護理文書書寫規(guī)范2課件

護理文書書寫規(guī)范護理文書書寫規(guī)范護理文書

是指根據(jù)衛(wèi)生部相關文件規(guī)定，由護士記錄患者住院期間病情變化及各項護理活動等內(nèi)容的文字資料。是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。護理文書是指根據(jù)衛(wèi)生部相關文件規(guī)定，由護依據(jù)《衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】7號）《衛(wèi)生部關于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】11號）規(guī)范護理文書《衛(wèi)生部關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號）

依據(jù)《衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》《衛(wèi)生部關于每班書寫時間不超過30分鐘把時間還給護士，把護士還給病人。規(guī)范書寫的目的節(jié)約護士書寫時間提高基礎護理質(zhì)量每班書寫時間不超過30分鐘規(guī)范書寫的目的節(jié)約護士提高基礎體溫單醫(yī)囑單手術護理記錄病重（危重）患者護理記錄各類護理安全評估單交班報告護理文書體溫單護理文書★及時★準確★客觀★完整★真實記錄要求所有簽名均應簽全名★及時記錄要求所有簽名均應簽全名書寫★使用的中文，通用的外文縮寫?！飳嵱冕t(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通暢，標點正確。出現(xiàn)錯字→雙劃線在錯字上→修改時間修改人簽名→不得采用刮，涂，粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制。書寫★使用的中文，通用的外文縮寫。出現(xiàn)錯字→雙劃線在錯字上→一、體溫單內(nèi)容及要求體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關情況，以護士填寫為主。內(nèi)容包括：

楣欄一般項目欄體溫、脈搏繪制欄特殊項目欄一、體溫單內(nèi)容及要求體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關情（一）楣欄內(nèi)容姓名性別年齡科別床號診斷住院號患者診斷發(fā)生變更時，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。填寫要求

填寫整齊，用藍黑鋼筆正楷填寫，數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表示。轉床病人記錄：7床轉9床標記為“7→9”。（一）楣欄內(nèi)容姓名性別年齡科別填寫要求填寫整（二）一般項目住院日期住院天數(shù)手術后天數(shù)遇到新的年度應寫年月日。如2013-12-31→2014-1-1內(nèi)容（二）一般項目住院日期內(nèi)容住院日數(shù)用阿拉伯數(shù)，自住院日起為“1”連續(xù)寫至出院住院日期首頁第一日需填寫年—月—日跨年及跨年度第一日需填寫年—月—日跨月的第一日應填寫月—日住院日數(shù)用阿拉伯數(shù)，自住院日起為“1”連續(xù)寫至出院住院天數(shù)欄：用紅筆填寫手術或分娩后數(shù)日，手術或分娩后當然在相應時間內(nèi)縱行填寫“手術”、“分娩”二字于40-42℃之間，術后次日為術后第一日，填寫“1”，以后以此類推，填至術后14天，此期間如做第二次手術，應在手術當日相應時間內(nèi)總縱行填寫“手術2”，如在上次手術后第4天再次手術，手術后天數(shù)應寫1/5、2/6、3/7、……，換頁后寫成第二次手術的手術日期，如4,5,6……填至手術后14天為止。住院天數(shù)欄：用紅筆填寫手術或分娩后數(shù)日，手術或分娩后當然在相在40-42℃之間相應時間欄內(nèi)，用紅筆縱行書寫入院，轉入，出院，死亡，分娩，手術，外出，拒測，請假等。入院，轉入，死亡應標明幾時幾分，轉入患者由轉入科室書寫“轉入于幾時幾分”。在40-42℃之間相應時間欄內(nèi)，用紅筆縱行書寫入院，轉入，出40℃以上420C以下填寫內(nèi)容

現(xiàn)在過去死亡—四時五分急診手術入院—四時十分轉入—三時十分分娩—二時十分出院—十時十分手術—十時入院—九時十分死亡轉入分娩出院手術入院于九時十分40℃40℃以上420C以下填寫內(nèi)容

現(xiàn)在過去40℃易出現(xiàn)問題：刮、抹、墨跡。年齡未帶"歲"字,床號寫為了“1床”。入院寫成“7”時、出院寫為“今日出院”。住院天數(shù)、住院周數(shù)寫錯。不寫科別，住院號，病別，以及性別錯誤。三測單應保存一個月易出現(xiàn)問題：刮、抹、墨跡。護理文書書寫規(guī)范2課件護理文書書寫規(guī)范2課件（三）體溫、脈搏繪制欄（三）體溫、脈搏繪制欄一般病人：每日測一次體溫（15時）；新入院、：每日兩次體溫(7時，15時）連續(xù)測三天；體溫無異常時，每天一次（15時）。手術后病人每日測體溫四次（7-11-15-19時），連測三天無異常改為每日15時測一次。37.5-38.4℃之間者：白天每四小時測一次體溫；連測三天，無異常改為一天一次38.5℃（腋溫）以上者：每四小時測一次體溫；連測三天，無異常改為一天一次1、體溫測量數(shù)量一般病人：每日測一次體溫（15時）；1、體溫測量數(shù)量護理文書書寫規(guī)范2課件護理文書書寫規(guī)范2課件護理文書書寫規(guī)范2課件2、體溫、脈搏、呼吸繪制口溫——用藍色“●”表示腋溫——用藍色“×”表示肛溫——用藍色“⊙”表示體溫不升——在體溫描述欄35℃以下寫“體溫不升”相鄰的兩次符號之間用藍線相連體溫2、體溫、脈搏、呼吸繪制口溫——用藍色“●”表示體溫物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫線溫度的同一縱格內(nèi)，用紅虛線與降溫線溫度相連（降低或升高）（下次體溫與物理降溫前的體溫相連）冰帽，冰毯持續(xù)物理降溫時，不用按物理降溫繪制在體溫單上。物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫線注意事項兩次體溫在同一水平向上，不用連線。體溫和脈搏在同一點時，則在體溫之外畫一紅圈。體溫繪制要準確、可靠，應在40-42℃之間相應時間內(nèi)用紅筆注明“外出，請假或拒測”，請假必須有請假條。輸液反應引起的發(fā)熱，必須觀察24小時?；謴驼：蟾臑槊咳找淮巍Ｎ鍤q及以上患兒應測T，P，R，BP，五歲以下只測T，危重患兒測T，P，R。注意事項兩次體溫在同一水平向上，不用連線。脈搏——用紅色“●”心率——用紅色“○”

”相鄰的兩次符號之間用紅線相連。在同一水平向線上不用相連。脈搏短絀者，脈搏與心率分別用紅線相連，并在兩曲線之間，用紅線斜線填滿脈搏脈搏——用紅色“●”脈搏呼吸使用呼吸機的患者，呼吸以黑色，在相應時間內(nèi)30次橫線下用黑筆畫，相鄰的黑不連線，待病人自主呼吸恢復，呼吸機撤除后，再開始繪制呼吸曲線，不用與前呼吸相連。呼吸少于10次，按10次畫。體溫與呼吸同一點時，×外用黑圈；脈搏與呼吸時在同一點時，●外用紅圈。點，叉，圈大小為1-2mm，繪制正確美觀，與記錄單一致。呼吸——用黑色●”表示呼吸使用呼吸機的患者，呼吸以黑色，在相應時間內(nèi)30（四）特殊項目欄大便次數(shù)（次)尿量(ml)（小便次數(shù)）總入量(ml)總出量(ml)→嘔吐量，引流量。體重（kg）血壓(mmHg)皮試(青霉素、先鋒霉素）空格欄（四）特殊項目欄大便次數(shù)（次)體重（kg）記錄頻次

新入院患者應當日和每周測一次并記錄，若為下肢血壓應標注L血壓記錄方式

收縮壓/舒張壓如：130/80特殊情況按醫(yī)囑測量并記錄每日測三次血壓，記錄在護理記錄單或三測單上。記錄頻次血壓記錄方式特殊情況按醫(yī)囑測量并記錄記錄前一日24小時的尿量，填入相應日期內(nèi)。從入院第2天開始填寫。留置導尿者用C表示，例“1500/C”小便失禁以※表示。留尿管當日記錄次數(shù)，次日記錄毫升數(shù)；拔除尿管當日記錄毫升數(shù)，次日記錄次數(shù)。尿量記錄前一日24小時的尿量，填入相應日期內(nèi)。尿量護理文書書寫規(guī)范2課件記錄24小時各引流管引流總量，如內(nèi)科；胃管引流液。外科；腹腔，胸腔，腋下，胃管等引流液。如有醫(yī)生要求要按管道分類別統(tǒng)計引流量，在晨會交班時要分別報告各引流液的量。(在交班報告中總量）引流量記錄24小時各引流管引流總量，如內(nèi)科；胃管引流液。外科；腹腔記錄患者前24小時的大便次數(shù)，無大便——“0”灌腸——“E”灌腸后大便一次——“1/E”灌腸兩次后大便三次——“3/2E”灌腸前自解大便一次，灌腸后大便兩次——“12/E”大便失禁或人工肛門——“﹡”大便次數(shù)記錄患者前24小時的大便次數(shù)，大便次數(shù)記錄頻次

新入院當日測量一次并記錄，無特殊醫(yī)囑每周測量一次并記錄體重特殊情況

如因各種原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“平車或臥床”計量單位為公斤（㎏）！記錄頻次體重特殊情況計量單位為公斤（㎏）！藥物過敏用黑藍筆寫藥物名字，陽性用紅筆寫“﹢”表示。如有藥物過敏史病房床尾掛陽性標識、治療室床號牌上有標識、一覽表、床頭卡有標識“+”。治療室黑板上要醒目注明。告知患者對何種藥物過敏，以便在今后診療后注意。兩種以上藥物過敏時，應記錄“多種藥物”。藥物過敏用黑藍筆寫藥物名字，陽性用紅筆寫“﹢”表示。如有藥物以毫升為單位。不足24小時應標明，如：8h：1200。單純記錄出入水量，只需把總量填在記錄單上。出入水量以毫升為單位。出入水量護理文書書寫規(guī)范2課件（五）頁碼頁碼用藍黑筆阿拉伯數(shù)字填寫（五）頁碼頁碼用藍黑筆阿拉伯數(shù)字填寫易出現(xiàn)問題點，叉，大小不一。未規(guī)范按bid，q4h，q6h，q8h繪制。未按規(guī)范填寫血壓。未按規(guī)范填寫出入液量。易出現(xiàn)問題點，叉，大小不一。護理文書書寫規(guī)范2課件護理文書書寫規(guī)范2課件護理文書書寫規(guī)范2課件二、醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時，間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。也是護士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。

二、醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起醫(yī)囑單長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑醫(yī)囑單長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑長期醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名注意護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。有效時間在24h以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。長期醫(yī)囑內(nèi)容注意有效時間在24h以上，醫(yī)師注明停止時間后即失長期醫(yī)囑的內(nèi)容疾病護理常規(guī)護理級別飲食重病或病危各種特殊體位特殊處理：如出入量、霧化吸入常用口服藥注射用藥靜脈點滴用藥長期醫(yī)囑的內(nèi)容臨時醫(yī)囑內(nèi)容下達醫(yī)囑的日期、時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名注意臨時醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時處理的醫(yī)療措施，包括各種檢查和治療、處置等。有效時間在24h以內(nèi),應在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行,一般只執(zhí)行一次。臨時醫(yī)囑內(nèi)容注意有效時間在24h以內(nèi),應在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的醫(yī)囑必須由醫(yī)生簽名方有效。在搶救和手術過程中可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，必須經(jīng)兩人復述核對，搶救結束后，提醒醫(yī)生即刻補記在醫(yī)囑單上（不得超過6小時），由執(zhí)行護士核對并簽全名。先處理臨時醫(yī)囑再處理長期醫(yī)囑。先急后緩。醫(yī)囑處理原則醫(yī)囑必須由醫(yī)生簽名方有效。在搶救和手術過程中可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，有藥物過敏試驗的醫(yī)囑，應將結果記入臨時醫(yī)囑，陽性者用紅筆寫“＋”，陰性者用藍筆寫“－”。即刻醫(yī)囑執(zhí)行時間不超過15分鐘。對有疑問的醫(yī)囑,必須核對后方可執(zhí)行。凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班,并在交班記錄上注明。有電子血糖者，數(shù)值寫在醫(yī)囑電子血糖后面，括號醫(yī)囑處理注意有藥物過敏試驗的醫(yī)囑，應將結果記入臨時醫(yī)囑，陽性者用紅筆寫“注意事項簽字必須清晰，易辨認。未取得護士執(zhí)業(yè)證的護士必須雙簽字，如：老師/學生。誰執(zhí)行誰簽字，尤其搶救用藥，術前30分鐘應用抗生素、藥物皮試等?！皊t”醫(yī)囑一般在10分鐘內(nèi)執(zhí)行，搶救病人時，醫(yī)囑時間與執(zhí)行時間可一致。注意事項簽字必須清晰，易辨認。三、手術護理記錄單是巡回護士對手術患者術中所用器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。楣欄姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號、手術日期、手術名稱等清點內(nèi)容包括術中所用的各種器械，敷料名稱和數(shù)量、清點核對情況；器械護士和巡回護士簽名，三、手術護理記錄單是巡回護士對手術患者術中所用器械、敷料等的填寫完整、清晰、不涂改、不漏項；物品的清點要求與記錄：手術開始前，結束前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準確填寫，確認手術所用無菌包內(nèi)器械干燥、潔凈、包內(nèi)化學指示物合格后方可使用，同時將包外標識留存，粘貼或記錄于手術清點記錄單的背面。體內(nèi)植入物的條形碼標識，也粘貼于手術清點記錄單的背面；要求填寫完整、清晰、不涂改、不漏項；要求手術結束前清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術前不相符時，護士應該及時要求手術醫(yī)師共同查找，如手術醫(yī)師拒絕，應報告上級醫(yī)師處理，護士應在清點記錄單“備注”欄內(nèi)注明，并由手術醫(yī)師簽名要求手術結束前清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術前不相符時，要求使用外來醫(yī)療器械時需登記器械的總件數(shù)；凡使用人體植入器械必須詳細填寫植入物名稱、數(shù)量，并及時將植入物器械包外化學指示標簽粘貼于手術護理記錄單的背面。（骨科急診手術必須有第5代爬行卡）要求使用外來醫(yī)療器械時需登記器械的總件數(shù)；凡使用人體植入器械四、護理安全評估單壓瘡風險評估表導管意外危險評估表跌倒（墜床）風險評估四、護理安全評估單壓瘡風險評估表8/6/20231壓瘡瘡面情況用紅色水筆在圖形中將數(shù)字圈出。2Braden評分表在分數(shù)處打勾，最后寫出評估總分。3護理措施在項目前格子內(nèi)打勾，可以多選。4符合難免壓瘡條件的在申報難免壓瘡條件內(nèi)打勾，無可能發(fā)生的不填。5需要再次評估的在壓瘡防治監(jiān)控記錄內(nèi)記錄，干預計劃及護理措施填寫第1頁護理措施內(nèi)容編號。6護理部隨訪記錄由護理部填寫。7出院當天填寫轉歸情況，核定簽名由科室護士長簽名。

注：活動能力中的臥床不起（由于病人主觀原因，自身活動能力受限，不包括醫(yī)囑要求絕對臥床休息）壓瘡風險評估報告表填寫說明7/28/2023壓瘡風險評估報告表填寫說明護理文書書寫規(guī)范2課件護理文書書寫規(guī)范2課件護理文書書寫規(guī)范2課件護理文書書寫規(guī)范2課件新導管意外評估表新導管意外評估表新跌倒（墜床）風險評估表新跌倒（墜床）風險評估表護理文書書寫規(guī)范2課件護理文書書寫規(guī)范2課件護理文書書寫規(guī)范2課件四、護理記錄單指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。適用于所有病重、病?；颊?，手術患者以及病情發(fā)生變化、心電監(jiān)護等患者。病重（病危）患者記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。四、護理記錄單指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程填寫內(nèi)容記錄日期和時間患者生命體征意識狀態(tài)血氧飽和度吸氧及流量皮膚情況管路護理情況出入量各種儀器監(jiān)測指標病情變化護理措施主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果護士簽名填寫內(nèi)容記錄日期和時間各種儀器監(jiān)測指標1、根據(jù)醫(yī)囑要求及相應專科疾病護理特點，密切觀察并及時、客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護理措施和效果，記錄時間采用24小時制，具體到分鐘；填寫事項1、根據(jù)醫(yī)囑要求及相應專科疾病護理特點，密切觀察并及時、客觀（1）病重、病危新入院首次記錄應包括患者入院方式（急診，平診，步行，平車，輪椅，扶行），時間。生命體征，神志，心理狀態(tài)，皮膚，飲食。主訴，癥狀，體征，活動，臥位等主要病情和處置情況，給予的護理措施，健康指導等。（1）病重、病危新入院首次記錄應包括患者入院方式（急診，平診（2）各種治療搶救，護理措施：針對患者病情變化所執(zhí)行的各種治療搶救方法和采取的護理措施，按時間順序準確記錄患者的生命體征、具體搶救護理措施，停止搶救時間，必須與搶救工作結束后6小時內(nèi)完成記錄，若患者死亡應寫“臨床死亡”。（2）各種治療搶救，護理措施：針對患者病情變化所執(zhí)行的各種治（3）護理效果：患者接受治療搶救和護理后的反應。（4）對手術患者，術后回病房后按醫(yī)囑要求做觀察記錄。手術后病人入住ICU或報病重、病危，記錄生命體征、何種麻醉、什么手術、返回ICU或病房時間、神志、切口有無滲血、各種引流管是否通暢、引流液的性質(zhì)、量、健康指標等。（3）護理效果：患者接受治療搶救和護理后的反應。（5）出入水量記錄。攝入量；包括每日飲水量、輸入液體量等。凡是固體的食物除須記錄固體單位量，需換算成食物的含水量。（6）排出量：包括尿量，大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出出液量、各種引流液量及各種傷口滲出量等，處大便記錄以克表示外，液體以毫升為單位記錄。（5）出入水量記錄。攝入量；包括每日飲水量、輸入液體量等。凡（7）心電監(jiān)護每小時記錄一次，首次連接開始記錄監(jiān)護指標數(shù)據(jù)、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等，有異常及時描記心電圖。其他監(jiān)護內(nèi)容根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。（7）心電監(jiān)護每小時記錄一次，首次連接開始記錄監(jiān)護指標數(shù)據(jù)、（8）轉科記錄應包括：患者主訴，在本科住院期間經(jīng)什么治療、什么護理后疾病的轉歸，及轉科的目的。（9）出院記錄應包括：患者主訴，在住院期間經(jīng)什么治療、什么護理后疾病轉歸及出院康復指導。（8）轉科記錄應包括：患者主訴，在本科住院期間經(jīng)什么治療、什記錄要求字跡工整，清晰；出現(xiàn)錯字，雙線劃之；不得采用刮，涂，粘，掩蓋或去除原來字跡。項目齊全，無漏項。表述準確，語句通暢，使用醫(yī)學術語，體現(xiàn)專科特點，并與醫(yī)生一致。每次記錄后簽全名，未注冊護士書寫的護理記錄要有注冊護士或護士長簽名。記錄要求字跡工整，清晰；出現(xiàn)錯字，雙線劃之；不得采用刮，涂，注意事項每頁第一行時間寫月、日。護士長或上級護士每日審閱并簽字，用紅筆修改，每行不超過三處，并在修改同一行簽名處簽字，并注明修改時間，患者出院時審閱一次，搶救和死亡護理單護士長隨時審閱簽字。注意事項每頁第一行時間寫月、日。記錄時間應具體到分鐘，病危，危重患者病區(qū)至少4小時記錄一次生命體征，每班記錄一次病情，病情有變化隨時記錄，每1小時記錄一次監(jiān)護項目，每班記錄一次病情，病情有變化隨時記錄。書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期、時間，采用24小時制記錄。記錄時間應具體到分鐘，病危，危重患者病區(qū)至少4小時記錄一次生書寫格式pIo格式(是護理病歷的核心部分，護理記錄過程體現(xiàn)出動態(tài)變化。)p→問題(如發(fā)熱)I→措施(物理降溫或藥物應用)o→結果(體溫下降)書寫格式pIo格式(是護理病歷的核心部分，護理記錄過程體現(xiàn)出復習內(nèi)容1意識清醒、嗜睡、（譫妄）、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等；復習內(nèi)容1意識2、吸氧單位：升/分（L/min）病情觀察欄內(nèi)詳細記錄吸氧方式：鼻導管、面罩等

注：直接在相應的欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫單位。面罩吸氧2、吸氧面罩吸氧3、準確記錄出入量（1）入量：單位：毫升（ml）包括：每餐所進食物、飲水量（包括口服及鼻飼管腸管輸注的營養(yǎng)液等）、經(jīng)靜脈輸注的各種藥物液等。3、準確記錄出入量（2）出量：單位：毫升（ml）包括：尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等。（汗液）注意：除記錄液量外，還需將顏色、性狀記錄于相應欄內(nèi)。（2）出量：（3）注意：

不足12小時或24小時的按實際記錄時數(shù)小結或總結。（3）注意：4、瞳孔單位：mm直接在表格“大、小”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不寫數(shù)據(jù)單位?！皩夥瓷洹币粰诳蛇x擇填寫：靈敏、遲鈍、消失（＋＋、＋、－）。4、瞳孔5、皮膚情況皮膚——正常出現(xiàn)異常情況——

注：壓瘡、出血點、破損、水腫等，在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。5、皮膚情況6、管路管理管道護理——通暢管道護理——堵塞、脫落

在病情觀察欄內(nèi)根據(jù)患者置管情況填寫相應置管名稱如：靜脈留置、導尿管、引流管等。具體描述異常情況。6、管路管理7、根據(jù)患者病情決定記錄頻次

生命體征若無特殊變化時，至少每日測量四次，患者危重或發(fā)生病情變化及搶救時，應隨時客觀、準確記錄，遇有特殊情況，應在6小時內(nèi)據(jù)實補記。7、根據(jù)患者病情決定記錄頻次8、手術患者記錄內(nèi)容包括麻醉方式、手術名稱、去手術室時間、返回病房時間及患者狀況、傷口、引流及各種管道情況。9、死亡患者應重點記錄搶救經(jīng)過、搶救時間、死亡時間，時間具體到分鐘。8、手術患者記錄內(nèi)容

(現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題）

采取護理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應真實反應陽性體征，為舉證資料作支持。護理記錄的陳述要以存在問題(現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題）護理記錄的陳述要以現(xiàn)存問題病人主訴發(fā)熱、鼻塞、咳嗽全身灼熱感，測體溫39.0℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8℃，安靜入睡?，F(xiàn)存問題病人主訴發(fā)熱、鼻塞、咳嗽全身灼熱感，測體溫39.0℃高危問題腹腔內(nèi)引流術后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協(xié)助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位高危問題腹腔內(nèi)引流術后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml合作性問題病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急給血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測Bp、P、R及嚴密觀察大便顏色。合作性問題病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心

★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護理記錄要求護士做什么寫什么，不要將計劃性內(nèi)容、尚未實施的措施寫在記錄中。

★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要

護理記錄中常見的問題2、護理記錄中經(jīng)常出現(xiàn)“患者血便一次”，這樣的記錄，對是否繼續(xù)出血，出血量多少不清楚，應該描寫：鮮紅色（暗紅色）或柏油樣大便一次，量多少克，來判斷是否繼續(xù)或已停止出血。1、遵醫(yī)囑給止痛藥，應觀察止痛藥的效果，做詳細記錄。護理記錄中常見的問題2、護理記錄中經(jīng)常出現(xiàn)護理記錄中常見的問題3、心理指導記錄欠缺，因病人大量嘔血、便血后均有不同程度的恐懼，我們護理人員應協(xié)助清理，更換污衣、床單，安慰病人，給予心理疏導，減輕恐懼不安，增加戰(zhàn)勝疾病信心。并及時記錄。4、描述術后滲血特別易用“少量”，應該用客觀數(shù)字，如：“2ml”或”3ml”。護理記錄中常見的問題3、心理指導記錄欠缺，因病人大量嘔血、便護理記錄中常見的問題6、病情描述要準確：如患者病情無特殊變化，一般情況好。這樣描述給人一種模糊不清的感覺。應該記病人主訴病情如何，與入院時疼痛減輕或加重、經(jīng)臥床休息減輕或加重。5、鼻息肉患者術后囑病人盡量避免打噴嚏，應記錄在護理記錄單上，并說明以免鼻腔填塞沙條松動或脫出，引起出血護理記錄中常見的問題6、病情描述要準確：如患者病情無特殊變化案例1腦出血患者的護理記錄患者以‘言語不清，右側肢體無力3小時’為主訴急診入院，抬入病房。情緒穩(wěn)定（恐懼，緊張，焦慮），置平臥位，頭偏向一側，床頭抬高約15至30度，立即給予吸氧，氧流量為3升/分，心電監(jiān)護示血氧飽和度為98%。查體右側上下肢肌力均為0級，左側上下肢肌力V級，肌張力正常。全身皮膚完整，無黃染。給予止血，降顱壓，預防并發(fā)癥治療。囑患者（或告知家屬）絕對臥床休息，謝絕探視，樹立自信心。一級護理，禁飲食。報病危。案例1腦出血患者的護理記錄護理文書書寫規(guī)范2課件2、癲癇患者護理記錄患者以“發(fā)作性四肢抽搐3小時”為主訴急診入院抬入病房。四肢呈強直性抽搐，置平臥位，頭偏向一側，上下臼齒處置牙墊，立即給予吸氧，氧流量為3升/分。查體不配合，肌張力高。皮膚完整無黃染。給予抗癲癇，活血，改善微循環(huán)治療。應用床檔，囑家屬加強安全措施，防止墜床摔傷。一級護理，禁食水。2、癲癇患者護理記錄護理文書書寫規(guī)范2課件⑴出科患者：記錄床號、姓名、轉歸。出院：床號、姓名、轉歸。轉出：床號、姓名、轉至××科。死亡：床號、姓名、診斷、死亡，內(nèi)容詳見危重患者護理記錄。護理日夜交接班報告⑴出科患者：記錄床號、姓名、轉歸。護理日夜交接班報告⑵入院患者及轉入患者：記錄床號、姓名、診斷及重點交接內(nèi)容。其重點內(nèi)容為主訴、現(xiàn)病史、主要檢查、陽性體征、主要病情、護理要點（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀察。護理日夜交接班報告⑵入院患者及轉入患者：記錄床號、姓名、診斷及重點交接內(nèi)容。其班次項目

內(nèi)容白班小夜班大夜班病人總數(shù)21入院1出院2病人總數(shù)22入院1出院0病人總數(shù)22入院0出院0轉出1病危1搶救0一級護理2轉出0病危1搶救0一級護理2轉出0病危1搶救0一級護理2轉入1病重轉入0病重0轉入0病重0手術1備術1分娩0死亡1手術0備術0分娩0死亡0手術0備術0分娩0死亡035床李武心絞痛新入患者男、46歲，因陣發(fā)性心前區(qū)患者靜脈輸液于19：00輸完，患者夜間自述睡眠約6小時，未不適2天，心電圖示ST-T改變，于無不良反應，仍持續(xù)吸氧2L/分，再述心前區(qū)不適。于5：00停用氧8：20入院。查體：神志清、精神自述胸悶癥狀緩解。再次矚病人晚氣。今晨空腹血已抽。差，營養(yǎng)中等脈搏76次/分，律規(guī)12點后禁飲食。20：30血壓整，雙下肢輕度浮腫。右下腹有一125/80mmHg.請繼續(xù)觀察心前區(qū)5cm手術疤痕。醫(yī)囑給予持續(xù)吸不適等情況。氧2L/分，靜脈滴注擴冠、營養(yǎng)心肌等藥物治療，及各種化驗檢查。已作入未科介紹及用藥指導，矚晚12點后禁飲食。靜脈輸液未完，無不良反應現(xiàn)病人仍述輕度胸悶，請繼續(xù)觀察病情變化及輸液情況。班次白班小夜班大夜班病人總數(shù)21入院⑶病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護理記錄單上。護理日夜交接班報告⑶病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病班次項目

內(nèi)容白班小夜班大夜班病人總數(shù)21入院1出院2病人總數(shù)22入院1出院0病人總數(shù)22入院0出院0轉出1病危1搶救0一級護理2轉出0病危1搶救0一級護理2轉出0病危1搶救0一級護理2轉入1病重轉入0病重0轉入0病重0手術1備術1分娩0死亡1手術0備術0分娩0死亡0手術0備術0分娩0死亡031床葛七28床趙四21床李六急性闌尾炎手術休克※內(nèi)容詳見危重患者護理記內(nèi)容詳見危重患者護理記錄單。內(nèi)容詳見危重患者護理記錄單。錄單腦水腫※內(nèi)容詳見危重患者護理內(nèi)容詳見危重患者護理記錄單。內(nèi)容詳見危重患者護理記錄單。記錄單患者男、24歲，因轉移性右下患者于17：45在氣管托管全麻下行內(nèi)容詳見護理記錄單。腹疼痛36小時,伴惡心、嘔吐3小時闌尾切除術。于18：50返回病房，來院就診，9：00收入院?；颊呱駜?nèi)容詳見護理記錄單。志清，痛苦貌，被動體位。查體腹肌緊張、麥氏點壓痛（+），入院后給予一級護理。。。。。。，班次白班小夜班大夜班病人總數(shù)21入院⑷手術患者：記錄手術名稱、回病房的時間、當班實施的護理措施、術后觀察要點及延續(xù)的治療等。護理日夜交接班報告⑷手術患者：記錄手術名稱、回病房的時間、當班實施的護理措施、⑸病情變化的患者：記錄本班主要病情變化、護理措施及下一班次護理觀察要點和后續(xù)治療。⑹次日手術的患者：記錄術前準備，交待下一班次觀察要點及相關術前準備情況等。⑺特殊治療檢查的患者：記錄所做治療的名稱、護理觀察要點及注意事項。⑻特殊檢查的患者：記錄檢查項目、