《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》

《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》工傷認(rèn)定申請(qǐng)表申請(qǐng)人：（填寫申請(qǐng)人的姓名、單位或組織名稱）受傷害職工：（填寫受傷害職工的姓名）申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：（填寫申請(qǐng)人與受傷害職工的關(guān)系）申請(qǐng)人地址：（填寫申請(qǐng)人的詳細(xì)地址）郵政編碼：（填寫郵政編碼）聯(lián)系電話：（填寫聯(lián)系電話）填表日期：（填寫填表日期）勞動(dòng)和社會(huì)保障部制職工姓名：身份證號(hào)碼：工作單位：聯(lián)系電話：職業(yè)、工種或工作崗位：事故時(shí)間：接觸職業(yè)病危害時(shí)間：家庭詳細(xì)地址：性別出生年月日：參加工作時(shí)間：診斷時(shí)間：接觸職業(yè)病危害崗位：申請(qǐng)工傷或視同工傷：傷害部位或疾病名稱：職業(yè)病名稱：受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述（可附頁）：在此欄目中，應(yīng)詳細(xì)描述事故的時(shí)間、地點(diǎn)、從事的工作、受傷害的原因以及傷害部位和程度。對(duì)于職業(yè)病患者，應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)、起止時(shí)間、確診結(jié)果。受傷害職工或親屬意見：在此欄目中，應(yīng)寫明受傷害職工或親屬是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。用人單位意見：在此欄目中，用人單位應(yīng)提供意見，法定代表人應(yīng)簽字并加蓋印章。勞動(dòng)保障行政部門審查資料情況和受理意見：在此欄目中，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)提供審查資料情況和受理意見，并加蓋印章。備注：填表說明：1.建議使用鋼筆或簽字筆填寫，字體應(yīng)工整清楚。2.如果申請(qǐng)人是用人單位或工會(huì)組織，應(yīng)在名稱處加蓋公章。3.事業(yè)單位職工應(yīng)填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工應(yīng)填寫工作崗位（或工種）類別。4.傷害部位一欄應(yīng)填寫受傷的具體部位。5.診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者應(yīng)按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的應(yīng)按初診時(shí)間填寫。6.職業(yè)病名稱應(yīng)按照職業(yè)診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間應(yīng)按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。7.受傷經(jīng)過簡(jiǎn)述應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)、起止時(shí)間、確診結(jié)果。對(duì)于特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明