面癱起病。部分患者表現(xiàn)為吞咽困難、流涎、共濟失調、顱內壓增高癥狀等。聽神經瘤分期根據(jù)腫瘤的大小及其相應的臨床表現(xiàn)可將腫瘤的進展過程分為4期Ⅰ期：管內型，直徑＜1cm，位于內耳道內，僅有聽神經受損的表現(xiàn)。Ⅱ期：小型腫瘤，直徑1~2cm，除聽神經癥狀外可出現(xiàn)鄰近腦神經癥狀如三叉神經，也可有小腦功能障礙，但無顱內壓增高，腦脊液內蛋白含量輕度增高，內聽道有擴大。Ⅲ期：中等型腫瘤，直徑2~3cm，除上述癥狀外有后組顱神經及腦干功能的影響，小腦癥狀更為明顯，并有不同程度的顱內壓增高，內聽道擴大并有骨質吸收。Ⅳ期：大型腫瘤，病情進展已到晚期，阻塞性腦積水表現(xiàn)嚴重，腦干受損亦很明顯，有的甚至有意識障礙甚至意識不清，并可有角弓反張樣強直性發(fā)作。手術入路大多采取枕下乙狀竇后入路：CPA入路(橋腦小腦角)術中電生理監(jiān)測術中電生理監(jiān)測的目的：早期、快速發(fā)現(xiàn)潛在的對該神經的損傷性刺激，在發(fā)生不可逆的損害之前，及時提醒手術醫(yī)生，調整手術步驟，提高面神經功能的保留率。術后護理體位的護理2.生命體征的觀察3.飲食的護理

4.保持呼吸道通暢術后護理1.體位的護理

術后麻醉未清醒的患者取平臥位，頭偏向健側。麻醉清醒，生命體征平穩(wěn)的病人可抬高床頭15~30°，術后72小時禁止患側臥位。2．生命體征的觀察

由于腫瘤位于后顱凹、橋小腦角，靠近腦干，解剖關系復雜而重要，手術難度大、時間長，因此術后嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征的變化是關鍵。尤其是呼吸和神志的改變。如發(fā)生異常情況及時通知醫(yī)生。術后護理3.飲食的護理

術后禁食1~2天，待病人完全清醒后，第一次進食應在醫(yī)生的指導下，進食以半坐臥位健側最好。食物溫度在30~50°，以固體為主。動作要緩慢，不可操之過急，防止誤吸。若術后禁食2~3天后仍存在吞咽困難者應留置胃管，鼻飼飲食。并注意觀察胃液，以便及時發(fā)現(xiàn)并處理應激性潰瘍。術后護理4.保持呼吸道通暢聽神經瘤手術有可能損傷后組顱神經，咽反射及咳嗽反射減弱或消失容易因誤吸而窒息，故術后根據(jù)情況及時清除口腔及上呼吸道分泌物。有咽反射減弱或消失，可發(fā)生吞咽困難、咳嗽無力，病人主動排痰困難。需按時翻身叩背、隨時吸痰，防止呼吸道阻塞和肺炎的發(fā)生?；颊哂?.27返回病房，神志清，精神差，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反應均靈敏，頭部敷料清潔干燥，左耳聽力減退,四肢肌力、肌張力正常，患者左側鼻腔流出少量淡紅色血性液，給予腰大池引流術。術后并發(fā)癥的護理1.面神經損失的護理2.三叉神經損傷的護理3.后組顱神經損傷的護理4.腦脊液漏的護理5.肺部感染的術后護理

面神經功能障礙分級級別面神經評價臨床表現(xiàn)Ⅰ級正常所有面部各部分功能正常Ⅱ級輕度功能異常肉眼看面肌略微力弱,非常輕的面部聯(lián)帶活動失常,靜止時面部對稱，肌張力正常運動：①額紋有輕度-中度運動；②用力可完全閉眼；③口角略有不對稱Ⅲ級中度功能不全明顯但不是變形性不對稱，仔細觀察沒有嚴重聯(lián)帶活動運動：①額紋有輕微或輕度運動；②用力可完全閉眼；③口角用力時稍有力弱Ⅳ級中度-嚴重功能不全肉眼看有明顯面肌力弱，或相對面紋不對稱運動：①額紋無活動；②不能閉眼；③用最大努力口仍不對稱Ⅴ級嚴重功能不全只能感覺有活動，靜止時面部不對稱運動：①額紋活動不對稱；②不能閉眼Ⅵ級全麻痹面部無任何活動術后護理1.面神經損失的護理因術后伴有面神經損傷，可出現(xiàn)患側面癱、眼瞼閉合不全，角膜反射減弱或消失導致的暴露性角膜炎，角膜潰瘍。故術后對面部功能鍛煉和角膜的保護尤為重要。（1）注意眼部衛(wèi)生，避免角膜干燥潰瘍引起失明。告知病人減少用眼和戶外活動，外出時戴墨鏡保護。（2）面部保暖，勿用冷水洗臉，以免直接吹風。外出時戴口罩，預防感冒。（3）加強口腔護理，指導病人進食營養(yǎng)豐富、易消化食物。避免食用過熱、寒冷、辛辣刺激的食物。進食時要細嚼慢咽，進食后及時漱口。（4）指導病人進行自我按摩，表情動作訓練，早晚各一次，力度適宜。如用食指、拇指把口角拉向耳側做被動運動，對鏡子做皺眉閉眼、吹口哨、示齒等動作，防止肌肉萎縮。（每個動作可做2~4個八拍）術后護理2.三叉神經損傷：由于內聽道口距三叉神經僅1.5㎝，腫瘤發(fā)展上極可達三叉神經，故術中可能會損傷三叉神經。因此術后一周會出現(xiàn)口唇周圍帶狀皰疹，口角潰瘍。護理1）術前宣教時向患者及家屬講解可能出現(xiàn)此類并發(fā)癥，使其做好充分的心理準備，避免術后慌張恐懼。（2）給予抗病毒藥物外涂，常用藥物：阿昔洛韋或給予營養(yǎng)神經藥靜脈輸入，并注意口腔衛(wèi)生。術后護理3.后組顱神經損傷的護理因術后損傷后組顱神經，常會出現(xiàn)吞咽困難，飲水嗆咳、咳嗽反射減弱或消失。（1）進食時易取坐位或半坐臥位，抬高床頭30°。（2）第一口飯要由護士親自喂。從少量開始，酌情增加。（3）指導患者做吞咽動作，對咽部進行刺激。（4）有構音障礙的患者可鼓勵其多談話交流、訓練說話能力，促進語言功能的恢復。（5）存在共濟失調的患者，早期進行肢體功能鍛煉。術后護理

4.腦脊液漏：腦脊液切口漏，腦脊液鼻漏或耳漏發(fā)生原因多與硬腦膜不縫合或縫合不嚴密，乳突小房封閉不嚴有關護理（1）若術后病人出現(xiàn)腦脊液鼻漏，囑其臥床休息，床頭抬高15~30°。平臥位或半坐臥位。（2）禁止做挖耳、打噴嚏、擤鼻涕、用力咳嗽、屏氣排便等動作。（3）有腦脊液流出的鼻腔禁止填塞。（4）若2~3天鼻漏仍無消失，應報告醫(yī)生行腰椎穿刺置管術。必要時行修補手術。術后護理5.預防肺部感染：由于手術刺激或損傷后組顱神經，導致嗆咳、吞咽反射減弱等，易發(fā)生誤吸，導致吸入性肺炎護理（1）鼓勵患者有效咳嗽，取半臥位或側臥位。病情允許可早期下床活動，不能下床或意識障礙、昏迷的患者協(xié)助病人定時翻身、叩背。（2）不能有效清理呼吸道分泌物者，應定時抽吸痰液，必要時可行氣管切開，以利于保持呼吸道通暢。（3）有效稀釋痰液，給予霧化吸入。（4）不要用吸管進食飲水，以免誤吸，有嗆咳的患者盡早留置胃管，鼻飼飲食。（5）加強口腔護理，保持口腔清潔，以免口腔部細菌誤吸入下呼吸道造成感染。出院宣教1.囑病人加強營養(yǎng)，進食高熱量、高蛋白、富含纖維素、維生素飲食，避免食用過硬、不易咬碎或易致誤吸的食物，不要用吸管進食飲水，以免誤吸引起嗆咳、窒息。2．合并神經功能缺損的病人，術后半年至一年可有部分恢復，可選擇必要的輔助治療，如高壓氧、針灸、理療、中醫(yī)藥等。3.聽力障礙的病人盡量不要單獨外出，以免發(fā)生意外，必要時可配備助聽器，或隨身攜帶紙筆等